La distinta visión de los Boletines Farmacoterapéuticos

La distinta visión de los Boletines Farmacoterapéuticos

Publicado previamente en el  blog de la Semergen-Ib, publicado el 01-01-2021

Hace algo más de 10 años recibí el encargo por parte del Boletín Farmacoterapéutico “El Comprimido” de les Illes Balears de redactar un artículo sobre “Novedades en el tratamiento oral de la DM tipo 2: aparición de las incretinas en el arsenal terapéutico de la diabetes y problemas de seguridad de las glitazonas” (mayo del 2010); un artículo que realicé y que se revisó por el comité editorial pero que no se llegó nunca a publicar.  Las múltiples pegas en el contenido, inconvenientes diversos y cambios hizo que tomara personalmente la decisión de contestar: ¡pues hágalo usted!. Pues una cosa es que se escriba según el criterio del autor y otra distinta bajo el criterio de quien encarga el artículo. La independencia bajo mi punto de vista es lo primero.
Situaciones como ésta a lo largo de más 30 años escribiendo sobre temas que pueden interesar al médico de Atención Primaria (AP) solo me han ocurrido puntualmente, y básicamente desde el lado contrario, la Industria Farmacéutica. Y es que ambos comparten lo mismo, el interés por influir (a favor o en contra) sobre un determinado fármaco o familia de fármacos.  En este caso, fue en contra de las en aquel tiempo recientes familias de glitazonas e incretinas (que ahora nadie discute su efectividad).
Tengo que decir que nunca es un trabajo perdido pues siempre se utiliza en otros escritos o se aprende y se disfruta de la búsqueda bibliográfica y del hábito de escribir.

Los Boletín Farmacoterapéuticos (BFT) existen en muchas Comunidades Autónomas y tienen como objetivo principal “el uso racional de los  medicamentos” como  consecuencia de una “prescripción médica acorde con la mejor evidencia científica disponible” (sic). Sin embargo, sus revisiones suelen sorprender al ir justamente en el sentido contrario de lo que propugnan en sus Guía de Práctica Clínica (GPC) las Sociedades Científicas (SS).
La realidad es que si bien en sus criterios tienen como objetivo “ofrecer recomendaciones objetivas e independientes sobre medicamentos en sus aspectos de eficacia, seguridad y coste, de forma comparada con otras alternativas terapéuticas, así como orientar sobre cómo se deben utilizar los medicamentos y establecer su lugar en la terapéutica.” (sic), uno no acaba de comprender como con las mismas evidencias se llegan a conclusiones tan distintas a las que las GPC de las SS o que el colectivo médico encuentra.
Las explicaciones vienen del objetivo de la revisión y de quien es el que hace la búsqueda e interpretación de las evidencias; profesionales sanitarios, en ocasiones ajenos al mundo asistencial, en el caso que da pie a este post, farmacéuticos especializados en farmacia hospitalaria, y como parte de su trabajo en la institución. Otra es la búsqueda incesante de la coste/efectividad de las opciones terapéuticas, que lógicamente siempre apuntan a los fármacos más antiguos y nunca los recientes. 

En este sentido, la eficiente miopía de comparar coste económico por potencia en descenso de la HbA1c siempre concluye lo ya conocido, que las sulfonilureas son las moléculas más costeefectivas; y a partir de ahí dejemos de investigar. Sin embargo, la eficiencia a nivel macroeconómico tiene en cuenta no solo los costes en el % de descenso de la HbA1c, si no los costes derivados de los eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, accidentes vásculos cerebrales, hipoglucemias, o eventos renales terminales evitados…además de los efectos secundarios. Y eso habitualmente no se tiene en cuenta. 

A partir de aquí para dar contenido al objetivo podemos caer en el cada vez más frecuente “cherry picking (literalmente ‘recolectar cerezas)”, o escoger entre lo publicado lo que más nos conviene (se elige lo que nos lo confirma y se oculta lo que nos lo puede contradecir); algo que viene del mundo legal pero que no es admisible en el mundo científico.

Al parecer existen una serie de criterios para la redacción de los BFT recogidos en la International Society of Drug Bulletins (ISDB)*: 

• “Debe estar dirigido por un equipo de profesionales intelectualmente independientes y disponer de una estructura organizativa capaz de garantizar la independencia editorial.

