Mitos sobre las vacunas

Mitos sobre las vacunas

Medscape ha publicado un artículo de Matthew E et al sobre los falsas creencias y miedos relacionados con las vacunas, que creo es interesante. Hago un resumen del contenido según mi punto de vista. Se recomienda leer el artículo origina, aunque está en inglés.

1,-  La vacunación en la actualidad no es necesaria.
Existe la creencia infundada que la vacunación fue necesaria para erradicar enfermedades que en la actualidad no padecemos, pero que en la actualidad no tiene sentido. Ciertamente las vacunaciones lograron erradicar enfermedades como la viruela (último caso 1977 en Somalia), y hacer desaparecer aparentemente en el mundo occidental otras históricas como la difteria, la poliomielitis,... pero que siguen siendo una realidad en otros países y una amenaza en el nuestro.
Las vacunas han permitido reducciones sustanciales en enfermedades infecciosas como el tétanos, la difteria, la tosferina, la rubeola congénita, el sarampión, las paperas y la poliomielitis, dando la sensación en nuestro entorno de que han desaparecido. Sin embargo, existen brotes periódicos de parotiditis, casos de difteria (que han salido en los medios de comunicación) o pequeñas epidemias de sarampión que refirman la necesidad de la vacunación poblacional sistemática.
La introducción desde otros países de casos de sarampión junto con una relajación de las tasas de vacunación para esta enfermedad son la causa de brotes epidémicos. Los 159 casos que se dieron en EEUU en el 2015 el 45% no estaban vacunados, y el 38% desconocían si lo estaban.
El incremento de personas que rechazan la vacunación debilita la “inmunidad de rebaño o de grupo” de la población haciéndola más susceptible al contagio y a la epidemia.  Una inmunidad grupal que protege a aquellos que no están vacunados (voluntariamente o por contraindicación médica), o lo están de manera incompleta, y reduce la probabilidad de trasmisión a otros miembros de la comunidad.

2,- La vacunación puede causar autismo
Este es un mito que se ha difundido a partir de un artículo publicado en el 1998 en Lancet por  Wakefield et al en la que se sugería que la vacunación de la triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) podía provocar autismo en base a 8 casos con esta patología. Las conclusiones, señalan, tenían importantes defectos metodológicos y conflictos de interés. Tras ello hubo varias retractaciones de las conclusiones del artículo publicado en Lancet en el 2004 y en el 2010.
Con todo, la comunidad científica abordó este tema realizando diversos estudios epidemiológicos y metaanálisis (2011, 5 estudios de cohortes con 1256407 niños, y 5 estudios caso/control con 9920 niños) que estudiaran dicha asociación sin encontrar asociación entre la vacuna triple vírica y el autismo, odds ratio (OR) 0,84 (IC 95% 0,70-1,01).
También se estudiaron los dos componentes de la vacuna (timerosal y el mercurio) a los que se les había achacado de ser los causantes del autismo, sin encontrar tampoco asociación, así el OR  para desarrollar autismo del timerosal fue de  OR 1,00 (IC 95% 0,77-1,31) y para el mercurio de OR 1,00 (IC 95% 0,93-1,07). 

3,- La vacunación puede causar enfermedades autoinmunes
Este es un tema que la falta de evidencias no descartan que pudiera haber una influencia de la vacunación en la inmunidad, en la autoinmunidad. Otra cosa, es que la vacunación aumente el riesgo de enfermedades de base autoinmune que al parecer no se ha encontrado asociación al respecto.  En este aspecto, son muchos los factores que influyen en la inmunidad, que van desde la predisposición genética, los factores ambientales, a enfermedades infecciosas...que concomitantemente con las vacunas podrían tener alguna influencia.
En este momento este es un tema en continuo estudio sin que se hayan encontrado evidencias que relacionen una situación con la otra. Con todo, es un tema difícil de estudiar y faltan grandes estudios epidemiológicos al respecto. Los que existen comparando grupos vacunado frente a no vacunados no han encontrado una incidencia aumentada de enfermedades autoinmunes relacionadas con la vacunación.

