A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Si existe una enfermedad de moda entre los niños es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Una enfermedad (¿?), trastorno o variación de la normalidad caracterizada por ser niños despistados, con dificultades para mantener la atención, que evitan las situaciones que exigen un esfuerzo mental sostenido y que pueden o no (si existe hiperactividad) ser excesivamente movidos, impulsivos etc. Una entidad en la que además de coexistir una base genética – ligado al carácter, personalidad- está muy relacionado con nuestro actual estilo de vida.
Es un trastorno de moda porque es prevalente (entre el 2-5% de los niños), porque va en aumento dado el estilo de vida de las familias donde todos los miembros trabajan y no tienen contacto con el niño al mayor parte del día, y por un dato fundamental, por que existe la necesidad y al mismo tiempo el remedio. El remedio en forma de fármacos milagrosos, que sirven para aplacar a estos niños, fármacos que paradójicamente son estimulantes del sistema nervioso pero que en estos chavales tienen un efecto contrario.
Fármacos que en un principio se daban con el único motivo de asegurar la escolarización, por tanto administrados de forma discontinua; a prescribirlos pautados y de forma permanente como si de una enfermedad crónica se tratara, de tal modo que existen países donde su indicación es prácticamente generalizada; como se hacía eco una noticia del PAIS de hace algún tiempo, en la que nada menos que un tercio de los niños holandeses tomaban fármacos para esta entidad clínica.
No obstante, de un tiempo a esta parte están surgiendo voces que ponen en cuestión estos tratamientos al encontrarse defectos en las evidencias científicas que los sustentan, al haberse mayor relación de muertes súbitas, defectos en el crecimiento de los niños, posibles trastornos cardiovasculares y sobre todo psicológicos a largo plazo.

Así, como apuntaba un Therapeutic Letter número 69 (Mar-May 2008),
En los niños "diagnosticados" el TDAH, estos estimulantes mejoran aspectos del comportamiento hiperactivo / impulsivo de según los padres y profesores, pero no acaban de ser efectivos sobre la ansiedad ni sobre – algo que siempre se ha admitido como principal objetivo- el rendimiento académico. No previenen o no disminuyen la prevalencia de abuso de sustancias o posible delincuencia a los 3 años del tratamiento y se ha observado que pueden provocar una disminución de la talla y peso. Por lo que concluye que se necesitarían más ensayos clínicos a largo plazo para evaluar todos estos fármacos en los aspectos apuntados, y para poder recomendarlos en tratamientos crónicos. En este aspecto una de las últimas notas informativas de Farmacovigilancia al respecto del AGEMED recomienda:
“El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
- Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
- Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
- Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
- Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.”

Una reflexión final: Muchas veces pienso en la suerte que hemos tenido algunos de haber nacido hace 50 años en donde en vez de fármacos teníamos a unos padres disponibles (presentes físicamente), con unas ideas claras de cómo educar (aunque probablemente equivocadas) y con un solo método: la insistencia en aprender. En vez de ahora que se crean niños sin límites definidos, hiperactivos por exceso de estímulos, con padres físicamente ausentes, y cada vez más médicamente drogados.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG72

http://www.apfem.com/articulodelmes/06-08-1.niniohiperactivoysusindrome.pdf

Richard A Clarke: contra todos los enemigos

Richard A Clarke: contra todos los enemigos

Este es un libro que no se como clasificarlo, si de ensayo, de libro histórico, o de libro de memorias, pues desarrolla el tema actual de la lucha contra el terrorismo de EEUU y lo hace desde una perspectiva histórica y narrada por regla general en primera persona. Pues no en vano, su autor, Richard A Clarke fue responsable de seguridad de diversos gobiernos de EEUU. De George H W Bush (padre), Bill Clinton y George W Bush (hijo), hasta el 2003, de modo que conoce de buena fuente de lo que escribe (como dijo Bismarck, nos habla de “como se hace la salchicha”), haciendo que sea un libro sumamente interesante y yo diría de imprescindible lectura
Habla de la historia de Al Qaeda, y de cómo la administración americana habiendo fabricado sin saberlo a su principal responsable tardó años en darse cuenta de quien estaba detrás de los diversos atentados. Así, atentados como el del Worl Trade Center en 1993 en EEUU, o la batalla de Mogadiscio en Somalia (la película del Black Hawk derribado), el 3 octubre de 1993, y otros muchos, de antes del 11 de septiembre, contaron con la participación Al Qaeda, cuando la administración americana no sabían que Bin Laden ni Al Qaeda existía. Y como, actualmente, la mayoría de los conflictos con una base fundamentalista islámica, Chechenia, Bosnia, ...esta implicado en mayor o menor medida Al Qaeda.
Se habla de los antecedentes de problema, remontándose a la guerra fría, a la revolución iraní; de cómo los talibanes vencieron a los rusos gracias a los Stingers que les proporció EEUU y con ellos pudieron derribar a más de 270 sofisticados helicópteros Hinds soviéticos en Afganistan, provocando la retirada soviética en 1989 y la posterior desaparición de la URSS
Narra como la utilización de la religión por parte de EEUU como una arma política en la guerra fría contra la política antirreligiosa de la URSS, se volvió con el tiempo en contra esta potencia una vez acabada esta. Así, como un desconocido Osama Bin Laden, reclutó, trasladó, entrenó y adoctrinó a los voluntarios árabes en Afganistán, que tras la retirada de la URRS fueron la semilla de la actual Al Qaeda
Habla de la descoordinación dentro la administración americana, la falta de interés en el terrorismo internacional y la desconexión entre la CIA y el FBI.., y de cómo existían indicios serios de un posible ataque a las Torres Gemelas antes del 11 de septiembre, y de que el uno por otro no hicieron nada. Y a partir de aquí, de la innecesaria guerra contra Irak, en base a difundir la falsa idea de que este estaba detrás del terrorismo internacional, de que existía un terrorismo “patrocinado por Irak”, vinculando falsamente a Bin Laden con Sadan Hussein y con ello aprovechar para llevar adelante los planes aparcados contra Irak desde la guerra de Kuwait (Rumsfeld, Wolfowitz).
Una guerra, que lejos de mejorar la situación internacional, fue como apagar fuego con gasolina, fortaleciendo el movimiento fundamentalista.
En conclusión, un libro, que aunque con algunos años, es muy recomendable, porque es perfectamente actual y se hace imprescindible para entender la situación que existe hoy frente al terrorismo internacional de base fundamentalista islámica. Como aspectos negativos, a mi entender, resaltar un estilo excesivamente directo en ciertos capítulos redactado en primera persona, con diálogos supuestamente reales y una extensión que para mi gusto es algo excesiva. Ed Taurus-Pensamiento. 2004

