La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

Cada vez se habla más de la calidad de la dieta que de las calorías  consumidas. Las dietas hipoglucídicas o hiperproteicas, frente a las dietas equilibradas serían el paradigma de este hecho al mostrar parecidos resultados a largo plazo pero diferencias sustanciales al inicio de las mismas.
Comentamos en este post el hecho de que la composición de la dieta puede influir en el comportamiento del individuo frente a la ingesta.
En este caso se examina el efecto del índice glucémico (IG) de los alimentos sobre la actividad cerebral en el período postprandial tras el intervalo entre dos comidas.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y ciego de diseño transversal sobre una pequeña muestra de 12 individuos varones con sobrepeso u obesidad de entre 18-35 años a los que se les dio a ingerir  alimentos con alto (84%) o bajo IG (37%) manteniendo las calorías, los macronutrientes, la apariencia de los alimentos, el sabor, el olor y la textura en dos ocasiones, sin conocer por tanto cual correspondía a cada grupo.
El objetivo primario fue la medición del flujo sanguíneo cerebral en estado basal de actividad cerebral,  utilizando un sistema sofisticado de resonancia magnética funcional y  a las 4 horas tras la ingesta. La hipótesis inicial fue que la actividad cerebral debería aumentar en ciertas zonas cerebrales relacionadas con el comportamiento alimentario, la recompensa y el deseo (craving),  tras la ingesta de dietas con alto IG.
Según ésto, el incremento en la concentración glucémica venosa fue entre 2-4 veces mayor a las 4 horas de la ingesta de alimentos con  mayor IG  que con menor IG (p= 0,0001), seguido de una caída de la concentración de glucosa a las 4 horas tras la ingesta (5,30 ± 0,16 frente a 4,70 ± 0,14 p= 0,005).  Al tiempo que se elevaba la sensación de hambre (p= 0,04) en ese momento y que se correspondía con un aumento de la actividad cerebral (8,2% de diferencia relativa en el flujo sanguíneo cerebral) en áreas específicas cerebrales derechas (p = 0,0006) (núcleo acumbeus) y que se extendían a otras áreas como el núcleo estriado y el área olfatoria.
Concluyen que con una dieta isocalórica la ingesta de alimentos con alto IG frente a bajo IG, disminuye las concentraciones plasmáticas de glucosa entre las comidas, incrementándose la sensación de hambre asociada a la estimulación de ciertas zonas cerebrales asociadas con el deseo y la recompensa en el período postprandial que influía en el comportamiento frente a la siguiente comida.
Lo que apoyaría la idea de que la ingesta de  carbohidratos refinados independientemente de las calorías consumidas pueden tener influencia con la adicción a los alimentos en ciertas personas susceptibles (obesos, individuos con sobrepeso).
Con todo se trata de un estudio muy modesto que sugiere una línea de investigación muy esperanzadora.

Lennerz BS, Alsop DC, Holsen LM, Stern E, Rojas R, Ebbeling CB, Goldstein JM, Ludwig DS.
Effects of dietary glycemic index on brain regions related to reward and craving in men.
Am J Clin Nutr. 2013 Jun 26. [Epub ahead of print]

El tango de la guardia vieja de Arturo Pérez-Reverte

El tango de la guardia vieja de Arturo Pérez-Reverte

Suelo seguir los libros y escritos que publica este autor. Lo hago porque los considero garantizados. Garantizados en cuanto al argumento, el estilo narrativo y literario. Realmente disfruto. Creo que los libros los he leído casi todos.
Este, libro, sin embargo,  es algo distinto, y a la vez parecido a los anteriores. Distinto, porque es más intimista ahondando en la historia de algunos, pocos, personajes a lo largo de algunos cortes temporales  durante largo tiempo de la vida de estos. Estos episodios se van introduciendo magistralmente para mantener el suspense del relato. Y, parecido, pues cada escena tiene el sello indistinguible del estilo de Perez-Reverte.  Sea por lo primero, que al principio decepciona algo, y por lo segundo que a medida que los sigues que te va cautivando hasta que lo acabas. Me gustó en cuanto a las descripciones de los momentos, sentimientos y épocas en las que discurre el relato, pero me faltó algo de las “novelas de aventuras” a las que nos tiene acostumbrados. Con todo, un buen libro para leer en esta época, si bien es cierto que si se espera que el libro te enganche desde el principio puede surgir algo de desencanto.  Por ello recomiendo algo de paciencia pues al final engancha… Recomendable.

El tango de la Guardia Vieja. Ed Alfaguara 

¿Cura la apariencia del médico?

¿Cura la apariencia del médico?

¿Confiaríamos en un doctor que nos atendiera en camiseta?, ¿o en pantalones cortos?. De la indumentaria de los médicos hablamos hace tres años en un post que tuvo alguna repercusión. Ahora al hilo de un artículo en la BBC me he vuelto a acordar de el, al tiempo que me venía a la memoria la cantidad de médicos que en esta época veraniega, al menos en atención primaria, asisten a los pacientes con pantalones cortos, chanclas…
Como comentamos, según Hipócrates, “el médico debe mantenerse limpio, vestirse correctamente y unguido por aromas agradables”, y algo así es lo que distingue al médico (traje y corbata) del resto de profesionales en ciertos países. En otros,  el aspecto externo no se cuida tanto y la indumentaria tiende a ser más funcional o en la mayoría de casos estándar (bata o pijama sanitario), pero siempre distinta del ciudadano de la calle.
Según el articulista los pacientes muchas veces se quejan de no saber quién es el doctor, pues no lleva ningún distintivo y entienden que el pertenecer a una profesión especial tiene que dar pie que la indumentaria este acorde con este rango. Tal vez esta idea esté más extendida entre la población de países donde la sanidad es fundamentalmente privada, que no en aquellos donde el médico es un profesional asalariado, cuando no un funcionario, como el nuestro.
Sin embargo, en ciertos países se prohíbe a los médicos llevar colgantes, corbatas, lazos, mangas largas, relojes de pulsera… cuando están trabajando como una medida de higiene para evitar contagios, sin embargo, como señala dicho artículo, no existen evidencias que estas medidas hayan contribuido en el descenso en la trasmisión de infecciones. Con todo, parece razonable pensar que serían medidas de higiene que, como el lavarse las manos,  contribuirían a evitar los contagios.
Por otro lado, ya vimos en el anterior post, como la calidad aparente del médico también se mide por su imagen y que esta influiría en el arte de curar. La apariencia no solo en el vestir si no en el aspecto, sea atlético, obeso, descuidado, limpio…Y es que es difícil convencer a un paciente que no fume si tu fumas, o que haga ejercicio si su apariencia es totalmente sedentaria…
En el estudio que comentamos, en el anterior post, se concluyó que para el  82% a los encuestados la apariencia externa del médico era importante pues le generaría confianza, seguridad, y contribuiría a la adherencia al tratamiento… Por ello, identificar a un profesional por su indumentaria no sería un asunto baladí. En este aspecto no entiendo excesivamente a nuestros compañeros pediatras que para (creo) evitar supuestos “traumas psicológicos” a los niños atienden a estos de calle evitando identificar al médico con aquel individuo que lleva bata blanca y fonendo.
Y es que al margen de la higiene, la coherencia externa del galeno debe estar en relación con el mensaje que se trasmite para que cumpla su objetivo. Y como señalamos, el hábito no hace al monje, pero ayuda.

