viernes, 21 de abril de 2017

¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?

¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?

Sobre el ejercicio físico hemos hablado en alguna ocasión. Sobre el sobrepeso y la obesidad no, aunque una cosa, el sedentarismo, puede ser la causa de la otra y ser dos factores difíciles de desligar. Estos han salido a relucir estos días a la hora de explicar la disparidad de datos entre los casos de cáncer que se esperaban y los que realmente se han producido estos últimos años en España. Lógicamente no son los únicos, pues la alimentación, los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), los contaminantes, las radiaciones ionizantes... también tendrían su influencia.
La influencia de la obesidad en la esperanza de vida ha sido estudiada, siendo sus conclusiones matizadas según el grado de ésta. No es lo mismo un sobrepeso o una obesidad leve que una gran obesidad. Para valorar esto los sanitarios calculamos el llamamos el índice de masa corporal (peso en kg dividido por la altura en metros al cuadrado), y hablamos de obesidad cuando es superior a 30.
Una revisión sistemática de estudios sobre este tema (Flegal KM et al) hace 4 años sobre 97 estudios y  2.88 millones de personas de todo el mundo con más de 270.000 defunciones, mostró como, en relación a los individuos con peso normal, aquellos con sobrepeso o con obesidad en grado 1(IMC 30-35, o sea leve) el riesgo de muerte por cualquier causa no varió, no así sin embargo, en obesidades en niveles superiores, que aumentó sensiblemente.
En cuanto al tema que encabeza este artículo, ya comentamos como existe una relación inversa entre el  ejercicio practicado y el cáncer (Es Diari 18-09-2016). Como el estudio de  Moore SC et al comprobó como la actividad física realizada en el tiempo libre durante una media de 11 años reducía el riesgo de padecer diversos tipos de cánceres, entre el 10 y el 42%  según el cáncer. Las explicaciones de esto no son fáciles pero se las relacionan con las hormonas (se reduce la insulina, los estrógenos..), la sensibilidad a la insulina (aumenta con el ejercicio, reduciendo los niveles de ésta en el organismo), y con la inflamación sistémica (se reduce con el ejercicio), entre otras. Es en este sentido que la obesidad compartiría gran parte de estas causas (las incrementaría) y que por tanto podría a priori estar relacionada con mayor riesgo de padecer cáncer. 
Estas causas son las responsables, por otra parte, de que la obesidad aumente el riesgo de diabetes tipo 2, de la hipertensión arterial y con ello de los accidentes vásculo-cerebrales (atac de gota), y de enfermedades cardiovasculares. Su relación con el cáncer no está tan estudiada y sobre todo en las mujeres.
Un estudio reciente publicado en PLoS Medicine el agosto pasado y realizado en mujeres y utilizando los datos de un importante estudio poblacional el Women's Health Initiative (WHI) intentó determinar los efectos del sobrepeso y la obesidad en mujeres adultas, su duración y el riesgo acumulado de cáncer.
El estudio se hizo en 73.913 mujeres (50-79 años) sin antecedentes de cáncer al inicio del estudio a las que se les calculó su IMC en tres ocasiones durante un seguimiento medio de 12,6 años, en los que se diagnosticaron 6.301 cánceres.  El 60% de las mujeres tenían obesidad o sobrepeso.
Según este estudio cuanto mayor es la duración del sobrepeso o la obesidad mayor es el riesgo de cáncer relacionado con esta situación.
El cáncer de mama aumentó un 5% , el de útero un 17% y el de riñón un 16% en mujeres posmenopáusicas por cada 10 años de sobrepeso u obesidad.
Al tiempo que según el nivel de obesidad, cuanto más importante fuera ésta más riesgo, yendo del  8 al 37%.
Este estudio muestra como existe una relación entre la duración temporal del sobrepeso y la obesidad y el riesgo  de padecer cáncer en las mujeres tras la menopausia (7% por cada 10 años), y sobre todo en el de endometrio (útero).
Por ello, controlar el peso y aumentar el ejercicio físico en las mujeres en estas edades serían dos actitudes que se reforzarían y complementarían a la hora de prevenir el cáncer.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?. Diari Menorca. 23-02-2017: 17.   http://menorca.info/

Arnold M, Jiang L, Stefanick ML, Johnson KC, Lane DS, LeBlanc ES, Prentice R, Rohan TE, Snively BM, Vitolins M, Zaslavsky O, Soerjomataram I, Anton-Culver H.
Duration of Adulthood Overweight, Obesity, and Cancer Risk in the Women's Health Initiative: A Longitudinal Study from the United States. PLoS Med. 2016 Aug 16;13(8):e1002081. doi: 10.1371/journal.pmed.1002081. eCollection 2016.

HNS Choices. Women's cancer risk may increase the longer they're obese. Published August 17, 2016. 

Roxanne Nelson. Laurie Barclay. Can Prolonged Obesity Increase the Risk for Cancer? . Medscape

 Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, Birch LL, Brown AW, Bohan Brown MM, Durant N,et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):446-54. doi: 10.1056/NEJMsa1208051

Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI.  Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82. doi: 10.1001/jama.2012.113905.

-Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.




miércoles, 12 de abril de 2017

Argumentos a favor de las vacunas

Argumentos a favor de las vacunas

Estar a favor de las vacunas no sorprende a nadie pues las vacunas son el mayor avance que ha dado la ciencia médica en la prevención de las enfermedades infecciosas, pero no todo el mundo acepta este razonamiento. Existen movimientos fuera y dentro (menos) de nuestras fronteras que ponen en duda la efectividad y la seguridad de la vacunación.
Si que es cierto que el calendario vacunal, que en su día se llamaba obligatorio (por aquello que repercute en la salud comunitaria y no dependería de la opinión del paciente), ha ido modificándose y las vacunas que en su día significaban un avance importante (la vacuna de la viruela hizo desaparecer esta enfermedad en el 1977) se le han ido añadiendo vacunas más recientes  (neumococo, meningococo, VPH...) que al margen de su coste (algunas no están financiadas) suponen unas reducciones del riesgo de epidemias, complicaciones o de muerte, algo inferiores en términos cuantitativos que las clásicas (sarampión, tosferina, difteria...) lo que a alguno le ha hecho dudar de su necesidad. 
El hecho de que las vacunas que en la actualidad se recomiendan a los niños vaya aumentando sin que exista una distinción o priorización clara de su importancia (todas son importantes) hace que algunos padres o pacientes duden de las mismas. A todo esto, los medios de comunicación y sobre todo internet, que más que informar muchas veces desinforma sobre los efectos secundarios y la utilidad de las mismas, ayudan a crear un cierto escepticismo en este tema.
Uno de los temas que comentan  Matthew E et al en un reciente escrito en Medscape es el mito de que “la vacunación en la actualidad no sería necesaria” pues las enfermedades clásicas por las que se instituyó el calendario vacunal han desaparecido. La realidad, como todos sabemos, es que esporádicamente conocemos por los medios de comunicación de pequeñas epidemias de parotiditis, sarampión o casos de difteria, alguno mortal... que nos sorprenden pues pensábamos que estas enfermedades estaban ya erradicadas. Las causas se deben al contacto de personas que tienen estas enfermedades, provenientes de países en donde aún existen, con personas de zonas de nuestro país en las que el porcentaje de vacunación para dicha enfermedad es bajo o se ha realizado de forma incompleta.
La “falsa seguridad” actual que hace que pensemos que estas enfermedades han desaparecido, y por tanto la vacunación no sería necesaria,  se debe a que existen un llamado “efecto rebaño” o “inmunidad de grupo” que protege a aquellos que no han sido vacunados y que creen que no van a enfermar, pues el resto de los vacunados evita que se cree el contagio, una epidemia. 
Las evidencias a favor de las vacunas son abrumadoras, por ejemplo, de la vacuna antigripal, que hablamos en este medio (Diari Menorca.28-10-2016: 17 ) sobre un estudio de  Shakib JH et al que mostró como los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tenían una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad del 70%, al tiempo que se reducían  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida.
En este sentido, y siguiendo con la vacuna antigripal, un estudio de Vamos EP et al en CMAJ reciente y realizado en Inglaterra sobre 124.503 pacientes con diabetes tipo 2 y durante 7 años, mostró como la vacunación antigripal en estos pacientes previno tener accidentes vásculo-cerebrales (“atacs de gota”), ingresos por insuficiencia cardíaca, por neumonía, por gripe e incluso por infarto de miocardio (no significativo). Algo que puede sorprender a muchos que previniendo la gripe podamos prevenir eventos cardiovasculares pero al parecer contraer la gripe puede afectar a los eventos trombóticos en personas predispuestas, como son los diabéticos tipo 2.
Sea por esto, y por otras muchas razones, que se recomiende la vacuna antigripal a partir de los 6 meses de edad a toda la población en EEUU (no así aún en Europa).

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Argumentos a favor de las vacunas. Es Diari 25-01-2017: 20.  http://menorca.info/

Matthew E. Falagas, Georgia K. Vatheia. Five Vaccine Myths Debunked, Medscape Infectious Diseases. December 27, 2016

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

Vamos EP, Pape UJ, Curcin V, Harris MJ, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Effectiveness of the influenza vaccine in preventing admission to hospital and death in people with type 2 diabetes. CMAJ. 2016 Oct 4;188(14):E342-E351. Epub 2016 Jul 25.




jueves, 6 de abril de 2017

¿Pueden los ácidos grasos poliinsaturado de cadena larga ω-3 prevenir al Alzheimer?

¿Pueden los  ácidos grasos poliinsaturado de cadena larga  ω-3 prevenir al Alzheimer?

