miércoles, 29 de agosto de 2018

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

El tema de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión es controvertido. Los efectos de todos ellos son positivos frente al placebo sin embargo, su traducción clínica no siempre queda clara. Análisis anteriores han llegado a afirmar que su acción es escasa,  dado, señalan, que su acción se manifiesta en modificar ciertos neurotransmisores que se entiende están descendidos en los pacientes con depresión.  La teoría bioquímica de la depresión da pie a la utilización de estos fármacos, sin saber si todos  los pacientes tienen los mismos cambios bioquímicos o si tan siquiera tienen cambios. O, si todos los fármacos sirven para cualquier tipo de paciente.
El metaanálisis que comentamos va en la linea de demostrar que los FAD funcionan, que todos ellos son mejores que el placebo. El problema que se plantea es si estos cambios en el humor frente al placebo son clínicamente relevantes y no solo una simple significación estadística.
Según un metaanálisis de  Kirsch I et el del 2008 utilizando datos de la Food and Drug Administration (FDA) sobre las licencias de cuatro nuevas generaciones de fármacos antidepresivos, demostró que éstos solo tendrían un modesto beneficio en comparación con el placebo, si bien es cierto que la respuesta podría estar mediada por la severidad de la puntuación de la depresión, aunque en cualquier caso fue pequeña, o inferior a lo esperado.
En el estudio que comentamos se hizo una revisión sistemática con metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) identificados se las bases de datos médicas  Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, las webs de las agencias regulatorias y los registros internacionales the websites of regulatory agencies, and international registers sobre ECA publicados y no publicados hasta enero del 2016. Se identificaron 522 ECA (52% no publicados), o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo u otro fármaco antidepresivo (head-to-head) en tratamiento agudo de depresión mayor en pacientes adultos (mayores de 18 años, ambos sexos) diagnosticados según criterios admitidos. Se excluyeron los ECA incompletos o aquellos con un 20% o más de pacientes con síndrome bipolar, depresión psicótica, o depresión resistente al tratamiento, o con enfermedades concomitantes graves.
Del análisis se demostró que los antidepresivos son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que fueron entre 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad solo la agomelatina OR 0,84 (0,72-0,97) y la fluoxetina OR 0,88 (0,80-0,96) tuvieron menos abandonos que el placebo, mientras que la clomipramina fue peor que el placebo OR 1,30 (1,01-1,68).
En general considerando todos los ECA los OR en cuanto eficacia de todos los antidepresivos fueron entre 1,15 a 1,55 y en cuanto a aceptabilidad del 0,64 a 0,83 con amplios intervalos de confianza en la mayoría de estudios.
Ahora bien, en cuanto al tamaño de la mejoría clínica no fue más allá de 2 puntos frente al placebo utilizando la escala de Hamilton Depression Rating Scale, que es inferior al admitido tres puntos de mejoría clínica admitido en la Guía de Práctica Clíncia de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004). Sin embargo, difirió de algún metaanálsis anterior sobre las nuevas familias de antidepresivos en las que  las mejorías fueron entre un 0,31 y un 0,32, lo que es incompatible con algún beneficio clínico.
En cuanto a la comparación entre los fármacos head-to-head tanto la  agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina, como la vortioxetina fueron más efectivos que otros antidepresivos rango de OR entre 1,19-1,96, si bien es cierto que la  fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina, y la trazodona fueron menos eficaces que otros fármacos, rango de  OR entre 0,51-0,84.
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron más tolerables que otros antidepresivos, rango de ORs 0,43-0,77, al tiempo que la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
En cuanto a la calidad de los estudios, 46 ECA (9%) tuvieron alto riesgo de sesgos, 380 (73%) un riesgo moderado, y 96% (18%) bajo. La certeza de evidencia de los ECA estuvo entre moderada y muy baja.
Concluyen que todos los FAD son más eficaces que el placebo en los adultos afectos de depresión mayor, ahora bien la mejoría es escasa. Las diferencias de eficacia fueron más pequeñas cuando se comparaban con el placebo que cuando se hacían con ellos mismos (head-to-head) en donde la variabilidad en la eficacia y la aceptabilidad fue mayor. Sorprende que los antidepresivos tricíclicos son más efectivos que los nuevos FAD (no se evaluó a los iMAO)

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45. doi: 10.1371/journal.pmed.0050045.


Nassir Ghaemi. Antidepressants Work for Major Depression! Not so Fast. Medscape June 13, 2018


martes, 28 de agosto de 2018

Antigua luz de John Banville

Antigua luz de John Banville

Libro intimista en dos tiempos a la vez. Sucesos de la infancia y vivencias en la vida adulta con constantes evocaciones a la adolescencia y las experiencias con una mujer mayor y casada.
Al final una explicación más o menos plausible.
Libro que deja buen regusto tras su finalización, una trama interesante sin ser cautivadora, y una escritura sin complicaciones, sencilla a la vez que sobria. Recomendable

Comentario realizado sin tener en cuenta que hace 5 años ya fue criticado en este blog. Me sorprendo que la crítica haya sido parecida


