viernes, 31 de enero de 2020

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

En alrededor de 10 años hemos tenido tres o cuatro amenazas de pandemias mundiales. Fue el SARS, la Gripe A, el Ébola, …y en la actualidad  es un virus, el coronavirus,  por lo general inofensivo (resfriados), que es capaz de producir un proceso respiratorio que en ciertos casos es mortal. En el momento de escribir este post (31 de enero), llevamos más de 213 muertos solo en China de alrededor de 10.000 infectados desde el 8 de diciembre, cuando se detectó el primer caso de neumonía por este virus.
Nos acordamos del SARS (“severe acute respiratory syndrome”) que se extendió por  29 países entre el 2002-3 y que en 8 meses de epidemia afectó a 8422 personas de las que fallecieron 774.
Aquel, se parece a la actual epidemia por coronavirus, en que surgió en China (noviembre del 2002)
en forma de una neumonía atípica con una mortalidad de alrededor entre un 13-18,2% dependiendo de los países. En aquella existió una población sin síntomas (portadores) y el virus inicialmente clasificado como un paramixovirus fue el final reclasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un tipo de coronavirus nuevo para el ser humano.
La diferencia de la actual epidemia es que en este corto tiempo ya llevamos más de 100 casos detectados fuera de China afectando 22 países. Este hecho ha provocado que la OMS declarara a esta epidemia como una situación de Emergencia Sanitaria Global.
En los casos que se produce la neumonía el debut es como una infección respiratoria aguda con dificultad respiratoria aguda, fallo respiratorio y diversas complicaciones graves; nos informa un artículo de Nanshan Chen et al publicado en Lancet sobre un estudio descriptivo de 99 casos de neumonía  detectados en Wuhan (China). Todos ellos con neumonía  positiva al coranovirus 2019-nCoV y asistidos en el hospital de Jinyintan Hospital, Wuhan.
Se trata, como no podía ser de otra manera, un estudio retrospectivo sobre los pacientes ingresados por esta causa entre el uno y el veinte de enero del 2020. Se descartaron otros virus como los de la gripe A (H1N1, H3N2, H7N9), la gripe B, los virus sinticial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, y otros coronavirus como el del SARS (SARS-CoV), y el del MERS (MERS-CoV).
De los 99 pacientes con neumonía y 2019-nCoV (+) el 49% tenían una historia de haber estado expuestos al mercado de mariscos de Huanan.
La edad media de los ingresados fue de 55,5 años (DE 13,1), 67 varones y 32 mujeres:
El 51% (50) presentaban enfermedades crónicas.
Las manifestaciones clínicas fueron fiebre (83%), tos (82%), dificultad respiratoria (31%), dolores musculares (11%), confusión (9%), cefalea (8%), odinofagia (5%), rinorea (4%), dolor torácico (2%) , diarrea (2%) y nauseas y vómitos (1%) .
Según las pruebas diagnóstica el 75% tuvieron una neumonía bilateral, un 14% un moteado radiológico múltiple y opacidad en vidrio esmerilado, y un paciente (1%) tuvo neumotórax.
Un 17% de los pacientes desarrollaron un síndrome respiratorio agudo y  el 11% empeoraron en corto período de tiempo y fallecieron por fallo multiorgánico.
Estos primeros casos de neumonía por 2019-nCoV muestran que probablemente que se trate de una neumonía que puede debutar hasta en una 30% con dificultad respiratoria, que se manifiesta en la mediana edad algo más en varones, en pacientes que la mitad presentaban comorbilidades. El fallecimiento se produjo alrededor del 10% por fallo multiorgánico, parecido a otras epidemias por coranovirus.
Aunque las tasas de trasmisión son en este momento desconocidas se tiene la evidencia de que el 2019-nCoV tiene una trasmisión entre humanos. Aunque ninguno de los 99 pacientes era personal médico, 15 trabajadores tuvieron la infección por 2019-nCoV, 14 de los cuales se cree que fueron contagiados por el mismo paciente.
Se comenta que las mujeres pudieran ser menos susceptibles al contagio dado que el cromosoma X y las hormonas femeninas pudieran jugar un papel en la adaptación inmunitaria al mismo.
Que la mitad de los pacientes tuvieran enfermedades subyacentes, fueran cardiovasculares, cerebrovasculares o diabetes es parecido a otras infecciones como la del virus MERS-CoV.


Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.Published:January 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

lunes, 27 de enero de 2020

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La moda del miedo al colesterol ha hecho que desde hace algunos años se modifique el consumo de leche entera por otro tipo de leches, descremadas, semidescremadas u otras, que yo llamo de fantasía (pues no son leches), de soja...El miedo al consumo de colesterol ha llegado a nuestros niños condicionando que estos en muchas ocasiones sean alimentados con leches descremadas u de otro tipo pensando que así les evitamos algún tipo de riesgo. La realidad es que los expertos recomiendan a los niños mayores de 2 años que ingieran una leche  con un contenido entre 0,1-2% de materia grasa -MG con la pretensión de reducir la obesidad infantil. Sin embargo, como hemos visto en otros escritos la principal causa de obesidad no es la grasa en sí misma, si no la cantidad de hidratos de carbono (HC), de azucares añadidos a los alimentos (zumos...) que consume la sociedad en general y los niños en particular.
Recientemente en American Journal of Clinical Nutrition se ha publicado un artículo  en forma de revisión sistemática con metaanálisis que financiado por la Canadian Institutes of Health Research, ha intentado dar una respuesta a este problema. Se hizo una búsqueda de todo lo publicado al respeto hasta agosto del 2019 en bases de datos médicas tipo Embase (Excerpta Medica Database), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), MEDLINE, Scopus, y la Cochrane Library. Se incluyeron estudios observacionales y de intervención sobre niños sanos entre 1-18 años  y que describieran el consumode grasa lactea de vaca y adiposidad de los infantes. Se utilizaron los puntos de corte del Centers for Disease Control and Prevention y de la International Obesity Task Force.
El metaanálisis se realizó mediante una metodología de efectos aletorios que evaluaba la relación entre el consumo de grasa láctea de vaca y el riesgo de sobrepeso u obesidad. La adiposidad fue determinada utilizando la puntuación del índice de masa corporal (“BMI z-score (zBMI)),  el peso según la edad, la masa grasa corporal, la masa magra corporal, la circunferencia de cintura, la razón de cintura/cadera, el porcentaje de grasa corporal, el espesor de pliegue cutáneo y la prevalencia de sobrepeso y obesidad según definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La ingesta alimentaria se hizo en base a cuestionarios alimentarios, recuento de alimentos por diversas vías o recuerdo de la ingesta durante 24 horas.
Se identificaron 5.862 documentos de los cuales 28 cumplieron los criterios de inclusión; 20 eran estudios transversales y 8 estudios prospectivos de cohortes. No se encontraron ensayos clínicos aleatoriazdos (ECA).
Según este análisis en 18 estudios el alto consumo de grasa láctea de vaca estuvo asociado con menor adiposidad en la infancia, y 10 estudios no identificaron ningun tipo de asociación en este sentido.
El metaanálisis de 14 de los 28 estudios incluidos (20.897 pacientes) comparando el consumo de leche entera con leche descremada (diversos tipos) con medidas directas de sobrepeso u obesidad mostraron como aquellos que consumían leche entera (3,25% de MG) comparado con descremada (0,1-2%) el riesgo en forma de odds ratio (OR) de sobrepeso u obesidad fue de 0,61 (IC 95% 0,52, a 0,72; p inferior a  0,0001), si bien es cierto que la heterogeneidad de los estudios fue alta (I2 = 73,8%).
Concluyen que según los estudios observacionales se puede sugerir que la ingesta leche de vaca con alto contenido de MG estaría asociado con menor adiposidad en los niños. Una conclusión que sorprende cuando se ha estado recomendando reducir la MG de la leche con la pretensión de reducir la obesidad en los niños.
Con todo se precisan ECA claros (si es posible su realización) con los que determinar cuál leche de vaca y qué contenido de MG reduciría el riesgo de adiposidad en la infancia. La primera impresión, sin embargo, es que la leche entera se asociaría con una menor probabilidad (hasta un 39%) de sobrepeso u obesidad en los niños que la consumen frente a aquellos que utilizan la leche descremada; todo ello teniendo en cuenta los posibles factores confusores, al ser estudios observacionales, relativos a la ingesta calórica, ejercicio físico...no determinados en este análisis.
La explicación más plausible tendría que ver con la sensación de saciedad que la MG produce por un lado y el reemplazo calórico con alimentos con más HC, azucares añadidos, zumos,.. u otros alimentos con MG.
A partir de ahora probablemente habrá que cambiar las recomendaciones