Eficiencia y pediatría en atención primaria

Eficiencia y pediatría en atención primaria 

 La experiencia española de la pediatría en AP se saca a colación repetidamente, justamente cuando la carencia de pediatras se hace más aparente. Se trata de un tema, que no resuelto con la reforma de atención primaria, incluso diría yo que agravado, se ha intentado solucionar tirando para adelante, dilatando cada vez más la edad pediátrica y reduciendo cada vez más lo cupos, con lo que la necesidad de especialistas en este tramo de edad se hace cada vez más acuciante. Sorprendentemente no somos de los países que comparativamente más pediatras –PED- necesitemos, pues éramos el segundo en número absoluto de pediatras y el tercer en % por población en el año 2000 en Europa y el incremento anual de las plazas MIR ha ido en aumento. 1 Aún así, somos conscientes de que faltan pediatras, al tiempo que somos conscientes que muchos médicos de familia –MF- ocupan interinamente plazas de pediatras (una estimación surgida en la lista MEDFAM sin base documental, hablaba de alrededor de 2000 MF) en detrimento de aquellas que podrían ocupar de medicina de familia. Y es que el sistema montado tiene poco arreglo pues se forman pediatras (especialidad hospitalaria) para ejercer de puericultores en AP (básicamente es esta su labor), y estos a su vez desbordados el por exceso de demanda asistencial en patologías menores, exigen cada vez cupos más reducidos, sin darse cuenta que cuanto menor es el número de niños por cupo, epidemiologicamente hablando, más difícil es escapar de las banalidades sanitarias, con la consecuente frustración clínica del especialista. Es conocido que la variedad (B Starfield) y la gravedad de la patología atendida en una población pediátrica semejante a la de los adultos (cupos entre 1500-2000) es bastante inferior en el mundo occidental, pero genera paradójicamente mayor demanda asistencial en nuestro país. . Y es que nuestros niños están sanos, pero también lo están los niños ingleses y los atienden un médico de familia.2 Como se comenta en uno de los artículos de Vicente Ortún y compañía, que referencio, al segmentar los mercados se dificulta la tarea del planificador sanitario, y algo de esto debe estar pasando ahora en Madrid, por lo que se ha armado tanto revuelo. Y es que nuestro país tiene una doble segmentación en este aspecto. La creada por las autonomías (17), y la propia de dividir artificialmente la AP en dos segmentos etarios y con profesionales especialistas distintos. De ahí que no sea extraño que, al aumentarse las necesidades –nuevas plazas por reducciones de cupos, natalidad, aumento de la edad pediátrica, jubilaciones..- vuelva a plantearse recurrentemente este tema. Un tema que no se solucionará y que irá agravándose hasta que no se considere a la pediatría de atención primaria como parte de la MF, sin distinciones de edad. 3 También quedaría la alternativa –que no comparto- de mantener el actual sistema pero incorporando a la pediatría de AP como una subespecialidad de la MF, creada a partir de esta y con un tiempo mínimo y suficiente de formación (de 6 meses a un año), con la que surtir al sistema de profesionales. Con todo, en opinión de quién escribe esto, lo más factible sería reducir la edad pediátrica provisionalmente, hasta aquella en la que las diferencias clínicas con la atención de los adultos sea mayor, y pueda plantear problemas a los MF con pocas habilidades en el manejo de los niños; esta frontera ha sido postulada por pediatras en la edad de 3 años. 4 Y a partir de aquí , crear progresivamente cupos indiferenciados, manteniendo la figura del pediatra consultor. Querer desmontar la pediatría de AP y montar la MF sin tramos de edad de golpe, como alguna vez se ha intentado, así como están las cosas, es enfrentarse a problemas en todos los frentes y dificultar que la iniciativa llegue a buen puerto. Y es que nuestro sistema tal vez funcione en ciertos aspectos pero es tremendamente costoso en capital humano. 5

 1.- European Commission. European Communities 2000. Eurostat. Key data on health 2000. Eurostat. Luxemburgo 2000. 

2.- Seguí Díaz M. ¿Quien debe atender a los niños?. La opinión del médico de familia. SEMERGEN 2006; 32 (8): 390-8 

3.- Ortún V, González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Determinantes de las retribuciones médicas. Med Clin (Barc). 2008;131(5):180-3 

4.- Vall Combelles O, Garcia-Algar O. Pediatras, pediatría y comunidad. Cuadernos de Pediatría Social 2005; 7: 4-6

 5- Seguí Díaz M Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008; 15 (2):81-6

"Todos los nombres" de Jose Saramago

Todos los nombres de Jose Saramago

Este es uno de tantos libros del prolífico y premio novel de literatura, Jose Saramago. Un libro no muy nombrado pero que a mi personalmente me cautivó. Lo hizo por su argumento, con el que de alguna manera me identifiqué: un gris funcionario excéntrico; y por su prosa, como siempre muy cuidada en contenido y forma.
Es un libro que se lee bien, y que engancha porque la trama mantiene un cierto suspense hasta el final.

Matando la incertidumbre

Matando la incertidumbre

Delante la incertidumbre provocada tras el anuncio del primer caso en nuestra isla, y el primer caso mortal en Baleares, no está de más tener a mano las direcciones de las principales agencias internacionales – OMS, CDC, ECDC, y Ministerio de Sanidad- y un listado de lo que se debe hacer delante de un caso sospechoso de gripe A/H1/N1

O, la reciente actualización (13-07-09) de la Consellería de Salud de la Junta de Andalucía, y del uso de antivíricos por el Butlletí groc

La gripe A(H1N1) una definición de caso muy sensible y un manejo sencillo.

La gripe A(H1N1) una definición de caso muy sensible y un manejo sencillo.


Hoy día 15 de Julio, día de Carmen, cuando se llevan contabilizados 117.000 casos a nivel mundial de gripe A(H1N1), 1099 en España, se anuncia por el diario local Es Diari, del primer caso documentado en nuestra isla. A partir de aquí se da el pistoletazo de salida para el diagnóstico de esta enfermedad.

Según documento recibido de nuestras autoridades sanitarias a partir del 22-06-09 se considera que “no existe una definición clínica de caso específica para la gripe por el nuevo virus A/H1/N1”, sin embargo, “los médicos de la red asistencial deberán notificar los casos de gripe de acuerdo con la modalidad establecida en la Red de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades de Declaración Obligatoria. La definición clínica es la siguiente:
-enfermedad caracterizada por inicio súbito con fiebre alta (> 38º), cefaleas, mal estar general, artromialgias, odinofagia, coriza y ..”
B/ Manejo de caso:
Los casos leves de gripe (sospechosos o confirmados” permanecerán en su domicilio mientras presentan síntomas clínicos y deberán guardar las medidas de higiene básicas
Se aplicarán criterios estrictamente clínicos para la decisión sobre hospitalización y tratamiento con antivirales o la aplicación de cualquier medida terapéutica a las personas afectadas por gripe, estén o no los casos confirmados por laboratorio”
D/ Quedan desactivadas los siguientes protocolos: ....“
(Consellería de Salut i Consum. Documento sobre cambios en la estrategia de vigilancia de la infección por el nuevo virus de la gripe A/H1/N1. vers 22-06-09)

Nota informativa que aunque en su contradicción inicial nos define a la gripe A/H1/N1 tal como conocemos a la gripe estacional pero fuera de una estación epidémica (verano), es decir un diagnóstico que por muy sensible es muy vago, pudiendo corresponder los síntomas a otras enfermedades infecciosas. No se nos aclara en que casos y como se ha de hacer un diagnóstico de certeza, de tal modo que los casos de gripe (numérica no nomina, si es como hasta ahora) pueden ser gripes o no serlos. A partir de aquí, la contabilización de casos puede tener todos los errores que queramos.
En cuanto al manejo, de tan simple dan ganas de reir; así, no hay que aislar a nadie, salvo dejarlos en su domicilio, aunque sin un tiempo especificado, y para todo lo demás debemos utilizar nuestro buen criterio clínico...(¿y para los antivirales que hacemos si no estan en la farmacia?)

Os adjunto un algoritmo que he recibido y que al parecer se están empezando aplicar en Argentina en este momento.

