miércoles, 31 de enero de 2018

Fármacos a evitar de Prescrire

Fármacos a evitar de Prescrire

Con unos meses de retraso traemos aquí la lista de fármacos que Therapeutics Initiative ha publicado dentro las llamadas “Clinical pearls from Prescrire. Therapeutics Letter”. Una iniciativa que ya lleva algunos años publicándose en base a un resumen de los datos aportados por la revista Prescrire;  una revista independiente de la “influencia de la industria” (así lo escriben, pues no recibe financiación alguna más que de los subcriptores) dedicada publicar boletines farmacológicos. Todos sus integrantes declaran estar libres de conflictos de intereses.
En abril del año pasado publicó su 5º “Drugs to avoid” en este caso el “2017 update” en el que presentó una evaluación de los fármacos según su indicación y equilibrio en riesgo/beneficio siguiendo un “riguroso procedimiento”.
En la actual incluye las medicaciones autorizada en la Unión Europea entre el 2010 y el 2017. De éstas entienden que 91 fármacos generan más inconvenientes (daños) que beneficios.
En la dirección que adjuntamos se incluyen los grupos de fármacos más importantes (comercializados en Canadá) y sus alternativas.
Según las conclusiones del mismo los 91 fármacos al tener un balance riesgo/beneficio negativo “deberían retirarse del mercado por su toxicidad”.
Sorprende, sin embargo, la enorme distancia que existe entre la evaluación que se hace en esta revista y lo que señalan las diversas Guías de Práctica Clínica, aún las más institucionales, como la NICE. En opinión de este bloguero, conocedor del mundo de la diabetes, retirar por tóxicas los principales grupos terapéuticos más modernos y dejar solo los antiguos, metformina y sulfonilureas, es hacer una evaluación de la evidencia científica cuanto menos muy “sui generis” y sesgada. Si extrapolo esta impresiones al resto de fármacos mi desconfianza aumenta.
Muchos de estos fármacos han sido comentados en este blog. Desde antiinflamatorios, condroprotectores, el olmesartan…

Drugs to avoid- Therapeutics Initiative September - October 2017

Prescrire Editorial Staff. Drugs to avoid: 2017 update. Prescrire Int 2017; 26
(181):108-111.

Prescrire Editorial Staff. Towards better patient care. Drugs to avoid in 2017.
Rev Prescrire 2017; 37 (400): 137-148.