Vanderhout SM, Aglipay M, Torabi N, Jüni P, da Costa BR, Birken CS, O'Connor DL, Thorpe KE, Maguire JL. Whole milk compared with reduced-fat milk and childhood overweight: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019 Dec 18. pii: nqz276. doi: 10.1093/ajcn/nqz276. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Can Whole Milk Reduce Risk for Obesity in Kids?. Medscape. January 06, 2020



miércoles, 22 de enero de 2020

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

En más de una ocasión hemos hablado de los efecto secundarios de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), lo hemos hecho con el cáncer gástrico, con la absorción de ciertas vitaminas (vitamina B12), con la osteoporosis, la demencia…y es que nos preocupa este tema pues los IBP más allá de la epidemiología en la que están indicados se consumen masivamente sin indicaciones claras y solo muchas veces como prevención de supuestos efectos gástricos de ciertos medicamentos. Son podríamos decir los principales medicamentos en los que los médicos de familia (MF) deberían dar consejos claros en pos de una eficaz desprescripción.
La realidad es que somos conscientes de sus efectos a nivel renal, pues existen casos de fallo renal agudo y de enfermedad renal crónica (ERC) relacionados con su consumo pero desconocemos cual es su repercusión en la mortalidad, sea cardiovascular (MCV)  o por cualquier causa (MCC) de los pacientes que los ingieren de forma crónica.
Hoy traemos aquí un estudio que plantea evaluar el riesgo de la MCC y sobre todo mortalidad específica por los diversos efectos secundarios que genera su consumo crónico.
Se trata de un estudio observacional longitudinal sobre una cohorte prospectiva de 214 467 individuos (veteranos) del US Department of Veterans Affairs de EEUU que habían empezado a utilizar fármacos supresores de la acidez gástrica, fueran inhibidores de los receptores de la histamina 2 (antiH2) o IBP, Se desarrollaron estrategias de análisis con las que poder estimar la mortalidad por causas específicas relacionadas con ambos y especialmente con los IBP.
Entre el 2002 y el 2004 se inició un seguimiento de 10 años durante los cuales se identificó la causa de muerte fuera por IBP o antiH2 (ratio de consumo 3/1).
Así se identificaron a 157.625 nuevos usuarios de IBP y a 56.842 de antiH2 y las tasas específicas de mortalidad relacionadas con los IBP se tradujeron como número atribuible de muertes por 1000 pacientes que consumían dichos fármacos.
Así se encontró un exceso de 45,20 muertes (IC 95% 28,20-61,40) por 1000 personas que tomaban IBP. Según la causa específica fuera las enfermedades circulatorias el número de muertes atribuibles a la ingesta de IBP fue de 17,47% (IC 95% 5,47-28,80), en el cáncer de 12,94 (IC 95% 1,24-24,28), en enfermedades infecciosas y parasitarias de 4,2 (IC 95% 1,57-7,02) y en enfermedades del aparato genitourinario de 6,25 (IC 95% 3,22-9,24).
También se demostró una relación entre la duración acumulativa a la exposición a los IBP y el riesgo de muerte por enfermedades circulatorias, neoplasias, y enfermedades genitourinarias.
Analizando las subcausas de muerte se sugiere que los IBP estarían asociados con un exceso de mortalidad de enfermedad cardiovascular (ECV) 15,48 (IC 95% 5,02-25,19) y la ERC de 4,19 (IC 95% 1,56-6,58).
Específicamente entre aquellos pacientes sin una indicación documentada para la supresión ácida (n 116.377) la ingesta de IBP se asoció con un exceso de mortalidad relacionada con la ECV de 22,91 (IC 95% 11,89-33,57), de ERC 4,74 (IC 95% 1,53-8,05) y de cáncer gastrointestinal (GI) 3,12 (IC 95% 0,91-5,44), lo que es preocupante, y en donde los MF tenemos gran parte de responsabilidad.
Análisis teniendo en cuenta el riesgo de muerte debido a las subcausas se demostró que no se modificaron por la historia previa de ECV, de ERC o de cáncer GI alto.
En comparación con los antiH2 aumentó ligeramente la mortalidad, de un 38% en los IBP al 37% en el total de la cohorte o algo menos del 36% de los consumidores de antiH2.
Concluyen que la ingesta de IBP estaría asociada con un exceso de causas específicas de muerte (45,2 por 1000 usuarios) incluidas ECV (38,65%), genitourianarias (13,83%), y cáncer GI del tracto superior (28,63%) y todo ello independiente de padecer una ECV, ERC previa . Y lo más grave es que esta relación también se observó en aquellos pacientes sin una indicación clara de prescripción de IBP, lo que nos tiene que hacer que pensar como causa de yatrogenia y un motivo para practicar una eficaz desprescripción.
Hay que decir que se trata de un estudio observacional y pueden existir factores confusores y sesgos difíciles de eliminar, aún habiéndose aplicados una metodología estadística muy estricta (“high dimensional propensity scores”) y un comparador activo (los antiH2).
Las causas no se conocen con fiabilidad, pero se apunta que el uso de IBP reduce la acidificación lisosomal y la proteostasis de las células endoteliales incrementando el estrés oxidativo, empeorando la función endotelial y acelerando el envejecimiento endotelial al reducir la longitud de los telómeros.
Para concluir señalar que además de la relación de los IBP con las fracturas osteoporóticas, déficid de Vitamina B12, demencia, neumonía, infecciones por clostridium difficile,  fallo renal agudo y ERC, deberemos añadir un exceso de mortalidad debido a ECV, ERC, neoplasias y cáncer GI. 