Sobre los factores que influyen en la demencia tipo Alzheimer (DA) hemos hablado en distintos post. Para ello no teneis más que picar el término  demencia o Alzheimer para acceder a los mismos.
En alguna ocasión hemos buscado estudios en los que los pacientes tuvieran alguna propensión a debutar como DA pues tuvieron una predisposición genética a ello. En ese caso, vimos como la DA en un tipo de individuos  susceptibles al depósito de sustancia amiloide en el cerebro; los portadores del gen de la apolipoproteina E ε4 (APOE ϵ4).  Éstos por esta condición son más susceptibles a presentar una DA más precoz, habida cuenta tienen reducida la capacidad de evitar la acumulación de los sustancia amiloide y trasladarla a la sangre, reducen la neuroplasticidad y resistencia a los daños cerebrales, con una respuesta inflamatoria más acusada. Los portadores del gen de la APOE representan el 20% de la población general, pero llega al 50% de los pacientes con DA.
En el estudio de Head D et al vimos como  en los  individuos portadores del APOE ϵ4 con un nivel cognitivo normal el sedentarismo se asociaba con mayor deposito amiloide en el cerebro,  entendiendo que el ejercicio físico podría proteger del DA. El mecanismo que se apuntó fue que el  ejercicio físico actuaría sobre la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis, el funcionamiento cerebrovascular, el metabolismo glucémico, y sobre el incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que actuarían sobre la plasticidad neuronal. De la misma forma  el ejercicio físico mejoraría los factores de riesgo cardiovascular.
Ahora siguiendo el mismo modelo humano nos hemos hecho eco de un estudio que relaciona la ingesta del  ácido Docosahexaenoico (DHA) un ácido graso poliinsaturado (PUFAs) de cadena larga  ω-3 en individuos portadores del  gen APOE ϵ4. El DHA es esencial en la formación de las sinapsis neuronales y de las membranas neuronales, modulación de la inflamación, reducción de los depósitos de sustancia amiloide en estos pacientes.  El DHA, como sabemos, se encuentra en los pescados, en el cerebro, hígado y diferentes lugares del cuerpo.
Una revisión con metaanálisis de  Zhang et al publicada el año pasado en Am J Clin Nutr sobre 21 cohortes  y  181.580 individuos y 4438 casos de demencia identificados durante un seguimiento entre 2,1 y 21 años, comparando el hecho de no comer pescado (PUFA ω-3), a hacerlo al menos una consumición por semana, mostró una reducción del riesgo de demencia por DA con un riesgo relativo (RR) de 0,93; (IC 95%, 0,90 – 0,95; P = 0,003).
En esta revisión, que comentamos, hace un resumen de los estudios observacionales y ensayos clínicos (ECA) que relacionan la ingesta de DHA con el  DA. La hipótesis de partida fue que la suplementación de DHA en portadores de  APOE4 podría prevenir o retrasar el debut de DA.
La búsqueda de estudios se hizo en  PubMed hasta agosto del 2016.
Según ésta, los estudios observacionales dan resultados diversos, de negativos en unos a leve mejoría de la memoria portadores del  portadores del  gen APOE ϵ4.  Se cree que la  APOE ϵ4 puede alterar la distribución del DHA en el cerebro, por lo que la suplementación de éste en etapas precoces de DA (predemencia) podría ser útil. Sin embargo, en fases avanzadas de la DA el catabolismo acelerado DHA (activación de las fosfolipasas, y de las vias oxidativas) podría explicar la falta de eficacia de la suplementación con  PUFA ω-3 en la DA.
Por tanto, la asociación sobre la mejoría de los efectos cognitivos con DHA sería en la predemencia pero no en la demencia instaurada, lo que sugeriría que ésta podría tener algún papel preventivo en el retraso en la sintomatología en los portadores del  gen APOE ϵ4.
Según éstos autores la suplementación con altas dosis de DHA en fases precoces de portadores del  gen APOE ϵ4 antes de iniciarse la DA podría ser útil para reducir la incidencia de la DA.
Siguiendo estas conclusiones y los resultados de Zhang et al  incrementar la ingesta de pescado al menos una vez por semana,  sería una medida saludable

Yassine HN, Braskie MN, Mack WJ, Castor KJ, Fonteh AN, Schneider LS, Harrington MG, Chui HC. Association of Docosahexaenoic Acid Supplementation With Alzheimer Disease Stage in Apolipoprotein E ε4 Carriers: A Review. JAMA Neurol. 2017 Jan 17. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.4899. [Epub ahead of print]

Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. 
Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition.
Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

Zhang Y1, Chen J1, Qiu J2, Li Y3, Wang J3, Jiao J4. Intakes of fish and polyunsaturated fatty acids and mild-to-severe cognitive impairment risks: a dose-response meta-analysis of 21 cohort studies.
Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):330-40. doi: 10.3945/ajcn.115.124081. Epub 2015 Dec 30.


jueves, 30 de marzo de 2017

¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión?

¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión?

En la actualidad uno de los estudios españoles con mayor impacto a nivel de las revistas científicas médicas internacionales es el  PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Un estudio que primariamente se diseñó para estudiar  la influencia de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada, o con aceite de oliva o con frutos secos, en la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes de alto riesgo cardiovascular. 
La MedDiet, como saben, es aquella dieta que combina la ingesta de frutas crudas, vegetales, productos lácteos, legumbres, pescado, poca carne y algo de vino tinto.
Con este estudio se ha demostrado, al contrario que se creía, que  la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o con frutos secos, es capaz de prevenir la DM2. Pero no solo eso, en análisis posteriores se vio que la  MedDiet suplementada con grasas vegetales, por encima de dieta baja en grasas, podía prevenir el síndrome metabólico, reducir la enfermedad cardiovascular, y mejora aspectos cognitivos en personas mayores…
Sin embargo, últimamente se ha publicado una nueva entrega del PREDIMED  sobre los datos de 3.482 individuos entre 55- 80 años. En éstos se evaluó mediante un cuestionario dietético ad hoc la recomendación de la American Heart Association de ingerir al menos 500 mg/día de ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs) omega-3 ( grasas provenientes del pescado) en la prevención de los eventos cardiovasculares. Valoraron si esta recomendación dentro de la MedDiet era capaz de influir en la retinopatía diabética (RD) de los pacientes que ya tenían la diabetes (DM).
Se sabe que la retina es rica en PUFAs omega-3 de cadena larga en particular el ácido docosahexaenoico (DHA) que una vez transformado en oxilipinas tendría propiedades antiinflamatorias y angiogénicas. El DHA se encuentra en los aceites provenientes del pescado, de ahí que se ha sugerido que los suplementos dietéticos con DHA o los PUFAs omega-3 podrían proteger contra la RD.
En este estudio se vio que los participantes que siguieron las recomendaciones de los PUFAs omega-3 (más de 500 mg/d) frente a los que no las cumplieron (menos de 500 mg/d) mostraron un 48% menor riesgo relativo (RR) de RD incidente con riesgo de pérdida de vista.  Una asociación que era ligeramente más potente por cada año de cumplimiento de las recomendaciones, RR  0,48. Mostrando con ello como la MedDiet suplementada con acidos grasos omega-3 de origen marino (comer pescado) es capaz de prevenir, retardar o mejorar la RD en personas predispuestas.
Por otro lado, se ha realizado una comunicación (leemos en medscape) de Cachulo Mda L et al en un congreso de oftalmología en seguimiento del estudio Coimbra Eye Study (Ophthalmologica. 2015;233:119-127) también sobre la MedDiet en población portuguesa y su influencia en la degeneración macular (DMac). Según esta comunicación (no está publicada que sepa) realizada en 883 personas mayores de 55 años, mediante cuestionarios, en los que 449 se encontraban en una fase incipiente de la DMac,  ésta patología  se reduciría a un tercio si se siguiera una  MedDiet frente a otro tipo de dietas.  Así, el riesgo de DMac fue un 35% mayor en las personas con una puntuación menor de 6 (escala dietética) que en aquellos por encima de dicho umbral. 
También se constató que el consumo de frutas era significativamente más alto en el grupo sin DMac que en aquellos que tenían esta patología (el equivalente a una manzana diaria redujo en un 15% el riesgo de DMac). Se observó que el café (no introducido en la MedDiet) podría ser protector frente a esta patología, habida cuenta el alto nivel de antioxidantes que tiene.
Sobre la DMac se han encontrado beneficios con la vitamina A, la vitamina C, la luteína, los antioxidantes, y también con los ac grasos omega-3.
Todo ello nos lleva a recomendar vivamente la dieta MedDiet, los frutos secos, el aceite de oliva y sobre todo comer más pesado que carne si queremos tener una buena vista.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión”. Diari Menorca. 31-12-2016: 14  http://menorca.info/

Sala-Vila A, Díaz-López A, Valls-Pedret C, Cofán M, García-Layana A, Lamuela-Raventós RM, et al; Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) Investigators. Dietary Marine ω-3 Fatty Acids and Incident Sight-Threatening Retinopathy in Middle-Aged and Older Individuals With Type 2 Diabetes: Prospective Investigation From the PREDIMED Trial. JAMA Ophthalmol. 2016 Oct 1;134(10):1142-1149. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.2906.

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 Sep 12;308(10):1024-33. doi: 10.1001/2012.jama.11374.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. 

Marcia Frellick. Mediterranean Diet May Cut AMD Risk by More Than a Third. Medscape.October 19, 2016



sábado, 25 de marzo de 2017

¿Son capaces las mujeres médicas de conseguir mejores resultados clínicos?

¿Son capaces las mujeres médicas de conseguir mejores resultados clínicos?

