El último paraíso de Antonio Garrido

El último paraíso de Antonio Garrido

Se trata de una novela histórica, que según señala el autor, sigue un cierto rigor histórico en el tema.  Con un argumento atractivo, bien desarrollado y con una cierta dosis de suspense te mantiene la atención hasta el final. En este aspecto me ha recordado el estilo de las novelas  Ken Follet, aunque éste libro me ha gustado más.
Escrito de manera asequible, amena, mantiene una calidad en la escritura de la que muchas veces adolecen otros libros de este estilo.
Gusta por tanto, en el contenido como en la forma al tiempo que tiene  una extensión, para mi entender,  adecuada. Me cautivó, y aún sin ser de las mejores novelas que he leído creo que es recomendable pues te permiten pasar ratos agradables.

El último paraíso: Premio de Novela Fernando Lara 2015 Versión Kindle

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El otro día me llamó alarmada mi mujer porque al filetear un rape que acabábamos de comprar observó como un pequeño gusano transparente de un centímetro se movía. Realmente correspondía a un gusano de anisakis. La alarma me hizo comentarle lo que sabía del tema, de que es muy común  entre los pescados que comemos y de la poca importancia que habitualmente se le da.
El anisakis es un gusano nematodo (redondo sin segmentación) de 2 cm que en su estado natural se encuentra en la paredes de los  intestinos de peces que viven en el mar. Por ello, el comer ciertos pescados en forma cruda (en forma de boquerones, de sushi, marinados...) o poco cocinados es la causa de que se pueda trasmitir a los seres humanos al entrar en su ciclo biológico de manera accidental, pues su huésped natural o definitivo son los mamíferos marinos (delfines, ballenas…).
Su ingestión puede ser causa de lesiones en el intestino al penetrar el parásito en la pared intestinal y morir (no es su huésped natural) lo que puede dar lugar a procesos inflamatorios, abscesos.. y a reacciones alérgicas.
Las especies de pescado en las que más abunda este parásito son el boquerón, la sardina, el bacalao, el arenque, la caballa, la merluza, el salmón, la anchoa... Sin embargo, nosotros lo encontramos en un rape...de ahí que ningún pescado al parecer se salva. También se puede encontrar en el calamar
La importancia del problema es que nuestro país con Japón somos de los países de mundo con mayor consumo de pescado por habitante y año y que el pescado consumido tiene en estos momentos un porcentaje muy alto de anisakis. Así, leemos que  la merluza del cantábrico y el bonito pueden llegar hasta el 80% de parasitación. Sin embargo, señalan que el  90% de los casos en España se deben a la ingestión de boquerones crudos caseros habitualmente macerados en vinagre. O sea que ¡ojo!.
Tras la ingesta accidental de los gusanos es posible que se instaure un dolor abdominal, junto con nauseas y vómitos; pero no en todo el mundo, solo en alrededor un 10% de las personas que lo han ingerido.
Sin embargo, la respuesta más conocida, por no decir importante, es la reacción alérgica que puede manifestarse en 1% de los infectados (o sea, que no es general) en forma de una urticaria (ronchas pruriginosas por el cuerpo) y/o angioedema (hinchazón párpados, lengua..), como por una sintomatología digestiva (diarrea, vómito, mal estar..), o respiratoria (asma...) o de manera más grave como un shock anafiláctico.  Con todo, repito, ni todo el mundo que se ha puesto en contacto con los anisakis lo padece, ni todo el mundo llega a debutar con una alergia a las proteínas de este gusano.
Lo más importante que hay que recordar es que  las larvas de anisakis son muy resistentes a los cambios de temperatura, de modo que son capaces de aguantar dos minutos a 60ºC, dos horas a -20 C, y hasta  50 días en pescados almacenados en frigoríficos a 2 ºC. Por otro lado, el vinagre no los destruye y pueden resistir en este ambiente sumergidos hasta 2 meses. Tampoco afecta a las larvas el aceite, el escabeche, o el ahumado...
En España, el Real Decreto de  1420/2006  “sobre prevención de la parasitosis por anisakis en productos de la pesca…”  obliga a una congelación igual o inferior a -20º C todos los pescados durante al menos 24 horas que van a ser comercializados para ser consumidos crudos (ahumados, marinados...).
Por regla general para evitar sus efectos en el cuerpo debemos cocinar el pescado a más de 60ºC o congelarlos a -20ºC durante al menos 24 horas, aunque se recomiendan 72 horas; teniendo en cuenta que someter el pescado al horno microondas no es garantía de la destrucción de parásito dado que este sistema no puede garantizar los 60ºC de una manera uniforme en todo el alimento.
Para acabar decir que aún siendo una infestación muy frecuente en los pescados que habitualmente consumimos en mi experiencia personal se consulta muy poco por esta causa, por lo que, o está infradiagnosticada (la gente tiene molestias por este motivo pero no consultan), o el pescado que se consume se hace teniendo en cuenta las recomendaciones apuntadas, o la exposición a estos gusanos solo produce patología a un porcentaje muy pequeño de la población.
Con todo, es una amenaza para la salud a tener en cuenta

 mateu seguí díaz
 médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de pescado y la amenaza del anisakis
Diari Menorca.05-10-2016: 18  http://menorca.info/

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

Es éste un tema complicado que con una cierta frecuencia se plantean más allá de nuestras fronteras. Recientemente ha salido la noticia en los medios de comunicación que en el condado de York (Reino Unido) se ha propuesto demorar la atención quirúrgica no urgente a los pacientes fumadores u obesos. En un caso, se ha apuntado para que abandonen el tabaco, en el segundo para que disminuyan su índice de masa corporal (IMC) por debajo de 30 (a partir de 30 se considera obesidad). Así se hace una especie de discriminación según el grado de autorresponsabilidad en la salud del paciente.
En ambos casos, la condición de fumar o de tener un IMC superior a 30 es un factor de riesgo añadido a la operación quirúrgica y a la propensión de complicaciones tras ella. Por lo que a priori tendría una explicación plausible. Con todo, al margen de culpabilizar al paciente por su condición de salud, como si fuera el único culpable y todo dependiera de su propia voluntad, la explicación  al parecer es económica –como siempre- no poder dar a todos de todo, en un entorno económico de crisis con restricciones económicas. 
Las restricciones económicas en sanidad pueden dar lugar a decisiones impopulares no entendibles por la población. Países en donde se tiene interiorizado por la población que el comportamiento individual tiene una repercusión a nivel colectivo su repercusión es menor. En el nuestro, en donde la autorresponsabilidad en la salud y el buen uso de los servicios parece que es un asunto ajeno, y en el que la culpa de todos los males de sistema corresponde a los políticos, es algo inconcebible. 
Hace algunos días una paciente que había residido en Suiza me comentó que la no asistencia a la cita previamente concertada con el médico tiene un coste para el paciente en forma del pago de una cantidad de dinero. Un método disuasorio que obliga a preocuparse en anular la visita del médico si no se va a ir. En nuestro país, con unas listas de espera en especializada importantes los huecos generados en la lista de pacientes de los especialistas por enfermos que  no acuden son un síntoma de esta despreocupación por mantener algo que es de todos. Cabría recordarle al paciente que si no acude a la visita y no la anula está perjudicando a otra persona que tendrá que esperarse meses para ser atendida. Otro síntoma de esta despreocupación es el modo que se utiliza el sistema sanitario para problemas de salud perfectamente solucionables en el entorno familiar (pacientes hiperfrecuentadores) sobrecargando el sistema (urgencias, atención primaria) impidiendo que aquellos que realmente lo precisan sean atendidos con rapidez.
Entiendo que si el civismo o la solidaridad no salen de uno mismo el sistema público debe proteger los derechos de todos. El abuso, que no el uso del sistema, la mala utilización, la falta de autoresponsibilidad sanitaria que al final repercute en el resto de los pacientes debería estar regulada. Lógicamente son medidas impopulares que ningún partido es capaz de aplicar, aún ni siquiera proponer.
Sería impensable en nuestro país que algo habitual en nuestro entorno europeo como franquicias por la utilización de los servicios,  tickets moderadores, copagos corregidos según situaciones (económicas, patología…), pago por no cancelar las visitas…que al margen de corresponsabilizar al paciente en el sostenimiento del sistema lo obligaran a autoresponsabilizarse del mismo. Algo, que por otra parte, es de todos y estamos obligados a cuidar no solo por nuestra salud si no por la de nuestros hijos y nietos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?. Diari Menorca.30-09-2016: 16  http://menorca.info/