Xie Y, Bowe B, Yan Y, Xian H, Li T, Al-Aly Z.  Estimates of all cause mortality and cause specific mortality associated with proton pump inhibitors among US veterans: cohort study.
BMJ. 2019 May 29;365:l1580. doi: 10.1136/bmj.l1580.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.



sábado, 18 de enero de 2020

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Puede sorprender a estas alturas de la película, a casi cuarenta años de la Reforma de la Atención Primaria (RAP), por la que se creó la actual estructura que disfrutamos o padecemos y a partir de la cual se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), que puedan existir tres sociedades científicas de médicos generalistas de adultos (y lo digo así pues la Sociedad de Pediatría de AP, aún una anomalía consolidada -en mi opinión- atiende también a la familia en un estrato de edad), que no se acaben de entender.

El mantenimiento de tres sociedades de médicos generalistas, y no una que aglutinara a las tres, se interpretaba hace algunos años como fruto de las desavenencias surgidas de aglutinar a distintos profesionales, los con título de MFyC y sistema MIR y aquellos que no.
La distinción entre ambos, unos sobre otros, se mantuvo muchos años e hizo un gran daño al colectivo. Sin embargo, pasado el tiempo y olvidado este tema, ya por entonces manifesté que las diferencias no eran solo de agravios comparativos o de titulación si no de concepción de la AP, que las tres sociedades manifestaban. Así se han mantenido sociedades más inclusivas como SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AP), otras menos (SEMFyC ) y otras más generalistas (SEMG).  Sin embargo, en la actualidad no creo que en este sentido existan diferencias de concepto solo matices sobre cómo abordar nuestro monolítico sistema de AP. 
Con gran probabilidad la visión de los mismos problemas es distinta y alguna sociedad se considera superior al resto entendiendo que siguen siendo  los “guardianes de las esencias de la MFyC”, talibanes de una concepción que pasó y cuya traducción práctica tampoco existe en la actualidad en nuestro país. 
La realidad es que el médico especialista en MFyC actual aún más formado, es menos médico de familia que el anterior pre RAP que sin título trabajaba en nuestros municipios, es un médico más encorsetado en la institución y que tanto sirve para un roto como para un descosido. Queda poco del “gatekeeper” (guardianes de la puerta del sistema sanitario) pues las listas de espera impiden conocer la epidemiologia en cada momento, solo se atiende lo programado y aquello generado por el rebosamiento de los servicios de urgencias. Estamos metidos en un engranaje donde solo somos un eslabón (continuidad) y no tiene mucho interés la gestión de la consulta pues al final nuestros logros no servirán más que para solucionar los defectos organizativos del Equipo de Atención Primaria (EAP).  Del médico general de antaño queda poco.
Una medicina socializada dentro un Sistema Nacional de Salud (SNS)  que se ha querido vender como la mejor del mundo, y que lo es en comparación a la de países en desarrollo, pero que va cayendo progresivamente en el ranking de satisfacción de la población occidental en pos de sistemas más liberales que permitan más libertad de elección de profesional ( médicos no EAP, listas abiertas..) y de la inmediatez (ausencia de listas de espera en AP), como ya comentamos en post anterior.
Sea como fuere, sorprende que a estas alturas con los problemas crecientes de nuestra AP, con pacientes cada vez más exigentes, tiempos de atención cortos, burocracia creciente y recursos limitados …aún existan quienes se consideren los depositarios y defensores de un ideal que no existe; en una AP con poca posibilidad de cambios delante de unos pacientes y médicos cada vez más insatisfechos. Urge llegar a un entendimiento de las Sociedades de Médicos de AP (la  de Pediatría de AP, también, asumiendo los hechos consumados) que permita responsabilizar tanto a los gestores, como a los pacientes (reformas en la demanda y no solo en la oferta- copago) y a los médicos de AP.