La feminización de nuestra profesión cambiando muchas cosas en relación con los pacientes. La medicina una profesión clásicamente liberal, paternalista y de hombres, se ha transmutando en una medicina más horizontal, pública, asalariada y feminizada. Todo ello tiene sus luces y sombras, pero en mi opinión es más empática, accesible y humana. ¿Han tenido que ver en algo de esto las mujeres?. Pues no lo sé. Y, en cuanto a los resultados tangibles. ¿Lo hacen mejor o peor?
No hay muchos trabajos que comparen el quehacer diario de ambos géneros. Hoy traemos aquí un estudio que investiga los resultado en salud, según sean los médicos varones o mujeres. Así se estudió  la mortalidad y las tasas de readmisión hospitalaria de los pacientes atendidos por médicos mujeres u hombres.
Para ello se analizó una muestra aleatorizada del 20% de los asegurados mayores de 65 años ingresados por alguna condición clínica y tratados por médicos especialistas en medicina interna entre enero del 2011 y diciembre del 2014, de Medicare en EEUU. Se trataba de de pacientes asegurados en la que la retribuciones de los médicos se hacía por pago por desempeño (fee-for-service). Esto es importante pues el tipo de sistema retributivo (salario, capitación o pago por acto) condiciona los resultados.
Se examinó la asociación entre el sexo de los médicos y la mortalidad de los pacientes a los 30 días así como las tasas de readmisión hospitalaria ajustados por las características de los galenos, fueran varones o mujeres, en general y dentro el mismo hospital. En todo ello se tuvo en cuenta las diferencias debidas a la gravedad de las enfermedades de los pacientes.
Se utilizaron 1.583.028 hospitalizaciones en el análisis de la mortalidad a los 30 días. La edad media del paciente fue de 80,2± 8,5 años, 621.412 varones y 961.616 mujeres.
Los pacientes tratados por  mujeres médicas tuvieron una mortalidad inferior a los 30 días, así, mostraron una mortalidad ajustada de 11,07  frente a  11,49%  en los varones; la diferencia ajustada de riesgo fue de -0,43% (IC 95% -0,57 a -0,28%; P inferior a 0,001) y en riesgos absolutos, un número necesario a tratar (NTT) de 1 defunción cada 233. Y menores tasas de readmisión hospitalaria a los 30 días; así las tasas de readmisión ajustadas fueron 15,02  frente a  15,57%  de los varones; siendo la diferencia ajustada de riesgo de -055% (IC 95%  -0,71 a -0,39%; P inferior a 0.001), que en riesgos absolutos fue un NNT de 1 readmisión por cada  182, todo ello tras ajustarlo por factores confusores.  
Estas diferencias se mantuvieron en las 8 condiciones médicas analizadas según la gravedad de las situaciones clínicas. Sin embargo, fueron significativas las diferencias en mortalidad en el tratamiento de las sepsis, neumonía, insuficiencia renal aguda y arritmias. Y no significativas en
insuficiencia cardíaca congestiva, infección urinaria, y sangrado gastrointestinal.
Concluyen que en ancianos hospitalizados la atención recibida por las mujeres médicos internistas genera menor mortalidad (4% menos) y menos readmisiones hospitalarias que aquella generada por sus compañeros hombres.
Con todo, las  mujeres de este estudio eran más jóvenes (média de 42,8 frente a 47,8 de los varones)  y trataron menos pacientes hospitalizados al año, (131 frente a 180,5), dos factores (formación, y carga laboral) que pudieran influir en la  mejor o peor capacitación profesional de los médicos. Sin embargo, posiblemente la mejor capacidad comunicacional o empática, o un distinto manejo de las situaciones clínicas de las mujeres médicos sea alguna de  las explicaciones  de estos mejores resultados en los pacientes ancianos.
Estos resultados, tiran por el suelo los argumentos en contra de las mujeres por las que conciliar la vida familiar y laboral podría influir en su rendimiento laboral y por ende en los resultados.


Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, Orav EJ, Blumenthal DM, Jha AK.  Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians.
JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):206-213. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7875.

Diana Phillips. Female vs Male Physicians: Better Outcomes?. Medscape.December 19, 2016


jueves, 16 de marzo de 2017

El complicado mundo del “efecto placebo”

El complicado mundo del “efecto placebo”

Hace un par de meses hablamos de la homeopatía (Es Diari 15-12-2016), de cómo  se tiende a exigirle a ésta que las propiedades que figuran en el prospecto se basen en evidencias científicas reales; y esto nos lleva a hablar de que pueden existir sustancias sin base farmacológica que puedan curar a las personas, lo que se llama el “efecto placebo”.
Me contaba mi tío Gabriel (veterinario, ya fallecido) que mi bisabuelo a finales del siglo XIX y principios del XX, médico de Sant Lluis, recetaba cápsulas de lactosa (azúcar) a ciertos pacientes con sintomatología poco precisa con resultados muchas veces buenos. Recuerdo que hace años un comportamiento parecido, prescribir dichas cápsulas en una receta de la Seguridad Social (SS), le supuso un expediente a un compañero médico, pues no se podía recetar a cargo de la SS una sustancia sin propiedades farmacológicas.  Sorprendentemente era una época (antes del primer medicamentazo) en la que el médico podía prescribir mucha medicación a cargo de la SS de resultados más que dudosos (reconstituyentes, vitaminas, antiasténicos, para abrir el apetito, antiartrósicos, vacunas bacterianas para la alergia…).  Y es que el tema del placebo es complicado. Es efectivo en muchos pacientes y no tienen efectos secundarios, sin embargo no tiene acción farmacológica, no es un medicamento, por tanto debería ser considerado un fraude. 
Un estudio del noviembre pasado de Carvalho C et al y publicado en Pain en el que se estudiaba la adición de un placebo a pacientes con dolor de espalda de más de 3 meses (lumbalgia crónica) que ya tomaban antiinflamatorios (pero no mórficos), mostró como éste era capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas del dolor utilizadas, y con efectos entre moderado y alto. Es decir, que una sustancia sin propiedades curativas era capaz de reducir el dolor. Sorprendente.
En este sentido, para autorizar un fármaco se precisa probar su efectividad y seguridad frente al placebo o a otro fármaco conocido al que se pretende superar, haciendo estudios (ensayos clínicos) a doble ciego (nadie, ni el paciente ni el investigador saben lo que están tomando). Esto puede dar lugar a efectos tan sorprendentes como que el placebo sea más efectivo que el fármaco que se pretende comercializar, lo que tira por el suelo las expectativas de la empresa farmacéutica. Por esto,  hace años no era raro que los estudios que no salían bien no se publicaran (lo que se llama un “sesgo de publicación”), o solo se publicaban los resultados cuando eran favorables (por ejemplo, antes de su finalización, el affaire del rofecoxib, que fue retirado del mercado). En la actualidad los estudios precisan ser registrados y están obligados a ser publicados sea cual sea su resultado, lo que es una garantía para todos. Por ejemplo, un estudio muy reciente sobre fármacos condroprotectores (Roman-Blas JA  et al), ampliamente recetados en nuestro entorno, y publicado el julio pasado en Arthritis Rheumatol,   para el tratamiento de la artrosis y realizado a instancias del laboratorio, dio como resultado que el placebo fuera superior al fármaco estudiado en la reducción del dolor articular. ¿Qué hacer?. ¿Autorizamos el placebo o retiramos el fármaco en cuestión?.
Pero es que el tema no es fácil, el mismo placebo no se comporta igual según como se administre y quien lo administre. Se sabe que todo lo aplicado sobre el cuerpo (inyecciones, infiltraciones, punciones, bloqueos…) o las mismas intervenciones quirúrgicas tiene mucho más efecto placebo que lo que se ingiere (cápsulas, jarabes…). Algo que se ha estudiado comparando el fármaco activo con un placebo con la misma presentación; como cuando en aquel capítulo que  al Dr House le pinchan un suero fisiológico pensando el que era un mórfico y le desaparece el dolor. También en operaciones quirúrgicas (ej: artroscopias de rodilla, Sihvonen R et al) en la que no se observaron diferencias entre los grupos, operaciones simuladas frente a reales, o contrastando los resultados al cabo de un año… 
Y sobre todo quien lo administre, no es lo mismo la vecina de enfrente, un médico a quien se detesta o en quien se confía. Se ha hecho estudios dependiendo del tipo de enfermera que administra el placebo al paciente con resultados distintos. No da el mismo resultado una enfermera desagradable y fea que una guapa y amable. En este sentido, he podido apreciar en mi consulta como en ciertas ocasiones un mismo fármaco es efectivo cuando lo prescribo yo a mis pacientes, y no en cambio cuando quien lo prescribe es un compañero que me sustituye a quien los pacientes no conocen. Y no hablemos de los efectos secundarios que pueden provocar los fármacos según quien los prescriba…
En sentido inverso, lo más grave es que en este afán de transparencia, la ausencia de placebos que recetar inste (¿obligue?) al médico ante la presión del paciente, a prescribir principios activos cuando en realidad lo que quería recetar era un fármaco sin propiedades farmacológicas, simplemente con la intención de calmar o tranquilizar al paciente. Pues cualquier principio activo recetado, sea para conseguir un efecto placebo o no, tiene efectos secundarios, lo que significa asumir un riesgo innecesario.
Por último, lo que yo denomino “efecto placebo por poderes”, en el que se administra un fármaco al niño con la pretensión que quien se tranquilice sea la madre/padre, pues el “ver y esperar” la evolución de la enfermedad de éste sin hacer nada se lleva muy mal. El problema es que el niño puede estar tomando un antibiótico innecesariamente (el 50% según algún estudio lo son) simplemente para crear una falsa seguridad a su madre/padre. No en vano, España es uno de los países occidentales en el que más antibióticos se prescriben a los niños (Youngster et al), y creo yo, innecesariamente; muchas veces para crear un efecto placebo en los padres…lo que da que pensar.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El complicado mundo del “efecto placebo”. Diari Menorca. 13-02-2017: 14  http://menorca.info/

Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print]

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.


lunes, 13 de marzo de 2017

A favor del antiguo Hospital Verge del Toro

A favor del antiguo Hospital Verge del Toro

En el mundo actual en el que se tiene pocos hijos y éstos al final acaban residiendo donde está el trabajo es fácil pensar que acabaremos nuestros últimos días en una residencia, en un geriátrico. Algo que cada día es más frecuente y en la actualidad es  habitual en países del norte de Europa.
Llegar a residir en una residencia geriátrica tiene que ver con muchos factores, pero existe uno principal que aglutina a todos los demás, que al final no somos capaces de cuidar de nosotros mismos.
Podemos ser “válidos”, por que tenemos movilidad,  pero está claro que si estamos en una residencia es  que no somos del todo  capaces de administrar nuestra vida y estamos a riesgo de caer en lo que se llama la situación de dependencia. El estado previo a éste es el que en geriatría se llama “fragilidad”. El “anciano frágil” tiene unas especiales características que hacen que deba ser tratado de manera distinta para evitar el siguiente estadio.
Y esto nos lleva a nuestra antigua Residencia Sanitaria. El verano pasado visité una residencia geriátrica en el Ferrol (a Coruña), fuimos a visitar a un tío de mi mujer. El familiar nos enseñó la residencia, el dormitorio, las estancias comunes…los comedores por planta…su habitación se encontraba en el 5º piso, sin ser esto un inconveniente para él. Un rápido ascensor y ya se encontraba en el hall y de ahí a la calle.  Por esto no acabo de entender este prurito por las estructuras verticales, cuando para los pacientes frágiles (todas las personas de los geriátricos por definición los son, si no son dependientes) es mejor poder acceder a un ascensor cercano que recorrer pasillos interminables. Y más coste-efectivo; es más económico y funcional a nivel de personal controlar un edificio de plantas (todo con sus límites) que uno extenso de una sola. Para los pacientes dependientes lógicamente no existe diferencia en cuanto a la estructuras, pero se beneficiaran de aquellas en donde el personal sanitario se encuentre más cerca.
Nuestro antiguo Hospital Verge del Toro tiene una estructura que se adapta a estos requerimientos de las personas mayores y  nos ofrece una oportunidad que posiblemente no se da, ni se dará en el resto de España, un edificio sanitario que al parecer goza de buena salud, bien situado y al lado de un Centro de Salud (CS).
Además, al margen de dar utilidad a un edificio que es parte de nuestro patrimonio arquitectónico, es un edificio aislado, pero unido, o conectado con el CS de su mismo nombre lo que le da una ventaja añadida para los médicos de este centro de poder visitar a sus enfermos si tener que salir a la calle. Incluso, si se quiere, se pueda plantear la posibilidad de ingreso de pacientes ancianos o crear plantas de medicina familiar como en otros países.
Su ubicación hace que no tenga aglomeraciones de personas (incluso con el CS al lado), ni de edificios,  ni de coches,  pues al encontrarse en la periferia de Mahón y de ser un edificio único, le hace estar lejos y al mismo tiempo cerca del centro urbano, pero eso sí, a suficiente distancia de los tumultos, algo especialmente útil para las personas mayores.
El hecho de encontrarse enfrente del puerto, al margen de proveerle de una luz y unas vistas inmejorables,  permite que  las personas mayores puedan pasear sin especiales problemas, habida cuenta que es una zona, la de encima del puerto, que está especialmente cuidada en este sentido. A su vez, cuenta con un parking cercano por lo que le hace especialmente accesible a los familiares. En fin, una “perita en dulce” que no se debe dejar escapar.
No puedo finalizar este escrito sin hacer referencia a la posibilidad de que el edificio “Socio-sanitario” se pudiera ubicar en algunos de los antiguos Cuarteles de Es Castell (C de Ingenieros). No cabe duda que no es mala idea, pues daríamos utilidad a algunos de nuestros edificios históricos, que al margen de proveernos de mucho espacio, menos plantas, más horizontalidad,  tienen una ubicación perfecta (en frente de la explanada); sin embargo, delante de una estructura sanitaria ad hoc y aprovechable como es el antiguo Hospital Verge del Toro, creo que se debe optar por éste último como primera alternativa. Es mi opinión.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. A favor del antiguo Hospital Verge del Toro. Diari Menorca. 08-03-2017: 18  http://menorca.info/

domingo, 12 de marzo de 2017

Una mujer difícil de John Irving

Una mujer difícil de John Irving

Se trata del primer libro que comento de John Irving, escritor estadounidense laureado por sus  bestsellers y adaptaciones cinematográficas de algunos de sus libros.
Cogido de mi biblioteca personal como un libro garantizado para entretenerme, dado que del mismo que hizo una película (Door on the Floor, 2004), la verdad es que me ha resultado cansado por su extensión y falta de argumento, o más bien un argumento redundante en bucles, que da la sensación que el autor escribió por trozos que iba añadiendo según se le ocurría. Al margen del principio cuando se crea el argumento y un espacio de suspense cuando la protagonista se encuentra en Holanda, es un libro, que aunque se lee bien, tiene escaso interés y en mi caso se lee forzado. Mejor dejarlo en la estantería, su grosor decora.

Una mujer difícil. Ed Planeta D Agostini 2004







domingo, 5 de marzo de 2017

La campañas de cribado mamográfico sobrediagnostican el cáncer de mama

La campañas  de cribado mamográfico sobrediagnostican el cáncer de mama

Hace varios años nos hicimos eco de una editorial de PC Gøtzsche en el  CMAJ, en el que mantenía la opinión  de que era ya  hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Se analizaban las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años y las recomendaciones de US Preventive Services Task Force en el 2009. 
Apuntamos en el comentario de que  del cribado mediante mamografía, al margen de los falsos positivos y ulteriores pruebas diagnósticas y quirúrgicas innecesarias,  no disminuía la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existían evidencias de que no se reducía la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, frente a la detección oportunística de las mismas mujeres con la autopalpación y la mamografía en cada caso prescrita por el médico.
Señalamos que la inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad según algún estudio - se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho,  y por otro lado, que la utilización de fármacos como el tamoxifeno y/o la quimioterapia han podido modificar la mortalidad por esta causa.
Con todo, aún hoy, la Agency for Healthcare Research and Quality, dependiente del Department of Health and Human Services de EEUU mantiene que el cribado mamográfico reduce el riesgo de muerte por CM entre un 25-31% en edades entre 40-69. En el mismo país, la U.S. Preventive Services Task Force (2009) advirtió empezar el cribado mamográfico  a partir del 50 años bianualmente, mientras la American Cancer Society mamografías anuales a partir de los 45 y la American College of Radiology mamografías anuales empezando a los 40 años. Por lo que vemos el tema es controvertido. 
En sentido contrario, sabemos por documentos del  Nordic Cochrane Centre (2008) que la posibilidad de sobrediagnóstico por CM  por el cribado mediante mamografía  que puede llegar al 50% sometiendo a la mujer a una  la cascada diagnóstico/terapeutica. Señalan que por cada 2.000 mujeres sometidas a la mamografía durante diez años, una se beneficiará de éstas, que evitará morirse por CM. Sin embargo, en el mismo tiempo a diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de CM y serán tratadas por ello innecesariamente.  De la misma manera, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente por bultos en el pecho (falsos positivos).
Recientemente ha sido publicado un estudio de cohortes en Annals of Internal Medicine que incide en el mismo problema. El segundo firmante es el Peter C. Gøtzsche que hemos comentado al principio, y coautor del documento de Nordic Cochrane Centre (2008) señalado. Un estudio que ha tenido un cierto eco mediático en la prensa general. Lo descubrimos a partir de un artículo en la CNN.
En este se evalúa la asociación entre el cribado mamográfico bienal  y el tamaño en el que se diagnostica el tumor, estimando el sobrediagnóstico (detección de tumores que no hubieran llegado a tener relevancia clínica) en una cohorte de mujeres danesas de entre 35 y 84 años entre los años 1980 y 2010.
La intervención poblacional consistió en ofrecer una mamografía poblacional a todas las mujeres entre 50 y 69 años cada dos años empezando en diferentes regiones de Dinamarca y en distintas fechas.
Valoraron las tendencias entre la incidencia de tumores avanzados (mayores de 20 mm) y no avanzados (inferior a 20 mm) en mujeres sometidas al cribado poblacional y a aquellas que no.
Para determinar el sobrediagnóstico del tumor se utilizaron dos enfoques:
1.- Se compararon las incidencias de tumores avanzados y no avanzados en mujeres entre 50-84 años en las áreas sanitarias que habían ofrecido el cribado mediante mamografía frente a las que no.
 2.- Comparar la incidencia de tumores no avanzados entre las mujeres en edades entre 35-49, 50-69 y 70-84 años en áreas sanitarias con cribado frente a las que no.
Según este análisis el cribado poblacional no se asoció con una menor incidencia de tumores avanzados. La incidencia de tumores no avanzados se incrementó en las áreas que se ofreció el cribado poblacional frente a los períodos previos a la puesta en marcha de esta medida. Así el ratio de la tasa de incidencia (RTI) entre ambas situaciones fue de 1,49 (IC 95% 1,43-1,54).
Según el primer enfoque se encontraron 271 CM invasivos y 179 CM carcinomas in situ ductales (CISD) que fueron sobrediagnosticados en el 2010, así las tasas de sobrediagnóstico fueron del 24,4% (incluyendo los CISD) y de 14,7% (excluyendo los CISD). Y, según el segundo enfoque, cuando se calcularon las diferencias regionales en mujeres más jóvenes sin cribado frente a las introducidas en el cribado se encontraron que 711 CM invasivos y 180 casos de CISD  sobrediagnoticados en el 2010. Tasas de sobrediagnósticos del 48,3% (incluyendo los CISD) y del 38,6% (excluyendo los CISD).
Concluyen, con todas las limitaciones de las variaciones regionales de cobertura del programa y del diagnóstico de CM, que el cribado mediante mamografía del CM no está asociado con una reducción en la incidencia de CM avanzados.
Y que por otro lado, 1 de cada 3 tumores invasivos y casos de CISD diagnosticados en mujeres mediante el cribado poblacional representarían un sobrediagnóstico (incremento de la incidencia del 48,3%) y serían tratadas innecesariamente. Y es que no todos los tumores diagnosticados tienen el mismo riesgo de llegar a ser un CM extendido. Unos regresan espontáneamente mientras tanto otros se extienden rápidamente, sin saber diferenciar unos de otros. Con todo, no todos los estudios son unánimes y aún admitiéndose un sobre-diagnóstico el % es netamente inferior en otros trabajos, comentan.