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

De un tiempo a esta parte se ha vuelto a hablar del exceso de higiene como causa de procesos alérgicos. La falta de contacto con estímulos inmunológicos externos como causa de alergias contra alergenos de nuestro entorno. Esto es importante si nos referimos a que la principal enfermedad crónica en la infancia es el asma bronquial. Una enfermedad que ha tomado tintes epidémicos.
La hipótesis higiénica por la que la exposición precoz a los animales de compañía reduciría el riesgo de asma en los niños es una alternativa que se ha apuntado recientemente, aunque no existe unanimidad en los estudios.

Un estudio longitudinal ( Multicenter Allergy Study)  de Grabenhenrich et al de hace un par de años que siguió a 1.314 niños desde el nacimiento hasta la edad adulta en cinco ciudades alemanas y que estudió los predictores precoces (36 factores) en el niño que determinaran la aparición del asma bronquial más allá de los 20 años, mostró que el diagnóstico de asma bronquial fue menor en los niños vacunados según el calendario vacunal habitual (sarampión paperas...), hazard ratio (HR) de  0,66 IC 95% 0,47-0,93). Según éste a la edad de los 20 años la incidencia de asma fue mayor en aquellos con padres que padecían rinitis alérgica HR, 2,24 (IC 95% 1,67-3,02), en los niños que habían ido más pronto o más tarde a la guardería, así antes de los 18 meses, HR 1,79 (IC 95% 1,03-3,1) y después de los 3 años HR 1,64 (IC 95% 0,96-2,79),  en hijos de madres habían fumado durante el embarazo HR, 1,79 (IC 95% 1,20-2.67),  padres que tenían menores ingresos HR, 1,55 (IC 95% 1,09-2,22) o padres que padecían asma bronquial HR, 1,65 (IC 95% 1,17-2,31). Sin embargo, en este no encontraron asociación con la dieta, la lactancia materna, la presencia de hermanos mayores en el hogar, y con el tabaquismo pasivo. El efecto de la  exposición a animales en etapas precoces de la vida no quedó claro.
Con estos datos recomendaban no fumar en el embarazo, recibir las vacunaciones estipuladas precozmente y empezar en al guardería entre 1,5 y 3 años de edad.  En este estudio, la exposición a animales de compañía pareció no afectar al riesgo de asma. 

El estudio de  Fall et al (JAMA Pediatrics noviembre 2015), sin embargo, según el análisis de una cohorte sueca en base a un  registro poblacional de niños nacidos en Suecia entre enero del 2001 y diciembre del 2010 (1.011051) que se les relacionó con la exposición a perros o a animales de granja  sobre todo el primer año de vida, estudiando la historia y la medicación sobre el asma, y la historia de asma en los padres, entre enero del 2007 y septiembre del 2012, mostró unas conclusiones distintas.
Se identificaron 276.298 niños, de los que el 4,2% (11,585) tuvieron algún episodio de asma bronquial en 7º año de vida. En esta cohorte 22.629 niños habían estado expuestos a perros y 958 a animales de granja
La exposición a los perros durante el primer año de vida se asoció con un descenso del riesgo de asma en los niños en edad escolar, odds ratio (OR) 0,87 (IC 95% 0,81-0,93) y en niños mayores de 3 años de edad preescolar HR 0,90 (IC 95% 0,83-0,99), pero no en niños menores de 3 años HR 1,03 (IC 95% 1,00-1,07), y todo ello independiente de la historia familiar de asma bronquial
En cuanto a la asociación relacionada con la exposición a los animales de granja la reducción del riesgo en niños en edad escolar y preescolar fue de OR, 0,48 (IC 95% 0,31-0,76) y de HR, 0,69 (IC 95% 0,56-0,84), respectivamente. Que permaneció invariable cuando se ajustó por edad de los padres, paridad, lugar de nacimiento, número de padres con asma, ingresos de los padres, nivel educacional de estos, y país de origen.
Por contrapartida se encontró un ligero incremento en el riesgo de neumonía  HR, 1,13 (IC 95% 1,06-1,20) y otras enfermedades del tracto respiratorio HR, 1,06 (IC 95%  1,00-1,13) en los que habían sido expuestos a perros, pero no a animales de granja. 
Aunque no es un tema cerrado, este estudio apoya la hipótesis que la exposición de los niños pequeños a animales de granja o a perros durante el primer año reduce el riesgo de presentar asma a la edad de 6 años de edad
Estos hallazgos han sugerido que la exposición a animales incrementarían la exposición a microorganismos que en forma de infecciones respiratorias modularían el sistema autoinmune y reducirían el riesgo de asma bronquial. 
El estudio de Fall et al mostró como una exposición temprana a los perros o animales de granja se asociaría con un menor riesgo de padecer asma bronquial, fundamentalmente tras los 3 años de edad. La historia de asma en los padres no afectó a los resultados. Pero como contrapartida la exposición a los animales aumentó el riesgo de padecer neumonía en niños en edad preescolar.
Con todo, faltan estudios para poder hacer recomendaciones precisas.

Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, Eckers N, Zepp F, Nitsche O, et al Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: a German birth cohort study.  J. Allergy Clin Immunol. 2014;133:979-988. 

Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F, Hedhammar Å, Kämpe O, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):e153219. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.3219. Epub 2015 Nov 2.

Jhun I1, Phipatanakul W2. Early exposure to dogs and farm animals reduces risk of childhood asthma. Evid Based Med. 2016 Apr;21(2):80. doi: 10.1136/ebmed-2015-110373. Epub 2016 Feb 2.

Jennifer Garcia Does Early Pet Exposure Reduce the Risk of for Asthma? CME/CE  12/09/2015 ; Medscape 2015

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Se trata de una novela distinta por el escenario donde transcurre el relato, en Afganistan y dentro un destacamento de la guardia civil,  y la trama, entre novela negra y de suspense. De fácil lectura te mantiene la atención hasta el final aunque el argumento no sea muy complicado y el desenlace, aunque no esperado, no sorprenda demasiado. Me gustó pero no me entusiasmó. Con todo te deja un buen sabor de boca.
Recomendable.