Shakaib U, Rehman, MD, Nietert PJ, Dennis W, Cope DW, Kilpatrick AO, Johnson RH. What to wear today? Effect of doctor’s attire on the trust and confidence of patients.  Am J Med. 2005 Nov;118(11):1279-86

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Es frecuente que cuando se prescriben fármacos anticolinérgicos no se piense si estos puedan tener algún que otro efecto secundario. Efectos secundarios que  son comunes en la medicación de nuestros pacientes más mayores, no solo por el consumo de estos fármacos si no porque además los niveles de acetilcolina en estas edades suelen estar disminuídos.
A grandes rasgos el efecto anticolinérgico (EAC) es aquel que contrarresta la acción de la acetilcolina, como sequedad bucal (falta de saliva), ocular (disminución de lágrimas), retención urinaria, estreñimiento etc… pero además pueden afectar al área cognitiva.
Los fármacos que habitualmente se utilizan y  tienen EAC son algunos de aquellos que se utilizan en el aparato respiratorio (ipratropio, tiotropio…), urinario (oxybutinina, tolterodina, solifenacina…), antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos (difenhidramina, dimenhidrinato), y algunos antidepresivos ISRS (fluoxetina…)…
El trabajo que comentamos tiene que ver con los EAC de estos fármacos que utilizamos en nuestros pacientes más mayores y el riesgo de presentar alteraciones cognitivas leves (ACL) o demencia.
Es un estudio realizado de forma retrospectiva y en atención primaria (Indianapolis, EEUU) sobre 3.690 personas mayores  de 65 años enmarcados en el Wishard Health Services (WHS) entre enero del 2002 y octubre del 2003, a los que se les había realizado una valoración cognitiva y  tenían su medicación registrada desde un año antes. La función cognitiva se midió en dos fases de cribado seguidos de un proceso diagnóstico con profesionales ad hoc (psicólogos, neurólogos…) en aquellos que los test dieron un resultado positivo. Se definieron tres patrones de exposición al EAC teniendo en cuenta el tiempo de exposición a los EAC,  el número de medicación con estos efectos dispensada y la gravedad de los efectos según una escala, la Anticholinergic Cognitive Burden.  Tras ello y comparando aquellos expuestos a EAC y aquellos otros no expuestos EAC y tras ajustar por edad, género y comorbilidad subyacente la odds ratio (OR) de tener ACL fue del 2,73 (IC 95%, 1,27-5,87)  en aquellos que fueron expuestos al menos a tres posibles fármacos con EAC leves durante al menos 90 días. En cuanto al OR de presentar demencia fue de 0,43 (IC 95%, 0,1-1,8).
La asociación entre los EAC y la cognición depende no solo de la duración en la exposición a estos fármacos si no de la potencia de estos. Según ésto el riesgo de ACL se incrementó un 50% si los ancianos recibían al menos tres fármacos con EAC leves durante 90 días y del 100% si recibían uno solo con EAC graves más de 60 días.
Concluyen, que la exposición a medicación con  EAC  podría ser un factor de riesgo de presentar ACL. Que la utilización durante solo 2 meses en problemas como insomnio, incontinencia urinaria, …podría incrementar el riesgo de desarrollar la EAC.  Una situación que puede ser reversible pero también la antesala, en muchos casos, de la demencia.

Cai X, Campbell N, Khan B, Callahan C, Boustani M. Long-term anticholinergic use and the aging brain. Alzheimers Dement. 2013 Jul;9(4):377-85. doi: 10.1016/j.jalz.2012.02.005. Epub 2012 Nov 22.

¿Cuando recomendar poner tubos de timpanostomia a los niños con problemas auditivos?

¿Cuando recomendar poner tubos de timpanostomia a los niños con problemas auditivos?

La American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) ha realizado una guía de práctica clínica (GPC) abordando  un tema que en nuestro ámbito genera gran variabilidad en al práctica clínica y por tanto molestias (o sufrimiento) a nuestros niños.
El tema abordado ha sido el de qué evidencia existe en la implantación de los tubos de timpanostomias en los niños entre los 6 meses y los 12 años de vida que tienen otitis media (OTM) de repetición. Y es un tema importante, no solo por las molestias si no por los riesgos inherentes  a la operación habida cuenta de que se trata de la primera operación quirúrgica con anestesia general a la que se somete a nuestros infantes. Por tanto, tiene el valor de mostrar las recomendaciones según la evidencia científica de a quien se debe  intervenir y a quien se debe hacer esperar o prescribirse un tratamiento médico distinto.
La técnica consiste en introducir un tubo a través del tímpano que permita descomprimir el oído medio al tiempo que circula el aire. Se aplican generalmente en niños con otitis medias con derrame en el oído medio, infecciones recurrentes y en los casos que estas son refractarias a los antibióticos. En nuestro medio tras la demostración mediante una impedancia acústica (prueba que mide la dificultad al paso del sonido por los huesecillos del oído medio) y el timpanograma es permanentemente patológicos con el que identificar la pérdida auditiva asociada a la OTM.
Estos tubos suele caerse espontáneamente entre el año y los dos años tras su implantación.
Señalan que es frecuente que los niños puedan tener  OTM con derrame que se resuelvan espontáneamente y lo habitual es que lo hagan antes de los 3 meses de su inicio. Recomiendan, por tanto, no insertar tubos de timpanostomía si estas OTM tienen una duración menor de 3 meses.
Se recomienda hacer una evaluación auditiva antes de someter el niño a la cirugía si la OTM dura más de tres meses. Por ello, debemos ofrecer esta alternativa quirúrgica si los niños tienen una alteración de la audición bilateral con una OTM de más de 3 meses de duración que hace sospechar un derrame en el oído medio permanente. En estos casos la inserción de los tubos de timpanostomía son útiles para mejora la audición. 
También se pueden recomendar en OTM uni o bilaterales de más de 3 meses asociados a otros síntomas, como alteraciones vestibulares, problemas de aprendizaje o de comportamiento del niño, problemas auditivos subjetivos y alteraciones de la calidad de vida. En este aspecto, son de especial riesgo los niños con pérdida auditiva permanente, alteraciones de lenguaje, del desarrollo y enfermedades del tipo del espectro autista, síndrome de Down, defectos cráneo faciales o hendidura palatina.
No debe recomendarse en OTM recurrentes sin derrame demostrado en el oído medio; si bien es cierto que en ciertos casos la aplicación de los tubos en OTM con derrame permite prevenir futuras OTM al facilitar el tratamiento mediante la aplicación de gotas óticas en vez de antibióticos orales, con todos los efectos secundarios que conllevan.
Leemos, que no se deben poner excesivas precauciones en los niños que portan estos tubos a la hora de bañarse, no siendo necesario los tapones en los oídos.

Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:8-16. Full text

Bajo el sol de Kenia, de Barbara Wood

Bajo el sol de Kenia,  de Barbara Wood

Se trata de una novela entre histórica, de aventuras y romántica que intenta relatar la historia de este país, desde que era un protectorado, a una colonia inglesa, hasta su violenta independencia. Este recorrido se hace de una manera novelada algo romántica y ñoña a partir de una serie hechos históricos que les van acaeciendo a una serie de personajes ficticios.
La novela es demasiado extensa para mi gusto, aunque se lee bien. La autoimpuesta obligación de la autora de seguir el hilo histórico hasta nuestros días hace que la trama se acelere y que quede un poco desmadejada para mi gusto.
Del estilo de Palmeras en la Nieve de Luz Gabas, que ya comentamos, me quedo con esta última, más próxima y con un estilo y argumento más elaborado y convincente.
En fin, un libro entretenido pero prescindible.

