Ya comentamos hace años que la US Food and Drug Administration (FDA) había alertado (2012), tras los resultados de un estudio publicado en el NEJM del mismo año, sobre el riesgo de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, Los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Otros estudios de campo como análisis del Tennessee Medicaid entre 1992-2006, también mostraron que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Sin embargo, estudios posteriores (2014) no llegaron a demostrar estas sospechas.
Aún así, se mantuvo que la azitromicina estaría implicada en la prolongación del espacio QT y en la aparición de eventos proarrítmicos, un efecto secundario que podría agravarse si se combina con la cloroquina. Y es que la hidroxycloroquina es un fármaco estructuralmente y en acción similar a los antiarritmicos del grupo IA como la quinidina; inhibe los canales de sodio y potasio dependientes del voltaje transmembrana, prolonga con ello el espacio QT e incrementa el riesgo de “torsades de pointes” y muerte súbita cardíaca. Por lo que a priori su asociación podría tener graves efectos secundarios.
Sin embargo, como vimos, un pequeño análisis de un tratamiento para el severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19, la asociación de hidroxicloroquina y azitromizina, tuvo gran impacto mediático, pues sugirió que la hidroxicloroquina se asociaría significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. La utilización de la azitromizina añadida reforzaría esta acción. Dicho estudio como señalamos presentaba problemas éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta, y una revisión por pares apresurada y conflictiva.
Sin embargo, era el único estudio que se tenía hasta el momento y fue recomendado aún sus defectos metodológicos. Sin embargo, leemos, estudios posteriores que ha intentado replicar estos resultados no han llegado a las mismas conclusiones.
El estudio que comentamos viene a llenar un hueco relacionado con la utilización de estos fármacos en su vertiente de efectos secundarios relacionados con la prolongación del espacio QT en pacientes tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19.
Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). El objetivo fue valorar el riesgo y grado de prolongación del espacio QT en pacientes con COVID-19 en tratamiento con hidroxicloroquina con o sin la asociación de azitromicina.
Se incluyeron los pacientes ingresados entre el uno de marzo y el siete de abril del presente año y que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y al menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction test result via the Pan Degenerate Amplification and Adaptation) para el COVID-19.
El tratamiento estandard fue de 400 mg de hidroxicloroquina dos veces al día el primer día, seguidos de 400 mg diarios del 2º al 5º día.
Así 90 pacientes recibieron hidroxycloroquina y 53 al mismo tiempo azitromicina, el 48,9% eran mujeres y el índice de masa corporal medio fue 31,6 (±6,6). La mitad (53,5%) tenían hipertensión arterial (HTA) y el 28,9% diabetes mellitus (DM).
En general el rango intercuartil medio basal del espacio QT fue de 455 (430-474) milisegundos.
Para el grupo de la hidroxycloroquina 473 [454-487] milisegundos y en la asociación con azitromicina de 442 [427-461] milisegundos p inferior a 0,001).
Aquellos que recibieron concomitantemente azitromicina tuvieron mayores cambios (rango intercuartil) en el espacio QT (23 [10 a 40] milisegundos) cuando se los comparaba con aquellos que recibían la hidroxicloroquina sola (5,5 [−15,5 a 34,25] milisegundos p = 0.03).
Siete pacientes (19%) que recibieron hidroxicloroquina sola presentaron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
En aquellos que recibieron conjuntamente la azitromicina, 11 de 53 (21%) tuvieron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
La probabilidad de presentar un QT prolongado aumentó en aquellos que recibieron conjuntamente diuréticos de asa (adjusted odds ratio) OR 3,38 [IC 95% 1,03-11,08] o que tenían un espacio QT al inicio de 450 milisegundos o más OR 7,11 [IC 95% 1,75-28,87].
Diez pacientes del grupo de hidroxycloroquina interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos tipo nauseas intratables, hipoglucemias y un caso de torsades de pointes.
Concluyen que aquellos pacientes con COVID-19 que recibieron hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 aumentaron el riesgo de prolongación del QT, y aquellos a los que se les asoció azitromicina los cambios fueron aún mayores.
Con ello se quiere resaltar los riesgos de utilizar este tratamiento y que en caso de prescribirlos hay que monitorizar el espacio QT mientras se les administra.
El estudio, con todo, no despeja la duda si el efecto es sobre pacientes con COVID-19 o en pacientes sin esta enfermedad, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se interpreta que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echa en falta un grupo control sin la enfermedad.
La utilización de diuréticos del asa, que también estuvo asociado con la prolongación del espacio QT, es frecuente en el tratamiento de la neumonía por COVID-19.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos (lo que no es baladí).
Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]
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