Donde los escorpiones. Lorenzo Silva. Ed DESTINO, 2016

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Leía que quien no esté en facebook y no utilice el whatsapp no existe. Pocos son los ciudadanos en la actualidad que no tienen móvil, estos serían realmente los virtuales. Yo me encontraría a caballo entre los dos, no tengo ni una cosa ni otra y el móvil no viene conmigo a todas partes, solo para el trabajo y urgencias familiares, valoro mi individualidad.
Digo esto, por que puede parecer raro llegar alguna conclusión en el tema que nos ocupa pues todo el mundo tiene y utiliza el móvil. Y este es el problema, con quien se compara. ¿Podría hacerse un ensayo clínico con dos grupos, uno que tiene móvil y otro que no durante al menos 10 años (tiempo para determinar las diferencias en el cáncer)?. Algo que sería dificil, muy complicado.
Sin embargo, la utilización generalizada de los teléfonos móviles ha hecho que se realicen estudios poblacionales  sobre sus efectos sobre la salud. La influencia de las ondas electromagnética sobre el ser humano han sido bien estudiadas, pero los efectos de la telefonía móvil, aún su amplia utilización, son, por lo dicho, aún inciertos. Por ello, es un tema que sigo desde hace años en mi blog personal.

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las infecciones urinarias (ITU) hemos hablado en alguna ocasión. Vimos como no es una condición sine qua non para prescribir antibióticos pero es algo general su prescripción. En este sentido según la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirmó en el 2014 que el 39% de las ocasiones que se prescribió antibióticos por amenaza de ITU no hubiera sido necesario, por lo que existiría un sobre tratamiento de éstas.
Existen falacias en este sentido, leyendas no basadas en la evidencia científica que tienen avalar estos comportamientos. He extraído algunas del documento que os referencio y que recomiendo vivamente su lectura, pues es de gran utilidad en la práctica clínica.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

Un texto muy interesante que conviene conservar.

Schulz L1, Hoffman RJ2, Pothof J3, Fox B4.  Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.

http://www.medscape.com/viewarticle/865175

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

Se trata de un libro bien escrito, de agradable lectura y con una extensión adecuada que falla en un argumento que no acaba de cuajar. Un argumento muy ambicioso al inicio pero que se va desinflando a medida que lees. Acabas como al principio pero sin la sensación de haber perdido el tiempo, pues es de fácil lectura  al tiempo que tiene momentos que te hace sonreir, pero poco mas. Un libro que yo no lo clasificaría de “novela negra” o de “humor” como he leído. Yo diría que “ni fu ni fa”. Se puede leer pero no emociona.

Prescindible

Editorial ALFAGUARA 2016

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

Abundando en el tema de las consecuencias del ejercicio físico que ya he tratado en otros escritos anteriores, y al hilo de lo expresado por el Dr Fernando Salom (Es Diari 8 septiembre), coordinador de “Programa Menorca Borina´t del CIM” hace escasos días sobre los efectos del ejercicio físico, comentaré un aspecto no del todo conocido. Como todo el mundo sabe  el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, osteomuscular, neurológico, mental… pero lo que no tanta gente conoce es que influyen en la propensión a padecer cáncer. Algo, que por otro lado, está en continua investigación.
Un reciente estudio publicado en JAMA Intern Med (Moore SC et al) ha intentado responder a la pregunta de si existía alguna asociación entre la actividad física practicada en  el tiempo libre y la aparición de diversos tipos de cáncer, teniendo en cuenta diversos factores como el tamaño corporal (el peso) y el hábito tabáquico.
Para ello se agruparon 12 estudios realizados en amplias poblaciones y seguidos durante alrededor de 11 años en EEUU y Europa, en los que los participantes indicaban la cantidad de actividad física realizada entre 1987 y 2004. En el análisis se introdujeron los datos de  1.44 millones de personas con una media de edad de 59 (19-98) años de los cuales el 57% eran mujeres; así como los datos de los 186.932 cánceres generados en dicho período.

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

No es nada nuevo afirmar que la dieta mediterránea (MedDiet) es superior u obtiene mejores resultados en salud que otro tipos de dietas. Sin embargo, no está de más aportar datos que demuestren que ésta sin restricción del consumo de grasas es mejor que otras dietas que habitualmente consumimos. 
Sabemos que la MedDiet se basa en consumir fruta y verduras y aceites vegetales (fundamentalmente de oliva) con un alto contenido en acido grasos monoinsaturados (30-40% del total de calorías consumidas), legumbres y pescados. Todo ello con una ingesta moderada de vino, productos lácteos y cárnicos.
Hace algunos años ya nos hicimos eco del estudio PREDIMED-Reus (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) que mediante la introducción de la MedDiet suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos frente a una dieta hipolipemiante demostró que era preventiva en la DM2 y en los eventos cardiovasculares (ECV), pues tras un seguimiento  medio de 4 años los hazard ratios (HR) para la prevención de la diabetes (DM2) fueron de 0,49 (0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y 0,48 (0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control;  y que en  los ECV (en otra entrega) el HR fue de 0,70 (IC 95%, 0,54-0,92) en la MedDiet con aceite de oliva (96 ECV, 3,8%) y de  un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,96) en la MedDiet con frutos secos (83 ECV, 3,4%), frente al grupo control de dieta hipolipemiante (109 ECV, 4,4%).  

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

La buena comunicación médico-paciente y entre médicos es fundamental para el diagnóstico y el  tratamiento del paciente. Tanto sea en el primer contacto como en su continuidad asistencial. Esto exige que ambos actores (médico -paciente) se entiendan y que éste pueda proveerse de una información oral y sobre todo escrita entendible para él y para el resto de sanitarios (médicos y personal de enfermería) que tengan que atenderle en el futuro.
Por esto, los problemas de comunicación idiomáticos son una cuestión  frecuente a resolver en nuestras consultas. A otro nivel, la misma pretensión de compartir la información en forma de una sola historia clínica electrónica (un tarjeta electrónica unificada) accesible desde todo el Sistema Nacional de Salud (diversos intentos, pero una quimera en la actualidad) exige clarificar el idioma que se utiliza sobre todo cuando se pretenden compartir registros electrónicos de la salud. 

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

No es un tema fácil, por la falta de evidencias. Saber qué recomendación dar.
En un estudio clásico de Kovacs M et al publicado en Lancet en el 2003 se percataron que la falta de evidencias  no era óbice para que se dieran recomendaciones sin base alguna. Pues mostraron en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 313 personas que padecían una lumbalgia crónica no específica y utilizando una escala ad hoc ( European Committee for Standardisation) para valorar la firmeza del colchon (“1” la más firme, y “10” la más blanda), que a los 90 días los colchones de dureza intermedia eran los que conseguían mejores resultados en la resolución del dolor OR (odds ratio) 2,36 (IC 95% 1,13-4,93]), en el incremento del dolor OR 1,93 (IC 95% 0,97-3,86), y en la incapacidad OR 2,10 IC 95% 1,24-3,56) que aquellos con firmeza superior. Esto rebatía la idea del consejo de “cuanto más duro es el colchón” mejor para la espalda. Con todo,  encuestas realizadas entre cirujanos ortopédicos muestran que para un 95% el colchón es fundamental para el tratamiento del dolor lumbar y el 76% recomiendan un colchón firme (duro).
Con todo, no es un tema que quedara zanjado, habida cuenta la cantidad de colchones que existen en el mercado, según texturas y durezas (de muelles, viscoelásticos, de agua,...). Colchones nuevos o viejos (Jacobson BH et al)...Se han hecho estudios sobre la calidad de los mismos, fueran viejos o nuevos ( DeVocht et al), midiendo las presiones y el grado de distorsión (presión segmentaria) que sufría la espalda según estos, pero la cuestión a dilucidar es la repercusión de éstos sobre la calidad del sueño; pues señalan que no se han encontrado asociación entre mayor presión a nivel de los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos con la sensación subjetiva de bienestar, de modo que la sensación de confort sería una suma de diversos factores no solo de la presión en determinada parte del cuerpo.  
Un estudio simulando comprar un colchón en el mercado entre clientes jóvenes y ancianos y realizado por López-Torres M et al (comparación por pares) sobre las sensaciones producidas por el colchón a corto plazo (presión en ambas manos -1 minuto-, sentado -1 minuto-, tendido sobre la espalda -1 minuto-) con el que detectar diferencias en las percepciones de firmeza, utilizad (facilidad de movimiento) y bienestar, no encontraron diferencias entre jóvenes y viejos y las percepciones se correlacionaron directamente con las medidas objetivas de los mismos (distribución de la presión …), mostrando cómo cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC) existe una mayor correlación (aunque débil) con los cambios en los objetivos de dureza del colchón. 
Por ello, habida cuenta que la sensación subjetiva del paciente cuando prueba el colchón se correlaciona con las variaciones de presión de éste,  la opinión del paciente sería un factor importante a la hora de elegir el colchón más confortable cara a la resolución de sus molestias.