Editorial: DEBOLSILLO.  2003

Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

 Van surgiendo nuevas evidencias sobre los antiinflamatorios no esteroidesos (AINES), incluídos   los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX2), sobre sus efectos cardiovasculares y gastrointestinales. De ello ya hemos hablado en otras ocasiones a raíz de los trabajos de McGettigan P et al, que no tuvieron demasiado impacto. Ahora,  aportamos un nuevo metaanálisis publicado hace escasos días en The Lancet y las recomendaciones a partir de este que ha hecho el  Comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento (EMA) que ha concluido que el diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, como ya decía McGettigan, sobre todo cuando se prescriben en dosis altas (150 mg ) y/o durante largo tiempo.
En los anteriores post al respecto mostrábamos como AINES tradicionales como el diclofenaco a dosis plenas tienen un riesgo cardiovascular (RCV) semenjante a los COX2, al tiempo que altas dosis de naproxeno se asociaban a un menor riesgo cardiovascular que otros AINES.
Sin embargo, los COX-2 han mostrado que en dosis equipotentes a otros AINES tienen  menos gastrotoxicidad, sin embargo, es conocido que se encontró que algunos de ellos aumentan el riesgo de eventos aterotrombóticos. 
Tanto la  US Food and Drug Administration (FDA) como la  EMA estaban y están especialmente preocupados sobre los RCV de estos fármacos. En este aspecto esta última ya dictaminó que los COX-2 estaban contraindicados en los individuos con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular (AVC).
El metaanálisis que comentamos incluye 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento.
Como objetivos primarios se buscaron los eventos cardiovasculares mayores (ECV), como infarto de miocardio (IAM), muerte coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC); y complicaciones gastrointestinales, tales como perforación, obstrucción o sangrado. Resultando que tanto los COX2 (RR 1.37) como el diclofenaco (RR 1,41) incrementan hasta en un tercio los ECV. El naproxeno, por el contrario no incrementa los ECV (RR 0,9). Las muertes de causa vascular se incrementaron significativamente en los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), aunque no significativamente en el ibuprofeno (RR 1,9), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Recalcan que los efectos sobre los objetivos primarios fueron independientes de las características basales de los individuos y del riesgo cardiovascular.
En cuanto al riesgo de IC se doblo en todos los AINES, al tiempo que todos los AINES aumentaron las complicaciones gastrointestinales, aunque unos más que otros, así, menos los  COX2 (RR 1,8), y el diclofenaco (RR 1,8), y más el ibuprofeno (RR 3.97) y el naproxeno (RR 4,22).
Concluyen, que el diclofenaco a altas dosis y probablemente también el ibuprofeno, tiene un riesgo cardiovascular semejante a los COX2, al tiempo que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo de todos ellos en este sentido.
Sin embargo, el PRAC señala, que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos. Aunque, advierte que las recomendaciones que se hicieron en su día con los COX-2 sería aplicables a este fármaco con lo que evitar los riesgos de ECV. 
En pacientes con IC, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o AVC no se debe utilizar el diclofenaco.
Al parecer han tenido que pasar tres años para que le dieran la razón a McGettigan

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098. Available at: http://www.plosmedicine.org.

McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388. Full article


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16-2013-diclofenaco.pdf

¿Donde se producen las demandas por malpraxis?

¿Donde se producen las demandas por malpraxis?

Se trata de un análisis observacional retrospectivo referente a EEUU del que se ha hecho eco Medscape, que comento, por que me han sorprendido las conclusiones. Unas conclusiones que probablemente no se correspondan a nuestro país pero que dan que pensar lo puede devenir en el futuro. Los datos se obtuvieron de más de 30.000 demandas ya concluidas que cubrían todas las especialidades médicas intra o extrahospitalario, con ejercicio privado o público. Según esto, las tasas de reclamaciones en médicos hospitalarios fue de 0,52 por 100 médico y año comparado con 1,91  por 100 médico y año de médicos extrahospitalarios. La edad media de los demandados fue de 56 años, no distinguiendo entre varones o mujeres (51,8%). Según esto las demandas contra los médicos hospitalarios fueron 4 veces más bajas que los internistas no hospitalarios. Señalan que las explicaciones serían diversas, y dentro de ellas en las actividades de cribado de cáncer de mama y de cáncer colorectal, algo que no tendría repercusión a nivel hospitalario.
Según leemos mientras los médicos hospitalarios el 41,5% de las demandas serían por errores en el tratamiento y un 36% en la falta o retraso en el diagnóstico, en los extrahospitalarios el 58% estaría relacionado con el diagnóstico, seguido con los errores en el tratamiento (23%).
Podríamos decir que en nuestro nivel los problemas derivados con el diagnóstico, en donde el gran problema es realizar no realizar actividades de cribado en individuos sanos, tendría mayor importancia que los mismos errores en el tratamiento.

Hospital Medicine 2013: Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting. Presented on May 18, 2013.

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Siempre hablamos de los efectos perniciosos de la nicotina y siempre lo hacemos relacionando ésta con el tabaco. Sin embargo, la nicotina puede tener algún efecto beneficioso y no encontrarse exclusivamente en este pernicioso hábito. En concreto hablamos de los pimientos. Los pimientos (Capsicum)  pertenecen a la familia de las solanáceas, igual que las patatas (Solanum tuberosum), el tomate (Solanum lycopersicum), la berenjena (Solanum melongena) y el tabaco (Nicotiana tabacum).
Dentro los alcaloides que tienen estas plantas se encuentran la capsaicina, la nicotina, los tropanos…La primera, se conoce por que da el sabor picante a las comidas y la conocemos los médicos por que se utiliza como analgésico tópico, pues en contacto con la piel y mucosas genera una sensación de calor.  La segunda, la nicotina, es muy frecuente en la planta de tabaco, pero también se encuentra en pequeñas cantidades en las patatas, tomate y pimiento, y es una sustancia estimulante para el ser humano y responsable de la dependencia del hábito tabáquico.
Dentro de los efectos de la nicotina está la de su relación inversa con el riesgo de la enfermedad de Parkison (EP), que ya se conocía por el consumo de tabaco (más de 60 estudios al respecto). En este estudio se evalua el riesgo de EP dependiente del consumo de pimientos, tomates y patatas.
Para ello se estudió a 490 individuos diagnosticados de EP recientemente durante los años 1992-2008 del Estado de Washington y se los relacionó con 644 controles con exploración neurológica normal, al tiempo que se les evaluaba mediante una encuesta autocumplimentada sobre el consumo de pimientos, tomates, jugo de tomate, y patatas durante la etapa adulta, ajustando estos datos por el consumo de otros vegetales, por la edad, la raza, el consumo de tabaco y de cafeína.
De ello resultó que EP estuvo inversamente asociada con el consumo de solanáceas, riesgo relativo (RR) 0,81 (IC 95% 0,65–1,01) una vez por día, pero no por el consumo de otros vegetales RR 1,00 (IC 95% 0,92–1,10). La potencia del la tendencia se confirmó según la concentración de la nicotina en las solanáceas consumidas (p por tendencia 0,004), de ahí que los pimientos tuvieran una mayor asociación (p por tendencia 0,005). Comer pimientos de dos a cuatro veces por semana está asociada significativamente con un 30% de reducción del riesgo de EP,  RR 0,70 (IC 95% 0,50-1,00). Del mismo modo el efecto protector de las solanáceas frente a la EP fue más evidente en aquellos individuos que nunca habían consumido tabaco o que habían fumado menos de 10 años.

Concluyen que el consumo dietético de nicotina en forma de pimientos podría reducir el riesgo de EP. Sin embargo, estos datos deben analizarse con cautela a la hora de hacer recomendaciones en este sentido.

Nielsen SS, Franklin GM, Longstreth WT, Swanson PD, Checkoway H. Nicotine from edible Solanaceae and risk of Parkinson disease. Ann Neurol. 2013 May 9. doi: 10.1002/ana.23884. [Epub ahead of print]

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se trata del segundo libro que leo de este autor. Ambos sobre el tema de los comportamientos saludables. El primero que cayó en mis manos fue de los “secretos de la gente sana”, que aunque creo no es el primero del autor, es más general, y trata con gran maestría de aquellos factores que condicionan la salud y cual debe ser nuestro comportamiento.
 Este libro, sin embargo, es más concreto, tanto en la temática (la alimentación), como  a  la población a la que va dirigido (los padres y los niños). Trata de la alimentación infantil  desde la óptica de la evidencia científica y del sentido común de los padres, huyendo de las imposiciones y de las ideas  preconcebidas.  Aborda la importancia de la lactancia materna, se posiciona en contra de la tiranía de las dietas e incorpora la evidencia que sobre este tema se ha ido publicando.
Se lee bien, es entretenido, deja un poso agradable, y lo escrito es fácilmente aplicable al comportamiento de aquellos que han de alimentar a nuestros niños.
Recomendable para padres y educadores.