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias
Recuerdo que cuando opté por mi plaza hace ahora justamente 25 años, uno de los temas que más me preocupó de mi cupo fue el de la alimentación de los niños menores de un año, dada la gran natalidad en mi municipio. Mis conocimientos de la facultad, entraban en conflicto con los libros que leía y con las opiniones de las distintas escuelas de pediatría manifestadas por los pediatras que conocía. La recomendaciones de libros como el de Courpotin et al “la alimentación del lactante” Ed Labor.Barcelona 1981, en la que recomendaba una introducción precoz y diversa de distintos nutrientes, eran radicalmente distintas a las recomentaciones de Hernadez Rodríguez “Alimentación infantil” ed CEA Madrid 1985, o las distintas ediciones del tratado del Nelson, mucho más ponderadas. Las recomendaciones de los comités del ESPGHAN venían a poner algo de claridad a este asunto, que debiendo estar claro seguía fundamentándose en las opiniones de expertos.
Las recomendaciones de la OMS, y sobre todo el documento encargado por la Comunidad Europea “ Alimentación de los lactantes y niños pequeños: Normas recomendadas por la Comunidad Europea, publicadas por la EUNUTNED en 2005-6, consensuadas no solo con las asociaciones de pediatras, sino de matronas, enfermería, lactancia, nutrición, alimentación infantil, ...y la oficina regional de la OMS (las sociedades de medicina familiar brillaron por ausencia), dejaron más claro el panorama, al poner todo su énfasis en la importancia de fomentar a todos los niveles la lactancia materna en exclusiva hasta los 6 meses. Estableciendo iniciativas antes del embarazo, durante este –planificación-, al nacimiento, primer día, primer mes, y hasta los 6 meses, para que todo condujera a aumentar las tasas de lactancia materna, ya de por sí muy mermadas en todos los países de la UE , tanto en el inicio como al finalizar los 6 meses de edad. Para este fin, dejaban claro que solo se debe introducir la alimentación complementaria a partir de este momento, definiendo con este propósito, que todo lo que no es leche humana es alimentación complementaria. Alimentos “transicionales” –purés, triturados o semisólidos- o “familiares” –dieta variada familiar- , introducidos en mayor medida según las distintas fases de desarrollo psicomotor del niño. Se daban consejos en cuanto a la introducción del azucar, sal, gluten –no introducirse tempranamente, antes de los 4-6 meses-, verduras, legumbres, frutas, carnes, pescados, huevos...sin dogmatizar, dejando tácitamente a al opinión del sanitario el orden –salvo excepciones claras- y ritmos de introducción de todos ellos, aunque dejando claro que la exposición temprana a ciertos alimentos podía se causa de alergias.
Sin embargo, el año pasado la ESPGHAN , se desmarcó de estas recomendaciones al considerar que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias, y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema.
Como en el famoso chiste del Roto “¿alimentarnos o intoxicarnos?” la alimentación de la infancia parece debatirse entre la eterna disyuntiva de los riesgos potenciales, entre asegurar los alimentos necesarios para un óptimo crecimiento y maduración del niño y evitar en lo posible ciertos riesgos, tal es el caso de las posibles sensibilizaciones precoces. Con todo, al parecer la evidencia es poca.

http://perlinfad.wordpress.com/2009/05/15/controversias-del-nuevo-documento-de-la-espghan-sobre-alimentacion-complementaria-y-lactancia-materna/

http://www.infodoctor.org/gipi/pdf/recom_ue_alimen.pdf

El Chagas vertical, ¿enfermedad emergente en España?

El Chagas vertical, ¿enfermedad emergente en España?
“Una larga y grave enfermedad”, según sus propias palabras, padeció Charles Darwin durante al menos 20 años de su vida, tras el viaje del Beagle. Una enfermedad que ha sido interpretada como una forma crónica de la enfermedad de Chagas, al ser picado este en su viaje por vinchucas (chinches portadores del trypanosoma cruzi). Si bien es cierto que de sus notas en su “Autobiografía” no puede extraerse tal certeza pues los síntomas podrían corresponder a muchas otras enfermedades crónicas.
Sea como fuere, el Chagas ha vuelto a ser noticia en España a raíz de la inmigración de personas oriundas de América del sur que son portadoras de este parásito y lo trasmiten por vía vertical a sus hijos. Así, en un reciente estudio de mujeres gestantes latinoamericanas residentes en Catalunya se observó que el 3.4% de estas estaban infectadas. Si extrapolamos este dato al resto de España pudiera aventurarse la cifra de que 1750 recién nacidos pudieran estar infectados en España, según dice la noticia.
El Chagas es una dolencia propia de países subdesarrollados que afecta aproximadamente a 15 millones de personas, y que está trasmitido por un insecto, la vinchuca – triatoma infestans –, especie de chinche casi exclusivamente domiciliario o peridomiciliar (gallineros, corrales,...), que por ello lo hace susceptible de erradicación. Erradicación, como así al parecer ha sucedido –según me han informado, no tengo documentación- en países como el Brasil.
Además de por la picadura del insecto, el parásito se trasmite por trasfusiones (de ahí que sea obligatoria su despistaje desde el 2005), o vía vertical, de tal modo que en países susceptibles de trasmisión, sea por que exista el vector o por que haya una fuerte imigración se oblige a realizar los test del Chagas a toda embarazada.

El origen de las especies y Alfred Russel Wallace

El origen de las especies y Alfred Russel Wallace

Se sabe que Charles Darwin para la creación de su libro el “Origen de las Especies” no solo utilizó sus dotes de gran naturalista, y observador tras el viaje del Beagle, si no una serie de ideas en que en este sentido se habían estado gestando hasta mediados del siglo XIX. Así desde Lamarck , con su idea de que todos los seres vivos de una manera innata van modificándose, no extingiendose, a su abuelo Erasmus Darwin, que escribió una obra denominada “Zoomia, o las leyes de la vida orgánica a finales del siglo XVIII, en el que sugería la idea de las especies podían adaptarse al ambiente según las circunstancias –dice: “es probable que haber oído ya en mi juventud a personas que sostenían o elogiaban tales ideas haya favorecido que yo las apoyara, con una forma diferente, en mi Origen de las especies” –Autobiografía pag 18 . Sin embargo, uno de los que probablemente pudo influir, aunque Darwin reconoce que su teoría estaba completamente concebida en 1839, 20 años antes de la aparición de su libro, y del que no se habla nunca, es del naturalistas inglés Alfred Russel Wallace que un año antes de la publicación del libro ya había lanzado una teoría de evolución en la que se hacía hincapié en la selección natural. Una teoría que tituló “ Sobre las tendencias de las especies a desviarse indefinidamente del tipo original”, y que envió al mismo Charles Darwin en 1858 – que recoge elogiosamente en su autobiografía- y que fue publicada por la Linnean Society junto con extractos del borrador del libro de Charles Darwin.
Al parecer ambos figuraron como codescubridores de la teoría de la evolución por selección natural, sin embargo, sea por que Wallace fuera un desconocido naturalista que residía en Indonesia, o por que Darwin fuera un eminente científico de la alta sociedad inglesa en ese momento, el mérito de Wallace quedó eclipsado tras la publicación del “Origen de la especies” a finales de 1859.
Cuando ahora se cumplen 150 años de su publicación justo es reconocer el mérito de todos aquellos, y especialmente de A R Wallace que casi anónimamente contribuyeron a este cambio en nuestra concepción del origen de las especies.

Darwin Charles. El origen de las especies. Madrid: Edaf 1985
Garcia Bartual Mario. Una idea que cambió la visión del mundo. En: Historia y Vida. 2009. 490: 41-47.

Darwin Charles. Autobiografía. Madrid 1993. Alianza Editorial

¿Qué pasa con la insulina glargina?