- Kovacs FM1, Abraira V, Peña A, Martín-Rodríguez JG, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet.  2003; 362(9396):1599-604 (ISSN: 1474-547X)

- Jacobson BH, Wallace TJ, Smith DB, Kolb T. Grouped comparisons of sleep quality for new and personal bedding system. Appl Ergon. 2008;39;247-254.

- DeVocht JW, Wilder DG, Bandstra ER, Spratt KF. Biomechanical evaluation of four different mattresses. Appl Ergon. 2006;37:297-304

-López-Torres M , Porcara R, Solaza J, Romero T. Objective firmness, average pressure and subjective perception in mattresses for the elderly. Appl Ergon. 2008;39;123-130.

-Laird Harrison. What's the Best Mattress for Back Pain?. Medscape 2016

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

Sobre estar sentado y la salud hemos hablado en otras ocasiones (Es Diari, 25-06-2016). Es conocido por trabajos clásicos (1953, J N Morris et al) como existía mayor riesgo de angina de pecho entre los conductores de autobús con respecto a otras profesiones. Vimos como en un metaanálisis (análisis de muchos estudios) de Rezende LF et al,  sobre 54 encuestas de salud en adultos, que como estar sentado más de tres horas seguidas es responsable del 3,8 % de la  mortalidad por cualquier causa (cerca de 433.000 muertes al año) en los 54 países que se estudiaron.
Pero es que el estado sedente es nuestra posición más frecuente al cabo de día y está relacionada con nuestra actividad, sea laboral o de ocio, delante del ordenador, de la televisión,.... A su vez, el estar sentado se le relaciona con diferentes enfermedades metabólicas, como la diabetes tipo 2, el hígado graso, la enfermedad cardiovascular, enfermedades digestivas...

El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

 El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

Para mí ha sido el libro del verano. Un libro con la suficiente garra para no dejarlo a medias o leerlo a base de esfuerzos, pues se lee de un tirón,  invita a su lectura, lo que es un punto a su favor sobre todo en esta época de relajo. Una historia autobiográfica en todos los sentidos, con nombres y apellidos (algunos cambiados para evitar la identificación) del autor, con un estilo que evita el riesgo de la escritura cronológica y el estilo del “libro de recuerdos” que te hace disfrutar al modo de una novela de ficción. Al percatarme de que el personaje (escrito en primera persona) tenía el mismo nombre que el autor es cuando me di cuenta del grado de emotividad introducido en el relato, que no podían ser más que las propias vivencias del narrador.
Bien escrito, con un estilo más depurado que la típica novela best seller americana te introduce en la trama descarnada y sin adornos de la infancia del autor. Un ambiente tan alcohólico y en cierta manera tan degradado que te hace desconfiar de que en tal situación pudiera surgir un periodista o un autor de libros. Entiendo que aquello que no se narra, los períodos de tiempo que no se describieron, tuvieron su influencia en el final más o menos (¿exitoso?) del personaje.
Totalmente recomendable.

El bar de las grandes esperanzas. J. R. Moehringer. Ed duomo. Barcelona, 2015. 