Ed Debolsillo clave. Barcelona. 2013

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

Hace escasos días comentamos el artículo de Owens en Diabetes Care, donde de alguna manera ponía el punto y final a una polémica con respecto a la insulina glargina (IG) que se remonta años atrás (2009). Según éste, la IG no mostraría diferencias sustanciales en riesgo de cáncer y a nivel cardiovascular con respecto a las insulinas humanas (IH) u otro tipo de análogos de la insulina.
Ahora nos hemos enterado que la EMA ha difundido un escrito (30 de mayo)  en el que aclara, con los datos poblacionales que al respecto se conocen, y concluye que las evidencias hasta el momento no muestran que la IG incremente el riesgo de cáncer.
La Agency’s Committee for Medicinal Products for Human  Use (CHMP), en seguimiento de sus iniciales resoluciones (2009) en las que mostraba las limitaciones e inconsistencias de los estudios epidemiológicos hasta el momento, señalaba en su día, que no se podía confirmar o excluir dicha posibilidad; sin embargo,  en este momento concluye que con los datos de los que se dispone  no se encuentra un riesgo mayor de cáncer y que el balance riesgo/beneficio de la IG sigue sin variaciones. Para ello se han revisado los datos de tres grandes estudios poblacionales; dos de cohortes, uno Europeo y otro de EEUU, 175.000 y 140.000 pacientes respectivamente, y uno caso-control realizado en Canadá, Francia y UK (775 pacientes con DM2 con cáncer de mama –CM- frente a DM2 sin CM).
Siguen las buenas noticias para la IG.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2013/05/WC500143823.pdf

Owens DR. Glargine and cancer: can we now suggest closure? Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2426-8. doi: 10.2337/dc12-1968.

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

Esta es la pretensión de este ensayo clínico aleatorizado realizado en Nambour (Australia) y publicado en Annals of Internal Medicine. Un ensayo que comparó la utilización regular de protectores solares frente a la utilización de suplementos de β-carotenos y frente a placebo, en el retraso del envejecimiento cutáneo medido según el grado de fotoenvejecimiento.
En Australia están muy sensibilizados por las repercusiones de la luz solar sobre la piel, no en vano es un país con un alto grado de insolación y poblado con gente en buena medida de raza caucásica, por lo que las lesiones de la piel (cánceres, lesiones actínicas…) están a la orden del día. El fotoenvejecimiento, a su vez, está relacionado con la radiación ultravioleta que recibimos al penetrar estos rayos en la piel y producir cambios en el ADN celular.
En este aspecto, se estudian ambos métodos, pues tanto los protectores solares como la ingesta de antioxidantes, se los ha relacionado con propiedades protectoras frente al envejecimiento cutáneo, sin embargo las evidencias al respecto son escasas.
Para ello se estudiaron a 903 adultos de menos de 55 años, de 1621 seleccionados al azar de de un registro comunitario. La aleatorización se hizo en 4 grupos: uno, a los que se aplicó un filtro solar de amplio espectro diariojunto con la ingesta de 30 mg de β-carotenos, otro, a los que se les aplicó el filtro solar diario y placebo, otro, un filtro solar ocasional y 30 mg de β-caroteno, y por último, una utilización ocasional de filtro solar y placebo.
Se utilizaron filtros solares de SPF 15 o de mayor potencia sobre la cabeza, nuca, brazos y manos, diario o ocasionalmente, según los grupos. 
El estudio se hizo mediante microtopografías de la piel dorsal de la mano izquierda de los individuos de los diversos grupos entre los años 1992 y 1996 sin saber a que grupo correspondían.
Según esto aquellos que se aplicaron filtro solar no mostraron ningún signo detectable de envejecimiento cutáneo a los 4,5 años. En concreto desde el inicio al final del estudio se encontró un 24% menos cambios en el grupo de tratamiento diario que en aquellos de tratamiento cutáneo de tratamiento ocasional, odds ratio relativo de  0,76 (IC 95%  0,59 -0,98).
En cambio, la ingesta de β-Carotenos no produjo ningún efecto en la edad cutánea. 
Concluyen que la utilización regular (diaria o ocasional) de filtros solares (cremas u de otro tipo) retrasan el envejecimiento cutáneo en adultos en la  edad media de la vida. No se demostró que la suplementación de β-Carotenos tengan ninguna acción en este aspecto.
Por ello, se debe recalcar que para retrasar el envejecimiento cutáneo, además de abandonar el hábito tabáquico, se deben utilizar filtros solares (cremas u de otro tipo) de forma regular.  

Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC.  Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial.  Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):781-90. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00002.

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Un estudio español del Hospital Clínico de San Carlos, de Madrid, que saco a colación con el dato, aún no habiendo podido acceder al artículo completo. Según el resumen accesible, se trata de un dato más sobre las consecuencias de la inequidad en la atención según el día de la semana que los pacientes son atendidos. Sabíamos de las cesáreas antes del fin de semana, o de las altas precipitadas antes de fiestas y vacaciones, pero este estudio nos señala las graves repercusiones del cambio de gestión de los pacientes en el fin de semana cuando el personal del hospital se reduce (aunque esto es una interpretación).
En concreto, se estudia la influencia de esta situación en la mortalidad intrahospitalaria. Se analiza la mortalidad y la mortalidad precoz (durante las 48 horas del ingreso) según  los datos clínicos aportados por  429.880 individuos adultos mayores de 14 años que fueron ingresados en las plantas de medicina interna en España, tras haber acudido al servicio de urgencia del hospital el fin de semana o en los días laborables. 
El ingreso en planta de medicina interna durante el fin de semana se asocia con una significativa mayor mortalidad hospitalaria que si este hecho se hace entre semana, la odds ratio (OR) sería del  1,1 (IC 95% 1,14-1,08). Estas diferencias de mortalidad se mantienen una vez se ajustan las variables de edad, sexo y patología concomitante, OR  1,071 (IC 95%  1,046-1,097).
El análisis de las muertes acaecidas tras los dos días después de ser ingresados los enfermos mostró diferencias relativas de mortalidad entre el fin de semana y los días laborables, OR  1,28 (IC 95% 1,22-1,33).
Concluyen, que el ingreso en la planta de medicina interna tras el contacto por proceso agudo con el servicio de urgencias durante el fin de semana se asocia a mayor mortalidad que el mismo hecho el resto de los días de la semana.
¿Cuál es la explicación?. Se achaca a la falta de personal, o disfunciones organizativas en el fin de semana, pero también pudieran haber otros factores relacionados a las propias patologías y al comportamiento de las familias y de los individuos a la hora de acudir a urgencias según el día de la semana. Sea como fuere, mejor ingresar los días laborables.

Marco J, Barba R, Plaza S, Losa JE, Canora J, Zapatero A. Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010 Jul-Aug;25(4):312-8. doi: 10.1177/1062860610366031. Epub 2010 May 19.