¿Qué pasa con la insulina glargina?
La insulina glargina es una análogo lento de la insulina que no presenta picos en su absorción lo que permite una sola administración diaria.
La modificación de la insulina con sustitución de aminoácidos (asparragina por glicina) y la adicción de estos (arginina) en el extremo de las cadenas beta produce un cambio de su punto isoelectrico, de 5.4 de la insulina humana a 6.8 de la insulina glargina, dificultando la solubilidad de esta en el PH fisiológico. Al ser la presentación de la glargina en una solución ácida (PH 4) se crean microprecipitados en el tejido subcutáneo que van liberando lentamente la insulina.
Esta particularidad ha hecho que muchos médicos de primaria no hábiles en el manejo de la insulina, se hayan atrevido a insulinizar, y que muchos pacientes con dos pinchazos al día con la clásica NPH hayan pasado a la glargina, ahorrándose una dosis. Esto ha hecho que en la actualidad sea una de las insulina que más se prescriba, de tal modo que el 21% de la insulina recetada en España en 2008 sea glargina.
La introducción de la glargina y su uso ha sido imparable, desplazando en poco tiempo a las insulinas humanas clásicas que habitualmente utilizábamos, dada sus evidentes ventajas en cuanto a duración y menor incidencia de hipoglucemias.
Sin embargo, la irrupción de los análogos siempre creó reticencias por sus posibles efectos secundarios al no tratarse de insulinas humanas y no conocer sus efectos en el ser humano con el transcurso del tiempo, su comportamiento en embarazadas...
A la glargina se la relacionó con un potencial riesgo de mitogenicidad que no fue demostrado en animales - revisión de 2005 en el N Engl J Med.
Hace pocos días EASD daba la voz de alarma ante una serie de estudios observacionales basados en registros informatizados que relacionaban la utilización de glargina y el incremento de cánceres, sobre todo con el cáncer de mama (Escocia y Suecia), y con la dosis administrada (Alemania)

En este aspecto la EMEA saliendo al paso de estos estudios en una nota reciente dada la alarma despertada, recuerda que “los estudios observacionales están expuestos a sesgos, algunos de difícil ajuste como la "confusión por indicación", y puntualiza que:

“1. En el momento actual, esta asociación no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluación detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia científica disponible.
2. La insulina es un tratamiento eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cáncer. Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados análogos de la insulina de duración prolongada podrían estimular el desarrollo de un cáncer ya iniciado.
3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2
4. Los análogos de insulina de duración de acción corta no parecen asociarse a este riesgo potencial. “
En consecuencia, tanto la EMEA como la AEMPS consideran que la información disponible en el momento actual sobre este riesgo potencial es insuficiente como para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina, salvo que se juzgue conveniente, como medida de precaución, a exclusivo criterio médico.

De la Guía Europea sobre lumbalgia inespecífica COST 13 a la NICE de 2009

De la Guía Europea sobre lumbalgia inespecífica COST 13 a la NICE de 2009

El tratamiento y manejo de la lumbalgia –lumbago- es un tema que preocupa a todos. Y preocupa porque afecta en alguna ocasión a prácticamente la totalidad de los seres humanos y porque son muchos los recursos que se utilizan en su tratamiento sin que todos sean realmente efectivos. La Guia COST 13 hace algunos años vino a poner algo de racionalidad a este maremagno de recomendaciones diversas y tratamientos de escasa evidencia científica. Sin embargo, actualmente nos queda la duda si la COST13, que siendo una iniciativa pionera por su amplitud (paneuropea, multidisciplinar), pudiera ir quedando atrasada o desfasada delante las nuevas evidencias que se van publicando.
Tal vez sea por ello, que nos hemos fijado en la nueva Guia NICE del mes pasado.
Para su comparatibilidad hemos de fijarnos en la definición de la lumbalgia y los límites temporales que abarcan las recomendaciones. Si bien ambas siguen las los límites temporales de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas), subaguda (entre 6-12 semanas) y crónica (más de 12 semanas) generalmente acordados (Spitzer, W. O. and Leblanc, F. E., 1987), la NICE sus recomendaciones se circunscriben a lumbalgias inespecíficas entre 6 semanas y un año exclusivamente.
Salvo esta circunstancias las recomendaciones no varían mucho en pertinencia de practicar pruebas diagnósticas, de la falta de utilidad del reposo, de la actividad física, de los fármacos utilizados o incluso de los criterios de derivación para realizar cirugía o de la terapia cognitivoconductual... Si bien es cierto que difieren notablemente en las recomendaciones sobre el papel de la manipulación vertebral (quiroprácticos), los masajes o la acupuntura, que no eran recomendados en la COST 13 y si en cambio si en la NICE.

Con voz propia de Marga Iraburu

Con voz propia de Marga Iraburu

Marga Iraburu, es una médico internista, experta en bioética, que trabaja o trabajaba en el Hospital Virgen del Camino de Pamplona, a la que invitamos a dar una conferencia en Menorca hace algunos años, aprovechando el lanzamiento de este libro que comento y que he releído recientemente. Persona entrañable, próxima y de exposición muy clara, como su libro.
Se trata de un Libro ameno, claro y fácil de leer, dirigido a pacientes pero que puede ser utilizado por profesionales, dado que todos sus temas nos atañen y que con gran probabilidad desconocemos. Se puede leer de un tirón o por capítulos como libro de consulta en temas de bioética.
El libro deja claro que el enfermo ya no es un sujeto pasivo, sino que es protagonista de su dolencia, y tiene el derecho de estar informado y la obligación de elegir. El profesional por su parte debe proteger al paciente de males evitables del sistema sanitario al tiempo que debe respetar su autonomía.
Así, ya pasaron los años del paternalismo medico/paciente en donde la decisión última sobre el estado del paciente era una labor casi exclusiva del médico. Ahora, lo más adecuado para la enfermedad del paciente ya no lo dicta el médico si no que lo elige el enfermo, dentro las opciones que le damos –derecho a la información.
De ahí que sean tan importantes temas como la relación médico-enfermo, la toma de decisiones, el consentimiento informado, voluntades anticipadas...
Alianza Editorial. Madrid 2005

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Tal como hemos ido siguiendo un comité internacional con figuras de tanto prestigio como Nathan DM , De Fronzo R, Holman RR, Zinman B, o Kahn R, entre otros; representantes de diversas organizaciones como el ADA, EASD, IDF, han convenido en redactar unas recomendaciones sobre el papel de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, que se han discutido en la 69º reunión del ADA en Nueva Orleáns. Recomendaciones que se encuentra online como documento DOI, aunque su publicación en Diabetes Care saldrá en Julio.

Si bien es cierto que por ahora estas recomendaciones no han sido refrendadas por sus respectivas organizaciones, dada la trayectoria que está siguiendo el tema de la estandarización de la HbA1c, a buen seguro serán incorporadas por las distintas organizaciones próximamente.
Según este documento se propone un punto de corte del 6.5% de HbA1c, pues se ha demostrado que este punto tiene suficientemente sensibilidad y especificidad para detectar a los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía. Esta prueba, no obstante, cara al diagnóstico, debería ser repetida en otra ocasión.
Si la HbA1c no pudiera realizarse recomiendan continuar con la GB y la TTOG como hasta el momento.
La utilización de la HbA1c podría ser utilizada en niños pero por ahora no en embarazadas.
En los estados prediabéticos (GBA, ITG) la utilización de la HbA1c supone una ventaja a la hora de estratificar el riesgo de llegar a ser diabético sobre el diagnóstico clásico.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/06/diabetico-partir-del-65-de-hemoglobina.html

Història de les Illes Balears, de Miquel À Casasnovas.

Història de les Illes Balears, de Miquel À Casasnovas.