sábado, 27 de enero de 2018

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Un tema recurrente en nuestra Atención Primaria (AP) es la cuestión de si la atención a los niños estará siempre a cargo de los Pediatras (PED). Al parecer un artículo – reportaje de Jesús  Martinez  en EL PAÍS, a raíz de unas declaraciones de un político, dando a entender esta posibilidad, lo que ha inquietado a los PED. 
Dicho esto comparto lo escrito por Jesus Martinez, no lo hubiera expresado mejor.
Mi opinión es conocida, entiendo que los pediatras deben estar en 2º nivel asistencial, como la medicina interna del niño, como en la mayoría de países; y de estarlo en el primer nivel (AP) siempre compartiéndolo con el médico de familia (MF) pues es parte de sus competencias.  Esta situación es la más generalizada en los países de nuestro entorno y funciona bien.
Llevo muchos años defendiendo esta postura, sin embargo tras 34 años como médico de familia que ha atendido, y aún atiende (cada vez menos) a familias enteras, recién nacidos incluidos, que haya caído en la resignación y que no vea una amenaza para la actual situación de los PED, hay una situación consolidada que en mi opinión tiende a empeorar.
Las consecuencias de formar especialistas en medicina interna del niño para dedicarlos a la AP (puericultura) ya las he expuesto en muchas ocasiones y no tengo intención de volver a hurgar en dichos argumentos. El cubrir dichas plazas con MF (alrededor del 30% en nuestra zona) no hace más que demostrar cuál es el tipo de atención que se precisa para la morbilidad que se presenta en dichos estratos de edad. La realidad es que nuestro modelo de AP garantiza (la población asiente y las sociedades científicas reclaman) que dicha atención este particularizada en profesionales distintos, pero no en especialistas distintos. Y es que no existen diferencias aparentes en España en resultados (objetivos y subjetivos) entre profesionales en esta atención (sean MF o PED) tras un período de rodaje mínimo. 
La variación en la casuística en enfermedades agudas y crónicas que atiende diariamente en la consulta el PED (sobre todo si se computan las asistencias al lactante sano) es inferior a la de un MF en edades adultas y geriatría,  con lo que la consulta de PED se identifica como una consulta de especialista (B Starfield) frente a la de un generalista (MF), pero con la ventaja (PED) que dicha patología es por lo general leve y repetitiva.
Se achaca la falta de formación del MF en pediatría pues el tiempo en  la atención ambulatoria y hospitalaria (planta) en su período de residencia es escasa, estamos de acuerdo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que éstos residentes en MF justamente se forman en servicios de urgencias y atienden a los niños en situaciones de urgencia  médica (en hospital y en Centros de Atención Continuada, al menos en nuestra zona) durante todo su período formativo (4 años), habida cuenta que los PED de AP (también en nuestra zona) solo atienden “niños sanos” ambulatorios (paradojas).
Con todo, admitiendo una falta de formación, que también podría darse en geriatría, o cardiología, o reumatología…, esto es fácilmente subsanable modificando el período formativo y dando más importancia a la pediatría, o prolongando la especialidad en MF un año más, a modo de “master” en pediatría; período formativo suficiente para el cometido en la atención al niño en AP. En mi opinión, el concepto de troncalidad debía entenderse desde la MF a la PED (o al revés si se quiere), de manera que todo PED viniera de la  MF, pues atendemos a los mismos individuos y en la mayoría de veces las mismas patologías crónicas.
Para finalizar, entiendo que no ha lugar ninguna inquietud entre los PED, no peligran los puestos de trabajo, pues tanto la población como los políticos van en esta línea de diferenciación en la atención sanitaria según edades; y sobre todo, las Sociedades de Medicina Familiar (todas, pero algunas con mucha más responsabilidad que otras) se encuentran cómodas en esta situación, no han querido nunca desde la Reforma de la Atención Primaria, ni quieren hasta el momento, cambiar este “statu quo”; lo sé por experiencia.
Otra cosa es que la AP diferenciada de los niños la puedan dar MF, algo que entra dentro de sus competencias de especialidad y que el mercado en la actualidad reclama (carencia de PED).

JESÚS MARTÍNEZ  ¿Qué pasaría si desaparecen los pediatras de atención primaria?. Unas declaraciones del consejero de salud asturiano ponen en jaque a esta especialidad. EL PAIS. 24 ENE 2018 

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos.
FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.


