Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Sobre el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en los niños hemos hablado en alguna ocasión.  Vimos como el diagnóstico se basa en  tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004). A su vez comentamos como el  tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis era el tratamiento de elección en EEUU hace algún tiempo; si bien es cierto que se recomendó pensando que la proporción del gérmenes como el  H. influenzae fuera del 25%, así como que la proporción de los  β-lactamasa positivo estuviera entre 20-30%.  También comentamos como existe una  proporción de OMA con  curación espontánea. Sin embargo, las evidencias nos señalan que en niños menores de 3 años la ausencia de tratamiento antibiótico produce unos resultados peores que en aquellos que si los utilizaron. El tiempo de tratamiento es algo aún en debate.
La introducción  de la vacunación antineumococo conjugada 7 ( VCN7) en la infancia  produjo cambios en la prevalencia de los gérmenes en las  OMA, reduciéndose los S. pneumoniae  pero  aumentado  H. influenzae; así como el aumento  de cepas de S. pneumoniae no incluidas en la  VCN7 en España.  La aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  resistente a la penicilina (RP) a raíz de esta vacunación, condicionó la inclusión de éste en la nueva vacuna (VCN13) en EEUU.
 En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5 al 35,5%), de modo que el 68% de las OMA por este germen en nuestro país correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A. La resistencia a la amoxicilina por este serotipo pasó del 0 en el 2001 al 38% en el 2009. La nueva vacunación 13-valentes (VCN13) incluyó los serotipos 3, 6A y 19A. Mostrábamos como la introducción de la  VCN7 modificó  la flora patógena en vías respiratorias altas no solo en los niños, también en el entorno (cuidadores, ancianos), seleccionando gérmenes que obligaron a una nueva vacunación, incluso en edades adultas, y a cambiar los criterios en antibioterapia.
Con todo, no es un tema resuelto, pues aunque leemos que para EEUU se recomienda dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis), en nuestro país la AEPap señala como primera elección en síntomas leves o moderados a la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según éste existirían grupos de niños  (menores de dos años y sobre todo menores de 6 meses) en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse.
Con todo, se debería prescribir a la amoxicilina-clavulánico a dosis de  80 mg/kg/día durante 10 días  en niños menores de 6 meses, lactantes con fiebre alta (más de 39 ºC y dolor agudo) en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina. 
Exite un algorritmo de reciente aparición que actualiza el tema en:
http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

Hoy comentamos un artículo en el que Hoberman A et al que plantea cual es la duración de la antibioterapia más idónea en niños pequeños (menos de dos años) con OMA que evite las antibiótico-resistencia. 
Se identificaron a 520 niños de entre 6-23 meses de edad diagnosticados de OMA 48 horas antes, en  el Hospital Infantil de Pittsburgh entre el 2012 y el  2015, y se les invitó a sus padres a recibir amoxicilina-clavulánico en pauta estandar de 90 mg/kg/día de 10 días de duración o en una pauta de 5 días, seguido de placebo durante 5 días. Los padres fueron instruidos a registrar una serie de  ítems relacionados con la sintomatología del niño diariamente, que iba desde el llanto, irritabilidad, fiebre, tirarse de las orejas...
Se analizó la respuesta a las dos pautas según la respuesta clínica, recurrencia y colonización faríngea, todo ello en base a un análisis de no inferioridad de los tratamientos. La sintomatología se graduó según una puntuación que fue del 0 al 14, mayor cuanto más grave fuera.
No es raro suponer que los niños en tratamiento con  amoxicilina-clavulánico durante 5 días tuvieran más fracasos clínicos que aquellos en tratamiento durante 10 días, 77 de los 229 (34%) frente a 39 de 238 (16%), una diferencia de 17 puntos (IC 95% 9-25), del mismo modo que la puntuación sintomática desde el período del 6º al 14 día fue de 1,61 en el grupo de los 5 días y de 1,34 en el grupo de los 10 días (P=0,07), y la puntuación media del día 12º al 14º fue de 1,89 y 1,20 respectivamente  (P=0,001). En este sentido, el porcentaje de niños que la puntuación sintomática disminuyó más de un 50% (indicando una sintomatología menos grave) desde el inicio al final del tratamiento fue inferior en el grupo de los 5 días que en el grupo de 10 días, 181 de 227 (80%) frente a 211 de 233 (91%), p= 0,003.
En cuanto a las tasas de recurrencias, de eventos adversos o de colonización nasofaríngea de gérmenes patógenos con escasa susceptibilidad a la penicilina, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Hay que decir que dado los resultados el estudio se tuvo que  parar por motivos éticos, pues el análisis previo mostró que la terapia corta no mejoraba ni mostraba una no inferioridad a la terapia más larga.
Según éste estudio en niños de entre 6 y 23 meses con OMA, reducir la duración de la antibioterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos). Además, ni los efectos adversos (diarreas, dermatitis del pañal, ..) ni la tasa de gérmenes resistentes a la antibioterapia fue inferior en el régimen más corto. 