Se trata de la segunda edición revisada y muy aumentada –2007- de una obra editada en 1998, y que me regalaron el año pasado cuando cumplí los 50, y que puse en la lista de libros pendientes para leer.
Obra en catalán, que por lo que veo viene a llenar el hueco, ya sintomático, de la carencia de historias sobre nuestras islas en esta comunidad. Y digo, tras haberla leído y disfrutado con ella , que es sintomática, por que todas nuestras islas han tenido un cierto tipo de independencia histórica con respecto a las demás. Procesos históricos que siguen transcursos distintos según las islas, desde el período talayótico, de los fenicios, romanos, árabes, la Corona de Aragón, invasiones varias, guerras de sucesión...hasta nuestros días.
Así en nuestra isla tenemos una gran cantidad de historias referidas a Menorca, pero no de historias de Baleares, que en buena parte, es desconocida por la población, y las que existen –como indica el libro- se refieren a la historia de Mallorca a la que se añaden ciertos hechos diferenciales que con respecto a Menorca, son relativos a su siglo XVIII.
La verdad es que mirando la historia te das cuenta que es lógico que sus ciudadanos tengan una falta de sentimiento de pertenencia a las Illes Balears, habida cuenta que cada isla ha tenido un transcurrir en buena medida distinto, aunque con ciertos denominadores relativos a nuestra pertenencia a un mismo país.
Con todo, si no fuera por su constante referencia al “Siau qui sou”, al concepto de machacón de pertenencia la cultura catalana, a la “ unión de destino..”, consideraría, que es un libro que al margen de algunas posible interpretaciones interesadas de la historia, es en gran medida objetivo. Objetivo y muy cuidado en contenido y forma, y por tanto recomendable. Recomendable para leer pausadamente y en cortos ratos de ocio para todo aquel que viva en estas islas. Editorial Moll. Mallorca 2007

Cubiertos de bacterias

Recientemente la revista Science ha publicado un artículo en el que se hace una descripción exhaustiva del microbioma de la piel humana, dando cuenta de la amplia fauna bacteriológica que nos envuelve. Fauna que varía según las zonas del cuerpo, siendo más variadas en los brazos y menos detrás de las orejas (al contrario de lo que uno pudiera esperar), y dependiendo de las condiciones locales, tales como humedad/sequedad, vellosidad, textura de la piel...
Como era de esperar el Staphylococus aureus se encuentra a gusto en la zona exterior de la nariz.
Todo ello tiene su importancia a la hora de la higiene personal por el hecho de respetar la ecología que nos envuelve o de seleccionar cepas bacterianas resistentes a antibióticos.

El fenómeno de Stieg Larsson

Las dos obras de Stieg Larsson, “Los hombres que no amaban a las mujeres” y “la chica que soñaba con una cerilla y un bidón de gasolina”, son parte de las tres obras que póstumamente se fueron publicando de este autor. Obras precedidas de una gran campaña de marketing. Así fueron anunciadas, creando la necesidad; esperadas con ansiedad por el lector y posteriormente editadas por entregas para dar respuesta a la avidez del público.
Las ediciones originales fueron publicadas en Suecia en 2005-2006, tras la muerte de su autor. Stieg Larsson falleció súbitamente en el 2004 pocos días después de entregar el manuscrito de su último libro.

Leí “Los hombres que no amaban a las mujeres” un poco por obligación, pues al poco tiempo de regalármela me enteré que ya se hacía una película; por lo tanto, a riesgo de leer algo que ya todo el mundo había visto en la gran pantalla, me obligé a leerla. Me gustó pero no me sorprendió ni me cautivó especialmente (como se dice, las he leído mejores) como la sombra del viento, de Jose Luis Zafón, en su día, u otras de novela negra. Ahora bien, llegó el día del libro y mi mujer me regaló la segunda parte, “la chica que soñaba con una cerilla y un bidón de gasolina. Un segundo tomo, independiente del primero pero que conecta con la historia de este, en sus personajes y en ciertos aspectos argumentales que quedaron sin concluir en el primero. La segunda supera ampliamente la primera, es inteligente, entretenida, mantiene el suspense hasta el último capítulo, y se lee practicamente sola. Realmente recomendable para esta época estival. Ed Destino 2008 y 2009

Circuítos

Circuítos

Un tema del que no se habla pero que condiciona la actividad de la empresa sanitaria, su organización, funcionamiento y además repercute de una manera directa y clara en los pacientes/usuarios/clientes, por utilizar un lenguaje políticamente correcto, es el hecho de cómo están diseñados los circuitos en la atención de cada proceso asistencial.
Realmente el funcionamiento de una empresa sanitaria, podríamos medirla por la calidad de sus circuitos. Los circuitos facilitan la resolución de los problemas de salud y ahorran tiempo a los pacientes y a los mismos sanitarios. Las tareas redundantes o los múltiples contactos con el sistema disminuyen al mínimo si se tienen bien diseñados los circuitos correspondientes.
En nuestra empresa sanitaria, existen muchos circuitos que no funcionan y otros que sí. Un ejemplo de los que funcionan está el de la atención urgente por el 061, que es capaz de dar la alternativa más idónea y rápida en el momento que el paciente solicita la atención. Es decir, con una sola llamada telefónica y desde el domicilio del enfermo se da respuesta al problema planteado.
Otros circuitos, sin embargo, hacen que el sistema se enlentezca hasta la desesperación, que chirríe por todos lados, sin que nadie con un mínimo de inteligencia se lo explique. Así, por ejemplo, el hecho de acudir a la visita de seguimiento de un proceso iniciado por un especialista (las llamadas segundas visitas) que después de pasado un año precisa de un volante que debe dar el médico de familia. Un volante que es totalmente innecesario, pues el paciente ha sido alentado a volver a la misma consulta del médico especialista. Este volante le obliga al paciente a contactar al menos cuatro veces, con sus correspondientes esperas con la empresa sanitaria: 1,- solicitar visita con el médico de familia –MF-, 2,- espera al MF, 3,- solicitar al MF la consulta con el especialista, 4,- espera consulta especialista....cuando el tema es tan sencillo como citar al paciente desde la misma consulta del médico especialista, al estar las agendas informatizadas. Son ciertamente circuitos que claramente no funcionan sin que le encuentre explicación. Siempre habrá quien pensará que al desmotivar al paciente con la espera y los múltiples contactos al final este no acudirá a la visita del especialista, buscando una vía alternativa (visita privada), descongestionando así el sistema; o, que de esta manera se puedan maquillar las estadísticas al contabilizarse como primeras visitas lo que son segundas ¿?, no se...
O, en actividades preventivas poblacionales, como por ejemplo, solicitar una citología, un tema completamente protocolizado, que con un simple recordatorio (carta, SMS, mail...) la mujer acudiría a la enfermera o comadrona a hacerse la prueba. Actualmente tiene que solicitar: 1,- cita al MF; 2,- espera al MF; 3,- espera para solicitar citología en admisión; 4,- espera consulta citología-hacerse la citología; 5,- recibir resultados.. más de cuatro contactos con sus correspondientes esperas; siempre y cuando esta petición no la sugiera el ginecólogo, pues si es así, se incrementa en dos o tres pasos más.
Sin embargo, en las actividades burocráticas es cuando mejor se percibe que la gestión realizada está al servicio del paciente/usuario/cliente. Así, temas como ventanillas únicas son habituales cada vez más en la administración, y automatismos que eviten esperas son mecanismos que se utilizan para que los usuarios no pierdan el tiempo.
Situaciones de estas existen, o deberían existir, para recibir el resultado de pruebas (en mamografías, citologías...), o en la repetición de documentos que no precisan una comparecencia expresa, partes, certificados, justificantes de asistencia....
Así, por ejemplo, el tema de la medicación crónica. Un tema que teníamos resuelto desde hace muchos años en esta UBS, pero que la actual Dirección de Atención Primaria consideró que debía modificarse. Así, el ciudadano dejaba en admisión en unos cajoncillos por médico su tarjeta de TLD con la medicación que precisaba para dos meses; esta era recogida por enfermería, que la confrontaba con lo prescrito por el médico y anotado en la historia clínica, cumplimentaba las recetas que la misma mañana que eran firmadas por el médico, y tras ello el paciente podía venir a recogerlas a admisión el día siguiente, por el mismo procedimiento que utilizó en su entrega. Con todo ello, se contabilizaban solo dos contactos sin colas ni esperas. Lo propuesto, por la dirección, fue que el paciente compareciera delante de la enfermera para realizar las recetas. Esto implicó, 1.- Cola para solicitud visita enfermería; 2,- espera para consulta enfermería y consulta; 3.- espera para firma del médico; 4.- cola en admisión para recoger las recetas. Pasamos de 2 a 4 contactos con varias esperas y una mañana perdida. La solución en nuestro caso, lógicamente ha sido la de agilizar la receta electrónica, evitando la consulta de enfermería, para que el paciente no tenga que perder el tiempo en este inútil trámite.
Queda claro, por tanto, que en la atención burocrática es cuando los circuitos deben estar mejor diseñados pues estos condicionan gran cantidad de contactos que harán los ciudadanos con el sistema sanitario y con ello la mayor o menor presión de estos sobre los servicios administrativos y de admisión. El mejorar los circuitos debe ser una prioridad sanitaria, pues al disminuir los contactos con la empresa sanitaria, mejora la resolutividad del sistema en el mínimo de tiempo, algo que no cabe duda que influye en la salud del ciudadano.