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Kalager M1, Zahl PH. Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017 Jan 10. doi: 10.7326/M16-0270. [Epub ahead of print]

Liz Szabo. Third of breast cancer patients treated unnecessarily, study says. The downsides of mammography. CNN. Kaiser Health News. Updated 1312 GMT (2112 HKT) January 10, 2017

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. 

http://annals.org/aim/article/745237/screening-breast-cancer-u-s-preventive-services-task-force-recommendation

http://www.bmj.com/content/suppl/2009/02/17/338.jan27_2.b86.DC1/gotp602920.www.pdf

miércoles, 1 de marzo de 2017

Compensa el ejercicio físico el riesgo contraído por la ingesta de alcohol

Compensa el ejercicio físico el riesgo contraído por la ingesta de alcohol

El consumo de alcohol es una costumbre social en el mundo occidental. El consumo moderado, menos de dos consumiciones al día, es saludable a nivel cardiovascular aunque no en prevención del cáncer en el que cualquier cantidad consumida incrementa el riesgo.
El consumo elevado, más de la cantidad señalada, incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV). De ahí que sea una pretensión en salud pública o no consumir alcohol o hacerlo en cantidades muy moderadas.
El consumo inmoderado de alcohol incrementa el riesgo de MCC entre un 31 y 54% y es causa de múltiples tipos de cáncer. La actividad física por su parte, como mostramos en un escrito anterior (Diari Menorca.18-09-2016: 17), reduce el riesgo de cáncer de mama y de colon entre otros. 
 Lo que planteamos con este comentario es si el ejercicio físico sería capaz de compensar el exceso de riesgo debido al consumo de alcohol, algo, que a priori, no parece factible. 
Sin embargo, sabemos que el ejercicio físico regular se asocia con una mejoría del área cardiovascular, disminuyendo la mortalidad, y la muerte por cáncer. ¿Podrían existir vías fisiológicas compartidas y contrapuestas entre ambos factores, el alcohol y el ejercicio físico? Pues en cierto sentido sí. Por ejemplo, el alcohol aumenta el riesgo de cáncer mientras que se disminuye con el ejercicio físico, el alcohol aumenta la presión arterial mientras que el ejercicio físico la disminuye… Existirían bastantes acciones contrapuestas entre un hábito y el otro.
De ahí que traigamos aquí los resultados de un estudio (único en este sentido) publicado en Br J Sports Med del agosto pasado y que evaluló si una actividad física moderada compensa el efecto  del consumo de alcohol sobre la MCC, por MCV o por cáncer.
Se trató de un análisis de los datos aportados por encuestas realizadas sobre 8 conjuntos poblacionales británicos y en diferentes espacios temporales. La “Health Survey for England (1994, 1998, 1999, 2003, 2004 y en 2006)” y la “Scottish Health Survey (1998 y en 2003)”.
En total se siguieron a 36.370 personas con edades superiores a 40 años, entre las que se produjeron 5735 defunciones. La exposición al alcohol se midió en unidades (U) (consumiciones) por semana.
Se encontró que  4.845 personas (13,3%) excedían las recomendaciones semanales de alcohol. Y un cuarto de los participantes (27,5%) no practicaban ninguna actividad física (caminar o equivalente).
Según este estudio se encontró una asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de fallecimiento por cáncer incluso empezando con las consumiciones más bajas.
Según el análisis la asociación entre la ingesta de alcohol y el riesgo de muerte por las tres causas (MCC, MCV y por cáncer) se atenuó en la MCC y llegó a anularse en el cáncer en deportistas habituales y en aquellos individuos que siguieron las recomendaciones de actividad física. 
Concluyen que seguir las recomendaciones de actividad física compensaría los riesgos de fallecimiento por cualquier causa y por cáncer asociados al consumo de alcohol de una manera habitual.
Todo ello no quiere decir que el ejercicio físico compense todos los riesgos del bebedor inmoderado o excesivo de alcohol.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Compensa el ejercicio físico el riesgo contraído por la ingesta de alcohol. Diari Menorca.17-11-2016: 16  http://menorca.info/

K Perreault, A Bauman, N Johnson, A Britton, V Rangul, E Stamatakis. Does physical activity moderate the association between alcohol drinking and all-cause, cancer and cardiovascular diseases mortality? A pooled analysis of eight British population cohorts.
Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2016-096194






lunes, 27 de febrero de 2017

Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

No todos los anticonceptivos orales son iguales. Lo hemos hablado en distintas ocasiones; sin embargo, en una revisión anterior que comentamos se daba a entender que el posible riesgo tromboembolico venoso (TEV) de los estrógenos (etinilestradiol) se contrarestaba con los progestágenos clásicos (levonorgestrel), más androgénicos, mientras que los nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol)  tendrían menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, aunque los progéstágenos modernos menos androgénicos tuvieran más riesgo. Al parecer una cosa podría compensar la otra.
Sin embargo, existen otras clases de ACO que por sus propiedades antiandrogénicas han sido utilizados para el tratamiento del acné, pero que hasta no hace mucho se prescribían como ACO de utilización normal dado que están incluidos en la financiación pública, como la ciproterona (progestágeno) con  el etinilestradiol (Diane 35). Sin embargo, en el 2013 la European Medicines Agency  (EMA) refiriéndose este  producto, hizo la recomendación de utilizar los ACO antiacné solo si otros productos han fallado, hacerlo con precaución  y durante un tiempo prudencial, habida cuenta su riesgo aumentado de TEV.
En este sentido la EMA se ha referido recientemente a los productos que contienen la combinación de dienogest 2 mg y el etinilestradiol 0,03 mg para el tratamiento del acné bajo las mismas recomendaciones. Solo prescribirlo si el resto de tratamientos (tópicos, antibióticos, ...) no funcionan y en mujeres con acné moderado que precisa una anticoncepción hormonal.  Se recomienda evaluar a la mujer tras 3 o 6 meses de su prescripción y periódicamente valorando la necesidad de su continuación.

EMA -Dienogest/ethinylestradiol-containing medicinal products indicated in acne

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Dienogest_Ethinylestradiol_31/WC500220228.pdf

Robert Lowes. Oral Contraceptive Okay for Acne as Last Resort, Says EMA.January 27, 2017

jueves, 23 de febrero de 2017

Guía para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica de la AACE

Guía para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica de la AACE


La osteoporosis es un factor de riesgo de fractura, sobre todo en las mujeres postmenopáusicas.
Hoy traemos aquí la última Guía de Práctica Clínica  (GPC) sobre el particular de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Una GPC, basada en la evidencia que aborda aspectos como el diagnóstico, la evaluación de la misma, tratamiento, sea por endocrionólogos como por médicos de familia.
Las evidencias fueron obtenidas a partir de MEDLINE, siendo las recomendaciones clasificadas con las letras entre la A y la D según la metodología adoptada por la AACE en el 2004. Se incluyó también algunos aspectos relativos a la costeefectividad y al riesgo-beneficio de las actuaciones, ausencias en la evidencia, recomendaciones alternativas y consenso de expertos. Como es habitual en las GPC de esta asociación, recoge toda la evidencia pero adolece de hacer una verdadera valoración de la coste-efectividad de la misma, algo que hay que tener en cuenta.
La GPC se estructura en 12 preguntas, que van desde la evaluación del riesgo de fractura, cuando diagnosticar la osteoporosis, mediciones de la densidad ósea, hasta la medicación entre otras.
Entienden que se ha de valorar en toda mujer posmenopáusica mayor de 50 años su riesgo de osteoporosis (B), además de con una historia clínica detallada y examen físico con la herramienta propuesta por la OMS el índice de  Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) (B). 
A su vez consideran aplicar un test para determinar la densidad mineral ósea (DMO) según el perfil de riesgo de fractura (B), para éste se recomienda las mediciones en cadera y columna lumbar provenientes del “dual-energy X-ray absorptiometry” (DXA) (B).
La osteoporosis puede ser diagnosticada si existen fracturas por inestabilidad en ausencia de otras alteraciones óseas metabólicas (B) o si se detecta un T-score de −2,5 o inferior en la columna lumbar (anteroposterior), cuello femoral, o cadera, siempre en ausencia de fracturas prevalentes (B).
También apuntan que la osteoporosis puede diagnosticarse en pacientes con osteopenia por DXA que tengan un riesgo de fractura por FRAX® en umbrales específicos de cada país (B).
En la evaluación inicial se deben descartar otras causas de osteoporosis (B), y fracturas anteriores (A), al tiempo que se debe considerar evaluar los marcadores de recambio óseo (B). Se debe determinar la vitamina D3 o 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en aquellos pacientes con riesgo de tener déficit de ésta (B). Los niveles de  25[OH]D propuestos deben estar por  ≥30 ng/ml si se presenta osteoporosis, aunque el intervalo ideal se encontraría entre 30-50 ng/ml (B).
Para ello se considera suplementar con vitamina D3 con 1000-2000 Unidades Internacionales (UI) por día (C). Dosis mayores pueden ser necesarias en presencia de factores como obesidad, malabsorción, transplantes, ancianos...(A) En cuanto al calcio la ingesta recomendada total (dieta + suplementos) sería de 1200 mg/día en mujeres mayores de 50 años (B).
Recomiendan no beber más de 2 unidades de alcohol diarias (B) y evitar el hábito tabáquico (B), así como mantener un estilo de vida activo (ejercicios de resistencia, de peso y de equilibrio) (B). Hay que dar consejos para prevenir el riesgo de caídas sobre todo en las mujeres ancianas (A)