Una noticia importante por que nos informa que el tiempo pasa pero estamos en el mismo sitio.


SEMERGEN y SEMG lamentan que semFYC anteponga el beneficio propio al consenso común a la hora de mejorar la Atención Primaria. 4 de Enero de 2020

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient



viernes, 17 de enero de 2020

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

El segundo libro de Juan Eslava Galán que comentamos en este blog.
Se trata de un libro de historia al estilo del de la “Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie”, en parte novelado, en parte histórico con fiel reproducción en ocasiones de textos y documentos y en este caso, para mi gusto, un exceso de apuntes al margen para fundamentar las afirmaciones que se hacen. Posiblemente necesarias.

Con todo un libro ameno dado el dominio del estilo narrativo del autor que ilustra sobre este período histórico al tiempo que entretiene.
Intenta desde el repaso histórico romper los mitos creado muchas veces por un desconocimiento interesado, sea por leyendas negras anglosajonas o de interpretaciones torticeras al gusto de políticos del otro lado del charco.
Recomendable.

Ed Planeta 2019






sábado, 11 de enero de 2020

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron las más tolerables, rango de ORs 0,43-0,77, y la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina fueron las que  tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
Faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta las noticias sobre riesgos de suicidios…
Para ello, comentamos una revisión de la evidencia publicada el mes pasado en JAMA Psychiatry  de metaanálisis de estudios observacionales que evaluaran la utilización de los FAD y sus efectos adversos. Para ello se hizo una búsqueda de metaanálisis de estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019). La asociación de los efectos adversos fue clasificada según criterios como: convincente, altamente sugestiva, sugestiva, débil o no significativa.
En esta búsqueda se identificaron 45 metaanálisis  que incluyeron a más de 1000 estudios observacionales sobre distintos grupos etarios y distintas condiciones psiquiátricas subyacentes. En general de estas asociaciones 74 (61,7%) fueron estadísticamente significativas con una p  ≤ 0, 05 según sistemas estadísticos de modelos aleatorios. 52 asociaciones (43,4%) tuvieron una gran heterogeneidad (I2 superior al 50%) mientras que 17 asociaciones (14,2%) tuvieron efectos de pequeños estudios y 9 (7,5%) asociaciones sesgos de significación excesiva.
Según este metaanálisis y revisión en paraguas se encontraron evidencias convincentes entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio  entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH)  en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos.
La evidencia más convincente según análisis de sensibilidad se encontró entre la utilización de FAD y el riesgo de intento de suicidio o su consumación entre niños y adolescentes, con las alteraciones del espectro autista cuando la exposición fue antes y durante el embarazo; con el parto prematuro y las puntuaciones del test de Apgar (al nacimiento) bajas. Aunque ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad tras ajustarlos factores confusores por indicación.
Concluyen, que los datos sobre supuestos efectos adversos asociados a la utilización de los FAD no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo factores confusores por indicación que pueden alterar aquellas asociaciones clasificadas como “convincentes”.
La realidad es que no encuentran contraindicaciones absolutas para la prescripción de los mismos en el mundo real y que la mayoría de los efectos adversos achacados a los FAD (suicidio, autismo…) pueden ser exagerados por factores de confusión por indicación.
Con todo, tal como señalan estas conclusiones deben tomarse con cautela. Ni afirman ni niegan completamente habida cuenta las limitaciones de la metodología de metaanálisis sobre estudios observacionales con revisión en paraguas, que podría caer en el riesgo del reduccionismo.