4,- La vacuna de la gripe es innecesaria dado que es una enfermedad benigna
Sobre la vacuna de la gripe hemos hablado en distintas ocasiones. No es un tema fácil en general, y la vacunación generalizada, como se propone en ciertos países (EEUU) tiene sus detractores.
Si que queda claro que la gripe aún siendo una enfermedad benigna tiene su morbimortalidad sobre todo en ciertos colectivos, sean ancianos, embarazadas o niños pequeños. La gripe es causa de neumonía, encefalopatía y miocarditis en ciertos casos y es causa de muerte en algunos. La gripe descompensa enfermedades subyacentes en enfermos crónicos por lo que estaría recomendada.

5,- Las vacunas no deberían ser administradas en las embarazadas 
En general no todas las vacunas son iguales y no todas pueden administrarse en las embarazadas. Solo deben administrarse aquellas que previenen una amenaza real y aumentada en dicha situación y que son a la vez inocuas para el niño y la madre. Por regla general las vacunas con virus vivos no deberían administrarse, en cambio aquellas a base de antígenos o toxoides suelen estar recomendadas. En este sentido, son importantes en la embarazada la DTP -Tdap- (difteria, tetanos, y pertussis acelular) y la vacuna antigripal administradas entre  las 27 y 36 semanas.
Esta vacunaciones, como vimos en un post anterior, son importantes no solo para prevenir estas enfermedades en la madre si no en el recién nacido.
No se recomiendan administrar vacunas con virus vivos en general, y sobre todo frente al virus varicela-zoster y la vacunación de la triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) sobre todo el primer mes del embarazo dado que pueden trasmitirse al feto.

Un texto corto e interesante que da respuesta a 5 cuestiones sobre las que se fundamenta la negativa a vacunar de muchos padres a sus hijos. Como observamos la mayoría de creencias son infundadas y han sido trasmitidas vía on line sin base científica que las sustente.
Con todo, el mundo de las vacunas está en continuo movimiento, de modo que sucesivas investigaciones puedan cambiar algunas de las afirmaciones que en dicho texto se recogen y aquí se han traducido.

Matthew E. Falagas, Georgia K. Vatheia. Five Vaccine Myths Debunked, Medscape Infectious Diseases. December 27, 2016

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Es conocido que la mujer embarazada es más susceptible de padecer la gripe y de que ésta tenga una evolución peor aumentando el riesgo de hospitalización. Una hospitalización debida a la gripe en sí misma, a las complicaciones de ésta (neumonías…) o como por las complicaciones que en el embarazo o el parto puede producir esta enfermedad. Por ello, muchos organismos internacionales (la OMS, el CDC…) recomiendan vacunar a las mujeres cuando se encuentran en esta situación.
A su vez, también es sabido que la gripe en  niños menores de 6 meses es fuente de gran morbi-mortalidad e ingresos;  y de que los lactantes tienen parte de su inmunidad natural transferida de la madre durante la gestación, de modo que según los anticuerpos que tenga ésta estará más o menos protegido en sus primeros meses de vida.
Es interesante saber, ahora que se ha iniciado la campaña de vacunación antigripal, si la vacunación de las madres gestantes puede tener algún efecto en sus recién nacidos; para ello comentamos los datos de un artículo reciente de Shakib JH et al publicado en Pediatrics en el que compararon dos poblaciones de niños menores de 6 meses que sus madres habían o no habían sido vacunadas contra la gripe.
Para ello se incluyeron a 245.386 mujeres del Intermountain Healthcare System de EEUU y a 249.387 niños menores de 6 meses. Se recabó información de los procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones por el laboratorio y los ingresos de estos por este  motivo.
Según este estudio solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe, muy poco como vemos. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras ésta.
Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por PPG.
Haciendo los análisis correspondientes (diagnóstico de certeza de la gripe) la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes: 20 de madres que habían sido vacunadas y 638 de madres que no. Así el riesgo relativo (RR) de padecer el lactante una gripe confirmada habiendo sido vacunada la madre fue de  0,30, o sea que vacunar a la  madre generó una reducción del 70% de  la gripe en los niños.
En cuanto a los ingresos hospitalarios por gripe, 151 lactantes ingresaron con gripe confirmada por el laboratorio 3 de madres vacunadas y 148 de madres que no recibieron esta vacuna durante el embarazo. En dicho período ningún niño murió a consecuencia de la gripe.
Concluyen que los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tienen una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico, al 70% una vez confirmada por el laboratorio. Se redujeron  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida. 
Según este estudio se confirmaría que la vacunación antigripal en mujeres embazadas es una prioridad sanitaria, pues al tiempo que reducimos el riesgo en la mujer gestante lo hacemos en el recién nacido durante sus primeros 6 meses de vida.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna antigripal en la mujer embarazada. Diari Menorca.28-10-2016: 17  http://menorca.info/

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

William T. Basco, Jr. Flu Vaccine During Pregnancy: Effect on Illness in the Infant. Medscape. August 25, 2016.

