Hace escaso tiempo hablamos de que existen iniciativas para que los condroprotectores salgan de la financiación pública. En éste comenté como contrapunto, como fármacos con efectos secundarios demostrados y una eficacia moderada y no curativos como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer están sufragados por el erario público y suponen un importante pellizco en el presupuesto sanitario.
En diferente post años ha nos hicimos eco de recomendaciones y estudios sobre este tema, como el de Sheffrin M et al en base a los datos provenientes de la “National Veterans Affairs” americano que entre el 2007-10 mostró como los inhibidores de la colinesterasa, sean el donepezilo, la galantamina y o la rivastigmina, generaban una pérdida ponderal superior a los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95% 1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban.
Tiempo después nos hicimos eco de una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que anunciaba que estos fármacos no sería reembolsables por el Sistema de Salud Francés, pues la “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” hacía algún tiempo que había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
Pues aún teniendo una eficacia pequeña y transitoria son capaces de producir efectos secundarios graves, desproporcionados en los pacientes . Es decir se dejarían de reembolsar el donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Como comentamos las recomendaciones del American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente” ("Choosing Wisely®") señalaba “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
Abundando en el tema de los efectos secundarios traemos aquí algunos datos sobre un asunto que lleva coleando desde hace algún tiempo que es el del riesgo de rhabdomiolisis con la utilización del donepezilo.
Así en el CMAJ se publica una investigación sobre el riesgo de ingreso en urgencias con el diagnóstico de rhadomiolisis asociado a la iniciación con donepezilo frente a otros inhibidores de la colinesterasa.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Canadá, en Ontario, entre los años 2002-2017, en mayores de 66 años con una nueva prescripción de donepezilo, comparada con la rivastigmina o la galantamina.
El objetivo primario fue el ingreso en urgencias por este diagnóstico (códigos hospitalarios) dentro los 30 días tras la nueva prescripción. Se calcularon los riesgos aleatorios en forma de odds ratios (OR) según un sistema de regresión logística según el peso del tratamiento utilizando, calculado por el sistema de “propensity scores”.
Se analizaron los datos de 220.353 pacientes con una edad media de los dos grupos de 81,1 años, y el 61,4% eran mujeres.
En este tiempo el donepezilo se asoció con un mayor riesgo de rhadomiolisis en comparación con la rivastigmina o la galantamina, 88 eventos en 152 300 pacientes [0,06%] frente a 16 eventos in 68. 053 patientes [0,02%]; OR ponderado 2,21 (IC 95% 1,52–3,22).
Sin embargo, dichos episodios no fueron graves y no se precisó diálisis o ventilación mecánica.
Interpretan que en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa (no existen casos con la rivastigmina o la galantamina) el donepezilo aumentaría el riesgo de rhadomiolisis dentro los 30 días tras iniciar el tratamiento. Con todo, la cantidad de pacientes afectados fue escasa.
Por regla general el donepezilo produce calambres musculares pero no rhadomiolisis.
Con todo desde el 2015 tanto US Food and Drug Association como la European Medicines Agency recomendaron actualizar los prospectos de esta sustancia con este riesgo potencial.
En general según las bases de datos de farmacovigilancia de Canada y EEUU el riesgo de rhadomiolisis del donepezilo, según sus datos, en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa llegaría a un OR de 11,00 (IC 95% 10,39–27.41).
Resumiendo el riesgo de presentar rhadomiolisis tras la prescripción de donepezilo sería al menos el doble que utilizar otro inhibidor de la colinesterasa.
Hay que estar alerta delante sintomatología como dolor o debilidad muscular en este tipo de paciente que toman esta sustancia.
Fleet JL, McArthur E, Patel A, Weir MA, Montero-Odasso M, Garg AX. Risk of rhabdomyolysis with donepezil compared with rivastigmine or galantamine: a population-based cohort study. CMAJ. 2019 Sep 16;191(37):E1018-E1024. doi: 10.1503/cmaj.190337.
Megan Brooks. Alzheimer's Drug Linked to Potentially Serious Muscle Condition. Medscape September 19, 2019
"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416).
Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]
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