La ingesta de líquido predice el estreñimiento mejor que el consumo de fibra en la dieta

La ingesta de liquido predice el estreñimiento mejor que el consumo de fibra en la dieta

Existen afirmaciones que se mantiene ille tempore sin que existan suficientes evidencias contrastadas que las sustenten. Una de ellas es la de la fibra en la dieta y su asociación con la prevención de diversas enfermedades digestivas (cáncer…), y en este caso que comentamos con el de la constipación intestinal.
A este respecto aportamos un comentario sobre una encuesta National Health and Nutrition Examination Survey que intenta demostrar la relación entre la ingesta de fibra en la dieta y de los líquidos con la constipación intestinal.
Se trata un análisis sobre los datos aportados por 10.914 individuos mayores de 20 años sobre encuestas realizadas entre los años 2005-8 por el National Health and Nutrition Examination Surveys. Se definió como estreñimiento la evacuación habitual de heces duras y abultadas, y no como es habitual según la frecuencia de las defecaciones. Los datos sobre la fibra y la ingesta de líquidos se obtuvieron sobre la encuesta dietética directa de los individuos.  Como variables se procesaron, la edad, raza, índice de masa corporal (IMC), ingresos económicos, enfermedades crónicas, y la actividad física.

Intemperie, de Jesus Carrasco

Intemperie, de Jesus Carrasco

Fue un regalo, y como es habitual estuve obligado a leerlo. A primera vista, un autor desconocido y una novela corta de la que no había oído hablar.
La cogí con desgana, pero me fue cautivando a medida que  la leía. Tenía todo lo que me gusta de una novela, bien escrita, con buenas descripciones, con suspense, y un estilo al modo clásico de nuestros novelistas del XIX. Un cierto regusto a Delibes, y un argumento, que aunque simple, te capta y te emociona.
Al contrario de otros libros en los que su extensión es su principal defecto, en este es una virtud.
Realmente recomendable.
Al parecer es el primero de este autor. Promete.




Jesus Carrasco. INTEMPERIE. SEIX BARRAL, 2013

La insulina glargina no genera mayor riesgo de cáncer que la insulina humana

La insulina glargina no genera mayor riesgo de cáncer que  la insulina humana


Sobre las insulinas (ISN) y el cáncer, y especialmente sobre la insulina glargina (IG) y el riesgo de presentar esta patología, hemos hablado hasta la saciedad. El estudio  Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN), como destacamos, mostró, al contrario que ciertos estudios epidemiológicos, en un ensayo clínico aleatorizado en individuos prediabéticos (o sea se evitaba la variable de la diabetes), como a los 6,2 años  no existían diferencias significativas en las tasas de cáncer, HR, 1.00 (IC 95% 0.88- 1.13; p = 0.97). Por lo que, en este sentido, concluyeron que manteniendo el objetivo glucémico durante el tiempo que duró el estudio, la IG tendría un efecto neutral en el cáncer. Estudios posteriores se han encargado de dar una explicación a estos datos, si bien es cierto que en el caso del cáncer el número de individuos (12.000) y 6,2 años no dan unas evidencias rotundas, pero si sugieren que la IG no incrementaría el riesgo de cáncer más allá de lo que puedan hacerlo las insulinas en general.
 Sea como fuere, el nudo gordiano se encuentra en la especial afinidad de la IG con los receptores IGF-1, lo que se la ha asociado a un incremento de la mitogenicidad (proliferación de líneas tumorales), algo que se ha observado en otros análogos de la insulina pero en distintas proporciones. Sin embargo, este hecho no ha podido demostrarse (según leemos) en modelos animales cuando se comparaba con la insulina humana (IH). El riesgo de cáncer había sido declarado como pequeño en humanos por la  European Medicines Agency (EMA).
Se ha documentado que la IG se transforma tanto en el tejido subcutáneo como en la circulación sanguínea. La biotransformación sanguínea es rápida de tal modo que el 70% se transforma a los 30 minutos en metabolitos de IH, M1 o M2, sin embargo, estos a pesar de mantener su actividad biológica similar a la IH, reducen su afinidad con los receptores IGF-1, perdiendo su potencial mitogénico, siendo parecido a la IH (leemos).
Así pues, la IG aún teniendo una afinidad alta a los receptores IGF-1 (10 veces superior), no la tiene en cambio sus metabolitos, siendo menos activos con una afinidad parecida a la IH.
En el artículo que comentamos, se señala que no se encuentran prácticamente concentraciones de IG en el torrente sanguíneo tras la inyección subcutánea, lo invalidaría la hipótesis avalada in vitro de su mayor potencia mitogénica por su mayor afinidad a los receptores IGF-1. En primer lugar, porque es transformada en la vía subcutánea y sus metabolitos M1 y M2 tiene una potencia mitogénica similar a la IH. O sea, al parecer, un asunto concluido.
El artículo, dada su importancia, se puede acceder directamente.

Owens DR.Glargine and cancer: can we now suggest closure?
Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2426-8. doi: 10.2337/dc12-1968.


The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

La mastectomía bilateral como prevención del cáncer de mama con mutaciones genéticas BRCA

La mastectomía bilateral como prevención del cáncer de mama con mutaciones genéticas BRCA

La noticia de estos últimos días ha sido la intención de una superestrella de Hollywood de extirparse los senos (doble mastectomía) una vez que ha conocido la positividad a la mutación genética del gen BRCA1. A partir de aquí han corrido ríos de tinta a favor y en contra. A favor, por regla general mujeres que empatizaban con la actriz, y en contra, varones que con sesudos razonamientos no encontraban “estadísticamente” razones para llevar a cabo esta medida preventiva, o  traumática “amputación”, depende como se mire. Sea como fuere, la actitud de una estrella de cine siempre tiene sus consecuencias mediáticas,  y sobre todo de ejemplo delante de la opinión pública.
Resaltan en este caso, que si la mujer media tiene un riesgo de padecer un cáncer de mama (CM) del 12%, el riesgo de esta actriz, a consecuencia de la positividad del test y de su historia familiar (aunque no conocida del todo), era  7 veces más alta. Según esta, tenía un 87% de riesgo de tener un CM y un 50% de cáncer de ovario (CO) a lo largo de su vida, y al parecer este dato, según he consultado, es cierto.
La primera consecuencia, que se espera de estas manifestaciones es el incremento de determinaciones genéticas del BRCA y a consecuencia de ello una epidemia de miedo que se saldará con una epidemia de mastectomías, una buena parte de ellas innecesarias.  El problema no será solo económico (se trata de una prueba cara) si no de cómo manejar la respuesta delante de una petición de este tipo, a quien solicitar o aconsejar que se lo haga, y en el caso de dar positivo el test, ¿que consejo que deberemos dar los médicos?.
Según leemos, no existe un único test del BRCA, y que la elección de este depende de la historia clínica de la mujer: de si existe historia familiar, de si hubiera diagnóstico de cáncer, y de si ya existiera una mutación conocida del gen BRCA en la familia.
La historia familiar, suele ser conocida en el CM, pero suele equívoca en el del CO, pues muchas veces no es del todo fiable, pues la paciente puede confundir el proceso con otros tipos de cánceres, si no existen documentos que lo prueben.
El problema que nos encontramos es que no existen unos criterios claros para seleccionar a aquellas mujeres candidatas para dar consejo sobre el riesgo de tener una mutación BRCA. Por regla general teniendo en cuenta las recomendaciones del   National Cancer Institute, del National Comprehensive Cancer Network, y de la  US Preventive Services Task Force para EEUU, deberíamos estar en alerta delante mujeres con historia familiar en primer o segundo grado de CM y de CO, especialmente si se ha sufrido en edades jóvenes. O sea, la determinación de los genes BRCA se hará en mujeres de alto riesgo para CM y/o CO, pues la prevalencia de estas mutaciones es del 0,12% en las mujeres de bajo riesgo familiar, del 1,5% cuando el riesgo es moderado y se eleva al  8,7% cuando el riesgo familiar de CM y/o CO  es elevado.
Así, la prevalencia de mutaciones de los genes BRCA  son 72 veces más elevadas en  mujeres con alto riesgo familiar de cáncer de mama.
En este sentido, apuntan varios supuestos para practicar la prueba: Tener dos familiares de primer grado (madres, hijas o sobrinas) diagnosticadas de CM, uno de los cuales antes de los 50 años de edad.  Tener tres o más familiares de primer o segundo grado (tías o abuelas) independientemente de la edad. O una combinación de familiares de primer o segundo grado diagnosticados de CM y de CO independientemente de la edad. O tener familiares de primer grado con CM bilateral. Antecedentes de CM en familiares varones. Y por último, dos o más familiares de 1º o 2º grado con CO. Se apuntan, también, a las mujeres descendientes en primer o segundo grado de la rama judía de los Ashkenazi, que con el mismo parentesco hubieran tenido CM o CO.
En el caso de la actriz en cuestión, solo se ha conocido el antecedente de la madre con CM antes de los 50 años, y de ser un único caso conocido no hubiera estado inicialmente indicado practicar dicho test, no sería a priori con este único dato, de alto riesgo. Sin embargo, si en este caso el test se había practicado y ha salido positivo hubiéramos tenido que conocer la historia familiar para determinar si era alto riesgo, y si hubiera salido negativo, se hubiera descartado. Y es que al margen de la positividad de la mutación del gen el valor predictivo de este (o sea la capacidad de generar CM o CO con el tiempo, según leo) depende del riesgo familiar de la mujer. De ahí que no se recomiende practicarlo a todas las mujeres con o sin antecedentes familiares de CM sin mas.
Y es que la implicación de esta mutación genética en los CM  es solo del 5-10% de todos los CM,. Por tanto, no es algo común. La mayoría de mujeres que tienen un CM no tienen alto riesgo familiar ni el  el test BRCA es positivo.
Sin embargo, la cuestión en este punto es: ¿debe aconsejarse una doble mastectomía delante una positividad del test BRCA  en mujeres de alto riesgo familiar?. O, solo es una opción,  aunque la más drástica. Otras opciones, leemos, son la medicarse con fármacos tipo tamoxifeno o raloxifeno y hacerse un cribado mamográfico más a menudo. Sin embargo, lo primero puede prevenir o retrasar el desarrollo, pero lo segundo solo diagnostica el CM cuando ya esta instaurado, eso sí más precozmente.