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043.

William T. Basco. Antibiotic Therapy for Acute Otitis Media in Children Under 2: Must We Go Long?. Medscape Pediatrics. March 07, 2017

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

Castillo Martína F, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda.  An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8


Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en Pediatría
de Atención Primaria. Otitis media aguda. AEPap. 2017 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible: en algoritmos.aepap.org

http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

Se ha afirmado que el oído medio en los niños es como si fuera un seno paranasal, del tal modo que la trompa de Eustaquio sería similar al ostium de los senos paranasales. Esta concepción sería congruente con el mecanismo de drenaje de dichas cavidades, de modo que la disfunción en ambas estructuras con presión negativa, permitiría el paso de moco del tracto respiratorio a dichas cavidades lo justificaría  el tipo gérmenes que se encuentran en ambas localizaciones en caso de infección. Según leemos en el documento que referenciamos publicado en Pediatr Infect Dis, hace algunos  meses.
Sin embargo, las recomendaciones para el tratamiento de la otitis media (OMA) y de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) dependen además de otros factores como la edad del niño, del tipo de antibióticos utilizados en la zona, de las resistencias.
Básicamente el diagnóstioc de OMA se basa en tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004).
La utilización de la timpanocentesis y realización de cultivo es habitual en ciertos países, pero no en España en el primer nivel, su implementación permitiría conocer a ciencia cierta que cual es el tipo de gérmenes implicados.
Históricamente en EEUU se señalaba que los agentes implicados en la OMA serían el Streptococcus pneumoniae en 40%, el Haemophilus influenzae en un 25% y la Moraxella catarrhalis en un  12%, y en la sinusitis aguda el S. pneumoniae en un  30%, el  H. influenzae y la  M. catarrhalis en 20%, lo muestra que la distribución es bastante parecida. El Streptococcus pyogenes, por su parte, se presentaría escasamente en ambas patologías, alrededor de un  2-4% de los casos.
En el caso español, antes de la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo (VCN7), según leemos en el documento de consenso de la AEPAP, estos porcentajes no eran muy diferentes a EEUU salvo en el % de Moraxella catarrhalis, de modo que la distribución mostraba al Streptococcus pneumoniae 35%, Haemophilus influenzae 25%, Streptococcus pyogenes 3-5%, Staphylococcus aureus 1-3%, y la Moraxella catarrhalis 1%.    
El tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis ha sido el tratamiento de elección en la OMA en EEUU, si bien es cierto que este se ha prescrito pensando en la proporción de OMA cuya causa era el  H. influenzae (25%), así como por que el % de estos eran  β-lactamasa positivo se encontraba entre 20-30% y porque existía un proporción de la curación espontánea de esta patología.
La irrupción del  S. pneumoniae resistente a la penicilina (RP) en la década de los 90 en EEUU condicionó los cambios en la dosis de amoxiclina prescrita, de 45 a 90 mg/kg/d en situaciones donde el riesgo de estas resistencia era importante, como es el caso de niños menores de 2 años, niños con exposición reciente a antibióticos o la asistencia a la guardería. 
La introducción  de la VCN7  hizo que se produjeran cambios en la prevalencia de los gérmenes que producen las OMA, disminuyendo el S. pneumoniae  y aumentado la prevalencia del H. influenzae; y que se incrementaran  las cepas de S. pneumoniae no incluídas en la  VCN7 en España.