lunes, 22 de enero de 2018

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

La relación entre la utilización de estatinas y su relación con la enfermedad de Alzheimer (EA) es aún hoy controvertida. Existen evidencias en cuanto su posible relación favorable y otra sin acción, sin embargo, no se distingue entre las diferentes estatinas comercializadas.
El componente vascular de las demencias, a priori, mejoraría con las estatinas, sin embargo los estudios son básicamente observacionales y los resultados  van desde ligeros beneficios a ninguno.
Tampoco los estudios sobre la memoria han dado resultados claros.
En este caso, se comparan las estatinas según su origen, las derivadas de hongos o las sintéticas, lipofílicas o hidrofílicas y su relación con su relación con la EA.
Las derivadas de hongos (tipo 1) son la lovastatina, pravastatina y simvastatina; y las sintéticas, la atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. A priori los estudios experimentales sugieren que las estatinas del primer grupo serían más neuroprotectoras que las del segundo grupo, dado que tendrían una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumentado los niveles en el cerebro y  reduciendo los niveles de colesterol en las neuronas y con ello la degeneración neurofibrilar. Las de tipo 2 o sintéticas serían mas hidrofílicas, en este sentido concentrándose menos en el cerebro.
Se trata de los datos provenientes de la UK Clinical Practice Research Datalink,  una cohorte poblacional retrospectiva de personas ≥60 años a las que se les había prescrito inicialmente estatinas  entre enero del 1994 y diciembre del 2012, y fueron seguidas hasta marzo del 2015. En éste se distinguieron los pacientes según el tipo de estatinas que tomaban, según su lipofilia y su potencia.
Se calcularon las tasas crudas de incidencia de EA por 1000 personas y año, se aplicó un modelo estadístico aleatorio y proporcional Cox según tiempo de ingesta y EA  y se ajustó según puntuación en deciles estimando los hazard ratios (HR) según la asociación con EA.
En 18 años de seguimiento se identificaron a 465.085 personas que estaban en tratamiento con estatinas, de éstas 7.669 desarrollaron EA, o sea 2.891.268 personas/año de seguimiento, y una tasa de incidencia 2,65 EA (IC 95% 2,59-2,71) por 1.000 personas y año.
Comparando con las estatinas sintéticas, los de derivados naturales de hongos se asociaron con un riesgo de EA de HR 1,09 (IC 95% 1,03–1,15).  Las estatinas lipofílicas también se asociaron con mayor riesgo de EA  HR 1,18 (IC 95% 1,09–1,27) comparadas con las estatinas hidrofílicas, al tiempo que la potencia de las estatinas no modificó el riesgo de EA, HR 1,03 (IC 95% 0,98–1,08).
Según este análisis las estatinas derivadas de hongos y las lipofílicas no se asociaron con una disminución de la incidencia de EA cuando se comparaban con las estatinas hidrofílicas, lo que no se corresponde con una explicación fisiopatólogica.
Comparando las estatinas a nivel individual solo la simvastatina se asoció con un mayor riesgo de EA cuando se comparaba con la atorvastatina, algo que no sucedió con la pravastatina (derivada de hongos). Sin embargo, el riesgo de simvastatina no alcanzó significación estadística cuando se prolongaba en el tiempo más allá de 3 años. 
Con todo, las diferencias son pocas como para tenerlas en cuenta a la hora prescribir las estatinas y a la hora de que tengan alguna influencia en una posible EA. 

Sinyavskaya L, Gauthier S, Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S, Brassard P. Comparative effect of statins on the risk of incident Alzheimer disease. Neurology. 2018 Jan 16;90(3):e179-e187. doi: 10.1212/WNL.0000000000004818. Epub 2017 Dec 15.

Editorial  http://n.neurology.org/content/early/2017/12/15/WNL.0000000000004837

Sue Hughes .Alzheimer's Risk May Vary Among Statins. Medscape. December 21, 2017

lunes, 15 de enero de 2018

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Los nuevos anticoagulantes, o aquellos no dependientes de la vitamina K, o "novel oral anticoagulants" (NOACs), en literatura anglosajona, han supuesto una revolución en la anticoagulación pues han liberado al médico y al paciente de la tiranía de los controles del  INR (International Normalized Ratio) y de las interacciones medicamentosas y alimentarias. Un defecto que de alguna manera podía ser una ventaja para los nuevos NOACs, o desventaja pues pueden ser estos fármacos minusvalorarlos, ningunearlos dentro del arsenal terapéutico, como si fueran otros fármacos cualquiera, sin tener en cuenta la potencialidad de hemorragia y que, aún salvando las distancias, también tienen interacciones farmacológicas. 
Los NOACs según un pequeño artículo que acabamos de leer en medscape se dividen en, 1,- inhibidores directos del factor X de la coagulación y en 2,- inhibidores directos de la trombina.

