El ALLHAT, 7 años después

El ALLHAT, 7 años después
El Antihypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), es un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego finalizado el septiembre del 2003. Estudió a 42 418 pacientes hipertensos con diversos factores de riesgo cardiovascular. Es uno de los mayores ensayos clínicos hechos hasta el momento, y supuso una gran polémica por los resultados no esperados. El documento que se publica ahora es una reevaluación tras los nuevos datos, estudios postohoc y metanálisis realizado, y reanaliza los resultados en insuficiencia cardíaca, en pacientes de raza negra, en su relación con el debut de la diabetes, y sobre los resultados cardiovasculares.
Como es conocido el ALLHAT comparó tres antihipertensivos nuevos de ese momento (1993), calcioantagonistas (CCA, amlodipino), IECAs (lisinopril) y abloqueantes (abloq , doxazosina) con los clásicos diuréticos (tiazidas, clortalidona) manteniendo una tensión arterial de 140/090 mm Hg. Cada fármaco actuó como medicación principal a la que se le añadieron otros fármacos hasta conseguir el objetivo fijado. Los objetivos primarios fueron mortalidad cardiovascular e infarto agudo de miocardio (IAM) fatal. Y secundarios, ICC, AVC, revascularización coronarias, enfermedad arterial periférica, y enfermedad renal terminal.
A los 8 años de seguimiento (4.9 años en CCA vs IECAs o vs tiacidas, o 3.2 años abloq vs tiacidas, parado prematuramente) se concluyó que el tratamiento inicial con tiacidas era superior a cada uno de los otros fármacos comparados en los diferentes objetivos estudiados. Enfatizando que las tiacidas debería ser los primeros fármacos a utilizar en la mayoría de pacientes, incluso en diabéticos, síndrome metabólico o con insuficiencia renal, tal como recomienda la Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC-7).
Si bien es cierto que una de las principales críticas que se le hicieron tuvieron que ver con la selección de los pacientes, al estudiar a gran cantidad de pacientes de raza negra (15094). Pacientes en los que la hipertensión se manifiesta, comporta y se trataba de manera distinta. En estos, los resultados fueron si cabe más impactantes pues hubo mayor riesgo de AVC (40%, P<0.001) y de ECV (19%, P<0.001) el tratamiento con IECAs que con tiacidas. Los IECAs eran también menos efectivas en disminuir la TA y presentaban mayor riesgo de ICC que las tiacidas en estos pacientes..
En general, las tiacidas reducen el riesgo de ICC preservando la fracción de eyección (FE) > 50% en comparación con los otros fármacos, lo que supondría un factor preventivo.
En cuanto al riesgo de fibrilación auricular los abloqueantes presentaban un 35% mayor riesgo en comparación con las tiacidas (P=0,02).
En los pacientes con insuficiencia renal crónica, descartando aquello no incluidos en el estudio (creatininas > 2 mg/dl), ni los CCA ni los IECAs fueron superiores a las tiacidas en prevención del deterioro del FG o de la progresión de la IRC, algo que sorprende teniendo en cuenta los estudios previos, y que se achaca al distinto diseño y a las características de los pacientes de estos estudios (IRC más avanzada).
Señalan que la elevación de los niveles de glucosa (4–6 mg/dl) debido al uso de los diuréticos y su implicación en el aumento de la incidencia de la DM2 es pequeño, aunque superior a los otros grupos, si bien es cierto que el tiempo de seguimiento es corto. Con todo, no se demostró ninguna repercusión a nivel cardiovascular.
En general, los abloqueantes se mostraban inferiores a los diuréticos
La utilización de tiacidas en personas mayores (14 890 mayores de 70 años) no fue un inconveniente si no todo lo contrario, y ha sido refrendado recientemente por el estudio HYVET
La conclusión del documentos es que se reafirman en los datos iniciales del ALLHAT; entendiendo que el estudio mantienen su consistencia en tiempo, y demostrando que los IECAs, CCA, o abloqueantes, no son superiores a los diuréticos (clortalidona) en los objetivos planteados. Siendo los diuréticos superiores a estos en la prevención de la ICC, y del AVC (salvo CCA).
Se hace hincapié en la dosis de la tiacida pues puede variar los resultados, recomendando 12.5–25mg de clortalidona o 25-50 mg de hidroclorotiacida.


Paula T. Einhorna, Barry R. Davisb, Jackson T. Wright Jrc, Mahboob Rahmanc, Paul K. Wheltond, Sara L. Presselb, for the ALLHAT Cooperative Research Group. ALLHAT: still providing correct answers after 7 years. Current Opinion in Cardiology 2010,
25:355–365