Dragioti E, Solmi M, Favaro A, Fusar-Poli P, Dazzan P, Thompson T, Stubbs B,  ett al . Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859. [Epub ahead of print]

Flores JM, Avila-Quintero V, Bloch MH.  Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use During Pregnancy-Associated With but Not Causative of Autism in Offspring. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2193. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.Antidepressants Are Safe: Final Word?. Medscape October 03, 2019

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

lunes, 6 de enero de 2020

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

En el blog hermano de la redGDPS  comentamos cada año los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), unos comentarios que al mes de publicarse en dicho blog, los difundimos además por este blog.
En esta ocasión, como complementario he creído interesante comentar algunos cambios producidos en esta última versión con lo que tener una idea rápida de las modificaciones que más nos interesan en nuestra práctica habitual.
En este sentido hay que resaltar desde el año pasado que los SMC tengan una iniciativa de
actualizaciones via “on line” sobre las evidencias que se van produciendo y que de alguna manera pueden alterar las recomendaciones. Pueden consultarse en su  página web
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Aún así los cambios son mínimos aunque pueden ser relevantes.
El primer cambio, y a mi entender más importante y que comentamos en este blog sin conocer que se introduciría en los nuevos SMC es el hecho de que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina (con el EMPA-REG OUTCOME) habían demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad.
Por otro lado el estudio The Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58)  comparando la dapagliflozina frente a placebo en un estudio que  incluyó un 59,4% pacientes con  DM2 sin ECV previa pero con múltiples FRCV  y seguidos durante largo tiempo (media de 4,2 años) mejoró un objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,83 (IC 95% 0,73 a 0,95) así como en los objetivos renales. En el grupo de múltiples FRCV  pero sin ECV previa la dapagliflozina mantuvo sus beneficios en dicho objetivo.
Otro tanto ha ocurrido con  algunos análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1), que por el hecho de actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el llamado octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) con la liraglutida, semaglutida, o la dulaglutida. En alguno de ellos como en el REWIND la HbA1c se encontraba ligeramente elevada sobre el objetivo al margen de ser un estudio a largo plazo (5.4 años) en el que el 68.5% de los individuos incluidos estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) solo presentaban factores de riesgo CV (FRCV).

Hasta el momento la prescripción de estas familias se hacía en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) establecida, a partir del 2020 también en aquellas con alto riesgo de ECVa, de insuficiencia cardíaca (ICC) o enfermedad renal crónica (ERC) todo ello independiente de la HbA1C al inicio o de los objetivos metabólicos apuntados.  Pues hasta el momento solo se recomendaban cuando el HbA1c se encontraba por encima del objetivo fijado una vez que se había prescrito la metformina (MET) y modificación de los estilos de vida.
Esta recomendación también se encuentra reflejada en la última actualización de la ADA/European Association for the Study of Diabetes  publicada recientemente.
En este sentido por segundo año consecutivo en el capítulo de ECV y de manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha sido respaldada por la American College of Cardiology.   