Esta situación se alteró entre el 2005-10 por la aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  RP, lo que condicionó la inclusión de este en la nueva vacuna (VCN13) en dicho país. Y es que el problema que apareció es que pudieran surgir nuevas cepas de  S. pneumoniae RP no incluidas en la vacuna. En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5-35,5%), de tal modo que en los últimos 10 años el 68% de las OMA por este germen correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A.
En cuanto a la resistencia a la penicilina, los S. pneumoniae RP  en nuestro país afectaría al 23% de las cepas, con un 0,9% de alta resistencia, mayor % sin embargo en los niños (27%) y en aquellos gérmenes aislados a partir directamente del oído medio (31%). Al mismo tiempo ha habido un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina que pasó del 8 en el 2001 al 24% en el 2009 y que ha ido parejo a la resistencia de este antibiótico por el serotipo 19A  (del 0 en 2001 al 38% en el 2009).
Para contrarrestar estos efecto colaterales se han desarrollado vacunas 10-valentes, y actualmente las 13-valentes (VCN13) que incluyeran dichos serotipos (3, 6A y 19A). Habrá que ver con criterios de eficiencia si estas medidas servirán realmente para disminuir la incidencia de OMA y sus complicaciones en el tiempo, o solo será un impas hasta que nuevos gérmenes colonicen el nicho ecológico dejado en esta cavidades de nuestros niños. Entretanto el mercado de las vacunas sigue en alza.
Por otro lado, en muestras extraídas por timpanocentesis de la ciudad de NY muestra como la prevalencia del  S. pneumoniae en el oído medio ha caído al tiempo que H. influenzae y la  M. catarrhalis se han incrementado. El tema se complica cuando hay H. influenzae  que son RP, que su proporción va en aumento y cuando el 60-70% de los casos de OMA en ese país se producirían por dicha bacteria. En tres encuestas epidemiológicas en EEUU muestran como las variaciones entre los  H. influenzae β-lactamasa +  pasó del 27 al 43%, sin embargo, señalan que estos datos no se correlacionarían directamente  con las muestras extraídas de la timpanocentesis o aspiración de los senos paranasales de los niños. Incluso se ha sugerido en ese país que el H. influenzae de niños vacunados contra el  S. pneumoniae incrementaría la proporción de cepas beta-lactamasas positiva (16% en nuestro país), lo que sería una complicación, y habría que tenerlo en cuenta.
En fin, que la vacunación ha seleccionado cepas de las bacterias modificando la flora patógena de estas localizaciones y cambiando con ello de alguna manera nuestros criterios en antibioterapia. Lo que no queda tan claro es que esto haya repercutido favorablemente en los oídos y senos paranasales de nuestros niños.
Se preguntan, ¿se deben recomendar altas dosis o dosis normales de amoxicilina a los niños con OMA?¿Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico? ¿Y que dosis? En nuestro caso, como en aquel escenario, sin tener datos de cultivos de muestras a partir de timpanocentesis es complicado. Los cultivos a partir de la nasofaringe pueden ser útiles pero no muestras la realidad en toda su extensión y pudiera existir variaciones según los países y zonas geográficas dentro un mismo país; entre tanto, estos investigadores para EEUU recomiendan dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis).
En nuestro país, sin embargo, el documento de la AEPAP propone como primera elección la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según el documento de la AEPAP existirían grupos en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse dado el riesgo de mala evolución. En este grupo, se encontrarían los niños menores de dos años, y sobre todo, los  menores de 6 meses. 
La utilización de la amoxicilina-clavulánico sería conveniente en niños menores de 6 meses, en lactantes con presentaciónes graves (fiebre alta mayor de  39 ºC, dolor agudo), en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina, y en estos casos prescribirlo a dosis de  80 mg/kg/día. 

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, López Robles MV, Ruiz Canela J, Alfayate Miguélez S y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;(epub: 06/Ago/2012).
Publicado en Internet: 06/08/2012