¿A quien recomiendan empezar tratamiento farmacológico?
-A aquellas mujeres con osteopenia o una masa ósea baja con historia de fracturas por fragilidad de cadera o de columna (A).
-En aquellas mujeres con un  T-score de −2,5 o inferior en columna, cuello femoral o cadera (A)
-Y también si con un  T-score entre -1,0 y  −2,5 y la probabilidad de fractura osteoporótica a 10 años por el FRAX® es ≥20%;  o,  ≥3% en la fractura de cadera según el umbral de EEUU o superior según los umbrales específicos del país (B).

¿Qué medicación utilizar?
Según una evidencia A los fármacos que han probado su eficacia en la prevención de la fractura de cadera, fracturas no vetebrales y de columna son el alendronato, risedronato, ácido zoledronico y el denosumab, que serían los indicados para iniciar el tratamiento en pacientes con alto riesgo de fractura. 
En pacientes con problemas para la ingesta oral, los fármacos por vía parenteral para iniciar el tratamiento en paciente con alto riesgo de fractura serían el teriparatide, el denosumab y el ácido zoledronico (A)
El raloxifeno y el ibandronato serían apropiados como terapia inicial en algunos casos donde se requieran fármacos con especial efectividad en la columna (A).

¿Cúal debe ser el seguimiento?
Señalan que tras realizar una DXA de cadera y de columna al inicio se debe repetir (a ser posible con la misma máquina) cada 1-2 años  hasta que los resultados sean estables, tras ello continuar cada 1-2 años. (B). 
Solicitar marcadores de recambio óseo para evaluar el cumplimiento y la eficacia terapéutica. Mejoran con las terapias reabsortivas, y aumentan como respuestas terapias anabólicas (B)

¿Cuanto tiempo debemos tratar a los pacientes?
Cuando se utilice el teriparatide un máximo de 2 años (A)
Si utilizamos bifosfonatos por vía oral considerar “unas vacaciones” de bifosfonatos tras 5 años de estabilización de los resultados en pacientes de riesgo moderado (B), sin embargo, señalan vacaciones de bifosfonatos tras 6-10 años tras la estabilización en pacientes de muy alto riesgo (B)
Con el ácido zoledronico “las vacaciones” se realizaran tras 3 dosis anuales en pacientes de riesgo moderado y en 6 dosis  anuales en pacientes de muy alto riesgo (B)
En las “vaciones de bifosfonatos” podemos utilizar la teriparatide o el raloxifeno en pacientes de muy alto riesgo (D).
Con el denosumab no se recomiendan “vacaciones de medicamento” (A)
En cuanto a la terapia combinada, señalan que si se trata de una mujer en tratamiento con estrógenos por síntomas debidos a la menopausia o toma raloxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama, se puede añadir bifosfonatos, denosumab o teriparatide si el paciente es de muy alto riesgo (D)

No recomiendan la vertebroplastia ni la cifoplastia como primera línea de tratamiento en fracturas vertebrales dado que los beneficios sobre el dolor son poco claros  y el aumento del riesgo de fracturas vertebrales en vértebras adyacentes (B)
Un documento interesante de fácil consulta. Se puede acceder libremente

Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V, Wimalawansa SJ, Watts NB.
 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS - 2016--EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Sep;22(9):1111-8. doi: 10.4158/EP161435.ESGL.




miércoles, 22 de febrero de 2017

La ventana alta de Raymond Chandler

La ventana alta de Raymond Chandler

Una novela negra clásica norteamericana con el detective Marlowe como protagonista. Estilo inequívoco de R Chandler, del que hemos hablado en alguna ocasión, con una trama muy elaborada, un pelín rebuscada y un final nada previsible. Novela para los que les gusta este estilo con suspense garantizado.
Un autor al que  muchas veces hay que recurrir para poder distinguir la buena novela negra de aquella más reciente, peor escrita y de insulso argumento.

Obra reeditada por el diario el PAIS en una serie de novela negra del 2004




viernes, 17 de febrero de 2017

La microbiota y la enfermedad de Párkison

La microbiota y la enfermedad de Párkison


La microbionta es un tema que cada vez preocupa más. La influencia de la dieta, de los antibióticos sobre nuestra flora intestinal es fuente de cambios en nuestro metabolismo y del riesgo para padecer ciertas enfermedades.  La obesidad, la enfermedad intestinal inflamatoria, la diabetes tipo 2, entre otras...si embargo, no se sabe de su influencia sobre las enfermedades neurodegenerativas. ¿Existe alguna relación entre la flora intestinal y el desarrollo o la función cerebral?
La agregación de ciertas proteínas α-sinucleinas (αSyn) son la base de patología neuronal caracterizada por alteraciones motoras como las que se dan en la enfermedad de Parkinson (EP)
Con esta idea, se utilizó un modelo animal (ratones) que sobreexpresaban las proteínas  αSyn (más proclives a la sintomatología de la EP) para estudiar si la modificación de la microbiota intestinal es necesaria para producir déficits motores, activación de la microglia y patología relacionada con las proteínas  αSyn.
Los estudios se hicieron en ratones que fueron distribuidos en tres grupos, dos con microbiotas con bacterias intestinales completas (parecidas al intestino humano) y un grupo criado libre de bacterias intestinales. Los que fueron criados libres de bacterias tenían mejores puntuaciones en los test de movilidad que aquellos con una microbionta más compleja
Se vio como la utilización de antibióticos mejoraba los resultados, mientras que la recolonización microbiana activaba la fisiopatología en los animales adultos, lo que les sugirió que existía una señalización tras el nacimiento entre la flora intestinal y el cerebro que modularía la enfermedad. De tal modo que la administración oral de ciertos metabolitos microbianos a ratones libres de flora provocara la neuroinflamación y los síntomas motores.
De forma inversa la colonización de en este tipo de ratones con microbiota de pacientes con EP empeoraban la sintomatología clínica en comparación con aquellos que recibieron trasplantes de microbiota de personas sanas. 
Todo esto les lleva a sugerir que la microbiota intestinal regula las alteraciones del movimiento en ratones y que según qué tipo de microbiota humana pudiera ser un factor de riesgo de EP. Las conclusiones o las recomendaciones a nivel humano son difíciles de evaluar, pero apuntan que ciertos comportamientos que hasta el momento se han considerado tóxicos o poco saludables como el fumar, o costumbres sociales como el tomar café podrían influir en la microbiota y ésta podría ser la causa que existieran menos pacientes con EP entre los individuos que tienen estos hábitos.  También se comenta que el 75% de los pacientes con EP presentan problemas gastrointestinales años antes de a parecer los síntomas motores lo que les lleva a pensar en que pudiera haber una relación entre ambas situaciones.

Sampson TR, Debelius JW, Thron T, Janssen S, Shastri GG, Ilhan ZE, et al. Gut Microbiota Regulate Motor Deficits and Neuroinflammation in a Model of Parkinson's Disease. Cell. 2016 Dec 1;167(6):1469-1480.e12. doi: 10.1016/j.cell.2016.11.018.