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

Libro del estilo del comentado, como “Refundación de la Atención Primaria” de Vicente Ortún, y que como aquel, se puede acceder libremente vía on line en formato pdf  (mal formato para mi e-book, pues las tablas y gráficos se alteran).
Digo del estilo, pues sigue la línea de aquel en el sentido de tratar el tema de la Atención Primaria (AP) y como aquel detrás de un título atractivo se espera encontrar un contenido que lo justifique. Ambos se parecen en el título, “refundación frente a renovación”, en su estructura y en los autores. Sin embargo, tal vez sea por la participación de Josep Casajuana, como primer firmante, que se nota una deriva más práctica sin llegar a ser un recetario de cómo gestionar la consulta en AP. Juan Gérvas, por su parte le da la visión más cosmopolita informando sobre los distintos sistemas de atención primaria que nos rodean y la distintas formas de actuar delante un mismo problema asistencial. Podríamos decir que las primeras 130 páginas tendrían un verdadero interés para el médico del primer nivel, e incluso al médico residente en formación y que corresponden a las escritas por los directores de la obra (médicos del primer nivel), y el resto serían más como análisis de la situación desde un ángulo más general o de la economía de salud, no por ello menos interesante, y que está desarrollado por economistas de la salud.

Las diferencias en el título de esta obra con la anterior, no las he sabido percibir realmente, aunque, en mi opinión el vocablo “renovación” se adaptaría más al contenido del libro, que el de la anterior obra como “refundación”, que nos inducía a prever una reforma en profundidad de la atención primaria, algo que no abordó aquel libro ni tampoco este.
Se tratan de libros que describen la realidad, las causas de la actual disfunción organizativa y las posibles alternativas en comparación con otros sistemas, pero eso sí, manteniendo el actual estatu quo. Una atención primaria más con correa de trasmisión sanitaria, garantía de continuidad que como una estrategia de mantener la longitudinalidad en la atención. Algo que por otra parte nuestro sistema ni fomenta ni garantiza.

Creo que la primera parte del libro es de interés para el médico residente de medicina familiar.
Recojo una frase que resume fielmente cual es la situación de nuestro sistema:

“La cuestión no es si habrá que reinventar la AP, sino cómo. La AP en España tiene tres lastres internos, la desprofesionalización (o “funcionarización”), el complejo de inferioridad respecto a la atención secundaria y el bajo liderazgo de los equipos de AP (EAP). La MFC corre el riesgo de quedarse marginada hacia una atención para pobres en un estado de bienestar dualizado…” pag 140

Colección Economía de la salud y gestión sanitaria
Springer Healthcare Ibérica SL. Madrid 2012

http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_refundacixn_de_la_Atencixn_Primaria.pdf

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

El tema de la lumbalgia lo intentamos tratar desde todos los ángulos. Ahora traemos a colación una revisión sistemática sobre ensayos clínicos (ECA) que aborden el tema de los ejercicios acuáticos como parte del tratamiento de esta enfermedad. Un tema que no queda claro, a priori.
El tema de la lumbalgia afecta al 80-90% de los humanos pero solo un 10-20% de estos mantienen este síndrome doloroso más de tres meses (criterio de cronicidad). En estos los tratamientos son diversos y muchas veces decepcionantes. La inmensa mayoría de estos pacientes tienen un dolor inespecífico, y el resto (15%), puede asociarse este con alguna alteración en las pruebas de imagen.
Por otro lado, en estos, existen otros componentes extra-lumbares y de la esfera psico-social y laboral se imbrincan en la cronificación, lo que hace dificil su abordaje.
Para ello se hizo una búsqueda de estudios que trataran esta terapéutica en la lumbalgia, a partir de
 las bases de datos de PubMed , CINAHL, SPORTDiscus, AMED, y  PEDro. De estas se seleccionaron inicialmente 541.590 artículos de los que al final se destacaron  9, y solo 3 se ajustaron a los criterios de inclusión. Por lo que se ve la evidencia sobre este tema es mas bien escasa. Artículos con escasos número de participantes.
Para ello se seleccionaron artículos que utilizaran alguna una escala análogica del dolor (ej: VAS Pain Scale) encontrando  una cierta correlación tanto en lumbalgia aguda, subaguda o crónica, si bien es cierto que la efectividad a largo plazo en el tratamiento de la lumbalgia no quedaba claro.
Según esta revisión, el tratamiento mediante terapia acuática es superior a no hacer nada, sin embargo  no parece ser más efectiva que otras formas de tratamiento conservador. Se ha postulado, sin embargo, que mantenerse en un medio sin gravedad (medio acuático) daría un valor añadido a la rehabilitación de la lumbalgia crónica. Sea como fuere faltan datos para poder recomendar esta terapéutica de una manera sistemática.

Daniel A. Olson, BS, Morey J. Kolber, PT, PhD, Chetan Patel, MD, Patrick Pabian, William J. Hanney. Aquatic Exercise for Treatment of Low-Back Pain: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Lifestyle Med. 2013;7(2):154-160. 

Tiempo entre costuras de María Dueñas

Tiempo entre costuras de María Dueñas

Se trata de uno de esos libros de éxito que han consagrado a su autor con un solo libro. La repercusión positiva entre los lectors de este libro ha hecho que haya hecho una seria televisiva, según leo.
Un libro de los garantizados por contenido (argumento atractivo con suspense) y forma (se disfruta con su lectura) que se coge y no se deja hasta que lo acabas.
Una trama histórica al parecer bien fundamentada históricamente y por tanto de tintes verídicos en los personales históricos que nos hace volver a la guerra civil y al ambiente de entonces.
Dentro de los libros que voy leyendo, los hay que aunque me gustan, precisan mi esfuerzo y dedicación, y otros que corro ávido a leerlos para ver como se resuelven. Este sería de los segundos.
Realmente recomendable.

Editorial: Temas de Hoy  2009 

¿Puede influir la práctica del yoga en los episodios de fibrilación auricular?