Publicado en Diari MENORCA el 16-06-09

Diabético a partir del 6.5% de hemoglobina glicada

Sabíamos que algo se estaba moviendo, después de los consensos para adecuar los diferentes sistemas para determinar la HbA1c -EASD, ADA y IDF, y la IFCC-, los esfuerzos para estandarizar las unidades de la HbA1c, tras el el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa), han salido publicados un consenso con miembros del ADA, EASD, IDF en donde se aconseja – falta refrendarlo por todas las organizaciones- la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de la DM2, proponiendo un punto de corte del 6.5%, al considerarlo suficientemente sensible y especifico para detectar los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía, máxime los resultados de estudio DETECt-2.

Adjunto recomendaciones (siento que esten en inglés):

"Recommendation of the International Expert Committee
For the diagnosis of diabetes:
● The A1C assay is an accurate, precise measure of chronic glycemic levels and correlates well with the risk of diabetes complications.
● The A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose.
● Diabetes should be diagnosed when A1C is >6.5%. Diagnosis should be confirmed with a repeat A1C test. Confirmation is not required in symptomatic subjects with plasma glucose levels >200 mg/dl (>11.1 mmol/l).
● If A1C testing is not possible, previously recommended diagnostic methods (e.g., FPG or 2HPG, with confirmation) are acceptable.
● A1C testing is indicated in children in whom diabetes is suspected but the classic symptoms and a casual plasma glucose >200 mg/dl ( 11.1 mmol/l) are not found.

For the identification of those at high risk for diabetes:
● The risk for diabetes based on levels of glycemia is a continuum; therefore, there is no lower glycemic threshold at which risk clearly begins.
● The categorical clinical states pre-diabetes, IFG, and IGT fail to capture the continuum of risk and will be phased out of use as A1C measurements replace glucose measurements.
● As for the diagnosis of diabetes, the A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose in identifying individuals at high risk for developing diabetes.
● Those with A1C levels below the threshold for diabetes but >6.0% should receive demonstrably effective preventive interventions. Those with A1C below this range may still be at risk and, depending on the presence of other diabetes risk factors, may also benefit from prevention efforts.
● The A1C level at which population-based prevention services begin should be based on the nature of the intervention, the resources available, and the size of the affected population.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes "

Limitar el paracetamol de 1 gr

Limitar el paracetamol de 1 gr

Ya hace tiempo que a muchos nos parecía un despropósito dar dosis de 1 gr cada 6-8 horas de paracetamol para tratar el dolor crónico. Y nos parecía un despropósito porque a estas dosis uno se acerca a la dosis tóxica (12 gr), aumenta la toxicidad hepática, afecta de manera determinante al control de INR en pacientes tratados con anticoagulantes –está relacionada con la dosis del fármaco-, no disminuye la gastrolesividad con respecto a AINEs alternativos y sus formulaciones en base a sobres, contienen suficiente sodio para empeorar una cardiopatía en pacientes ancianos.
Así, entre otras recomendaciones se indica que se debería limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg, disminuyendo la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg, y menor en el caso de alcoholismo social.
Este tema se ha vuelto a poner recientemente sobre el tapete a raíz de un reciente informe de la FDA, y ha sido recogido por diversos blogs médicos.

http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/06/compte-amb-el-paracetamol-d1-gr.html

http://www.hemosleido.es/?p=659

La fuerza del optimismo de Luis Rojas Marcos

La fuerza del optimismo de Luis Rojas Marcos

El optimismo es una cualidad innata y a la vez aprendida. Está condicionada por los genes y la vez se aprende desde la infancia. Una cualidad imbrincada con nuestra manera de ser, con el hecho de ser más o menos extrovertido, o con la capacidad de comunicar nuestros sentimientos o ser afable. Una cualidad fundamental en el individuo que condiciona la felicidad, o la capacidad de tener esperanza delante cualquier adversidad, o el sentimiento de ser dueños de nuestra propia vida. Existen países y regímenes políticos que condicionan que la gente sea más o menos optimista, y España, aunque parezca sorprendente, se encontraría en un modesto el nivel intermedio (pag 108).
Es por ello que como la subjetividad de nuestras percepciones explican en parte nuestra actitud pesimista o optimista delante las mismas situaciones, ver el vaso medio lleno, ser optimista es fundamental en nuestra vida. Albert Einstein en su teoría especial de la relatividad (1905) –pag 55- incide en “el hecho que el punto de vista o el posicionamiento del observador condiciona inevitablemente su percepción del suceso que observa”, de ahí que sea tan importante
Unamuno nos alentó a reirnos de nosotros mismos (pag 43)
Un libro ameno, interesante, que conjuga el ensayo divulgativo con la autoayuda. Santillana Ediciones Generales SL. 2006

La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Nueva monografía de la SED

La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Nueva monografía de la SED

Acaba de salir el último libro de la Biblioteca de la Sociedad Española de Diabetes, que versa sobre “La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes”, y que recoge en sus seis capítulos lo más importante y novedoso en el tema de calidad relacionado con la diabetes mellitus. Ha sido realizado por miembros de la red-GEDAPS, y coordinado por quien escribe este blog, pero está dirigido a todos aquellos profesionales del primer nivel como de nivel hospitalario, desde enfermería a especialistas, y médicos de familia, que tienen interés en el tema de la calidad asistencial en Diabetes.
Entre sus capítulos se encuentran temas que van desde aspectos metodológicos en calidad, estándares e indicadores, guías de práctica clínica, sistemas de registro de la información, organización asistencial, programas de atención al diabético, hasta llegar a nivel micro con un capítulo de empowerment y educación diabetológica. Esperamos que sea útil y de interés para todo aquel motivado en la atención de estas personas.

