¿Existen diferencias en los resultados y los costes sanitarios en la aplicación de las Guías de Práctica Clínica en el diabético?

¿Existen diferencias en los resultados y los costes sanitarios en la aplicación de las Guías de Práctica Clínica en el diabético?
Las guías de práctica clínica (GPC) son unas herramientas que ayudan a condensar la evidencia científica y hacerla llegar a los clínicos en forma de recomendaciones según sus niveles de evidencia. Son un eficaz método para contener la variabilidad asistencial y los costes sanitarios al aumentar la costeficacia del sistema sanitario. Sin embargo, el crecimiento de las GPC ha sido imparable y no todas las GPC tienen los mismos objetivos ni están dirigidas para el mismo tipo de población, y muchas veces no tienen la misma calidad. Un ejemplo paradigmático es el tratamiento del riesgo cardiovascular que hacen las distintas GPC disponibles, con diferencias en los umbrales a partir de los cuales se tienen que tomar las decisiones clínicas o introducir la medicación que no siempre están en consonancia con la evidencia científica disponible hasta el momento. Un ejemplo paradigmático son los niveles del LDL-colesterol, o de la tensión arterial (TA), por ejemplo, a partir de los cuales se ha de empezar a medicar al DM2.
La falta de transparencia en la metodología, los posibles conflictos de interés, con que se hacen las guías ha sido un tema criticado pues puede tener una repercusión directa en las recomendaciones. Todo ello hace que sorprendentemente haya una gran variabilidad en las guías que actualmente se disponen a nivel internacional. De modo, que este trabajo se plantean comparar las distintas GPC sobre el manejo de la hipertensión (HTA) y de la hiperlipemia (HLP) en pacientes con DM2 con el que demostrar que resultados generan los cambios en las recomendaciones de las mismas utilizando un modelo de Markov en DM2 (la historia natural del DM2 considerando el control glucémico-HbA1c-, la HTA y la dislipemia) relacionando con la prevención primaria, y todo ello con la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria (EC) o un accidente vásculo cerebral (AVC). Calculando su riesgo absoluto y el número de pacientes a tratar (NNT), y a la sazón el coste esperado por evento evitado. Para el tratamiento de la DLP se consideró el tratamiento con estatinas en primer lugar seguido de los fibratos, para la HTA , el tratamiento mediante tiazidas, IECAS, ARA2, betabloqueantes, y inhibidores de los canales del calcio. Asumiendo un número similar de tasas de efectos secundarios en todas las GPC y una adherencia óptima en todos los pacientes, se evaluó el impacto en población norteamericana utilizando los precios actuales de los medicamentos en EEUU -2009 Red Book average wholesale Prices- , y la base de daos del Mayo Clinic Diabetes Electronic Management System (DEMS) Data Set ( 663 pacientes entre 1997-2006) con los que hacer las estimaciones de los parámetros. Las tasas de enfermedad cardiovascular o de AVC se calcularon a partir del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), y la probabilidad de muerte por otras causas a partir de las tablas del National Center for Health Statistics. Con todo ello se calculó en dicha cohorte el efecto de cada una de las intervenciones farmacológicas sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se valoraron las GPC tales como el Adult Treatment Panel (ATP) II y el III, el 6º y 7º documentos del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment, of High Blood Pressure (JNC 6, JNC 7), y las GPC Canadiense, de las Sociedades Europeas, la Británica, y la Australiana para el tratamiento de la hiperlipemia y la hipertensión.
De todas ellas se midieron las probabilidades de ECV y de AVC, las NNT por esperanza de vida (entre 40 y 80 años o muerte) y el número de eventos evitados por cada 1000 pacientes tratados. Tras ellos se mostró que la probabilidad de tener un evento fue del 68.5 en varones y 54.5% en mujeres, a partir de aquí hubo pequeñas diferencias (2.1 en varones y un 2.2% en mujeres), en los NNT , en el coste de medicamentos, según las según las distintas GPC. La evaluación del control intensivo de la tensión arterial (TA) al modo del ACCORD mostró un impacto pequeño en el tratamiento. Concluyen que la aplicación de las distintas GPC en hiperlipemia e hipertensión en el diabético tiende a tener la misma efectividad en todas ellas, siendo las GPC americanas las más eficientes con respecto a las otras, que lo explican debido a los objetivos lipídicos propuestos. Existen pocas variaciones entre las distintas GPC en HTA siendo las diferencias achacadas a diferencias debidas al distinto manejo de la dislipemia. Del mismo modo, aplicando los costes por medicación según EEUU no existen cambios en la eficiencia de las mismas.
Lo más importante estaría en las diferencias derivadas de considerar a la DM como un equivalente coronario (GPC ATP III), de tal modo que disminuiría la probabilidad de tener un evento CV en un 1.8 en varones y un 1.9% en mujeres, pero a costa de aumentar el coste económico de la estrategia. De la misma forma, la simulación del tratamiento intensivo sugerido en el ACCORD generaría pequeños beneficios y aumentaría de manera importante los costes. Concluyen que entre las distintas GPC existen diferencias significativas básicamente en los costes pero no en los resultados, de tal modo que tratar a un millón de varones con DM2 según GPC (Australiana vs EEUU) se traduce con diferencias importantes en los costes con diferencias mínimas en los resultados en salud. En cuanto al tratamiento de la HLP, la GPC de Nueva Zelanda sería la más eficiente, mientras el ATP III la que menos, debido a considerar o no a la DM2 como un equivalente coronario. Con todo, no hay que olvidar que las conclusiones se deben a un estudio estadístico simulado en situaciones ideales, donde no hay variaciones de cumplimiento terapéutico, efectos adversos..por tanto, que la realidad incluso puede ser mayor.
Shah ND, Mason J, Kurt M, Denton BT,Schaefer AJ, Montori VM,Smith SA. Comparative Effectiveness of Guidelines for the Management of Hyperlipidemia and Hypertension for Type 2 Diabetes Patients. PLoS One. 2011; 6(1): e16170.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026790/?tool=pubmed