*Por otro lado, hace un par de meses salió publicado un estudio retrospectivo del Taiwan National Health Insurance database sobre 91 330 pacientes que aporta algo de luz a la cuestión de las interacciones farmacológicas y el riesgo de hemorragia de estos nuevos fármacos. 
El objetivo de este estudio fue la de evaluar la asociación entre los  NOACs con otra medicación y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Un estudio retrospectivo utilizando los datos del  Taiwan National Health Insurance database incluyendo a 91.330 pacientes con FA no valvular que habían recibido al menos una prescripción de un NOAC: dabigatran, rivaroxaban, o apixaban a partir de enero del 2012 hasta diciembre del 2016.
Los fármacos a los que los NOACs estuvieron asociados fueron la atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina,  eritromicina o claritromicina, dronedarona, rifampina y la fenitoína.
En los 91.330 pacientes con FA no valvular  (edad media 74,7±10,8 años) se produjeron 4.770 sangrados graves. Las medicación que se asoció con mayor riesgo de sangrado junto con los NOACs fueron la amiodarona, fluconazol, rifampina, y la feniotina y las que no, la atorvastatina, digoxina, la eritromicina y claritromicina.  No mostraron diferencias el verapamilo, el diltiazem, la ciclosporina, el ketoconazol, el itraconazol, voriconazol, orposaconazol y la  dronedarona.
Según éste estudio la amiodarona, fluconazol, la rifampina, y la fenitoina junto con NOAC en comparación con  la utilización de NOACs solos se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave. 

A nivel teórico, los NOACs se dividen en:
*Los inhibidores directos del factor X de la coagulación, el rivaroxaban (Xarelto®) y el apixaban (Eliquis®) cuyos nombres comerciales en España, al parecer coinciden con los comercializados en USA. En ambos al parecer su farmacocinética está influida (impacto debajo del área de la curva concentración/tiempo) por el ketoconazol y los inhibidores de la proteasa, específicamente el ritonavir. Ambos incrementan el área debajo de la curva dos veces, por ello duplican el riesgo de sangrado.
Por el contrario, los medicamentos que pueden aumentar el metabolismo de estas sustancias y con ello teóricamente disminuir su eficacia, estarían la carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.
*En los segundos, los inhibidores directos de la trombina, tenemos al conocido dabigatran (Pradaxa®) que también comparte nombre comercial en USA. Se ha visto que la utilización concomitante de verapamil incrementa el área debajo de la curva un 54%, pero no el diltiazem. 
La amiodarona de la misma forma incrementa la curva un 60% (aumenta el riesgo de sangrado). 

Otros fármacos que teóricamente afectan a los NOACs serían la ciclosporina, el ketoconazol, fluconazol, el itraconazol y la dronedarona. 
En sentido contrario, los fármacos que reducirían su eficacia se encontrarían aquellos que aumentan  el metabolismo del mismo como carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.

El tema de la amiodarona es interesante tenerlo en cuenta pues puede encontrarse prescritos en el mismo acto médico para el tratamiento de arritmias (fibrilación auricular)

Chang SH, Chou IJ, Yeh YH1, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See L, Kuo CF. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.

Douglas S. Paauw. NOACs for Atrial Fibrillation: Important Drug/Drug Interactions. January 03, 2018