Nancy A. Melville. Gut Microbiome Again Linked to Parkinson's Symptoms, Medscape December 06, 2016


martes, 14 de febrero de 2017

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Leemos como la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió hace un par de meses que el, olmesartan, un inhibidor de los receptores 2 de la angiotensina (ARA2), puede causar problemas intestinales parecidos a la enteropatía por Sprue, lo que ha obligado a realizar cambios en las fichas de dicha molécula.
Los síntomas de esta enteropatía son diarrea importante y crónica con pérdida de peso. Una sintomatología que puede aparecer mucho tiempo después (meses o años) de iniciarse el tratamiento y que en algunos casos obliga a ingreso hospitalario. Por ello advierten que si algún paciente presenta estos síntomas sin causa aparente se debería interrumpir el tratamiento y cambiar a otro tratamiento antihipertensivo. La retirada del medicamento se suele traducir en una mejoría clínica de la sintomatología digestiva en la mayoría de los pacientes.
Hasta el momento la enteropatía Sprue-like que produce el olmesartan no ha sido detectada en otros ARA2 del grupo.
Aunque el mecanismo de este efecto adverso no es conocido se piensa, que dado el largo período de latencia antes de la aparición de los síntomas , que se han demostrado una colitis linfocíticas o colágena, y una alta asociación con el HLA-DQ2/8, podría ser debido a un proceso inmunológico de hipersensibilidad celular en respuesta al olmesartan medoxomil.
Sea como fuere, se detallan pocos casos (23 en EEUU, 50 en Francia, leemos) por los millones de tratamientos prescritos (comercializada en el 2002)  y todos con resolución al retirar el fármaco.
Con todo, al parecer se ha dejado de financiar en Francia, leemos en Rev Prescrire. (2016: 36 (388): 110-111

FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil


jueves, 9 de febrero de 2017

El magnesio

El magnesio

A veces hay cuestiones médicas a las que no sabemos darle una contestación clara. En medicina las respuestas dependen de las evidencias científicas y muchas veces éstas o no existen, o son débiles, o son contradictorias.
Hoy hablamos del magnesio. Un elemento mineral que se encuentra en prácticamente todas las células del organismo y, que por tanto, es esencial para muchas reacciones metabólicas.  Actúa en la conducción nerviosa, en la actividad eléctrica del corazón y a nivel muscular...  Sin embargo, la mayor parte del magnesio (más de la mitad) lo tenemos en nuestros huesos, cartílagos, dientes, junto con el calcio y el fósforo.
Así el magnesio, por un lado, es parte esencial de nuestro organismo, y por otro, no suele suponer un problema pues lo ingerimos en la dieta a partir de los frutos secos, los alimentos integrales y las legumbres. Por regla general los médicos lo determinamos rutinariamente en los análisis junto con otros elementos de la sangre y casi nunca está alterado por lo que no se le presta demasiada atención.
Hablar aquí de este elemento viene a cuento por dos temas, uno por un estudio (metaanálisis) publicado recientemente que relaciona la cantidad de magnesio ingerido y las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2 y la mortalidad por cualquier causa (MCC). Y por otro, la utilización creciente de suplementos de magnesio para tratar o mejorar nuestras articulaciones.
Con respecto al primero, es un estudio de Fang X et al, publicado en BMC Med el mes pasado,  un análisis de 40  estudios de poblaciones seguidas durante mucho tiempo (entre 4 y  30 años) que incluyó a más de un millón de personas y que encontró que una ingesta de más de 100 mg de magnesio diario generaba una reducción del 22% en el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca, un 7% de padecer accidentes vásculo-cerebral (“atac de gota”), un 19% de presentar diabetes tipo 2 así como una reducción del 10% en la MCC. Sin embargo, no se constató que disminuyera el riesgo de enfermedad cardiovascular ni de enfermedad coronaria. Lo da cuenta que el magnesio, de alguna manera, tiene una cierta importancia en nuestra dieta.
Por otro, en cuanto a su papel preventivo en problemas articulares, por lo que a veces se nos consulta, no hay más que estudios in vitro (en laboratorio) e in vivo en modelos animales (roedores) que sugieren que una suplementación nutricional con magnesio sería efectiva en la artrosis. En humanos, solo he encontrado algunos estudios recientes realizados por los mismos autores (Zeng C et al) que demuestran cambios en la radiología de la articulación del la rodilla (adelgazamiento del espacio articular, osteofitos…) según la ingesta y la concentración sérica de magnesio. A mayor ingesta menos riesgo de cambios artrósicos; más concentraciones de magnesio sérico menores cambios en la articulación de la rodilla. Los efectos del magnesio (su defecto) en las articulaciones estaría al parecer mediado por su implicación en la cascada inflamatoria, su actuación a nivel del cartílago articular (biosíntesis de condrocitos defectuosos) y la calcificación de los mismos. Con todo, faltan muchos estudios para dar unas recomendaciones claras al respecto.
Si que al parecer queda claro según el estudio de Fang X et al que ingerir más de 100 mg de magnesio diario en la dieta en forma de frutos secos (almendras, cacahuetes, pipas de calabaza, avellanas, nueces del Brasil…), alimentos integrales, sean el arroz y pan integral o el salvado, o las legumbres (alubias, judías…),…o complementos alimenticios, sería bueno para reducir el riesgo de diabetes tipo 2, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca.  Y, con todo ello, tal vez también mejoramos nuestras articulaciones.
Una razón más para ingerir frutos secos cada día.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.El magnesio. Es Diari.17-01-2017: 18. http://menorca.info/ 

Zeng C, Li H, Wei J, Yang T, Deng ZH, Yang Y, Zhang Y, Yang TB, Lei GH. Association between Dietary Magnesium Intake and Radiographic Knee Osteoarthritis. PLoS One. 2015 May 26;10(5):e0127666. doi: 10.1371/journal.pone.0127666. eCollection 2015.

Zeng C, Wei J, Li H, Yang T, Zhang FJ, Pan D, Xiao YB, Yang TB, Lei GH. Relationship between Serum Magnesium Concentration and Radiographic Knee Osteoarthritis. J Rheumatol. 2015 Jul;42(7):1231-6. doi: 10.3899/jrheum.141414. Epub 2015 Jun 1.

Li H, Zeng C, Wei J, Yang T, Gao SG, Luo W, Li YS, Xiong YL, Xiao WF, Lei GH. Associations of dietary and serum magnesium with serum high-sensitivity C-reactive protein in early radiographic knee osteoarthritis patients. Mod Rheumatol. 2016 Sep 20:1-6. [Epub ahead of print]

Fang X, Wang K, Han D, He X, Wei J, Zhao L, Imam MU, Ping Z, Li Y, Xu Y, Min J, Wang F. Dietary magnesium intake and the risk of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Med. 2016 Dec 8;14(1):210.


jueves, 2 de febrero de 2017

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

El noviembre pasado se publicó un artículo de revisión en por Sitruk-Ware R sobre los anticonceptivos orales combinados (ACOC) y el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en la revista  Fertil Steril. No se plantean datos nuevos pero señalan algunas ideas que creo son interesantes.
Los  ACOC actuales tienen pocos efectos secundarios pero si que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de  TVP. En cuanto a la TVP el riesgo se cuatriplica entre las mujeres que utilizan ACOC frente a aquellas que no los utilizan (2 cada 10.000 mujeres) pero es sensiblemente inferior al riesgo de TVP durante el embarazo (20 cada 10.000 mujeres).
El riesgo de TVP es primariamente dependiente del estrógeno y es dosis dependiente, de modo que a mayor dosis más riesgo. Sin embargo, el riesgo varía según el tipo de progestágeno utilizado, siendo los progestágenos más recientes menos androgénicos o más antiandrogénicos que los más antiguos.  Como hemos visto en post anteriores referentes a este tema, los estudios observacionales que comparan  ACOC con progestágenos de 3º o 4º generación (sea norelgestromin, etonogestrel o drospirenona), sean via oral, vaginal o trasdermico, frente al clásico con ACOC  levonorgestrel (2º generación) muestran aumento del riesgo de  TVP. Sin embargo, esta revisión apunta que los estudios basados en cohortes prospectivas no encuentran un aumento de riesgo entre los progestrágenos nuevos frente a los antiguos.  Las diferencias apunta tienen que ver con el diseño de los estudios de tal modo que se minusvaloran factores de riesgo de TVP como la obesidad, historia familiar de trombosis o el tabaquismo como factores confusores en los estudios observacionales.
Otro aspecto, a veces olvidado es que el tipo de estrógeno del  ACOC (etinil estradiol) es el responsable principal del aumento del riesgo de TVP debido que es el que modula la síntesis hepática de factores de la coagulación, algo que es importante pues los progestágenos solos no aumentan el riesgo de TVP.  Los nuevos estrógenos en este sentido (valerato de estradiol o el 17-beta estradiol) tienen un escaso efecto sobre el metabolismo hepático lo que los haría más seguros, señalan.
En general los progestágenos androgénicos atenuaría los efectos de los estrógenos, al tiempo que los menos androgénicos, los nuevos, tendrían un menor impacto sobre los efectos en el hígado inducidos por los estrógenos. Recalcar que los progestágenos solos no incrementan el riesgo de  TVP, de modo que sus riesgos o beneficios están íntimamente relacionados con el tipo, la dosis de estrogeno al que están asociados.
Como conclusión apuntan que los ACOC son seguros y efectivos para prevenir el embarazo no deseado siendo el riesgo de TVP en general bajo. Aún así se deben tener en cuenta los antecedentes de los factores de riesgo de TVP en la mujer antes de prescribirlos con el fin de reducir los riesgos. Dentro de éstos se encontrarían la obesidad, la edad, la historia familiar de TVP o enfermedad arteriosclerótica, la diabetes tipo 2,  la hipertensión arterial y el hábito tabáquico.
A los pacientes de alto riesgo se les recomendará métodos alternativos como ligadura de trompas, dispositivos intrauterinos, o ACOC de solo progestágenos, que no aumentan el riesgo de TVP.
Que los progestágenos de 2 generación (levonorgestrel) o los clásicos, más androgénicos, parece que contrarrestan mejor el efecto procoagulante del etinilestradiol. 
Sin embargo, lo nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol) que se utilizan con las nuevas combinaciones de ACOC tiene menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, según esta fuente. 
Al parecer todo se compensa. Habrá que leer más al respecto.
Se puede acceder directamente.

Sitruk-Ware R.Hormonal contraception and thrombosis. Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1289-1294. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.039. Epub 2016 Sep 24.