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

Los estudios comparativos entre médicos generalistas (de familia) y aquellos especialistas sobre actuaciones sanitarias frecuentes no arrojan diferencias apreciables. Se ha visto en los estudios comparativos entre pediatras y médicos de familia y entre estos y los obstetras en nuestro medio (parto en casa).
El estudio que hoy comentamos estudia esta afirmación sobre las diferencias entre los resultados obstétricos entre médicos de familia y obstetras en medio hospitalario mediante un estudio ecométrico ajustando a posibles factores confusores
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva de todos los partos hospitalarios realizados por médicos de familia y obstetras del Canadá (excepto Quebec) de más de 20 semanas y con un peso del feto superior a 500 gr,  entre abril del 2006 y marzo del 2009. Los objetivos primarios determinaron los riesgos relativos (RR) de muerte perinatal hospitalaria  y un objetivo compuesto por mortalidad maternal y morbilidad grave, todo ello evaluado por un análisis de regresión múltivariante.
En este período se detectaron 3.600 muertes perinatales y 14.394 casos de morbilidad maternal entre 799.823 niños y 793.053 madres de 390 hospitales. Según esto el RR de mortalidad perinatal entre MF y obstetras fue de  0,98 (IC 95% 0,85–1,14) y de morbilidad maternal del 0,81 (IC 95% 0,70–0,94). El RR según el método estadístico utilizado varió a  0,97 (IC 95% 0,58–1,64) para muerte perinatal  y a 1,13 (IC 95% 0,65–1,95)  para morbilidad maternal.

¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

Hasta la actualidad se ha convertido a la gestación en una enfermedad y a la mujer gestante en una persona de riesgo. En este marco el ejercicio físico se ha desaconsejado o se ha aconseja con restricciones, extrapolando la creencia que se utiliza en el tratamiento de las amenazas de aborto de que el ejercicio aumenta el riesgo de aborto y el reposo lo previene. No obstante, el problema al que nos enfrentamos es que la sociedad en general y las mujeres en particular, y que recoge Woodman S et al en  Women's Health, es que las mujeres cada vez son más sedentarias y presentan sobrepeso u obesidad, situaciones nada saludables que aumentan el riesgo de problemas relacionados con 1º.- la resistencia a la insulina, tal es la diabetes gestacional (DG) con riesgo de presentar fetos macrosomicos y de complicaciones perinatales, y 2º problemas relacionados con el mayor riesgo de  preeclampsia. Estos riesgos condicionan que todas aquellas modificaciones de los estilos de vida que puedan  reducir el peso corporal serán bien recibidas, y dentro de estas el ejercicio físico es fuente de multitud de beneficios. En este aspecto la  American College of Obstetrics and Gynecology recomienda al menos 30 minutos de actividad física moderada al menos tres veces por semana a las embarzadas.
Existe un estudio reciente de  Barakat R et al en el que examina los efectos del ejercicio físico regular de moderada intensidad (3 sesiones por semana) sobre la incidencia de DG, el peso del recién nacido, riesgo de macrosomía , edad gestacional, riesgo de cesárea y peso ganado en la gestación en la embarazada.  Para ello se aleatorizaron a 510 embarazadas, o a realizar ejercicio físico o a un cuidado habitual (255 gestantes en cada grupo). El programa de ejercicio consistió en ejercicios de resistencia de moderada intensidad y ejercicios aerobicos tres veces por semana, 50-55 minutos por sesión.
Según este estudio la intervención sobre el ejercicio físico no redujo el riesgo de DG con un odds ratio  (OR)  0,84 (IC 95% 0,50 -1,40) según los criterios de la OMS y del IADPSG , aunque sí el riesgo de  complicaciones relacionadas con la DG, como la  macrosomía (OR 1,76, IC 95% 0,04 -78,90, frente a 4,22, IC 95% 1,35 -13,19 en el grupo control), o el parto por cesárea (OR 1,30, IC 95% 0,44- 3,84 frente a  1,99, IC 95% 0,98-4,06 en el grupo control).
Por contra, la edad gestacional fue similar a ambos grupos al tiempo que la ganancia ponderal fue un 12% inferior en el grupo del ejercicio físico independientemente que fueran catalogadas de DG o no. Según este estudio el ejercicio de moderada intensidad y regular a partir del 2-3 trimestre de la gestación puede reducir el riesgo de efectos adversos relacionados con la DG.
Por otro, un estudio de Juhl M et al estudió si el ejercicio físico durante el embarazo podía afectar al crecimiento del feto. Para ello recogió los datos de 79.692 embarazos de la base de datos del Danish National Birth Cohort  entre el 1996 y 2002. Se determinaron los pesos de los recién nacidos, longitud, índice ponderal, circunferencia abdominal y cefálica, el peso de la placenta  y se calcularon los hazard ratios (HR) de ser grandes o pequeños según la edad gestacional de recién nacido.  Según esto los bebes fueron ligeramente más pequeños en las mujeres que practicaban ejercicio físico en comparación con aquellas que no lo hacían pero fueron diferencias muy pequeñas y sin significación estadística. El ejercicio físico generó una ligera disminución del riesgo de tener un niño pequeño para su edad gestacional HR 0,87 (IC 95% 0,83-0,92) y grande para su edad gestacional HR 0,93 (IC 95% 0,89-0,98). Con todo ello concluyeron que el crecimiento fetal no se afectan significativamente con el ejercicio físico de la madre, solo pequeñas diferencias se encontraron en la disminución  del riesgo de ser grande o pequeño para la edad gestacional 
Dentro de los efectos beneficiosos del ejercicio físico se encontraría el hecho de que mejoran el humor, la conciliación del sueño, el tono muscular, la flexibilidad, y la actitud y capacidad para llevar el parto a buen término. 
El problema que subyace es saber qué tipo de ejercicios son seguros para el feto, En  general recomiendan caminar, practicar un  jogging suave, natación y yoga.  Se deben evitar aquellos ejercicios que generen algún riesgo de presentar traumas, caídas y golpes, del tipo equitación, esquiar, alpinismo, de competición (deportes). Las inmersiones con botellas no se recomiendan por el riesgo teórico de la enfermedad descompresiva en el feto que genere una embolia gaseosa. De la misma forma practicar ejercicio a partir de cierta altitud no está recomendado (el límite de seguridad lo ponen en 6000 pies aprox 1800 metros) aunque existen escasas evidencias al respecto. Se recomienda practicar ejercicio evitando las temperaturas extremas y la humedad, hidratándose y  portando una ropa adecuada
Mantener la posición supina no se recomienda durante mucho tiempo a partir del primer trimetre de la gestación debido a que el útero puede causa obstrucción del flujo venoso e hipotensión ortostática, aunque también las evidencias son escasas.
Las contra indicaciones del ejercicio físico en la embarazada se encontraría en aquellas situaciones que existen incompetencia del cérvix, mujeres que son portadoras de un cerclaje, la placenta previa después de las 26 semanas de gestación, la rotura de  prematura de membranas, el sangrado en el 2-3 trimestre y la historia de parto prematuro.
En la lactancia el ejercicio físico tampoco afectaría a la producción láctea.  Su D et al en una cohorte de madres lactantes (587) tras el parto (lactancia integral o parcial o complementaria) y midiendo los niveles de ejercicio físico realizados, en Perth, (Australia) durante un año, no encontraron diferencias en el peso y longitud media de los lactantes lo que sugería que el ejercicio físico no afectaba al crecimiento de los lactantes más allá de las 52 semanas tras el nacimiento. Los niveles de ejercicio físico de la madre no se asociaron con cambios en la lactancia materna a los 6 y 12 meses, tanto en la lactancia integral como en la parcial.
Queda claro, por tanto, que las mujeres embarazadas sin contraindicaciones deben practicar ejercicio físico moderado y regular pues  es bueno para la madre como para el niño

1,-Woodman S, Reina-Fernandez J,Goldberg J  Exercising in Pregnancy: What Advice Should be Given to Patients? Women's Health. 2014;10(6):547-548. 


