martes, 29 de mayo de 2018

Los médicos de familia en consultas de pediatría

Los médicos de familia en consultas de pediatría

La situación de la atención a los niños en la Atención Primaria (Centros de Salud) en España surge  recurrentemente a los medios de comunicación. Un problema que se achaca a la falta de pediatras para atender a los niños en este nivel asistencial. Unas quejas, muchas veces fomentadas corporativamente (véase el fracaso en  la campaña de recogida de firmas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, recientemente) y otras por una necesidad sentida por la población al entender que existen agravios con otros lugares de nuestra geografía. Sea como fuere, nuestro sistema de atención a los niños  no es el más habitual en el mundo desarrollado, ni faltan pediatras en España si se comparan con los países de nuestro entorno, ni tampoco la atención de los niños por médicos de familia genera ningún menoscabo en estos pacientes.
Nuestro sistema de atención a la  infancia por pediatras exclusivos es minoritario en Europa, solo diríamos que 7 países tendrían este sistema (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia e Israel), teniendo la mayoría de los más grandes y representativos, sean Francia, Inglaterra, Alemania, Italia...al médico de familia solo, o indistintamente al pediatra o al médico de familia, los que se encargarían a la atención del niño (Van Esso et al). Los resultados entre ambos no son muy distintos, y los indicadores en cuanto a la morbimortalidad según países tampoco.
En nuestro país al dividir la atención de los niños en consultas distintas y primariamente por profesionales diferentes se ha dado la visión de que la atención de los niños por médicos de cabecera es un atraso e incluso un riesgo, sin darse cuenta que al margen de la consulta del Centro de Salud donde el niño en general esta “sano”, cuando realmente ésta enfermo, crisis asma, infecciones, situaciones urgentes…es justamente un médico de familia que en el Punto de Atención Continuada (PAC) o en Urgencias  quién le atiende, derivando a un pediatra consultor cuando lo cree necesario.
Pensar que la atención que recibirá nuestro hijo será distinta si lo atiende un médico de familia o un pediatra en la consulta de pediatría, es lo mismo que pensar que esta atención pudiera variar si lo atiende otro pediatra distinto. No hay diferencias (en general) en los resultados de salud entre la atención de un niño por un pediatra de AP que por un MF con un mínimo de rodaje y conocimientos, pues las patologías que atienden (por su frecuencia y gravedad) en dicho nivel no exigen un nivel de especialización en conocimientos importante.  Si la administración quiere conocer si existen diferencias entre ambos lo tiene fácil, con solo aplicar indicadores de procedimiento y de resultados (todo esta informatizado) según los profesionales y contrastar los resultados y se dará cuenta de ello. En  mi opinión no existen diferencias.
Que se venda como un logro electoral  la creación de plazas de pediatría en zonas rurales (por ejemplo en Castilla) no hace más que frustrar las expectativas de la población cuando dichas plazas son ocupadas por los mismos médicos de familia. En realidad casi la mitad de las plazas de pediatría (entre el 20-50%) de los CS de todas las Comunidades Autónomas de España están ocupadas por médicos de familia, sin que nadie note la diferencia.
En fin, creo que es  una discusión estéril. Lo lógico sería que el médico de familia pudiera incluir en su cupo de pacientes a toda la familia sin distinción de edad como la mayoría de países; hacer diferencias lleva a estas situaciones sin salida aparente, pues los efectivos pediátricos deberían variar según la natalidad y esto no es factible. La única salida en nuestro actual sistema sería variar la edad pediátrica, que aumentara o disminuyera según las necesidades y especialistas en pediatría.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los médicos de familia en consultas de pediatría.. Es Diari MENORCA. 30-04-2018: 18. http://menorca.info/

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.

-Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

-Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

-Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)


martes, 22 de mayo de 2018

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio 

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en el tratamiento del insomnio. 
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria (AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones en este caso (GPC canadiense) de la  Canadian Geriatrics Society y de la Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas, hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido  γ-aminobutyrico tipo A,  utilizadas por sus efectos sedantes, para controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo, entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del sueño (4 minutos)  y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción de las  BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema  GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años  un proceso de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan las BZD durante más de 4 semanas. 
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera efectiva.  Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el insomnio. 
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara con el comportamiento habitual en la consulta del  médico y todo ello sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.

Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines

Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News.  May 15, 2018


lunes, 21 de mayo de 2018

El guardián invisible de Dolores Redondo

El guardián invisible de Dolores Redondo

Se trata de una novela negra, una novela de misterio que conforma el primer libro de una trilogía de nominada, “de Baztán”.

Al margen de un argumento policíaco bien trabajado, lo que distingue a esta novela de otras del género, es que integra en la misma las tradiciones del lugar donde se enmarca, el País Vasco y por la proximidad familiar y sentimental del protagonista en la trama.