Ed ALFAGUARA. 2012


lunes, 20 de agosto de 2018

El metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

El  metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

Un tema recurrente en este blog es el del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y su tratamiento farmacológico Hemos visto las elevadas cifras de prevalencia en el mundo occidental que siguen en aumento y la medicalización de estos comportamientos con fármacos que pueden tener efectos secundarios e incluso toxicidad. En  la actualidad, según el estudio que comentamos , el TDAH tiene una prevalencia en EEUU de un 5% en niños en edad escolar y en un 2,5% de los adultos.
Existen distintos fármacos para su tratamiento con diferente tolerabilidad y efectividad según las edades. El más utilizado es el metilfenidato. Según la UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiedan el metilfenidato como primera intención en niños y adolescentes y la lisdexamfetamina como segunda opción. La atomoxetina y la guanfacina quedaría en tercera opción. Para los adultos, las primeras opciones serían el metifenidato y la lisdexamfetamina.
El artículo que comentamos es una revisión sistemática de la literatura publicada con metaanálisis  con el que analizar la tolerabilidad y eficacia comparativa según fármacos en niños, adolescentes y adultos con TDAH.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan las anfetaminas (incluida la lisdexamfetamina) con la atomoxetina, el bupropion, la clonidina, la guanfacina, el metilfenidato y el modafinil, entre ellos (head to head) o frente a placebo.
Los objetivos primarios fueron de eficacia (cambios en la gravedad de la sintomatología del TDAH según puntuación recogida por maestros y clínicos), y tolerabilidad (proporción de pacientes de dejaron la medicación por los efectos secundarios) a las 12, 26 y 52 semanas de seguimiento. Se calcularon las tasas de riesgo, en forma de odds ratios (OR) las diferencias medias estandarizadas (DME) utilizando un sistema por pares en una sistemática de metaanálisis con efectos aleatorios.
El riesgo de sesgos se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgos y el grado de confianza de las estimaciones  por el sistema del Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para redes de metaanálisis.
Se evaluaron 133 ECA (81 en niños y adolescentes , 51 en adultos, y uno en ambos). Según este análisis todos los fármacos para el tratamiento del TDAH son superiores al placebo en eficacia en la reducción de la valoración de la sintomatología a las 12 semanas; así por ejemplo las DME en niños para anfetaminas fue de -1,02, de  -0,78 para el metilfenidato y de -0,56 para la atomoxetina. Sin embargo, si esta valoración la hacían los profesores o clínicos los resultados eran distintos, solo el metilfenidato (DME -0,82) y el modafinil(-0,76) eran más eficaces que el placebo.
En los adultos (puntuación por clínicos) tanto las anfetaminas (DME -0,79), el metilfenidato (-0,49), la atomoxetina (-0,45), eran más eficaces que el placebo, no, sin embargo el modafinil –(0,16).
En cuanto a la tolerabilidad las anfetaminas fueron inferiores al placebo en niños y en adolescentes con un OR 2,30, y en adultos OR 3,26. En concreto, la guanfacina fue inferior al placebo en niños y adolescentes  (OR 2,6), y tanto la atomoxetina (2,33), el metilfenidato (2,39), el modafinil (4,01) en los adultos, en cuanto a tolerabilidad. En concreto las anfetaminas, el metilfenidato, la atomoxetina y el modafinil causan pérdida de peso en los niños, en los adolescentes y en los adultos. Tanto las anfetaminas como el atomoxetina aumentan la presión arterial (PA) en los niños y adolescentes y el metifenidato en los adultos.
Cuando se hizo una comparación entre los fármacos “head-to-head” solo se encontraron diferencias de eficacia en la puntuación de los clínicos existiendo ventajas de las anfetaminas sobre el modafinil, atomoxetina e adultos; y el metilfenidatos tanto en niños y  adolescentes (DME -0,46 a -0,24) y en adultos (-0,94 a -0,29).
No encontraron suficientes datos para poder evaluar los mismos a las 26 y 52 semanas.
Este metaanalisis clarifica el panorama sobre los fármacos disponibles y los estratos de edad a los que van dirigidos  y nos permite aconsejar a nuestros pacientes y a las familias al respecto.
Los resultados del mismo muestran como el metilfenidato en niños y adolescentes, así como las anfetaminas en los adultos  deberían ser las primeras opciones a utilizar en corto espacio temporal en el tratamiento de la TDAH.
En niños aunque las anfetaminas podrían ser más eficaces que el metilfenidato, son peor toleradas , lo que lleva a posicionar al metilfenidato como la medicación de primera opción en el tratamiento de la TDAH en la infancia. Algo que no ocurre en los adultos en los que las anfetaminas serían más eficaces con igual tolerabilidad que otros fármacos.
Sorprende la falta de datos para poder hacer recomendaciones a largo plazo, cuando son medicaciones crónicas.
Todo ello no quita que existan otro tipo de tratamientos (psicológicos, pedagógicos…) o de modificación del medio,  al margen de los farmacológicos para el manejo del TDAH antes de llegar a utilizar los fármacos.