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

Los efectos de la vitamina D son aún hoy controvertidos.
Hemos visto como la exposición al sol reduce la mortalidad. Como la radiación solar influyen en los niveles de vitamina D. Como la exposición al sol influye en la mortalidad por cáncer, sean  de mama, recto, ovario, próstata. Hay quien ha relacionado la vitamina D3 (25(OH)D) con el cáncer de colon y con otros cánceres… Como la vitamina D se la relaciona con el metabolismo glucémico y no solo óseo o muscular.
Así, existe un estudio prospectivo de Weinstein SJ et al que estudió el papel de la vitamina D en el cáncer de pulmón (CP), utilizando los valores de 25(OH)D circulante en un estudio caso-control anidado en varones fumadores, el “Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study of Finnish male smokers”. Este se hizo sobre 500 casos de CP seleccionados aleatoriamente a partir de  muestras de sanguíneas y 500 controles aparejados según edad fecha de las muestras, que se relacionaron en forma de quintiles de concentraciones de 25(OH)D teniendo en cuenta los valores estacionales. Según éste no se encontró que los valores de  25(OH)D se asociaran con el CP, siendo el odds ratio (OR) de 1,08 (IC 95% 0,67-1,75) y de  0,83 (IC 95% 0,53-1,31) según el punto estacional.  Aunque entre noviembre y abril se encontró una asociación inversa 0,77 (IC 95% 0,41-1,45, p-tendencia = 0,05) y 0,65 (IC 95% 0,37-1,14, p-tendencia = 0,07). Y una reducción del 11% en el riesgo por cada 10 nmol/l de incremento de la 25(OH)D en los meses más oscuros (realizado en Finlandia), OR = 0,89 (IC 95% 0,81-0,98, p = 0,02). Según este estudio en varones fumadores las concentraciones de 25(OH)D no estarían asociadas al CP a nivel global pero existiría una asociación inversa en los meses de invierno (o más oscuros).
En  otro estudio de Lappe JM et al del 2007  se analizó la eficacia de la suplementación de calcio solo o calcio con vitamina D en la reducción de la incidencia de todo tipo de cánceres.
Se trató de un estudio prospectivo de base poblacional a 4 años, a doble ciego aleatorizado con placebo, cuyo primer objetivo fue la incidencia de fractura y el secundario la incidencia de cáncer.
Los individuos introducidos fueron 1179 mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas residentes en la comunidad rural de Nebraska (EEUU), que fueron aleatorizadas a recibir 1400-1500 mg de suplementos de calcio diario únicamente o calcio más 1100 IU de vitamina D3 o placebo.
En el tiempo de seguimiento y analizado por intención de tratar, la incidencia de cáncer fue más baja en las mujeres con calcio+vitamina D que las que ingirieron placebo (p inferior a 0,03). Utilizando una metodología estadística  por regresión logística el riesgo relativo ajustado (RR) de la incidencia de cáncer entre aquellas suplementadas con calcio+vitamina D, y las del grupo con únicamente calcio fue de 0,402 (p = 0,01) y de 0,532 (p = 0,06) respectivamente. Cuando el análisis se hizo tras los primeros 12 meses el RR del grupo de calcio+vitamina D cayó a 0,232 (IC 95% 0,009-0,6, p = 0,005) pero no cambió significativamente en el grupo del calcio solo.
Según el análisis logístico de regresión múltiple ambos tratamientos y las concentraciones de la vitamina D3 fueron predictores independientes del riesgo por cáncer. Según este estudio la suplementacion de calcio y de vitamina D reduce el riesgo de incidencia de cáncer en mujeres postmenopáusicas. 
En este sentido, una revisión con metaanálisis publicada en  el 2013 de Sperati F sobre la suplementación de vitamina D y cáncer de mama (CM) comparó ésta con el no tratamiento o el placebo sobre estudios identificados por MEDLINE (R), EMBASE y CENTRAL hasta abril del 2012. Solo pudo identificar dos estudios que cumplieran los criterios de inclusión. En las  5.372 mujeres postmenopáusicas incluidas no se encontró que la dosis de la vitamina D ni el sistema de administración afectaran al riesgo de CM, el risk ratio (RR) 1,11 (IC 95% 0,74-1,68), si bien es cierto que altas dosis junto o con la administración de calcio mostraron un RR de  0,58, 95% (IC 0,23-1,47 ) y de  0,93 (IC 95% 0,54-1,60) respectivamente. En éste concluyen, con las escasas evidencias encontradas, que la utilización de la vitamina D no se asocia con la reducción del riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas. 
Un reciente estudio publicado el pasado Abril en PLOS ONE, por McDonnell SL et al se propuso investigar si altas concentraciones de  25(OH)D se asociaban con menor riesgo de diversos cánceres. Intentaron investigar si las conclusiones aportadas por los trabajos de Lappe JM et al  entre otros podían replicarse, y evaluar las concentraciones del  25(OH)D con el cáncer en mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas. Para ello se utilizaron dos cohortes, la  Lappe JM et al (n: 1.169), una cohorte a partir de un ensayo clínico aleatorizado  con una concentración media de  25(OH)D de  30 ng/ml; y la de  Grassroots Health cohort (n= 1.135), una cohorte prospectiva con una concentracion media de 25(OH)D de 48 ng/ml.
La incidencia del cáncer (todos los cánceres invasivos excluyendo el de piel)  durante una media de 3,9 años se comparó con las concentraciones de  25(OH)D. Se aplicaron curvas de supervivencia  Kaplan-Meier y métodos estadísticos de regresión múltiple Cox...
La incidencia ajustada por edad del cáncer de esta cohorte combinada (n= 2.304) fue de 840 casos por 100.000 personas/año (1.020 per 100.000 y año en la cohorte de  Lappe  y de 722 por 100.000 personas/año en la cohorte de GrassrootsHealth). Según ésta la incidencia de cáncer fue más baja cuanto más altas concentraciones de 25(OH)D existían. Si las mujeres tenían una concentración de  25(OH)D ≥ 40 ng/ml  se reducía el riesgo relativo de cáncer en un 67% frente a aquellas con concentraciones inferiores a 20 ng/ml, HR = 0,33 (IC 95% 0,12–0,90).
Concluyen que concentraciones plasmáticas iguales o superiores a 40 ng/ml  25(OH)D  se asociarían con reducciones importantes y significativas del riesgo de diversos tipos de cáncer invasivos en las mujeres postmenopáusicas. 
La ventaja de este análisis es que está hecho sobre cohortes prospectivas, una de ellas en forma de ensayo clínico aleatorizado, y no son producto de estudios observacionales al respecto. Como limitación, se apunta que ambas cohortes no tienen a priori el mismo riesgo de cáncer ni la misma distribución en las concentraciones de la 25(OH)D, y que el número de cánceres (58, la mayoría CM) es pequeño. El tiempo estudiado también es pequeño para extraer conclusiones en el tema del cáncer donde el tiempo de latencia es largo.
Un tema interesante del que aún faltan evidencias.

-Weinstein SJ, Yu K, Horst RL, Parisi D, Virtamo J, Albanes D. Serum 25-hydroxyvitamin D and risk of lung cancer in male smokers: a nested case-control study. PLoS One. 2011;6(6):e20796. doi: 10.1371/journal.pone.0020796. Epub 2011 Jun 10.

-Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1586-91.

-Sperati F, Vici P, Maugeri-Saccà M, Stranges S, Santesso N, Mariani L, Giordano A, Sergi D, Pizzuti L, Di Lauro L, Montella M, Crispo A, Mottolese M, Barba M. Vitamin D supplementation and breast cancer prevention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
PLoS One. 2013 Jul 22;8(7):e69269. doi: 10.1371/journal.pone.0069269. Print 2013.

-McDonnell SL, Baggerly C, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Lappe JM, Heaney RP.  Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations ≥40 ng/ml Are Associated with >65% Lower Cancer Risk: Pooled Analysis of Randomized Trial and Prospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Apr 6;11(4):e0152441. doi: 10.1371/journal.pone.0152441. ECollection 2016.

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

Estos últimos días, igual que hace 32 años, he sido un poco protagonista en las páginas de este periódico. En el 1984 lo fui a mi pesar, al tomar posesión de la  plaza de médico titular de Es Castell en destino provisional, en contra de las preferencias del alcalde del momento, convirtiendo aquel acto sin importancia en un tema político, cuando no lo era. Y en estos días, lo he vuelto a ser al ser elegido como pregonero de las fiestas de Es Castell de este año. Una oportunidad, un reconocimiento (así me lo he tomado) que he agradecido profundamente máxime teniendo en cuenta como fue mi incorporación a este municipio.  Un agradecimiento  que hago extensivo a su Alcalde, el Sr José Luis Camps, a la  corporación municipal, y a los ciudadanos de Es Castell por sus muestras de afecto y consideración en estos días.

Entonces, como me recordaron al finalizar el pregón, la cerrazón hiciera que tomara posesión de mi plaza con la presencia de un notario pues no me permitió hacerlo de otra manera, lo que complico a nivel personal en sobremanera el inicio de mi andadura en Es Castell. Una complicación añadida a las difíciles condiciones asistenciales de aquel momento, con una población de alrededor de 5000 personas y sin personal administrativo. Un solo médico y una enfermera para toda la población, como expuse el día 23 de Julio en mi pequeña conferencia.

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

 Sobre el tema de laapariencia del médico, de la utilización de bata blanca hemos hablado en otrasocasiones. La primera impresión es importante sobre todo si no se conoce al profesional.

Ayer mismo tuvimos que asistir a un paciente que había sido atropellado delante del Centro de Salud a las 8,30 horas, salimos varios sanitarios a atenderle (médicos y enfermeras), unos vestidos de calle (acababan de llegar), otros, como yo, con bata corta de trabajo. Mi impresión fue que la mirada de los ciudadanos se fijó más en nosotros (los identificables) como sanitarios, y que por ello deberíamos hacer algo, que en el resto, aún siendo éstos sus sanitarios específicos y dando órdenes, que parecían quedar en segundo plano.

En una relación a largo plazo, la apariencia tal vez no sea importante, pero en encuentros ocasionales o en profesionales desconocidos la apariencia es importante. Existen médicos de cabecera que asisten en pantalón corto, sandalias, ropa de calle...sin que sus pacientes de toda la vida, sea por resignación o aquiescencia,  muestren su disconformidad. Los pediatras por ejemplo, en un afán de proximidad y empatía con el niño, no se ponen bata. Los niños no identifican quién puede ser su médico por su atuendo.
Sin embargo, el médico es parte de la curación. En el arte de curar la apariencia también influye. La calidad aparente, la teoría explicativa, la fama que le precede...todo contribuye. La misma medicina recetada por un médico u otro tiene diferente resultado. Administrada por una enfermera u otra ejerce una acción distinta (existen estudios al respecto).