¿Puede influir la práctica del yoga en los episodios de fibrilación auricular?

Sobre las virtudes del yoga ya hemos hablado en otras ocasiones. Como se sabe el yoga se compone de una serie de ejercicios pausados y mantenidos junto con técnicas de respiración, relajación y meditación, de ahí que sus beneficios sean variados y no solo afecten al área musculoesquelética (lumbalgias etc..) si no a nivel cardiovascular,  al buen control metabólico del diabético, a la eutimia (depresión, ansiedad), etc…
En este caso, el objetivo del estudio YOGA My Heart Study  fue el de evaluar el impacto de la práctica del yoga sobre la arritmia cardíaca por fibrilación auricular (FA), la calidad de vida, la depresión y la ansiedad en este tipo de individuos. Puede parecer extraño que se estudie el impacto del yoga en la reducción de la FA, pero la actuación a nivel cardiovascular (tensión arterial, tono vagal etc..) podría justificar los beneficios en esta área.
Se trata de un estudio sobre individuos afectos de FA paroxística y sintomática con al menos 3 meses previos observacionales y un período posterior de seguimiento de práctica de yoga dos veces a la semana durante 60 minutos durante 3 meses.
De 103 pacientes con FA paroxística captados al final se introdujeron 52 y 49 completaron el estudio. Se midieron los episodios de FA durante este período al tiempo que se les pasaban test para la ansiedad y depresión autocumplimentados (text de Zung) con lo que evaluar estas condiciones antes (basal), durante y después de la intervención.
Según este estudio la práctica de yoga redujo los episodios sintomáticos de FA (3,8 ± 3 frente a  2,1 ± 2,6, p inferior 0,001), los episodios sintomáticos sin FA (2,9 ± 3,4 frente a 1,4 ± 2,0; p inferior a 0,001), los episodios asintomáticos de FA (0,12 ± 0,44 frente a 0,04 ± 0,20; p inferior a  0,001) y las puntuaciones en depresión y ansiedad (p inferior a 0,001), al tiempo que mejoraba los parámetros relacionados con la calidad de vida, la funcionalidad, salud en general, vitalidad, sociabilidad, y capacidad mental.  Por otro lado, produjo un descenso de la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica (p inferior a 0,001).
Concluyen que en individuos afectos de episodios paroxísticos de FA la práctica de yoga mejora los síntomas, los episodios de arritmia, FC, TA, ansiedad, depresión y diversos parámetros relacionados con la calidad de vida. 
Un elemento más para practicar el yoga.

Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.

Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños

Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños

En mi isla existe la discusión de si beber o no beber agua del grifo o hacerlo de agua embotellada, pues la de consumo tiene algunos niveles de nitratos según los municipios. Se ha generado la psicosis de que si se bebe una agua que tiene niveles de nitratos en el límite o ligeramente superiores a los niveles permitidos, esta agua es no potable y por tanto peligrosa para la salud. 

Lo que la gente no sabe es que los nitratos no siempre son ajenos a la naturaleza (abonos, aguas sin depurar...) si no que estos se encuentran de manera natural y existen plantas que consumimos habitualmente que fijan estas sustancias en sus hojas.  

Lo que tampoco saben, es que la principal fuente de nitratos en los alimentos que consumimos son justamente aquellos que consideramos más sanos, como son las verduras y hortalizas, y a una cierta distancia se encontraría el agua del grifo y otros alimentos no tan sanos como los alimentos procesados, embutidos (chorizos,...). 

Y es que los nitratos de forma artificial se utilizan como abonos pero también como conservantes alimentarios. 

Los nitratos de forma natural, aún en ausencia de abonos, se acumulan en las partes verdes de las plantas (lechugas, espinacas…).

Los nitratos en el agua indican una contaminación antigua pero no la hacen en principio -salvo que hayan otros parámetros alterados y los niveles no esten muy elevados- no potable pues su efecto tóxico es moderado y principalmente se debe a su conversión en nitritos por la actuación bacteriana en la boca por la saliva, o en los intestinos por los jugos gástricos. Este nitrito es el verdadero tóxico pues, por un lado, al oxidar el hierro  modifica la hemoglobina de los glóbulos rojos creando metahemoglobina que es incapaz de transportar el oxígeno a los tejidos, algo especialmente grave en los niños pequeños. Y por otro, al reaccionar con algunos aminoácidos de los alimentos en el estómago generan nitrosamidas y nitrosaminas con efectos cancerígenos para el ser humano con el tiempo.

El caso que ha motivado este post, ha sido la publicación en el Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) de un trabajo sobre 78 casos de metahemoglobinemia inducida por ingestión de vegetales en niños de Pamplona entre los años 1987 y 2010. Según estos, hubo una clara relación entre la ingestión de borrajas  (Borago officinalis) Odds Ratio (OR) 5,2 (IC 95% 1,1–24,6) y de acelgas silvestres (Beta vulgaris var cicla) OR 2,0 (IC 95% 0,4–8,7) en la preparación de los purés de los niños afectados. Las pruebas realizadas a los vegetales involucrados mostraron que los que tenían niveles más altos de nitratos fueron la borraja (n = 15) con niveles medios de  3968 mg/kg y las acelgas (n = 17) de  2811 mg/kg.

Por otro lado, existió una asociación con el tiempo de preparación del puré y de si se daba lactancia o no, de tal manera que si el puré se había preparado hacía 24-48 horas la OR era de 17,4, (IC 95% 3,5–86,3), que aumentaba a  24,9 (IC 95% 3,3–187,6)  si la preparación se había hecho 48 horas antes. El OR si existió lactancia materna fue de 10,4; (IC 95% 1,9–57,2).

Concluyen que al margen de cumplir unas recomendaciones en la preparación de los purés con estos vegetales (acelgas, borragas..), el tiempo de preparación del puré antes de la ingestión también influye en el riesgo de sufrir una metahemoglobinemia en niños pequeños. 

Las tres clases de vegetales de hojas anchas y con posibilidad de acumular nitratos son las lechugas, espinacas y las acelgas, a las que también se le añade la col y la remolacha en nuestro país. Las acelgas, según leemos, tienen niveles de nitratos superiores a las espinacas en España. Un consumo habitual no tiene efectos para la salud pero sí que existiría algún riesgo si su consumo fuera diario o habitual. 

En la alimentación del niño, un puré con un 20% de acelgas, leemos, supondrían alcanzar el 60% máximo permitido actualmente. Hay que tener en cuenta, además, que el resto de hortalizas, tomates...también tienen nitratos en su composición. 

O sea, cuidado...

PS.- adjuntamos enlaces del ministerio sobre las recomendaciones al respecto

Martinez A, Sanchez-Valverde F, Gil F, Clerigué N, Aznal E, Etayo V, Vitoria I, Oscoz M.J Pediatr Methemoglobinemia induced by vegetable intake in infants in northern Spain.Gastroenterol Nutr. 2013 May;56(5):573-7. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182849d2b.

http://www.aesan.msc.es/AESAN/docs/docs/rincon_consumidor/Recomendaciones_nitratos.pdf

http://www.aesan.msc.es/AESAN/web/rincon_consumidor/subseccion/nitratos_hortalizas.shtml

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

Presentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone la pretensión de relacionar estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control. En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. 