• Debe disponer de fuentes de financiación que garanticen esta independencia, como por ejemplo la financiación pública por parte de un gobierno nacional o local, por parte de una organización no gubernamental o autofinanciarse mediante las aportaciones de los propietarios o las suscripciones de los lectores.

• No puede llevar publicidad relacionada con empresas farmacéuticas. Un boletín farmacoterapéutico debe ofrecer información exhaustiva basada en la evidencia científica y ésta debe referenciarse con bibliografía actual y de calidad.”(sic)

Dicho esto, este post se me ocurrió hace dos meses al leer una revisión  en catalán “Antidiabètics en el tractament de la DM2: Quà sabem?” del Bulletí d´informació farmacoterapètica del Servei de Salut de les Illes Balears, escrito por dos farmacéuticos, que resume las evidencias a su entender al respecto.  Entiendo que es una buena revisión si se hubiera hecho hace cinco o diez años; en la actualidad, en mi opinión las opciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2  están más acordes con los Standard Medical Care del American Diabetes Association (ADA), Diabetes Canada, la NICE, la redGDPS… que no con alguna fuente a la que recurre: tabla 2, el Algorritmo de tratamiento farmacológico (tomado de la Generalitat de Catalunya. Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2. Barcelona; 2019)

-Antidiabètics en el tractament de la DM2: Quà sabem?. Bulletí d´informació farmacoterapètica del Servei de Salut de les Illes Balears. N 26. Novembre del 2020

-Normas de publicación del boletín farmacoterapéutico “El Comprimido” (marzo 2010)

-Novedades en el tratamiento oral de la DM tipo 2: aparición de las incretinas en el arsenal terapéutico de la diabetes y problemas de seguridad de las glitazonas. El Comprimido (mayo del 2010-NO PUBLICADO)  

https://semergenillesbalears.es/la-distinta-vision-de-los-boletines-farmacoterapeuticos  

IDF-Busan-Corea. Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

IDF-Busan-Corea.  Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

Desde hace años las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general y alguna con matices, mantienen la idea de que el primer fármaco antidiabético oral a utilizar en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tras el fallo –o desde el inicio- de la modificación de los estilos de vida (MEV) es la metformina (MET). Existen, sin embargo GPC como de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y de la American College of Endocrinology (ACE) que plantean alternativas partiendo de la base en sus argumentos que:
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
En este sentido, vimos en el blog de la redGDPS, que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina ( con el EMPA-REG OUTCOME) han demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad. 

De la misma forma en un post anterior que redacté para el blog redGDPS sobre un artículo de los Dr Abdul-Ghani M, DeFronzo RA comentaban que si bien  la MET actúa sobre un solo mecanismo fisiopatológico al reducir la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis hepática (y no a nivel muscular), con una acción cardiovascular (CV) entre neutra y beneficiosa, otros fármacos como los análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1) tendrían un comportamiento más completo, a nivel cardiovascular (CV), renal, … al actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) publicados hasta la fecha.

Hoy sin embargo, hablamos cuál debería ser el primer fármaco inyectable elegir en el paciente con DM2 tras el tratamiento con fármacos orales, un tema a  instancias de un debate planteado entre los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  en el último Congreso del International Diabetes Federation (IDF)  realizado en Busan (Corea). 
La realidad es que sabemos que la GPC de la  American Diabetes Association (ADA)/ European Association for the Study of Diabetes (EASD) plantean desde sus recomendaciones del año pasado que los aGLP-1 serían preferibles a la insulina (INS) como el primer fármaco antidiabético inyectable a prescribir al paciente con DM2 tras el tratamiento oral. 
Esta admitido la utilización de aGLP-1 en el paciente que ya lleva la INS basal en su régimen terapéutico como una medida con la que reducir la glucemia postprandial (GPP) y con ello los niveles de HbA1c  si la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra en el objetivo; con ello se reducen las necesidades de INS (unidades), el peso y el riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, como primera medicación en el paciente con criterios de insulinización no queda aún hoy aclarado.