Comentamos un estudio realizado en dermatólogos. Especialistas a los que se acude puntualmente.

Historia de un canalla, de Julia Navarro

Historia de un canalla, de Julia Navarro

Historia larga y tediosa, con continuos giros literarios del personaje sobre lo que hubiera podido ocurrir si hubiera actuado de otra manera, que se hace cansado. El argumento no da más de sí para estas casi 600 páginas que te hace continuamente dejarlo, máxime cuando la estructura del libro con capítulos excesivamente extensos lo empeore. En mi caso lo leí en dos tandas, con un libro y autor garantizado como es Eduardo Mendoza, que ya comenté anteriormente.
Sorprende este libro con los anteriores de esta autora (cuatro comentados en este blog) que coincide en su extensión pero no en su contenido y estilo.
Sinceramente yo no lo empezaría.

Historia de un canalla. PLAZA & JANÉS, Febrero 2016

Efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina, bupropion y los parches de nicotina en la deshabituación tabáquica

Efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina, bupropion y los parches de nicotina en la deshabituación tabáquica

Hoy tratamos el tema de la posible sintomatología psiquiátrica producida  por la medicación para el tratamiento de la dependencia tabáquica: la vareniclina y el bupropion. Las diferencias frente a la terapia sustitutiva con nicotina no están del todo evaluadas, sobre todo cuando se refieren a pacientes con alteraciones psiquiátricas previas. 
El post que hacemos comenta un artículo seguridad al respecto, a instancias de la US Food and Drug Administration (FDA), realizado en 16 países entre 2011-15 sobre 8.114 fumadores,  a los efectos de determinar las advertencias (black box ) sobre los efectos neuropsiquiatricos de la vareniclina y el bupropion, así evalua el riesgo de alteraciones neuropsiquiátricas y de eficacia de la vareniclina y el bupropion frente a los parches de nicotina o placebo en fumadores con o sin alteraciones psiquiátricas.
Se hizo un ensayo clínico a doble ciego (ECA), con tripe simulación, control mediante placebo o medicación activa (parches de nicotina 21 mg/día), vareniclina (1 mg/12 horas) y bupropión (150 mg/12 horas) durante 12 semanas y 12 semanas de seguimiento sin tratamiento. Se realizó en 140 centros sanitarios de 16 países entre noviembre del 2011 y enero del 2015. 
Los participantes con o sin alteraciones psiquiátricas fueron motivados a abandonar el tabaco recibiendo consejos breves en cada visita.
El objetivo primario fue la incidencia de eventos neuropsiquiátricos, fueran moderados o graves.
La abstinencia, como objetivo de la eficacia del tratamiento, fue confirmada bioquímicamente a las semanas 9 y 12. Los pacientes que recibieron tratamiento activo fueron evaluados según su seguridad y los aleatorizados según su eficacia.
Se estudiaron a 8.144 individuos que fueron aleatorizados, de modo que 4116 correspondieron a la cohorte con alteraciones psiquiátricas (4.074 en el análisis de seguridad) y 4.028 en la cohorte no psiquiátrica (3.984 en el análisis de seguridad).
En la cohorte no psiquiátrica, en 13 (1,3%) de 990 participantes del grupo de vareniclina se documentaron alteraciones neuropsiquiátricas,  en 22 (2,2%) de 989 del grupo de bupropion, en 25 (2,5%) de 1.006 del grupo de los parches de nicotina y en 24 (2,4%) de 999 del grupo placebo.
Las diferencias de riesgo (DR) de eventos neuropsiquiátricos moderados o graves en el grupo de vareniclina fue de -1,28 (IC 95% −2,40 a −0,15) y en el de bupropion −0,08 (IC 95% −1,37 a 1,21). A su vez la DR frente a los parches de nicotina fue de −1,07 (IC 95% −2,21 a 0,08) con la vareniclina y de 0,13 (IC 95% −1,19 a 1,45) con el bupropion.
En la cohorte psiquiátrica, por su parte, se documentaron alteraciones neuropsiquiátricas  moderadas o graves en 67 (6,5%) de 1026 participantes del grupo de vareniclina,  68 (6,7%) de 1017 del grupo de bupropion, 53 (5,2%) de 1016 del grupo de los parches de nicotina y  50 (4,9%) de 1015 del grupo placebo. La DR frente a placebo de la vareniclina fue de 1,59 (IC 95% −0,42 a 3,59) y de 1,78 (IC 95% −0,24 a 3,81) en el grupo de bupropión. Si la comparación se hizo con los parches de nicotina el DR fue de 1,22 (IC 95% −0,81 a 3,25) para la vareniclina y de 1,42 (IC 95% −0,63 a 3,46) para el bupropión. Descartándose el riesgo de suicidio con este tipo de terapias.
En cuanto a las tasas de abstinencia la vareniclina fueron más altas que el placebo odds ratio (OR) 3,61 (IC 95% 3,07 a 4,24), que con los parches de nicotina  OR 1,68 (IC 95% 1,46 a 1,93), y que con  el bupropion OR 1,75 (IC 95% 1,52 a 2,01). El bupropion y los parches de nicotina tuvieron unas tasas de abstinencia más altas que el placebo, OR 2,07 y  2,15 respectivamente. 
En cuanto a los efectos adversos más frecuentes se destacaron las náuseas en la vareniclina (25%), el insomnio con el bupropion (12%), sueños anormales con los parches de nicotina (12%), cefaleas con el placebo (10%).
La eficacia del tratamiento no varió según las cohortes estudiadas.
Según este estudio ni la vareniclina, el bupropión ni los parches de nicotina incrementan las alteraciones psiquiátricas en la deshabituación antitabáquica. La vareniclina sería más efectiva para ayudar en la abstinencia al tabaco en los fumadores que el placebo, que el bupropion y que los parches de nicotina, si bien es cierto que tanto el bupropion como los parches de nicotina son más efectivos que el placebo en esta situación . 


Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, Ascher J, Russ C, Krishen A, Evins AE. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2016 Jun 18;387(10037):2507-20. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30272-0. Epub 2016 Apr 22.

El secreto de la modelo extraviada, de Eduardo Mendoza

El secreto de la modelo extraviada, de Eduardo Mendoza

Libro inteligente de sutil ironía con un argumento agradable que te hace leer el libro hasta el final de un tirón. Situaciones disparatadas y diálogos muy ocurrentes. Garantizado para esta temporada estival. Como siempre Eduardo Mendoza no defrauda.