2,-Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Lucia A, Ruiz JR. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br. J. Sports Med. 47(10), 630–636 (2013). 

3,- Juhl M1, Olsen J, Andersen PK, Nøhr EA, Andersen AM. Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):63.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2009.07.033. Epub 2009 Oct 3.


4,- Su D, Zhao Y, Binns C, Scott J, Oddy W. Breastfeeding mothers can exercise: results of a cohort study. Public Health Nutr. 10(10), 1089–1093 (2007).

La exposición a pesticidas en el embarazo afecta al desarrollo mamario de las hijas

La exposición a pesticidas en el embarazo afecta al desarrollo mamario de las hijas
El ambiente en el que vivimos y nuestro comportamiento tiene una influencia directa en las enfermedades que padecemos, o que padeceremos en el futuro. Como les digo a mis pacientes, “todo se paga”, contraemos sin quererlo una deuda de salud que empieza a pagarse mucho tiempo después. Por ejemplo, en el caso del tabaquismo, se suele hablar de que las consecuencias empiezan a los 20 años de consumo y cuando se tienen más de 50 años de edad; por tanto, al ser las consecuencias tan tardías es difícil convencer y hacer cambiar de comportamiento, a nuestros jóvenes. El tema del que hablamos en este post, es más complicado, pues se trata de relacionar nuestro comportamiento (en este caso el de mujeres gestantes) con la salud de sus hijos. Al modo del conocido caso del dietilestilbestrol, un estrógeno sintético utilizado en mujeres gestantes para el tratamiento del aborto, hace décadas, que con los años se observó que era capaz de generar carcinoma genital de células claras en las hijas de esta mujeres.
La pregunta es: ¿Qué influencia tendría la exposición a pesticidas en mujeres gestantes en la salud de sus hijos?. Este tema ha sido estudiado por Wohlfahrt-Veje et al en distintos estudios –adjunto referencias-; el que comentamos estudia una de las hipótesis que explicarían el por que del desarrollo mamario precoz de las niñas actuales en comparación con las de hace 15-20 años. Esto se ha achacado a la raza, el distinto índice de masa corporal (IMC).. entre estas, pero que también se las ha relacionado con el consumo involuntario de pesticidas de las madres de estas niñas. Consumo que genera alteraciones endocrinas en la mujer a la vez que estas alteraciones pueden pasar a su descendencia. Para ello se estudian a hijas de mujeres que trabajaron en invernaderos de Dinamarca entre el 1996 y el 2000 durante el primer trimestre del embarazo, y su efecto sobre la pubertad de estas.
Se estudió las medidas antropométricas, estadio puberal, y muestras de sangre a los tres meses de edad (90 niñas, 53 expuestas y 30 no expuestas) y en la edad escolar (6-11 años, 83 niñas). A los 3 meses de edad no se encontraron diferencias entre las niñas de madres expuestas y no expuestas. Se encontró que en cuanto al desarrollo mamario que el estadio B2 de la clasificación de Tanner y Marshall - botón mamario- se dio a los 8.9 años (IC 95%, 8.2-9.7) en las niñas de madres expuestas y de 10.4 años (IC 95%, 9.2-17.6) no expuestas (p=0.05) y de 10.0 años (9.7-10.3) en niñas de la población danesa tomadas como referencia (P=0.001). La odds ratio (OR) de desarrollo precoz de la glándula mamaria fue de 3.3 en el grupo expuesto frente al no expuesto, sin estar este condicionado por la distinto IMC de las niñas, ni el hábito de fumar de las madres. Las concentraciones de testosterona, estradiol, prolactina, FSH, LH, SHBG, DHEAS, DHT, no fueron distintos entre los grupos. Si que existieron niveles mayores de androstenediona (medias geométricas= 0.58 vs. 0.79 nmol/L, p = 0.046) y menores de hormona Anti-Müllerian (AMH) entre los grupos expuesto y no expuesto (media geométrica: 16.4 vs. 21.3 pmol/L, p inferior 0.05) y el grupo poblacional de referencia (20.2 pmol/L, p = 0.012).
Concluyen que la exposición prenatal a pesticidas podría causar un crecimiento precoz mamario en niñas prepúberes, y que este hecho no está relacionado con cambios en las gonadotrofinas, aunque sí con mayores niveles de hormonas masculinas que indirectamente pueden afectar a los estrógenos. Los bajos niveles de AMH indican menor presencia de folículos ováricos. Las consecuencias de todo ello a largo plazo en estas niñas son desconocidas.