Actualización de la Guía de Práctica Clínica American Society for Colposcopy and Cervical Pathology para el cribado del cáncer de cérvix uterino

Actualización de la Guía de Práctica Clínica American Society for Colposcopy and Cervical Pathology  para el cribado del cáncer de cérvix uterino

La  American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ha actualizado su Guía de Práctica Clínica (GPC) del 2006, una GPC en la que aún por consenso se intenta aportar las evidencias surgidas para el manejo del aquellas mujeres con test de cribado de cáncer de cérvix (CC) anormal.  Tras la aplicación de las recomendaciones de las distintas GPC de cribado en las que se propugnan períodos de cribado de CC más largos se intenta prevenir la  neoplasia cervical intraepitelial (CIN) y el adenocarcinoma in situ (ACI).
A su vez se han incorporado los datos proporcionados por la aplicación de las estrategias de cribado de CC de más de 1,4 millones de mujeres estadounidenses del Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan, con el que calcular el riesgo de precancer (CIN) a lo largo del tiempo tras varias tipos de anormalidades en el cribado.
Tras la recomendación (2012) de realizar un test de detección del virus del papiloma humano (VPH) al tiempo que la citología, como técnica más preferente, en las mujeres entre 30-64 años, surgieron discordancias en la interpretación, pues pudieran haber mujeres con test VPH positivo con citología negativa, o por el contrario test VPH negativos al tiempo que se encontraran lesiones cervicales intraepiteliales escamosas.  
En general, el cribado de las mujeres jóvenes, entre 21-24 años debe ser menos invasivo. 
En donde existen evidencias las GPC hacen las mismas recomendaciones si existen los mismos riesgos de CIN o de ACI.  De modo que en estos casos no variarían sustancialmente las recomendaciones.
Sin embargo, en el caso que  el VPH sea negativo, en aquellas mujeres en las que el resultado se encuentre con significado indeterminado se continuaran el cribado cada 3 años.
Puede accederse libremente al texto y a los algoritmos decisión en:

http://www.asccp.org/Portals/9/docs/Updated%20ASCCP%20Algorithms%204%2011%2013%20-%20PDF.pdf

ASCCP Updated Consensus Guidelines FAQs American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Disclosures

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Sobre la PSA  (prostate specific antigen) se ha escrito mucho. Su mala utilización en cribados sin criterio ha generado más daños que beneficios, y de ello ya hemos hablado en otros posts, siendo el balance de su aplicación poblacional de entre discutido a desfavorable.
Sin embargo, existe alguna evidencia que los valores de PSA podrían predecir el riesgo de cáncer de próstata (CP) que pudiera producirse con el tiempo. En concreto datos anteriores de este mismo estudio muestran que la concentración del la PSA a los 60 años predice el riesgo de muerte por CP a los 85 años, particularmente el riesgo de muerte por CP a los 25 años es bajo si la PSA está por debajo de la media (≤1 µg/l), alrededor del 0,2%, lo que sugeriría que la mitad de la población de hombres a los 60 años no deberían practicarse cribado de PSA, señalan.
Hoy recogemos el trabajo analizando la posible asociación entre la concentración del PSA y el riesgo de  metástasis de cáncer de próstata (MCP) y mortalidad en individuos varones entre 40-55 años.

¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?

¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?

Si existe una enfermedad de moda es la celiaquía.  Antes, básicamente restringida a la edad pediátrica, ahora, epidemiológicamente se ha extendido como si se tratara de una enfermedad infecciosa, incluso a los adultos. La causa no está clara pero pudiera estar relacionado con ciertos procesos industriales sobre los cereales implicados, la mayor prevalencia de los procesos de autoinmunidad, y sobre todo la mayor sensibilidad al diagnóstico en estos momentos.
La idea que todos tenemos es que se trata de una hipersensibilidad a una proteína contenida en ciertos cereales, el gluten. Una enteropatía que obliga a la retirada de los alimentos que tengan esta proteína (la gliadina), fundamentalmente el trigo,  derivados de este y también otros cereales afines (la cebada, el centeno, y se habla de algunos tipos de avena), con lo que evitar los síntomas agudos (el diagnóstico clásico) o los riesgos crónicos silentes (en la actualidad).
El hecho de que los granos de estos cereales tengan además del gluten,  azúcares, que al no adsorberse, son causa de molestias intestinales, tipo, dolor, meteorismo, diarrea…explicarían  la sintomatología en estos pacientes. Por ello, la restricción de estos alimentos mejora la sintomatología.
Sin embargo, algo que se ha  comentado en algún medio de comunicación, es que individuos sin signos bioquímicos de hipersensibilidad al gluten mejoran cuando se les retiran estos derivados de la dieta. Incluso, se ha apuntado que el colon irritable (CI) podría estar relacionado con esta entidad, pues es  una enfermedad con  una sintomatología parecida a la celiaquía (Cash et al, Gastroenterology 2011), y en los que en algunos casos podrían tener datos inmunológicos coincidentes (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio), pero sin que hubieran criterios anatomopatológicos de celiaquía.
Y es que en este tema la frontera es cada vez es más difusas, de modo que podría existir personas sin criterios de celiaquía pero que tuviera mayor sensibilidad al gluten y que mejoraran su sintomatología cuando se evitaran estos alimentos . ¿Es eso posible?.
Señalan que existiría personas con un genotipo sugestivo de celiaquía pero si diagnostico de certeza de celiaquía mediante biopsia intestinal.  Estos tendrían genotipos del tipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tendrían una sintomatología como gases, distensión abdominal, diarrea, mal estar, fatiga, alteración de la atención…
El problema surge, sin embargo, cuando un paciente con esta sintomatología tenga una serología positiva (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio) y las pruebas intestinales son negativas. ¿Hay que restringirle la ingesta del gluten?.
¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?, ¿Puede el gluten generar una sintomatología gastrointestinal en ciertos individuos no celíacos?. Individuos con ausencia de un genotipo HLA-DQ2 y HLA-DQ8 o biopsia duodenal normal.
Comentan como existe un pequeño estudio realizado al respecto en el 2011 por Biesiekierski J R et al en Australia,  que muestra una mejoría en la sintomatología de estas personas con la retirada de los productos derivados del trigo.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego (ECA) con placebo realizado en 34 individuos con CI de entre 29-59 años, en los que se había excluido la enfermedad celíaca y en los que sus síntomas se habían controlados con una dieta libre de gluten y a los que se les administró o una dieta con gluten o con placebo en forma de dos rebanadas de pan y un panecillo diario o una dieta libre de gluten durante 6 semanas.  Los síntomas se evaluaron utilizando una escala analógica visual y se estudiaron mediante marcadores de inflamación o lesión intestinal e inmunológicos.
Los objetivos fueron determinar si la ingesta de gluten generaba síntomas en individuos no celíacos y estudiar su mecanismos de producción.
En este estudio se determinó que el 56% tenían antígenos leucocitarios HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Teniendo en cuenta la adherencia a la dieta y a los suplementos, de los 19 individuos (68%) del grupo de gluten, 13 tuvieron síntomas en comparación con 6 de 15 (40%) del grupo tratado con placebo (p= 0,0001). Utilizando la escala analógica visual el grupo con gluten tuvo un significativo empeoramiento de su sintomatología a la semana (p=0,047), dolor (p=0,016), distensión abdominal (p=0,031), satisfacción con la consistencia de las heces (p=0,024) y cansancio (p=0,001). Sin embargo, en este tiempo los anticuerpos antigliadina no se elevaron, ni hubo cambios significativos en los niveles fecales de lactoferrina, anticuerpos celíacos, proteína C reactiva altamente sensible o marcadores de permeabilidad intestinal.
Señalan, que tampoco hubo diferencias en los resultados según los individuos tuvieran DQ2/DQ8 o no.  Según esto, el término de “intolerancia” al gluten pudiera existir, pero sin saber exactamente cual es el mecanismo causante de esta sintomatología.

Cash BD, Rubenstein JH, Young PE, Gentry A, Nojkov B, Lee D, Andrews AH, Dobhan R, Chey WD. The prevalence of celiac disease among patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to controls. Gastroenterology. 2011 Oct;141(4):1187-93. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.084. Epub 2011 Jul 14.

O'Brien K. Should we all go gluten-free? The New York Times. November 25, 2012. 
 Accessed January 25, 2013.

Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487. Epub 2011 Jan 11.

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]