Editorial: SEIX BARRAL. 2015

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

Ante la nueva inauguración de la Facultad de Medicina en Palma de Mallorca para el próximo curso 2016-17 me surgen sentimientos encontrados. Leo que se han admitido 1.403 solicitudes de preinscripción para estudiar Medicina en la nueva facultad de la Universidad de Medicina de las Illes Balears (29-06-2016), de los que 623 provienen de Baleares y 708 del resto de España.
No cabe duda que Baleares es una de las pocas Comunidades Autónomas (CCAA) que no tiene Facultad de Medicina, el disponer de una ayudaría de reducir los agravios comparativos con el resto de CCAA. Pero, ¿es esta una razón suficiente? ¿es necesario crear esta facultad?. ¿nos supone alguna ventaja? ¿es el momento adecuado para esta iniciativa?.
Aunque suene raro, yo empecé la carrera de medicina en Palma de Mallorca. El año que murió el general Franco y se instituyó la selectividad (1975) hubo un conato de Facultad de Medicina en Palma de Mallorca, que no llegó a ser ni una Sección Delegada de la Universidad Autónoma de Medicina de Barcelona, pero fue un antecedente, creo que el único. Se implantó en un solo curso de medicina (nosotros fuimos los primeros) y duró no más de dos años, según creo. Tuvo la ventaja de que todos los alumnos fueron de las I Baleares (algunos de ellos están en nuestra actual administración sanitaria) y la desventaja de no existir casi recursos para su implementación. Los profesores correspondían a otras facultades (Biología…) y los que eran específicamente de medicina (por ejemplo para impartir anatomía humana) venían turnándose de Barcelona. Sin embargo, aquella iniciativa quedó en nada.
Ahora, 41 años después se retoma la idea, se le da forma y se tira para adelante sin más. Al parecer se convirtió en un asunto prioritario. ¿Existía la necesidad?.
Si pensamos en el inicio de este artículo sobre el agravio comparativo, pues sí, faltaba si lo comparamos con otras CCAA y había que remediarlo. Igual que una carretera, un hospital, un aeropuerto, una escuela …es algo que evita las diferencias de recursos entre los territorios (“todos deben que tener de todo”). Si pensamos en la situación de crisis económica, de reducción del gasto superfluo y de priorización de partidas económicas para los más desfavorecidos, no comprendemos la iniciativa, y más proveniente de una administración de izquierdas.
Si se trata de cubrir una necesidad no atendida tendría una explicación, pues los estudiantes de Baleares, como los de otras CCAA, tienen derecho de tener una Facultad de Medicina cerca a la que poder optar (aunque para nosotros en Menorca está tan lejos Palma de Mallorca como Barcelona). Sin embargo, la realidad es que tener una Facultad de Medicina no hará que más estudiantes que se saquen la  licenciatura de medicina sean residentes de las Islas Baleares, pues el sistema, el baremo por puntos, hace que cualquier estudiante de otras CCAA pueda venir si su puntuación es mayor, y los de aquí por lo mismo, se vayan a otras CCAA. O sea, el problema en mi opinión persistirá.
Tal vez sea que quien gobierna quiera que le recuerden por las obras realizadas; sin embargo, las clásicas, carreteras, hospitales, puertos…no estaría bien vistos en la actual situación de crisis, no así en cambio una Facultad de Medicina, que probablemente sería políticamente más correcta. ¿Pero a qué coste?. ¿Nos lo podemos permitir y mantener?. ¿Qué cosas más prioritarias dejaremos de hacer para crear tamaña institución?. El coste de oportunidad, que señalan los economistas, sería importante para unos beneficios muy pequeños.
Todo ello no quiere decir que quien firma este artículo, médico que inició su carrera de medicina en Palma de Mallorca, esté en contra de una Facultad de Medicina pública (privada es otra historia) en nuestras islas, si no que en este momento esta iniciativa es inadecuada, contraproducente y no creo que la ciudadanía la llegue a comprender del todo. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares? Diari Menorca. 02-07-2016: 16
http://menorca.info/

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

Hace escasos días hablamos del café como alimento capaz de prevenir la cirrosis, así según el metanálisis de Kennedy OJ et al el riesgo relativo  (RR) de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%). Pero, ya sabíamos que al ser efectivo sobre la insulinoresistencia era capaz de actuar sobre el hígado graso, y la diabetes tipo 2 (DM2). 
Los componentes bioactivos del café, sean compuestos fenólicos (ácido caféico), diterpenos (cafestol, kahweol), melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), y la cafeína, actuarían sobre la fisiología del colon, pero al ser  antioxidantes actuarían en el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer. A su vez los efectos antimutagénicos, de reducción de la secreción de ácidos biliares, de mejoría de la movilidad intestinal y los cambios en la microbiota intestinal estarían relacionados también con sus efectos a nivel intestinal.

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Hace unos días comentamos tangencialmente, en un artículo sobre la bicicleta y el sedentarismo, que el estado sedente, estar sentado, se relaciona con diversas patologías (obesidad, síndrome metabólico,  hígado graso, cáncer y enfermedades cardiovasculares) e incluso aumenta el riesgo  de fallecimiento por cualquier causa independientemente de realizar actividad física intensa puntual.  El estar sentado es un comportamiento habitual en el mundo occidental en el que la cultura de la comodidad (medios de transporte) y del ocio, del tiempo libre, hace que estemos demasiado tiempo inactivos, la mayoría de las veces en estado sedente.
Es conocido por varios estudios que practicar  150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado para la prevención de problemas cardiovasculares y de la diabetes tipo 2. Sin embargo, al margen de esto, el estar sentado podría considerarse como un factor de riesgo independiente del ejercicio físico a nivel cardiovascular. Un trabajo de  Wilmot EG  et al en el 2012 sobre  794.577 personas mostró como estar sentado largo tiempo frente hacerlo en corto espacio de tiempo aumentaba el riesgo relativo (RR) de diabetes tipo 2,  RR  2,12, de enfermedad cardiovascular  RR 2,47 e incrementaba el riesgo (hazard ratio) HR 1,9 de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa (HR 1,49).