El diabético y la hemoglobina glicosilada

La hemoglobina glicosilada es una sustancia que le suena al diabético pero de la que muchas veces sabe poco. Y sabe poco porque es una prueba que determina el médico y a la que el paciente no suele tener acceso.
La prueba que conoce perfectamente y utiliza el paciente es la glucosa capilar determinada a partir de pincharse el pulpejo y aplicar una gota de sangre sobre unas tiras reactivas. El valor de la glucemia le sirve para conocer que control metabólico tiene (autonálisis), y en aquellos diabéticos más informados les sirve para modificar sus pautas de dieta, ejercicio o insulina (autocontrol).
La determinación de la glucemia capilar se ha extendido a todos los diabéticos pero actualmente se está poniendo en cuestión si es totalmente coste-efectiva (si su coste en tiras se compensa por los beneficios generados en el control de la glucemia) para aquellos diabéticos que, o no se tratan con insulina o utilizan fármacos que no producen hipoglucemias (metforminas, glitazonas, o nuevos fármacos como las gliptinas).
Por ello es preciso conocer lo que es la HbA1c. La HbA1c no es más que el acrónimo de la Hemoglobina Glicosilada o Glicada, que no sería más que la porción de la hemoglobina sanguínea que ha reaccionado con la glucosa circulante. Cuanta más glucosa haya en la sangre más elevada estará la HbA1c. Hoy por hoy, la hemoglobina glicosilada es test más importante del que disponemos para poder conocer el grado de control metabólico que tiene el diabético en los dos o tres últimos meses.
El valor que representa la HbA1c es directamente proporcional al nivel de glucosa que ha tenido el paciente durante ese tiempo, y tiene una íntima relación con la probabilidad de contraer complicaciones con el tiempo. Estudios de gran calado para la diabetes tipo 1, como el DCCT demostraron la relación entre la glucemia y este valor; y este mismo estudio, junto con otros grandes estudios para la diabetes tipo 2, tal es el caso del UKPDS, han demostrado la relación de este valor con el nivel de complicaciones que puede tener el diabético con el transcurso del tiempo.
Por tanto, la HbA1c es el marcador de control metabólico mejor del que disponemos. Sin embargo, es un indicador que solo sirve para controlar el estado de control del diabético; no sirve – por ahora, aunque están en ello los expertos- para diagnosticar la diabetes. Para este cometido se utiliza la glucemia y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, la mal llamada “curva de azúcar”).
El problema que ha surgido de un tiempo a esta parte es que la determinación de la HbA1c se hace por distintos métodos. El método clásico a partir de los grandes estudios es el que utilizamos en Menorca (NGSP/DCCT) y se da en forma de porcentajes de la hemoglobina que ha sido glicosilada (lo normal es estar por debajo de 7%); no obstante un porcentaje de los laboratorios de nuestro país utiliza otro método más preciso, pero más caro, que se muestra en forma de mmol/mol. El problema es que ambos métodos no son equivalentes y existe una variación de algo menos de 2% . Por ello hace dos años las principales sociedades internacionales -EASD, ADA y IDF, y la IFCC- acordaron facilitar una fórmula que hiciera equivalente ambas unidades y procesos.
Por otro lado, de lo escrito anteriormente se desprende que si la HbA1c es equivalente a la glucemia, ¿porque no se estandariza este en las mismas unidades de la glucemia y se dan en forma de promedios?. En este sentido se diseñó un estudio que fue finalizado el año pasado, el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa) demostrando que la relación entre la HbA1c y el promedio de glucosa -eAG -es consistente, pero no generalizable al no haberse estudiado según razas, condiciones (gestantes), individuos mal controlados,…Por esto los distintos países recientemente en sus diferentes conferencias de consenso acuerdan que, si bien estos datos son esperanzadores, este tema deberá esperar hasta contar con más evidencias.

Publicado en Diari MENORCA el 30-05-09

http://redgedaps.blogspot.com/2009/04/del-estudio-adag-la-determinacion-de-la.html

Los nacidos antes del 57 y la nueva gripe

Al parecer las personas mayores tienen un recuerdo inmunológico de gripes pasadas que les haría ser menos proclives a pasar la actual gripe.

Concretamente el NYT habla de los nacidos antes del 1957, tendrían anticuerpos que les protegería de dicha enfermedad

Poder y debilidad de Robert Kagan

Poder y debilidad de Robert Kagan
¿Qué es lo más parecido a un republicano en EEUU?. Me preguntaba un cubano convencido en Cuba las navidades pasadas. La respuesta: un demócrata. Según este ciudadano todas las vueltas de tuerca contra Cuba han sido hechas en períodos demócratas. Y es que las diferencias entre unos y otros no son grandes. Así, se olvida que la polémica guerra de Irak del presidente Bush fue aprobada por la mayoría de los senadores demócratas (pag 15), y a la vez justamente fue un gobierno demócrata, el del presidente Clinton el que ordenó bombardear Irak, Afganistán y Sudan...
Y es que el problema no se encuentra dentro EEUU, si no entre este y el resto del mundo una vez que acabó la guerra fría. El problema se encuentra en la posición residual en que ha quedado Europa en la salvaguarda del orden internacional. Como dice el libro, si “EEUU pone la cena, Europa lava los platos”, uno queda como gendarme del mundo y el otro como pacificador; uno como “sheriff” y otro como el “encargado del saloom”, y “los malos suelen disparar al sheriff no al encargado” (dice).
Europa suele estar más preocupada por el calentamiento global, frente a una EEUU que hace propio por la seguridad global. Esto produce, según el autor, que Europa disfrute desde que acabara la guerra fría de una “seguridad gratuita”, unas vacaciones estratégicas que le permiten destinar menos del 2% del PIB a defensa, y cayendo; frente a un porcentaje del PIB por encima del 3% que destina EEUU.
Y es que Europa después de siglos de guerras internas, de desconfianzas mutuas (Francia versus Alemania) ha delegado tras la segunda guerra mundial en EEUU la defensa del mundo. Entretanto ella intenta utilizar la negociación, la diplomacia y la defensa del derecho internacional en vez de la fuerza militar, amparándose eso sí en el paraguas militar estadounidense. Interesante libro, de gran impacto en su día, que enmarcado en el momento que el presidente Buhs acababa de invadir Irak explica con un lenguaje muy ameno la relación de EEUU con el resto del mundo, lógicamente desde una óptica del otro lado del charco. Imprescindible. Ed Taurus 2003

El feto de 13 semanas y la ministra

Como se lee en el libro de Embriología Clínica (K L More), el “desarrollo en el período fetal se dedica principalmente al crecimiento y maduración de los tejidos y órganos que empezaron a desarrollarse en el embrión”, siendo el ritmo de crecimiento fetal notable, sobre todo entre la duodécima y la decimosexta semana...” , la forma de los genitales externos ya evidente al final de la novena semana, es madura en la duodécima. En el mismo capítulo se muestra que justamente en esta etapa el feto (que no embrión) reacciona a los estímulos, y “al final de la duodécima semana un golpe sobre los labios hace que el feto responda con el reflejo de succión y si se le golpea los párpados hay una respuesta refleja” (capitulo 6. Período fetal). En fin, que habría que decirle a la ministra que una cosa es ser un ser humano y otra distinta es ser viable. El concepto de aborto tiene que ver con esto último, con la viabilidad, es decir, con el hecho de poder vivir autónomamente sin estar en el seno materno. Un tema que por otro lado es puramente científico, pues sabemos de la viabilidad de fetos con edades cada vez mas precoces y menores pesos. Independientemente de ideologías y creencias a partir del período fetal (al final de la 7º semana) ya podríamos hablar de que un feto es un ser humano, pues por definición este período es de crecimiento y maduración, de modo que ya tiene una forma completamente humana y sus tejidos se encuentra ya diferenciados. Para seguir el tema en este blog: http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/05/una-ley-demasiado-ambiciosa.html

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/04/la-ley-del-aborto.html

Suite Francesa de Irene Némirovsky

Suite Francesa de Irene Némirovsky
Este es un libro precioso. Ficción junto con la realidad más cruda y seguramente muchos aspectos autobiográficos, no en vano la escritora (1903-1942), fue detenida por la gendarmería francesa en 1942 y enviada a Auschwitz, donde murió. Rusa de nacimiento, pero residente en París desde la revolución del 1917, cosechó un gran éxito. Esta novela se trata de un manuscrito recuperado recientemente donde narra el comportamiento cotidiano de los franceses durante la ocupación alemana en la segunda guerra mundial, y en donde se mezclan historias de confraternización con estos y cierto colaboracionismo con un conflicto de sensaciones de amor/odio hacia los invasores. Da que pensar...Ed Salamandra 2005

El "sindrome del barquero" y la anticoagulación

Si hay un tema que cumple con todos los requisitos del llamado “sd de Barquero”, que maravillosamente desgrana Juan Gérvas en su artículo de Medicina Clínica de 2005, es el de la anticoagulación. El barquero era imprescindible porque se dedicaba a pasar el río a la gente con el único medio que existía, su barca; pero con el tiempo, se creó un puente que hicieron innecesarios su servicios, y aún cuando este pregonara las virtudes de la travesía con ese medio, la gente empezó a utilizar el puente para atravesar el río con más facilidad.