Kovacs P. Which Hormonal Contraceptives Pose a Lower Thrombosis Risk?. Medscape 2016


sábado, 28 de enero de 2017

Los malos hábitos en la infancia y las alergias en la edad adulta


Los malos hábitos en la infancia y las alergias en la edad adulta

Cuando era pequeño recuerdo que las familias eran más numerosas, las casas más grandes y de techos más altos y por tanto no estaban acondicionadas, lo que te obligaba a ir con jersey todo el día y a buscar la mesa camilla si hacía frío. Las medidas de higiene no eran tan estrictas como ahora y los niños con frecuencia tenían mocos perpetuos; el mocoso (el que sorbía mocos) era una imagen frecuente en mi infancia (los 60-70).
Todo ha cambiado, puede decirse que han mejorado las condiciones del entorno en el que vive el niño por lo que podríamos pensar que ha mejorado la salud de nuestros infantes. Los cambios sociales han llevado a que las familias sean más pequeñas, que vivan en lugares más reducidos, cerrados con una temperatura constante y que todo sea más limpio, más aséptico. Que haya más higiene personal y mayor control de los alimentos que se consumen. Todo esto ha producido que hayan menos enfermedades infecciosas en nuestros niños.
Sin embargo, estos cambios aparentemente beneficiosos han hecho aumentar, sin que lo que queramos, las enfermedades dependientes de la propia inmunidad, sea por falta de estímulos externos (gérmenes) o por un exceso de otros del entorno (ejemplo, ácaros del polvo que proliferan en habitaciones cerradas con humedad y temperatura constante). Enfermedades alérgicas u de otro tipo, en las que el cuerpo se defiende del propio cuerpo (autoinmunidad) o de sustancias externas aparentemente inocuas (alérgenos)). Siendo actualmente el asma bronquial la principal enfermedad crónica en la infancia. 
En este sentido, de un tiempo a esta parte se ha puesto en duda que el exceso de higiene sea realmente saludable, sobre todo en los niños y a determinadas edades.
Se sabe que los niños de familias numerosas con hermanos mayores (contactos poco higiénicos) tienen menos alergias; que la convivencia con animales (gatos, perros, animales de granja) pone en contacto a los niños con alergenos que evitarían la alergia y que el exceso de limpieza (las manos) también iría en este sentido. 
En un trabajo de Fall T et al en noviembre del año pasado en JAMA Pediatr mostró como estar en contacto con perros durante el primer año de vida se asoció con un descenso del riesgo de asma en los niños en edad escolar o preescolar mayores de 3 años. Algo parecido demostraron con la exposición a los animales de granja. Sin embargo, por contrapartida encontraron un ligero incremento en el riesgo de neumonía  y otras enfermedades respiratorias en los que habían sido expuestos a perros, pero no a animales de granja. Esto sugería que la exposición a animales incrementaría el contacto con  microorganismos que en forma de infecciones respiratorias modularían el sistema autoinmune y reducirían el riesgo de asma bronquial.
Por otro lado, se cree que el aumento de contacto con ciertos gérmenes que se dan en familias numerosas  aumentaría una cierta inmunidad (linfocitos T helper TH-1) que no se produciría en familias más reducidas, que lo harían en otro sentido (TH-2) y que con ello se aumentaría el riesgo de alergias.
Por ello, aunque suene extraño, no es raro que hábitos tan detestables como chuparse el dedo o comerse las uñas, que exponen al niño con cantidad de microorganismos y enfermedades (gastrointestinales, parásitos...) puedan tener algún efecto beneficioso. Sin embargo, al margen de los gérmenes nocivos que el niño incorporaría de esta manera, incrementando el riesgo de infecciones, también se aumentarían la variedad de la flora intestinal (la microbiota) incrementando  con ello  la inmunidad natural. La otra cara de la moneda. 
En este sentido existe un estudio de Lynch SJ et al publicado en  Pediatrics el julio pasado que estudió a 1.034 niños  de Nueva Zelanda nacidos entre 1972 y 1973 que se chupaban el pulgar o se mordían las uñas, identificados al preguntar a sus padres por este hábito a las edades de 5, 7, 9 y 11 años.  Según este análisis el 31% de los niños que tenían estos hábitos a dichas edades tenían menor riesgo de presentar alergia a los 13 años (odds ratio -OR- 0,67) y a los 32 años (OR 0,61) con respecto a sus compañeros que no tenían estos comportamientos, una asociación que se mantenía teniendo en cuenta el resto de factores analizados. Si se tenían los dos hábitos se tenía menor riesgo de sensibilización que si se tenía uno solo. Este estudio sugiere que la exposición del niño a otros organismos en edades tempranas (5-11 años) reduce el riesgo de presentar enfermedades alérgicas cuando se sea mayor (a los 13 y 32 años).
Con estos datos no es fácil dar recomendaciones. Hay que ser limpios pero no pasarse. Que ponernos en contacto con ciertos gérmenes, padecer, sin asumir riesgos, ciertas enfermedades infecciosas benignas podría ser bueno para nuestro sistema inmunológico y que la convivencia con animales domésticos al menos los primeros años de nuestra vida podría tener efectos beneficiosos en la prevención de la alergia. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los malos hábitos en la infancia y las alergias en la edad adulta. Es Diari. 23-12-2016: 17. http://menorca.info/ 

Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, Eckers N, Zepp F, Nitsche O, et al Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: a German birth cohort study.  J. Allergy Clin Immunol. 2014;133:979-988. 

Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F, Hedhammar Å, Kämpe O, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):e153219. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.3219. Epub 2015 Nov 2.

Jhun I1, Phipatanakul W2. Early exposure to dogs and farm animals reduces risk of childhood asthma. Evid Based Med. 2016 Apr;21(2):80. doi: 10.1136/ebmed-2015-110373. Epub 2016 Feb 2.

Lynch SJ, Sears MR, Hancox RJ. Thumb-Sucking, Nail-Biting, and Atopic Sensitization, Asthma, and Hay Fever. Pediatrics. 2016 Aug;138(2). pii: e20160443. doi: 10.1542/peds.2016-0443. Epub 2016 Jul 11.




domingo, 22 de enero de 2017

El problema de la regulación de los medicamentos

El problema de la regulación de los medicamentos

Hace poco comentamos un artículo de Wise en BMJ sobre los aspectos éticos del tratamiento citostáticos en la actualidad. Comentamos como en este campo la investigación y utilización de nuevos fármacos se encuentra acelerada debida a la laxitud de las agencias reguladoras que influídas por la avidez de nuevos descubrimientos en este campo aprueban provisionalmente  moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. 
Hoy hablamos de un artículo publicado en Medicina Clínica por Erviti López J et al sobre el problema de la desregulación de los medicamentos, de interesante lectura.
La realidad que describe Wise  en su artículo con respecto al tratamiento oncológico al margen de generar problemas de seguridad sin aumentar la supervivencia de los pacientes está generando problemas en la financiación de estos fármacos.
Tras el escándalo de la talidomida allá por los años 1957-63 con la aparición de importante efectos teratogénicos (focomelia) en los niños de mujeres embarazadas que los ingirieron para el tratamiento las náuseas, se aumentó la preocupación por la autorización de los fármacos y la obligatoriedad de realizar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con los que avalar la efectividad y sobre la seguridad de los medicamentos que se pretendían comercializar.  Las exigencias en los ECA de fueron aumentando hasta los 80, según comentan, relajándose a partir de entonces y permitiendo la comercialización de fármacos sin las suficientes garantías.
Según estos autores la desregulación de las exigencias de los ECA desde los años 80 hace que la información que tienen las agencias reguladoras y los clínicos no es suficiente y un muchas ocasiones ha sido manipulada, pudiendo dar situaciones de fraude.
Sin embargo, esta última década los países han empezado a armonizar las normativas que aplican para la aprobación de los medicamentos, en la que sorprendentemente participa la misma industria farmacéutica. 
Se comenta sobre los «ensayos de no inferioridad» en los que márgenes son amplios con el comparador, las comparaciones indirectas en los metaánalisis ante la ausencia de ECA, los estudios en fase IV ante riesgos detectados (Risk Management Plan) en los que al tiempo que la agencia reguladora (EMA) permite su comercialización da un margen amplio para su realización.
Otro tema frecuente es la aprobación de los medicamentos en base a resultados intermedios (subrogados) con escaso valor clínico. De ésto habló  Wise en su artículo, en los que el objetivo es el tamaño del tumor sin tener en cuenta las supervivencia real del paciente, o en el caso de la diabetes tipo 2(DM2) el control metabólico (HbA1c) y no en cambio las complicaciones o la mortalidad.
Según éstos, en la actualidad se favorece la comercialización de medicamentos con escasa eficacia clínica a largo plazo y con un riesgo aumentado de efectos adversos. 
Volviendo a Wise se comenta como las agencias reguladoras clasifican a los medicamentos según diferentes tipo de autorización, con la idea de acelerar la comercialización de medicamentos para enfermedades raras o en las que no hubieran alternativas. Lo que se llama, en un caso, la autorización “bajo circunstancias excepcionales”, para medicamentos huérfanos, en enfermedades que afectan a pocos pacientes y en los que los requisitos de los ECA son inferiores (pocos casos, observacionales...). Y,  la “autorización condicional” en enfermedades de riesgo vital, habitualmente enfermedades oncológicas.
Otro concepto, es el de la “adaptive pathways” de la EMA, en la que se aplica una licencia condicional al medicamento solo en base a ECA en base 2 y estudios observacionales, hasta que con el tiempo pudieran presentarse ECA en fase 3 o 4 que avalaran su eficacia y seguridad.
Un artículo interesante, con puntos controvertidos y discutibles, pero que tiene el valor de dar una visión amplia sobre un tema que nos preocupa a todos.
Recomiendo vivamente su lectura.

Erviti López J, Saiz Fernández LC, Garjón Parra J. The reliability of clinical trials. The risky way towards drug deregulation. Med Clin (Barc). 2016 Dec 16;147(12):554-557. doi: 10.1016/j.medcli.2016.10.003. Epub 2016 Nov 6. [Article in English, Spanish]


Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016)