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Estamos de acuerdo que nuestros ancianos están polimedicados. Que la inercia terapéutica, el exceso de contactos con el sistema, con la consulta a distintos especialistas hace que gran parte de las dolencias que tienen nuestros mayores se deban a la misma intervención sanitaria, los medicamentos habitualmente. Comentamos como en EEUU supondría la tercera causa más frecuente de muerte, por lo que no es un asunto baladí.
Hemos comentado en otros post del blog hermano de la redGDPS como en el ancianos con diabetes (DM) cumplir los objetivos glucémicos o en presión arterial (PA) no significa “desprescribir”, o sea retirar fármacos. Nuestros pacientes están sobretratados. 
Como comentamos existen iniciativas en EEUU que propugnan "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) o sea  ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida. Los objetivos en personas ancianas, como han mostrado las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC),  son más laxos evitando con ello los riesgos de la sobreprescripción. Estos objetivos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se toman.
En este aspecto, hoy hablamos otra vez de los fármacos con efectos anticolinérgicos, su efecto acumulativo y su efecto sobre el deterioro cognitivo, pero en este caso sobre sus efectos contrarios cuando se utilizan en pacientes con alteraciones cognitivas que toman inhibidores de la colinesterasa.
Vimos como los datos que apuntan que el 20% de los pacientes ancianos consumen algún tipo de fármaco con propiedades anticolinérgicas y que  muchos de ellos consumen más de uno. El efecto acumulativo de los mismos incrementa el deterioro cognitivo y la demencia. La interacción con otros fármacos los efectos adversos.
Los efectos anticolinérgicos se encuentran en fármacos utilizados para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, el párkinson, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de estos pacientes.
Está admitido, por tanto, que no se deberían prescribir fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos, sin embargo al parecer es una práctica habitual mantenida por la inercia terapéutica, por medicación instaurada por especialistas o muchas veces por puro desconocimiento.
Otro tema que preocupa en estos pacientes es la combinación de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia y transtornos cognitivos debidos a la edad con fármacos con propiedades anticolinérgicas, pues los efectos de éstos reducen o eliminan los posibles beneficios recuperados por los inhibidores de la colinesterasa.
El problema de la continuidad asistencial versus longitudinalidad de la atención con incremento del número de médicos que atienden al anciano está demostrado que aumenta al polifarmacia y con ello las interacciones medicamentosas y efectos adversos debidos a éstos y a la comorbilidad que estos pacientes tienen.
El objetivo del estudio que comentamos es la de examinar las posibles relaciones entre el número de médicos que atienden al paciente anciano y la carga prescriptora de fármacos anticolinérgicos en pacientes tratados nuevamente con inhibidores de la colinesterasa para la demencia.
Se trata de un estudio trasversal de base poblacional realizado en Ontario (Canadá) sobre 79.067 individuos residentes en la comunidad con una edad media de 81 años en los que el 60,8% eran mujeres, y sobre 12.113 individuos de residencias asistidas con una edad media de 84,3 años en los que el 67,2% eran mujeres. Pacientes que cumplían que  se les había recetado por primera vez un inhibidor de la colinesterasa. 
Se evaluó en estos la carga de efectos a anticolinérgicos durante el año previo a la evaluación utilizando una escala de riesgo de anticolinergicos (Anticholinergic Risk Scale).
Según ésto los participantes residentes en la comunidad tuvieron una media de 8 diferentes médicos en el año previo. La probabilidad de carga anticolinérgica (Anticholinergic Risk Scale score ≥ 2) fue un 24% mayor por cada 5 médicos adicionales que proveían atención a los pacientes en año anterior 
odds ratio ajutado (OR) 1,24 (IC 95% 1,21–1,26). Otros factores como los bajos ingresos, las hospitalizaciones previas y la alta comorbilidad se asociaron con mayor carga anticolinérgica. 
Los pacientes de centros asistidos a largo plazo tuvieron una media de 10 médicos diferentes el año previo, pero estos la asociación entre la carga anticolinérgica y número de médicos no fue estadísticamente significativa.
Concluyen que en ancianos que empiezan con una terapia con inhibidores de colinesterasa para su alteración cognitiva o demencia el ser asistido por un mayor número de médicos se asocia con una mayor puntuación en la carga de medicación con propiedades anticolinérgicas. 
Un punto más para apoyar a la longitudinalidad de la atención en la atención primaria.
Cuantos más médicos más prescripción, más efectos secundarios y morbilidad.

-Reppas-Rindlisbacher CE, Fischer HD, Fung K, Gill SS4, Seitz D, Tannenbaum C, Austin PC, Rochon PA. Anticholinergic Drug Burden in Persons with Dementia Taking a Cholinesterase Inhibitor: The Effect of Multiple Physicians. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):492-500. doi: 10.1111/jgs.14034.

-Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print]

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

El aumento en la prescripción de opiáceos para el dolor crónico ha hecho aumentar la  presencia de sus efectos secundarios. El riesgo de dependencia, síndrome de abstinencia, de sobredosis, y de fallecimiento por esta causa, ha ido en paralelo con el aumento de su uso.
Aspectos no contemplados, sin embargo, al margen de sus efectos gastrointestinales, endocrinos o psicomotores son los relativos a la depresión respiratoria generada durante el sueño y el aumento de los eventos cardiovasculares por este aspecto. 
La utilización crónica de estos compuestos aumenta el riesgo de su toxicidad, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente con otros fármacos psicotrópicos, como hemos visto en otros post.
El estudio que comentamos compara el riesgo de fallecimiento en pacientes que iniciaron una terapia con opioides en formulación retardada (OFR), frente a aquellos que empezaron un tratamiento con terapia coadyuvante con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,…) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina…) a bajas dosis en el tratamiento de dolor crónico no canceroso. Las preguntas que se plantearon fueron, 1º ¿existió alguna diferencia de mortalidad entre los grupos?, 2º ¿Cuál fue el riesgo relativo (RR) de muerte fuera del hospital relacionado con los efectos adversos de los OFR? y 3º, ¿Existió diferencias de riesgo de fallecimiento independientemente de la causada por la sobredosificación no intencional?. Aspecto este último fundamental y novedoso.
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte seguida entre 1999 y 2012 de pacientes con dolor crónico no oncológico y sin atención paliativa o terminal atendidos en  Tennessee Medicaid de EEUU. Se determinó la mortalidad por causas específicas según los certificados de defunción, calculando los hazard ratios ajustados (HR) y las diferencias de riesgo (diferencias en la incidencia de muerte) entre el grupo en tratamiento con OFR y el grupo control.
Hubo 22.912 situaciones (pacientes) en las que se les prescribió OFR y 131.883  medicación control, analizando un número idéntico de situaciones (pares) en ambos grupos.  La edad media de los pacientes fue de 48 (±11) años y el 60% eran mujeres. El dolor crónico más común tratado fue  la lumbalgia (75%), seguido por otros dolores músculo-esqueléticos (63%) o dolor abdominal (18%). El grupo de  OFR fue seguido una media de 176 días y hubo 185 defunciones, frente al grupo control que se siguió durante 128 días y 87 defunciones. 
El HR de mortalidad total fue de 1,64 (IC 95% 1,26-2,12) con una diferencia de riesgo (exceso de fallecimientos) entre los grupos de 68,5 defunciones (IC 95% 28,2-120,7) por 10.000 personas y año.
El incremento del riesgo debido a muertes acaecidas fuera del hospital fue de 154 en  OFR y de 60 en el grupo control, el HR fue de 1,90 (IC 95% 1,40-2,58) con una diferencia de riesgo de  67,1 defunciones (IC 95% 301-117,3) por 10 000 personas y año. Si se produjeron fuera del hospital pero sin ser debidos a sobredosis no intencionales, se identificaron 120  defunciones por OFR, y 53 en el grupo control, el HR 1,72 (IC 95% 1,24-2,39) con una diferencia de riesgo de  47,4 muertes (IC 95% 15,7-91,4) por 10.000 personas y año.
Las defunciones debidas a causa cardiovascular se manifestaron en 79 con  OFR y 36 en el grupo control, o un HR de 1,65 (IC 95% 1,10-2,46) y una diferencia de riesgo de  28,9 muertes (IC 95% 4,6-65,3) por 10.000 personas/año.
Si tenemos en cuenta solos los 30 primeros días del tratamiento se identificaron 53 defunciones en el OFR y 13 en el grupo control, siendo el HR de  4,16 (IC 95% 2,27-7,63) con una diferencia de riesgo de  200 defunciones (IC 95% 80-420) por 10.000 personas y año. 
Concluyen que la prescripción de OFR en pacientes con dolor crónico no oncológico en comparación con utilizar fármacos coadyuvantes del tipo anticonvulsivantes o antidepresivos triciclícos se asocia con un incremento significativo de riesgo de muerte por cualquier causa ( de un 90% fuera del hospital) incluyendo fallecimientos por otras causas distintas a las relacionadas con la sobredosis, incluidas las cardiovasculares. Y cuatriplican el riesgo de muerte dentro los 30 días del inicio del tratamiento.
Riesgos que comparados con los producidos con otros tipos de tratamientos, sean antiinflamatorios, antidepresivos, antidiabeticos ...da que pensar sobre su seguridad en la prescripción y que son fármacos que deberían ser el último recurso a utilizar en los pacientes.

Ray WA1, Chung CP2, Murray KT3, Hall K1, Stein CM3. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2415-23. doi: 10.1001/jama.2016.7789.