Actualmente, la determinación del INR –tiras reactivas- en nuestra área se hace en primaria -y en hospital- pero el control de anticoagulación se realiza en el servicio de hematología (el barquero). Esto es así porque antes de la existencia de coagulómetros capilares (el puente), estas determinaciones se hacían -y se hacen- en los servicios de hematología, y el control de la coagulación lo hacían, y la hacen en nuestra área, los especialistas. De esa época se mantiene una actitud asistencial incongruente e ineficiente, cuando se ha generalizado en nuestro país que este control se haga en los centros de salud por sus médicos y enfermeras de familia. En otros países lo puede hacer en exclusiva el propio enfermo. Las ventajas del control del INR por el médico de cabecera, son en mi opinión inmensas, pues permite controlar integramente el tratamiento de enfermo evitando malas comunicaciones entre niveles –equivocaciones- y fijando los niveles de INR según las características del enfermo, que generalmente solo conoce el médico prescriptor de la anticoagulación. Permite modificar las dosis de anticoagulante según los fármacos que se vayan introduciendo o las dosis de estos que se vayan modificando, y retirarla cuando existan condiciones que así lo indiquen (pequeñas intervenciones...)

http://gofiococido.blogspot.com/2007/07/el-sndrome-del-barquero-y-el-sndrome.html

Una imagen más que mil palabras

A veces mostrar con una imagen el contenido de lo que ingerimos influye más en la población que la misma cantidad expresada en peso. Esto es lo que muestra esta web que representa gráficamente en terrones de azucar el contendio de hidratos de carbono de los principales refrescos, y aperitivos.

De la misma forma se demuestra como al anunciar alimentos "bajos en grasas" se sustituyen las grasas por HC para suplementar el sabor.

http://www.sugarstacks.com/

http://www.sugarstacks.com/blog/

Tomado de http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/05/vols-coneixer-quant-sucre-contenen.html

Proporcionalidad

Las enfermedades de los países pobres no existen, en cambio las que suceden o se inician en los países ricos son un problemas de todos. Pasó con el inicio del VIH, allá por el 1981, cuando empezó a afectar en EEUU a personas de gran notoriedad pública (artistas), y pasa ahora con la “nueva gripe” cuando con una mortalidad inicial de 1/200 –que probablemente variará a mejor con el tiempo-, vemos mínimamente amenazado nuestro statu quo de salud. Y al mismo tiempo no nos acordamos que existen cantidad de infecciones que afectan a países pobres que se cobran gran cantidad de vidas humanas diariamente; SIDA, disentería, paludismo,(distribución en mapa adjunto) dengue, enfermedad del sueño, chagas... En este momento, nadie se acuerda de la tuberculosis (ver el vídeo) o las epidemias de meningitis en Africa (enlace), que se hacen eco ONG como médicos sin fronteras, en el Chad, Níger, Nigeria, -“cinturón de la meningitis”, ha afectado a más de 56.000 personas (1900 defunciones este año). O la actual epidemia de Dengue en centro y sudamerica...

La cara del centro

La cara del centro 

 En este mundo político las innovaciones sanitarias se hacen más por la repercusión que tendrán en los ciudadanos los efectos inmediatos de estas, que por la mejoras que supondrán a largo plazo. Lo que se percibe muchas veces no es consecuencia exclusiva de lo que se ve, si no que es la consecuencia de una conjunción de factores: infraestructuras, circuitos, y actores diversos que dan como resultado que la demanda que hace el ciudadano se resuelva, en el mejor de los casos, rápida y satisfactoriamente. Digo todo esto por que muchas veces en sanidad parece que las mejoras se producen exclusivamente por el hecho de inagurar edificios o de aumentar las plantillas médicas o de enfermería; cuando en nuestra estructura sanitaria todo está relacionado y al tocar un factor, como por una especie de efecto mariposa, se crea un efecto amplificado en otro lado del sistema, anulando en muchos casos la mejora conseguida. Y me refiero al servicio de admisión o de administración de los centros sanitarios en general y de Atención Primaria en particular. Un servicio que es la cara, la imagen del centro y que tiene que gestionar y resolver todas las demandas que le crea la ciudadanía. Un servicio que canaliza peticiones, informa y distribuye la labor sanitaria entre todo el equipo asistencial. Y además, amortigua las angustias de los pacientes en un sistema sanitario que no es lo rápido y resolutivo que se quería, sufriendo en sus propias carnes las quejas, las furias y los malos modos, de algunos ciudadanos, que con o sin razón, increpan a quienes impotentes muestran la única cara humana de una institución, que mucha veces no acaba de funcionar. Y es que al crear nuevas prestaciones sanitarias (servicios que no existían,...), o aumentar los recursos en una parte del sistema (aumentar plazas de especialistas, de médicos de familia...), se genera automáticamente un aumento de la demanda asistencial por una simple regla sanitaria que dice que “la oferta genera demanda”. Las respuestas a las expectativas de los ciudadanos, orquestadas por los medios de comunicación, se traducen inmediatamente en un aumento en la utilización de la institución sanitaria, y todo ello es gestionado por los servicios de admisión. Unos servicios de admisión, que muchas veces son olvidados (como es el caso de esta UBS de Es Castell) cuando se anuncian a bombo y platillo las innovaciones; y que tienen que hacer frente a los nuevos tiempos, a los nuevos requerimientos y recursos, con el mismo personal y en unas condiciones, que lejos de mejorar, muchas veces crean trabas que dificultan el manejo de las nuevas situaciones creadas. Nuestro centro lleva más de 15 años con un solo administrativo*, mientras se han duplicado las plazas de médicos y de enfermeras, se ha duplicado a buen seguro los contactos de los ciudadanos con el centro, se han aumentado los trámites etc...mientras tanto hemos cambiado de centro dos veces y en el actual más moderno y nuevo, la función de administración/recepción queda dificultada por una estructura vertical del edificio, y un servicio de admisión escondido, hundido y lateral al centro donde se genera frecuentes colas. Colas que crean un malestar en los ciudadanos y que se traduce en quejas sobre la única cara que ve el ciudadano: la muchacha del servicio de admisión. Este tema que es conocido, pues ha sido denunciado por nosotros múltiples veces delante de nuestros gestores desde hace más de diez años, sin que se haya planteado ni que exista voluntad de solucionar, aún parcialmente (refuerzos horarios), se ha resuelto de la peor manera posible: con la claudicación de nuestro administrativo histórico (Toya) y el cambio de destino. Algo que sentimos profundamente.

 *Actualmente con 5 médicos y 4 enfermeras solo existe un administrativo por turno en esta UBS de Es Castell. 

Mientras tanto, en el CS de Verge del Toro, -del que dependemos- con 7 médicos y otras tantas enfermeras, existe 5-6 administrativos por turno.

Publicado el Diari Menorca el 14 de mayo del 2009