Otro cambio  es el que se refiere al control metabólico del paciente joven, en el que aunque los datos que se disponen sobre la utilización de la HbA1C en la infancia son limitados se recomienda utilización este valor en el control metabólico yendo del objetivo general del 7,5%  al  7,0%  siempre y cuando sea posible según las necesidades y la situación de la familia y el entorno.

Al margen de introducir una sección sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en ancianos se incide en la simplificación de los tratamiento incluso en este tipo de pacientes con necesidad de insulina (INS) implicando a los cuidadores, la familia… 

En cuanto a la utilización de la tecnología que desde el año pasado tiene capítulo propio, se reorganiza en tres subsecciones, que van de la automonitorización glucémica (ACG), monitorización continua de la glucosa (MCG) y los sistemas de suministro automatizado de insulina (INS). Se han añadido nuevas recomendaciones sobre el manejo de los perfiles glucémicos, algo sumamente interesante habida cuenta la cada vez mayor utilización de los sistemas MCG en pacientes con DM2.

Como años anteriores se plantea como un gran problema en el tratamiento de la DM los costes derivados del tratamiento farmacológico para muchos enfermos, haciendo como años anteriores consideraciones sobre las barreras que tienen muchos pacientes para acceder a estos medicamentos y que son fuente frecuente de incumplimientos terapéuticos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020: 1-207

https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards

Miriam E. Tucker. ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Medscape 
December 20, 2019