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 7. pii: S2215-0366(18)30269-4. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. [Epub ahead of print]



martes, 14 de agosto de 2018

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

El yoga, como una actividad física está cada vez más extendida entre la población. Su difusión en la sociedad está siendo imparable, así se ha pasado de ser una  práctica oriental minoritaria allá en los 70,  a que, según estadísticas consultadas, un  8,7% de la población de EEUU (20,4 millones de personas en el 2012) sean practicantes de esta disciplina o que el 12,3% de los españoles sobre una estimación hecha en el 2014,  practique periódicamente algún ejercicio de yoga.
Sin embargo, el yoga es más que una actividad física, que una gimnasia, y más que un método de relajación, es toda una filosofía basada en mantener el equilibrio entre la mente y el cuerpo, con diferentes vertientes. En nuestro entorno la práctica del yoga se basa fundamentalmente en posturas físicas o  asanas, en el control de la respiración (pranaiama) y en la relajación o meditación (dyana).
El tipo de actividad física del yoga es pausado, lento y mantenido lo que permite junto con los ejercicios de respiración y de relajación unos efectos psico-físicos distintos a los ejercicios dinámicos u otro tipo.
El yoga exige su aprendizaje y no está exento de efectos adversos si no se realiza correctamente; sin embargo, un metaanálisis sobre el particular a partir de 301 estudios entre 1975-2011 (Cramer H et al 2015) demostró que la práctica del yoga aunque puede producir casos puntuales de efectos indeseables, es tan segura como pudiera serlo otra actividad física o ejercicio habitual. Con todo, hay que adaptarlo a las características del individuo, a la edad, a los antecedentes personales patológicos…
Estos efectos beneficiosos a nivel médico se han demostrado en diversas patologías, y no todas ellas músculo-esqueléticas, como pudiera pensarse.  Así al margen de sus efectos ósteoarticulares, tiene efectos beneficiosos en el humor (depresión) y la ansiedad, a nivel cardiovascular,… y aunque parezca raro, en el control del paciente que padece diabetes.
Se ha mostrado beneficiosa en tratamiento de diversos síntomas dolorosos como el dolor lumbar crónico. Así un estudio de Tilbrook HE et al (2011), mostró como los pacientes que siguieron un programa de yoga mejoraban la funcionalidad de la espalda a los 3, 6 y 12 meses por encima de otro grupo de pacientes que seguían un tratamiento convencional, al tiempo que dicha práctica permitía educar a los pacientes sobre el funcionamiento de su espalda y de cómo debían afrontar la situación en el caso que ésta pudiera dolerles (actitud metal más positiva).
Sin embargo, el yoga va más allá, así en un estudio de Lakkireddy D et al (2013), el YOGA My Heart Study, que tenía como objetivo evaluar el impacto de la práctica de yoga sobre individuos afectos de arritmias cardíacas (fibrilación auricular paroxística), mostró como la práctica de yoga mejoraba los síntomas relativos a esta arritmia,  la presión arterial,  los síntomas de depresión, ansiedad…
Una revisión sistemática sobre el particular que tuvo un cierto impacto mediático fue el de Chu P et al (2016) sobre 32 estudios publicados y analizados.  Comparando con individuos que no practicaban ejercicio físico, la práctica del yoga permitió reducir el peso corporal, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el colesterol y los triglicéridos; incluso ayudó en la cesación del hábito tabáquico; pero con esta revisión sistemática, no pudieron demostrar que el yoga mejorara la glucosa sanguínea.
En este aspecto, y para concluir, existen revisiones sistemáticas recientes como la de Kumar V et al (2016) que han demostrado mejorías significativas en el control de la glucosa en pacientes con diabetes; o un último metaanálisis publicado a final de año pasado (Thind H et al, 2017) que demostró tras el análisis de 23 estudios y 2.473 personas con diabetes tipo 2 como la práctica del yoga (comparado con individuos que no lo practicaban) era capaz de mejorar los indicadores de control de la glucosa en sangre (antes y después de las comidas…), los lípidos (colesterol..), presión arterial y el peso…
La idea que nos debe quedar es que si queremos hacer un ejercicio físico,  el yoga debería ser nuestra elección, pues puede practicarse siempre, se puede adaptar a cualquier tipo de persona, no precisa instalaciones ni aparatos; solo un entrenador que sepa adaptar estos ejercicios a nuestras circunstancias físicas; en incluso puede practicarse en el mismo domicilio de la persona.
 Y, tener en cuenta, que sus efectos beneficiosos van mucho más allá de los músculos y de las articulaciones, pues afectan a la totalidad de la persona, desde el humor (actitud más positiva), al corazón, de la glucosa sanguínea al colesterol, a la presión arterial…

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental. Es Diari MENORCA. 12-06-2018: 18
http://menorca.info/


Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

Thind H, Lantini R, Balletto BL, Donahue ML, Salmoirago-Blotcher E, Bock BC, Scott-Sheldon LA. The effects of yoga among adults with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Prev Med. 2017 Dec;105:116-126. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.08.017. Epub 2017 Sep 4.

Innes, K.E, Selfe, T.K. Yoga for adults with type 2 diabetes: a systematic review of controlled trials. J Diabetes Res 2016, 6979370.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V.
.Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.