Novela lenta, sin capítulos claros que te permitan interrumpirla, con continuas referencias a la mitología del lugar, que se lee bien manteniendo la atención hasta el final.
En mi opinión, es buena sin llegar a ser espectacular. Recomendable.


Editorial: DESTINO. 2013

martes, 15 de mayo de 2018

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

En alguna ocasión hemos hablado de como los medicamentos anticolinérgicos, o que tienen propiedades en este sentido aún no siendo esta su propiedad principal, puede influir a nivel cognitivo en las personas mayores, por ello se desaconsejan su consumo en personas mayores y sobre todo en aquellas con criterios de fragilidad. Por ello están desaconsejados en los criterios del Beers  y por el  Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).
Con todo, es frecuente que se consuman sin ser consciente de ello y que en ocasiones se prescriban más de uno para procesos distintos, generando un efecto acumulativo.
Y es que los fármacos utilizados en la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, la depresión,  en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en problemas gastrointestinales, para el tratamiento del dolor neuropático, en la enfermedad de Párkinson, epilepsia, o ciertas alergias, pueden presentar estos efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos bloquean la transmisión de la acetilcolina, un neurotransmisor que actúa en el sistema nervioso central y periférico.
  Estudios anteriores, como hemos visto en algún post, se ha demostrado como estos fármacos pueden aumentar el riesgo de demencia (DEM). 
En un estudio de Gray SL et al que comentamos, sobre una cohorte de 3.434 individuos mayores de 65 años  de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU), analizando el consumo de este tipo de fármacos según dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años mostró como la utilización acumulativa de fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DEM y de enfermedad de Alzheimer (EA). En este estudio los fármacos con propiedades anticolinérgicas estudiados fueron  los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria. Según éste el riesgo en forma de hazard ratios ajustado, (HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Hoy comentamos un estudio caso-control anidado utilizando la base de datos poblacional británica 
UK’s Clinical Practice Research Datalink (CPRD) sobre 674 consultas (practices) de Atención Primaria (AP) del Reino Unido a partir de la cual se seleccionaron nuevos casos de DEM y que se relacionaron con las prescripciones de fármacos anticolinérgicos entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM, aparejándolos con un grupo (control) sin DEM. Se aplicó un modelo estadístico de regresion logística condicional evaluar a los nuevos casos de DEM diagnosticados entre abril del 2006 y julio del 2015 y compararlos con sus prescripciones de fármacos anticolinérgicos previas.
Se plantearon tres objetivos, el primero estimar la asociación entre los fármacos anticolinérgicos y la incidencia de DEM futura según factores confusores potenciales. Segundo, si estos efectos dependían de algún fármaco específico. Y tercero, averiguar cómo esta asociación variaba  en el tiempo  y con la incidencia de DEM y la exposición al fármaco,
Se analizaron a 40.770 pacientes de entre 65-99 años con el diagnóstico de DEM entre abril del 2006 y julio del 2015, junto a 283.933 controles sin DEM. Las  DDE se definieron utilizando la escala del Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) que fueron agrupadas y clasificadas según lo consumido entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM. Se determinó el riesgo en forma de odds ratio (OR) de incidencia de DEM ajustado por variables demográficas y de salud. 
Según éste a 14.453 (35%) casos y 86.403 (30%) controles se le prescribió al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas con una puntuación de ACB de al menos 3 (actividad anticolinérgica definitiva) durante el periodo de tiempo evaluado.
Este análisis muestra una asociación significantemente positiva entre el consumo de algún fármaco anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, OR de 1,10 (IC 95% 1,06 – 1,15), de 2 ,con un OR 1,10 (IC 95% 1,03 – 1,16) o 3, un OR 1,11 (IC 95% 1,08 – 1,14) y la incidencia de DEM.
La DEM se asoció con el aumento en la puntuación media de la escala ACB.
Si se consideraba por clase farmacológica, aquellas del área gastrointestinal con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon directamente con la DEM. Sin embargo, el riesgo de DEM se incrementó en presencia de fármacos antidepresivos, urológicos, y antiparkinsonianos con una puntuación de ACB de 3.
Estos resultados se observaron también en exposiciones acaecidas hasta 15-20 años antes del diagnóstico. 
Concluyen que existe una asociación importante entre algunas clases de fármacos anticolinérgicos y la incidencia futura de DEM. Dentro de ellos los antidepresivos (triclíclicos), la medicacion contra la enfermedad de Párkinson o para síntomas urológicos tienen una actividad anticolinérgica que es capaz de incrementar el riesgo de DEM hasta 20 años tras la exposición, algo que da que pensar.

Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, Myint PK, Grossi CM, Mattishent K, Bennett K, Campbell NL, Boustani M, Robinson L, Brayne C, Matthews FE1, Savva GM. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Megan Brooks. More Evidence Anticholinergic Meds Boost Dementia Risk. Medscape. May 01, 2018





miércoles, 9 de mayo de 2018

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

En alguna ocasión hemos hablado de los estudios  European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como  practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP.  Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0  µg/L el 80% de los PSA  cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente. 
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la  USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.

*El estudio que comentamos, el Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) evaluó los efectos de una determinación de cribado simple del PSA con un procedimiento diagnóstico al respecto en un seguimiento medio de 10 años sobre la mortalidad debida al CP. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en forma grupos (“clusters”) que incluyó a 419.582 varones entre 50 y 69 años de edad de 573 consultas médicas de Atención Primaria (AP) del Reino Unido (UK), con una edad media de 59 ±.5,6 años, de los que 189.386 estuvieron en el grupo de intervención y 219.439 en el grupo control.
La aleatorización de las consultas (“practices”) se hizo entre el 2001 y el 2009, y los pacientes fueron seguidos hasta marzo del 2016. La intervención consistió en invitar a practicarse una prueba de PSA (en una clínica al respecto) frente a seguir con la práctica habitual (no cribado del PSA). Los objetivos primarios fueron la mortalidad por CP durante un seguimiento medio de 10 años. Y los secundarios, el diagnóstico de CP según los grados de Gleason (rango entre 2-10, de mayor o menor pronóstico), mortalidad por cualquier causa (MCC), y un análisis sobre variables instrumental que estimó el efecto causal de asistir a una clínica de cribado del PSA. 
En el grupo de intervención el 40% (75.707) acudieron a la clínica de cribado de PSA y el 36% (67.313) se hicieron el PSA. De los que tuvieron un PSA considerado válido, el 11% (6.857)  su nivel estuvo entre 3 y 19,9 ng/ml y al 85% (5.850) se le realizó una biopsia de próstata.
Tras una media de seguimiento de 10 años, 549 persona (0,3 por 1000 personas/año) del grupo de intervención fallecieron por CP frente a 647 (0,31 por 1000 personas/año) del grupo control. Una diferencia de tasas de  −0,013 por1000 personas/año (IC 95% −0.047 a 0,022) o un tasa de riesgo (RR) de 0,96 (IC 95% 0,85 a 1,08; p 0,50).
Según el número de CP diagnosticados fue mayor en el grupo de intervención, n = 8.054 (4,3%) que en el grupo control n =7.853 (3,6%) RR, 1,19 (IC 95% 1,14 a 1,25; p inferior a 0,001). A la vez que más CP se diagnosticaron con un grado de  Gleason menor de 6 en el grupo de intervención n = 3.263/189. 386 (1,7%) que en el grupo control n = 2440/219 439 (1,1%), diferencia de 6,11 (IC 95% 5,38 a 6,84) por 1000 varones (p inferior a 0,001).
Según la MCC hubo 25.459 muertes en el grupo de intervención frente a 28.306 en el grupo control
RR, 0.99 (IC 95% 0,94 a 1,03; p  0,49).
Concluyen que según el análisis según consultas de AP el cribado simple del PSA frente a utilizar un comportamiento habitual sin cribado, no mostró una diferencia significativa en la mortalidad por CP tras un seguimiento de 10 años, si bien es cierto que la detección de CP de bajo grado aumentó. 
Se necesita, con todo,  más tiempo (dado el tiempo de latencia del CP, y que más de la mitad de las muertes por CP ocurrieron tras 7 años de seguimiento) para poder extraer recomendaciones. Pero  según este análisis el cribado del CP mediante PSA en varones asintomáticos durante 10 años no estaría recomendado para la reducción de la mortalidad por esta patología (0,30 frente a 0,31 del grupo de intervención por mil personas y año).
Estos resultados complementarían los aportados por los estudios clásicos ERSPC y PLCO en este tema, con la ventaja que en éste el cribado por PSA fue menos intenso que en los dos estudios mencionados con lo que se evitaría la sobredetección del CP, pero suficiente para detectar los CP de bajo riesgo que no harían variar la mortalidad por esta causa. 
Como diferencia con respecto a los  ERSPC y PLCO apuntar que solo hubo un 40% de adherencia en el grupo de intervención frente al 59 y 69% de estos estudios.

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, Metcalfe C, Young GJ1, Walsh EI, Lane JA1, et al; CAP Trial Group.  Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

Nick Mulcahy. Major Trial: No Mortality Benefit With 'One-Off' PSA Test. MedscapeMarch 06, 2018

Kenneth W. Lin. A New Prostate Cancer Screening Trial--Anything to See Here?. Medscape, March 16, 2018

USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.