La osteoporosis es un factor de riesgo de fractura, sobre todo en las mujeres postmenopáusicas.
Hoy traemos aquí la última Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el particular de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Una GPC, basada en la evidencia que aborda aspectos como el diagnóstico, la evaluación de la misma, tratamiento, sea por endocrionólogos como por médicos de familia.
Las evidencias fueron obtenidas a partir de MEDLINE, siendo las recomendaciones clasificadas con las letras entre la A y la D según la metodología adoptada por la AACE en el 2004. Se incluyó también algunos aspectos relativos a la costeefectividad y al riesgo-beneficio de las actuaciones, ausencias en la evidencia, recomendaciones alternativas y consenso de expertos. Como es habitual en las GPC de esta asociación, recoge toda la evidencia pero adolece de hacer una verdadera valoración de la coste-efectividad de la misma, algo que hay que tener en cuenta.
La GPC se estructura en 12 preguntas, que van desde la evaluación del riesgo de fractura, cuando diagnosticar la osteoporosis, mediciones de la densidad ósea, hasta la medicación entre otras.
Entienden que se ha de valorar en toda mujer posmenopáusica mayor de 50 años su riesgo de osteoporosis (B), además de con una historia clínica detallada y examen físico con la herramienta propuesta por la OMS el índice de Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) (B).
A su vez consideran aplicar un test para determinar la densidad mineral ósea (DMO) según el perfil de riesgo de fractura (B), para éste se recomienda las mediciones en cadera y columna lumbar provenientes del “dual-energy X-ray absorptiometry” (DXA) (B).
La osteoporosis puede ser diagnosticada si existen fracturas por inestabilidad en ausencia de otras alteraciones óseas metabólicas (B) o si se detecta un T-score de −2,5 o inferior en la columna lumbar (anteroposterior), cuello femoral, o cadera, siempre en ausencia de fracturas prevalentes (B).
También apuntan que la osteoporosis puede diagnosticarse en pacientes con osteopenia por DXA que tengan un riesgo de fractura por FRAX® en umbrales específicos de cada país (B).
En la evaluación inicial se deben descartar otras causas de osteoporosis (B), y fracturas anteriores (A), al tiempo que se debe considerar evaluar los marcadores de recambio óseo (B). Se debe determinar la vitamina D3 o 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en aquellos pacientes con riesgo de tener déficit de ésta (B). Los niveles de 25[OH]D propuestos deben estar por ≥30 ng/ml si se presenta osteoporosis, aunque el intervalo ideal se encontraría entre 30-50 ng/ml (B).
Para ello se considera suplementar con vitamina D3 con 1000-2000 Unidades Internacionales (UI) por día (C). Dosis mayores pueden ser necesarias en presencia de factores como obesidad, malabsorción, transplantes, ancianos...(A) En cuanto al calcio la ingesta recomendada total (dieta + suplementos) sería de 1200 mg/día en mujeres mayores de 50 años (B).
Recomiendan no beber más de 2 unidades de alcohol diarias (B) y evitar el hábito tabáquico (B), así como mantener un estilo de vida activo (ejercicios de resistencia, de peso y de equilibrio) (B). Hay que dar consejos para prevenir el riesgo de caídas sobre todo en las mujeres ancianas (A)
¿A quien recomiendan empezar tratamiento farmacológico?
-A aquellas mujeres con osteopenia o una masa ósea baja con historia de fracturas por fragilidad de cadera o de columna (A).
-En aquellas mujeres con un T-score de −2,5 o inferior en columna, cuello femoral o cadera (A)
-Y también si con un T-score entre -1,0 y −2,5 y la probabilidad de fractura osteoporótica a 10 años por el FRAX® es ≥20%; o, ≥3% en la fractura de cadera según el umbral de EEUU o superior según los umbrales específicos del país (B).
¿Qué medicación utilizar?
Según una evidencia A los fármacos que han probado su eficacia en la prevención de la fractura de cadera, fracturas no vetebrales y de columna son el alendronato, risedronato, ácido zoledronico y el denosumab, que serían los indicados para iniciar el tratamiento en pacientes con alto riesgo de fractura.
En pacientes con problemas para la ingesta oral, los fármacos por vía parenteral para iniciar el tratamiento en paciente con alto riesgo de fractura serían el teriparatide, el denosumab y el ácido zoledronico (A)
El raloxifeno y el ibandronato serían apropiados como terapia inicial en algunos casos donde se requieran fármacos con especial efectividad en la columna (A).
¿Cúal debe ser el seguimiento?
Señalan que tras realizar una DXA de cadera y de columna al inicio se debe repetir (a ser posible con la misma máquina) cada 1-2 años hasta que los resultados sean estables, tras ello continuar cada 1-2 años. (B).
Solicitar marcadores de recambio óseo para evaluar el cumplimiento y la eficacia terapéutica. Mejoran con las terapias reabsortivas, y aumentan como respuestas terapias anabólicas (B)
¿Cuanto tiempo debemos tratar a los pacientes?
Cuando se utilice el teriparatide un máximo de 2 años (A)
Si utilizamos bifosfonatos por vía oral considerar “unas vacaciones” de bifosfonatos tras 5 años de estabilización de los resultados en pacientes de riesgo moderado (B), sin embargo, señalan vacaciones de bifosfonatos tras 6-10 años tras la estabilización en pacientes de muy alto riesgo (B)
Con el ácido zoledronico “las vacaciones” se realizaran tras 3 dosis anuales en pacientes de riesgo moderado y en 6 dosis anuales en pacientes de muy alto riesgo (B)
En las “vaciones de bifosfonatos” podemos utilizar la teriparatide o el raloxifeno en pacientes de muy alto riesgo (D).