En este sentido los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  debatieron la pertinencia (ambos con sentidos distintos) de utilizar una u otra alternativa terapéutica en el caso de no alcanzar el objetivo terapéutico a pesar de utilizar uno o dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), según nos informa medscape.
Cierto que los aGLP-1 tiene dos efectos fundamentales sobre el páncreas, estimulan la secreción de INS y reduce los niveles de glucagón con lo que se reduce la GPP, unas propiedades que desaparecen en el caso de que exista hipoglucemia; aun existiendo un ligero riesgo de ésta con estos fármacos.  Reducen el apetito por diversos mecanismos entre los que se encuentra la activación del sistema nervioso central (SNC) permitiendo una pérdida ponderal. Todo ello permite la reducción de la HbA1c en corto espacio de tiempo, si bien es cierto que algunos pacientes (muchos o pocos, no lo sabemos) no mantienen este objetivo más allá de un año, de ahí que el control del péptido-c sea una buena forma de conocer la función de las células betapancreáticas y controlar la respuesta a largo plazo, señalan. La siguiente consecuencia de ello es que son fármacos que debería utilizarse precozmente en la evolución del la DM2.
Los aGLP1 como nos han informado los distintos ECANICV reducen los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con enfermedad CV previa, entre los que se encuentran la muerte CV (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculocerebral (AVC), la muerte por cualquier causa (MCC) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), en alguno de ellos. Pues actuan sobre la inflamación sistémica, sobre las función endotelial, el metabolismo lipídico y la presión arterial (PA).
Su asociación con los iSGLT-2 (empagliflozina) y con la pioglitazona aumentaría el efecto sobre los EvCV en comparación con los fármacos más clásicos, añaden.
Comentan como análisis recientes, por ejemplo con uno de ellos el dulaglutide (inyectable semanal) mejora la calidad de vida (días ajustados por calidad de vida –QALYs), años de vida y costes en comparación con la INS glargina. Con todo, sus efectos gastrointestinales afectan a la adherencia al tratamiento.
En cuanto a su potencia en el descenso de la HbA1c estudios con liraglutide frente a INS glargina muestra una superioridad de ésta (1,8%) frente a aquella (1,2%) cuando se añaden a otros ADNI en pacientes con HbA1c entre 7,5-12%. Si bien es cierto que la INS es el principal agente en implicado en la producción de hipoglucemias (41,3% INS glargina frente a 13,7% con liraglutide, p inferior a 0,001).
Con todo, unas moléculas como las INS frente a otras los aGLP-1 tiene unas indicaciones claras que deben tenerse en cuenta.
Así, debe prescribirse siempre INS frente a los aGLP-1 cuando el paciente tenga diabetes tipo 1 (DM1), se trata de pacientes jóvenes (niños, adolescentes),  gestantes, existan hiperglucemias graves, hiperglucemias sintomáticas con HbA1c mayores de 10%, en pacientes con cirrosis, pacientes en diálisis, postrasplantados con DM, fibrosis quística asociada a DM y cáncer medular de tiroides.
En el caso de un paciente con EvCV previos los diversos ECANICV han mostrado beneficios claros de los aGLP-1 frente a la INS, por tanto serían superiores en esta situación, pero en ausencia de EvCV aún con alto RCV las evidencias son limitadas.
En cuanto al coste por tratamiento, refiriéndonos a EEUU el tratamiento de aGLP-1 durante 30 días rondaría entre 600-980 $, unas entre 10-40 veces más costoso que la INS humana y dos o tres veces más en los análogos de INS.
Todo ello hace a las INS a mi modo de ver más efectivas y eficientes que los aGLP-1 en pacientes sin EvCV previos en países que los pacientes se hacen cargo de coste de los fármacos. Con EvCV previos y  obesidad en principio estarían indicados. 
Hay que decir que los aGLP-1 no estan disponibles en todo el  mundo y que en países desarrollados como EEUU o UK la prescripción va de un 7% en el 2017 a menos del 12% en la actualidad.
Concluyen  que  las INS a nivel general continuarían siendo los fármacos inyectables preferibles tras el tratamiento con ADNI.

International Diabetes Federation (IDF) Congress 2019. Debate presented December 5, 2019.

Miriam E. Tucker. Docs Debate Insulin vs GLP-1 Agonist as First Injectable for T2D. Medscape December 12, 2019

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1121-1127. doi: 10.2337/dc16-2368.