sábado, 6 de enero de 2018

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

En alguna ocasión hemos hablado de las arritmias cardíacas en el deportista. Sin embargo, el paro cardíaco o muerte súbita practicando un deporte es raro entre los adolescentes, pero cuando ocurre, salen a la palestra todo tipo de manifestaciones de si se podría haber evitado.
La incidencia de paro cardíaco súbito (PCS) en el individuo joven (menor de 35 años) varía entre 1 y 6,4 casos por 100.000 individuos y año. Este riesgo aumenta en personas que al estar predispuestas practican algún deporte, si bien es cierto que la mayoría de veces este desenlace se produce cuando el individuo se encuentra descansando no practicando un ejercicio físico, de tal modo que las tasas de incidencia de PCS durante la práctica de un deporte son incluso más bajas, de 0,46 casos por 100.000 personas y año. Sin embargo, estos datos son relativos pues dependen de si el individuo en tal situación fue reanimado y no murió o como se recogió la información, se  hizo el certificado médico.
El estudio que comentamos es un estudio retrospectivo sobre una base de datos de la provincia de Ontario (Canada), el “Rescu Epistry cardiac arrest database” que registra los PCS de los servicios de urgencias, ambulancias, autopsias, datos intrahospitalarios y aquellos provenientes directamente de los familiares. Se identificaron los  PCS de causa cardíaca producidos fuera del hospital entre 2009 y durante la participación de actividades deportivas competitivas o no competitivas en personas jóvenes (12-45 años) determinado la causa subyacente de las mismas. 
Hay que advertir que en Canadá no existen programas de cribado poblacional antes de la participación en pruebas deportivas, de ahí que los resultados de esta evaluación permitirían aventurar la posible eficacia de la implementación de cribados previos sistemáticos al efecto, al tiempo que permitirían identificar los atletas de riesgo de presentar esta complicación fatal.
Durante 6 años de seguimiento se evaluaron 18,5 millones de personas/año y se detectaron 74 PCS  de causa cardíaca acaecidos realizando un deporte, de éstos 16 ocurrieron en deportes de competición y 58 en actividades deportivas no competitivas. La incidencia de PCS durante deportes de competición fue de 0,76 por 100.000 atletas y año, de los que 43,8% de los atletas sobrevivieron hasta que se les dio de alta del hospital.
De los 16 PCS de atletas de deportes de competición solo dos muertes fueron atribuidas a la miocardiomiopatía hipertrofica (MCH)  y ninguna a la cardiomiopatía ventricular derecha  arritmogéna (CVDA).
Señalar con esto que solo 3 casos de PCS de deportes de competición hubieran sido prevenidos al ser identificados según un hipotético programa de cribado.
Concluyen la incidencia de PCS fuera del ámbito hospitalario en atletas jóvenes en práctica competitiva fue de 0,76 por 100.000 atletas, algo que coincide con los datos conocidos hasta el momento. La implicación de alteraciones cardíacas estructurales como causa del PCS en las actividades deportivas de competición fue más bien escasa (el 80% no se identifican con un cribado previo y ECG), lo que sugeriría que los programas de cribado previo a estas actividades tendrían escaso efecto en la prevención del PCS.

CH Landry, Allan KS, Connelly KA, et al. Sudden cardiac arrest during participation in competitive sports. N Engl J Med. 2017;377;1943-1953. 

Megan Brooks. Screening Unlikely to Prevent Sudden Cardiac Arrest in Athletes. Medscape. 17 Nov 2017


lunes, 1 de enero de 2018

Patria, de Fernando Aramburu

Patria, de Fernando Aramburu

Ha sido mi libro de estas navidades. Lo leí porque me lo regalaron y sin mucho convencimiento por el tema (el terrorismo etarra) y el autor, que era para mí desconocido. Lo empecé tentado con dejarlo y continuar con otros libros que tengo iniciados pero me di cuenta que tanto el argumento, el estilo, como la longitud de los capítulos (cortos) invitaba a su lectura. Se leía bien, no forzado y a la vez enganchaba. Por otro lado, los personajes y los escenarios cambian de un capítulo a otro, que hace, que si lo dejas unos días no te acuerdes de quien era quien, de manera que debe leerse de un tirón. Y así  lo hice.
Me  ha gustado, entretenido y a la vez me ha informado sobre lo que fue aquella  época no tan lejana. El ambiente social,  “del estás conmigo o contra mí”, de la importancia y responsabilidad de ciertos actores de los que normalmente no se habla (la familia, la cuadrilla, el clero…) y de la equiescencia cuando no complicidad de una sociedad comprensiblemente cobarde.

“Es el tributo que se paga para vivir con tranquilidad en el país de los callados” (pag 337)

Un libro interesante que a la vez entretiene. Recomendable.



Patria. Ed Tusquets 2016