miércoles, 1 de enero de 2020

La dieta vegana

La dieta vegana

Hace unos  meses vinieron a mi consulta unos padres con su hijo de no más de 15 años que era vegano, al parecer habían intentado convencerlo de que hiciera una dieta normal, pero no lo habían conseguido, se habían rendido, lo máximo que habían alcanzado es que el adolescente viniera a la consulta a hacerse un análisis para ver si continuaba sano. Mi conversación con el chico fue corta, sin embargo, creo que una idea le dejé clara, que las dietas llamadas “normales” no precisaban de análisis, las veganas siempre.  Por tanto, algo fallaba.
Las dietas vegetarianas van desde las que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que ingieren huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Todas ellas se fundamentan en ingerir fundamentalmente cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
Estas dietas no son superiores a otras en resultados de salud, supervivencia…o como han mostrado metaanálisis (estudios de todos los estudios publicados hasta la fecha) como el Schwingshackl L et al (hasta julio 2017) en pacientes con diabetes tipo 2, en las que señalaba que cualquier dieta de las actuales serviría para mejorar el control de la glucemia en estos pacientes, siendo la mejor la dieta mediterránea (80%) en el control metabólico de estos pacientes, quedando la dieta vegetariana en tercer lugar. Con todo, no existen muchas evidencias al respecto. Habrá que ver a largo plazo cuál es el  comportamiento de la dieta vegana en la osteoporosis de la mujer menopáusica, en el estado mental, en la fragilidad del anciano, en el desarrollo del niño…
Sin embargo, el veganismo en sí, no es un tema dietas o de salud exclusivamente, es una creencia, una especie de religión que impide al convencido comer, ingerir, u utilizar nada de origen animal, lo que es muy complicado en la actualidad.
Y digo que es complicado, pues si bien es cierto que podemos elegir una dieta exclusiva exenta de productos animales, o productos fabricados a partir de los animales (calzado, vestimenta…), no así podemos prescindir de otros servicios generados directamente por la técnica, en donde la experimentación animal es obligatoria; por ejemplo las pruebas diagnósticas, los medicamentos, los antibióticos, la cirugía…y que fundamentan hoy en día nuestro estado del bienestar.  Gran parte de la  tecnología que se crea para el ser utilizada directamente en el ser humano ha sido antes experimentada en animales, si no, no es aprobada. Es decir, no es solo un tema estar de acuerdo o no con las corridas de toros, o con comer productos vegetales,.. va mucho más allá. En realidad el ser humano ha llegado a ser lo que es gracias a la utilización de los animales.
La evolución desde los primeros homínidos al homo sapiens, su evolución cerebral, manos (oposición del pulgar), posición erecta, sus intestinos,.. tienen que ver con el hecho que desde la diferenciación como humanos seamos omnívoros (entre otras razones), y por tanto que nuestra alimentación haya dependido de alguna manera de los animales. Esta evolución ha condicionado que nuestro organismo se haya hecho dependiente en buena medida  de los productos derivados de estos. De ello ya hablamos en el Es Diari en  un artículo sobre la leche y la evolución del ser humano (Es Diari 08/01/2019:18).
Si bien estoy  de acuerdo que debe existir una regulación que impidan el sufrimiento animal innecesario, me preocupa que la extensión del animalismo sin más produzca problemas medioambientales al liberar especias importadas, o creadas para la ganadería…en la naturaleza y competir éstas con las especies salvajes propias (ej: affaire de la desaparición de visón europeo, de especies de aves tras la liberación de visones americanos…).
Personalmente, mi alimentación es más ovo-lacteo-vegetariana o mediterránea que occidental; como poca carne, pues considero que más saludable sobre todo a partir de una cierta edad. Sin embargo, los niños adolescentes precisan proteínas animales (más abundantes y de mayor calidad), hierro, calcio y vitaminas provenientes de este mundo, para su crecimiento y desarrollo. Sin control, la dieta vegana es deficitaria.
Sin embargo, traigo este tema hoy aquí a raíz de una comunicación en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona en septiembre pasado; una comunicación al respecto, muy interesante por la que se llegaba a la conclusión que el cambio de dieta normal a dieta vegana era capaz de modificar la flora intestinal (la microbiota) y con ello perder peso aun ingiriendo las mismas calorías.
Y es según lo que comemos tenemos unas bacterias en nuestros intestinos distintas, estas bacterias influyen en nuestro metabolismo, pero también a otros niveles como el neurológico (ya hablamos de los yogures y depresión -Es Diari 22/04/2017:19-, hace algún tiempo); es decir que somos lo que comemos.
Según este estudio las dietas veganas inducen una microbiota distinta que actuaría sobre la sensibilidad a la insulina, el control metabólico y el peso.
Se hizo un estudio en 148 individuos con sobrepeso u obesidad sin tener diabetes que fueron aleatorizados o a una dieta vegana baja en grasas o a continuar con su dieta habitual, y ambas sin restricción calórica (podían comer la cantidad que quisieran).
El objetivo fue evaluar el efecto de una dieta a base de vegetales sobre la microbiota intestinal, el peso, la composición corporal y la sensibilidad a la insulina a las 16 semanas. 
En este tiempo se comprobó como el peso se redujo de manera significativa (medio kilogramo por semana) en el grupo de la dieta vegana frente a la dieta habitual, llegando a los 5,8 kg de pérdida al final del período estudiado y todo ello a costa de una importante pérdida de masa grasa básicamente visceral (abdominal). Y lo  más importante sin restringir las calorías ingeridas.
Comprobaron que la ingesta a base de vegetales exclusivamente incrementaría en los intestinos una clase  microorganismo,  los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii), una bacteria que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que activaría el metabolismo aumentando la pérdida de grasa corporal. 
El tema es interesante, aunque deberíamos saber si al final ambos grupos ingirieron las mismas calorías o no, pues puede que los de la dieta vegana ingirieran menos cantidad por el tipo de dieta (tal vez por ser menos apetitosa). Sea como fuere sería una prueba como la dieta pueden cambiar nuestros microorganismos intestinales y con ello influir para bien o para mal en nuestra salud.
Al margen de este efecto debemos tener en cuenta como he comentado al inicio de este artículo que la dieta vegana es deficitaria al menos en aminoácidos esenciales y en vitamina B12 lo que exige un control médico. Con todo, faltan estudios para poder establecer recomendaciones claras.

Sigue con contraréplica en el post

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. El consumo de leche. La evolución humana y la diabetes. Es Diari MENORCA. 08-01-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M.Los Yogures y la depresión. Diari Menorca.22-03-2017: 18  http://www.menorca.info/

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Becky McCall. Vegan Diet Alters Microbiome and Insulin Sensitivity, Drops Weight. Medscape
September 17, 2019

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.