Con el denosumab no se recomiendan “vacaciones de medicamento” (A)
En cuanto a la terapia combinada, señalan que si se trata de una mujer en tratamiento con estrógenos por síntomas debidos a la menopausia o toma raloxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama, se puede añadir bifosfonatos, denosumab o teriparatide si el paciente es de muy alto riesgo (D)
No recomiendan la vertebroplastia ni la cifoplastia como primera línea de tratamiento en fracturas vertebrales dado que los beneficios sobre el dolor son poco claros y el aumento del riesgo de fracturas vertebrales en vértebras adyacentes (B)
Un documento interesante de fácil consulta. Se puede acceder libremente
Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V, Wimalawansa SJ, Watts NB.
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS - 2016--EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Sep;22(9):1111-8. doi: 10.4158/EP161435.ESGL.
4 comentarios:
Dice "En aquellas mujeres con un T-score de −2,5 o inferior en columna, cuello femoral o cadera (A)" se indica tratamiento farmacológico.
Esto equivale a recomendar de forma sistemática DXA a toda mujer ¿por encima de 50 años? Sin embargo, la guía al inicio recomienda "Consider bone mineral density (BMD) testing based on clinical fracture risk profile"
Me parecen mensajes contradictorios. Y a reconsiderar el impacto de tratar a toda mujer con ese criterio densitométrico, que además ha supuesto la realización previa de DXA.
Me parece un mensaje diferente evaluar riesgo (FRAX), como criterio para solicitar DXA, y evaluación global de resto para decidir tratamiento. Creo que es la recomendación NICE.
Si las "vacaciones terapéuticas" a los ¿5-6-10 años? hay que suplementarias con Teriparatida o ¿Raloxifeno?, sería bueno conocer el coste por Fx evitada.
Algún dato sobre autores, orientación/tendencia de la las Asociaciones firmantes, serían de interés, me parece.
Un saludo
Carlos Coscollar
Gracias Carlos por tu comentario.
Efectivamente la GPC de la AACE dice que:
“R3. Consider bone mineral density (BMD) testing based
on clinical fracture risk profile (Grade B; BEL 2)”.
Y la NICE (https://www.nice.org.uk/guidance/cg146)
“Do not routinely measure BMD to assess fracture risk without prior assessment
using FRAX (without a BMD value) or QFracture”.
Por lo que ambas están de acuerdo.
Sin embargo, no creo que sea una contradicción que se recomiende por parte de la AACE:
“R21. Strongly recommend pharmacologic therapy for patients with a T-score of –2.5 or lower in the spine, femoral neck, total hip or 33% radius (Grade A; BEL 1)”.
Pues corresponde, si no voy equivocado, a la misma definición de la osteoporosis, y por tanto a la indicación de tratamiento farmacológico.
Desconozco la eficiencia por fractura evitada de las “vacaciones farmacológicas” de los bifosfonatos con teriparatida o raloxifeno. Dudo que existan evidencia al respecto.
Como comento no es el fuerte de la AACE hacer valoraciones de la coste-efectividad de las recomendaciones.
Gracias
mateu seguí díaz
No tengo nada claro, más bien todo lo contrario, que el criterio diagnóstico densitométrico de osteoporosis (sin otras consideraciones) conduzca o deba conducir a tratamiento farmacológico. Entre otras cosas porque la Dx predice pobremente las fracturas reales.
Y es un dilema empezar a tratar la osteoporosis con estos criterios a mujeres de 50, 60 años, cuando la edad promedio de Fx son los 80 años. Habrá que introducir varios periodos vacacionales, ¿con teriparatida? ¿Realmente se conoce el impacto real de todo esto? ¿No habrá otras prioridades, especialmente para más mujeres en estos grupos de edad?
Finalmente, estos modelos de manejo de factores de riesgo resultan inabordables, con beneficios (para los pacientes) realmente inciertos. Probablemente es el riesgo de incorporar este tipo de recomendaciones, que tanto menudean.
Un saludo.
Carlos Coscollar
Si, Carlos, estamos de acuerdo. La densitometría por si sola tiene baja sensibilidad (menos del 50%) y valor predictivo positivo de la fractura de cadera, de ahí que para aumentar éstas se propusieran desde el 2001 las primeras escalas de fractura como el FRAX, que determina un riesgo absoluto a 10 años de fractura. De ahí que pudiera considerarse inapropiado tratar solo basándose en el resultado del DMO habida cuenta la esperanza de vida de las mujeres.
http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2010/04/aporta-algo-el-indice-frax-en-el-riesgo.html
Sin embargo, no sé si el problema se encuentra ahí cuando, según algún estudio más de dos tercios de los nuevos tratamientos para la osteoporosis eran potencialmente inapropiados según los postulados actualmente aceptados por las GPC en EEUU. Aquí supongo que algo parecido.
Fenton JJ, Robbins JA, Amarnath AL, Franks P. Osteoporosis Overtreatment in a Regional Health Care System. JAMA Intern Med. 2016 Jan 4:1-3. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6020. [Epub ahead of print]
http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2016/03/la-realizacion-de-densitometrias-sin.html
Lo importante, y no se le da suficiente importancia, es prevenir las caídas, como principal causa de fractura de cadera. Ya hicimos un comentario al respecto según una revisión de la Cochrane.
Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.
http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2012/11/que-actuaciones-pueden-prevenir-el.html
Nuevamente gracias, ayudas a clarificar este ya de por sí complicado tema
Mateu seguí díaz
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