Wohlfahrt-Veje C, Andersen HR, Schmidt IM, Aksglaede L, Sørensen K, Juul A, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebaek NE, Main KM. Early breast development in girls after prenatal exposure to non-persistent pesticides. Int J Androl. 2012 Mar 9. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01244.x. [Epub ahead of print]


Wohlfahrt-Veje C, Andersen HR, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebaek NE, Main KM. Smaller genitals at school age in boys whose mothers were exposed to non-persistent pesticides in early pregnancy.Int J Androl. 2012 Mar 6. doi: 10.1111/j.1365-2605.2012.01252.x. [Epub ahead of print].

Wohlfahrt-Veje C, Main KM, Schmidt IM, Boas M, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebæk NE, Andersen HR. Lower birth weight and increased body fat at school age in children prenatally exposed to modern pesticides: a prospective study. Environ Health. 2011 Sep 20;10:79.

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Las tasas de cesáreas van aumentando en el mundo occidental desde los años 70. Últimamente en la prensa médica nacional (Correo Médico) se afirmaba por boca de un catedrático en la materia que el 5% de las cesáreas en nuestro país se hacen sin indicación clínica. Una afirmación que reconoce el problema pero que no explica las diferencias entre las tasas de las clínicas privadas 29% frente al 21% de las públicas. Lo que arroja una media de un 25% de los partos acaban en cesárea, cuando lo único admitido sería un máximo de un 15% de cesáreas si se aplicara estrictamente las indicaciones clínicas. Se escudan en el envejecimiento de la población para justificar estas cifras.
El artículo reciente del BMJ que traigo a colación señala que las tasas de cesáreas en Inglaterra se han incrementado de un escaso 9% en 1980 a un 24.6% en el período 2008-9 (algo inferior a las cifras españolas, por lo visto), que lo razonan con los cambios en la edad de las madres, la preferencia de estas y por el porcentaje creciente de las mujeres que ya habían sufrido esta cirugía, pero no explican en absoluto las altas cifras actuales.
La cesárea, como toda operación quirúrgica tiene complicaciones como hemorragias, infecciones y riesgos de trombosis venosas. Incrementa el riesgo de complicaciones en posteriores embarazos (rotura uterina, placenta previa...), y en el recién nacido, tal es el caso de distres respiratorio, hipertensión pulmonar, defectos patológicos por la prematuridad iatrogénica y problemas tras el nacimiento por falta de apego precoz de niño la madre y la lactancia materna.
Sin embargo, las tasas de cesareas varían ampliamente entre distintos centros, al menos en Inglaterra, que no se explican por los factores debidos a los centros, falta de matronas...Así utilizando los datos de los hospitales del NHS, mediante el código internacional de clasificación de enfermedades (CIE-10), y la codificación de procedimientos “UK Office for Population Censuses and Surveys classification
(OPCS), 4th revision”…se hizo una búsqueda exhaustiva entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008, en mujeres recién paridas entre 15-44 años en centros con más de 1000 nacimientos por año.
De los 620.604 nacimientos en 146 centros del NHS, 397 573 (64.1%) fueron partos vaginales eutócicos, 75 305 (12.1%) vaginales con instrumentación y 147 726 (23.8%) fueron cesáreas de las que 57 892 (9.3%) fueron programadas y 89 834 (14.5%) fruto de una emergencia. Las mujeres a las que se les practicaron las cesareas fueron distintas según sus características y factores de riesgo. Un 25% fueron nulíparas, y solo el 9% de las multíparas sin antecedentes de cesárea se le practicó esta operación, de modo que el antecedente de esta condición (71%) condicionaba la misma. También la posibilidad del parto de nalgas (90%) o la placenta previa o la abruptio placentae (85%) era causa de cesárea.
Las tasas de cesáreas variaron sustancialmente según los centros del NHS yendo del 13.6 al 31.9%, que no se explicaban por la variación del tipo de pacientes.
Sin embargo, las causas fundamentales para proceder a la cesárea fueron parecidas en todos los centros (placenta previa, parto de nalgas...), indicaciones que no sufrieron variación entre estos. Las tasas fundamentales de cesáreas variaron básicamente con aquellas que tuvieron que ver con cesáreas generadas por emergencias, aunque en estas se incluyen una disparidad de situaciones clínicas en las que no siempre existe un compromiso vital del feto. Se ha estudiado si podría existir una relación con la utilización de todo lo que tenga que ver con la monitorización electrónica fetal.
En fin, que una cosa lleva a otra, el celo por el control condiciona la evolución de los partos que pueden acabar en cesáreas sin existir siempre una indicación clara y el practicar la cesárea tiene consecuencias para partos futuros (nuevas cesáreas).
¿Cómo romper la rueda del encarnizamiento terapéutico*?

Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, Gurol-Urganci I, Amahmood T, Templeton A,
van der Meulen JH .Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study.
BMJ 2010;341:c5065 doi:10.1136/bmj.c5065


*Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. con las mujeres. Semergen 25 (3): 239-248.

¿Es seguro el parto en casa?

¿Es seguro el parto en casa?

Mi tío, hace años fallecido, era ginecólogo y médico general. Fue el que me trajo a mundo ayudado con un fórceps y hasta principio de los 60 aún realizaba partos en los domicilios. Creada la entonces nueva Residencia Sanitaria en Menorca obligó o alentó a su esposa –lo desconozco- para que sus últimos hijos los tuviera en esta institución (tuvo 10 hijos) para dar ejemplo con ello a la población, dadas las reticencias de los asegurados a tener los hijos en un hospital. A partir de entonces, la realidad ha cambiado y prácticamente es una rareza encontrar a alguien joven que haya nacido en su casa. Es raro en España pero no en otros países. La impresión según estudios publicados en centro Europa es que el parto en casa es tan seguro como el del hospital, pero este metanálisis hecho por ginecólogos viene a decirnos lo contrario.
Dice el artículo que se estima que una de cada 200 mujeres en EEUU paren en casa (25.000 al año), algo que el American College of Obstetricians lógicamente no alienta pues señalan, que el riesgo asociado a complicaciones que precisen el traslado al hospital en un parto domiciliar es del 9% en las multíparas y el 30% en la nulíparas, lo que empeora los resultados.
Los únicos estudios al respecto son estudios aislados de cohortes que comparan ambas situaciones, de ahí que interpretan que aumentando el tamaño muestral puedan extraerse conclusiones que puedan responder a esta cuestión.
Hicieron para ello una búsqueda en bases de datos bibliográficas de MEDLINE y EMBASE desde 1950 hasta noviembre del 2009 en MEDLINE, o a partir del 1947 en EMBASE, con términos como “Home Childbirth”, “Delivery, Obstetric”. “Hospitalization”, “Inpatients”. También se consultó la The Cochrane Database of Systematic Reviews. Para garantizar un mínimo de homogeneidad de los estudios se aplicó el Breslow-Day test.
Se incluyeron al final para el análisis a 342.056 partos domiciliarios y 207.551 partos hospitalarios.
En cuanto a la tasa mortalidad infantil por 100,000 nacimientos -excluyendo 4 estudios que no los analizaron- fueron 27,3 en parto domiciliar frente a 10,5 hospitalario. Si bien es cierto, que la mortalidad prenatal fue idéntica y que en los partos domiciliares hubo menor medicación, menor analgésia epidural, monitorización fetal, episiotomía, y instrumentación vaginal o cesáreas. Como no podía ser de otra manera. Tuvieron menos infecciones, menos desgarros vaginales, hemorragias y placentas retenidas, no habiendo diferencias en las tasas de prolapsos de cordón.
La comparación de la puntuación del test de Apgar no se pudo determinar al utilizar límites de gravedad distintos.
Los nacimientos pretérmino y el bajo peso al nacer fueron menos frecuentes en los partos planificados en el domicilio que en los hospitalarios. Si bien es cierto que con más frecuencia se produjeron estos más allá de las 42 semanas.
Se concluye que la tasa de mortalidad neonatal fue el doble en el domicilio que en el hospital y se triplicó entre los neonantos malformados, lo que asocian a una menor intervención médica tanto en el neonato como en la madre.
No cabe duda que los metanálisis intentan sacar conclusiones de datos dispares con distinto peso (Holanda vs Australia), que en este caso se relacionan con distintos países, sistemas sanitarios, y profesionales que atienden a las mujeres en este trance (comadronas entrenadas). También que la selección de las mujeres y el riesgo obstétrico de los niños son variables a tener en cuenta. Sea como fuere, tal como plantea la discusión el tema del parto domiciliar es un tema que las mujeres lo plantean como una huída de la tecnificación y del exceso de medicalización de un proceso que es natural. Un proceso natural, que en el ser humano, y no lo olvidemos, tiene mucho mayor riesgo para la madre y el niño, que en otras especies de animales. Defiendo el parto en casa, pero con el máximo de garantías y teniendo en cuenta todas las contingencias que pudiera surgir (si eso es posible en un parto).
Que un metanálisis nos desmonte la idea que teníamos sobre el tema nos tiene que hace pensar que la ciencia se basa en el análisis no en las emociones ni en los sentimientos. Digo esto por la polémica que ha desatado dicho estudio en otros foros, blogs de médicos de familia o de pediatras de atención primaria.

Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J.Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis
. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.

¿Son los IRSS seguros en el embarazo?

¿Son los IRSS seguros en el embarazo?

En principio se admite que al contrario de otros psicotrópicos (antidepresivos triciclícos, benzodiacepinas...) los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) son seguros en el embarazo. En las listas sobre fármacos que se pueden utilizar en el embarazo se coloca a los IRSS como medicamentos recomendados o con un riesgo aceptable, salvo la paroxetina y al contrario de los IMAO, amitriptilina, imipramina..que se deberían evitar.
El Therapeutics Letter 76 de principios de este año, sin embargo se hace eco del aumento de la prescripción de estos fármacos durante el embarazo, así creció un 2% en 1996 y un 8% entre 2004-5 en una zona de EEUU, que ponen de ejemplo. Por lo que se plantea si estar embarazada aumenta el riesgo de tener depresión. A lo que se contestan que no existen evidencias, y según algún estudio muestra tasas parecidas o incluso inferiores -5.6% vs. 8.1%. Aunque la depresión no tratada en el embarazo se relaciona o asocia con prematuridad, bajo peso al nacer, hipertensión, pre-eclamsia, tabaquismo, ....; varios estudios no encuentran evidencias que los IRSS mejoren la salud de los recién nacidos. No afectan al peso al nacer pero si que en los estudios hubieron más casos de niños pretérmino, niños con distres respiratorio. Y mas casos de aborto.
Hacen especial mención de la paroxetina que al parecer presenta riesgo de teratogenicidad, malformaciones cardíacas RR=1.5 (95% CI 1.2-1.8), con un NND de ±200. Lo que les lleva de la mano a extrapolar como a un defecto de clase, pues en 8 años de seguimiento en Dinamarca el 0.9% de las mujeres a las que al menos se les había prescrito dos recetas de IRSS (n=1370) tenían defectos del tabique septal frente a el 0.5% de las que no lo habían ingerido, OR=2.0 (95% CI 1.1-3.5). En estas tanto el citalopram como la sertralina se encontraban implicadas.
Lo que si salió a la prensa medica no hace mucho es su implicación en el carácter del recién nacido: llanto, irritabilidad, temblores, dificultades para la alimentación...en el 20-30% de los niños seguidos tras el tercer trimestre de embarazo con exposición a los IRSS. También se han dado casos de convulsiones.
Concluyen que no existe pruebas que los IRSS mejoren la salud del niño y que existen evidencias de riesgo en el no nacido, siendo los daños superiores a los beneficios. Apuntando que el apoyo social, la higiene del sueño, la mejora de la nutrición son importante en toda embarazada y más si tiene síntomas de depresión.
Entonces, me pregunto. ¿Qué hacer con una embarazada con claros síntomas de depresión?. ¿Decirles, que duerman y coman bien?. En fin, es el gran problema de los artículos escritos por aquellos que no atienden pacientes...

-Are antidepressants safe in pregnancy? A focus on SSRIs
Therapeutics Letter 76: January - February 2010

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

Hace años investigando la posible relación entre dos casos de leucemias linfoblásticas agudas que se dieron concomitantemente en mi comunidad me enteré de que la edad de las madres podía influir en la posibilidad de que el niño presentara una patología de este tipo*. En la editorial** que resume los estudios hechos hasta la fecha sobre la relación entre la edad de la madre y la probabilidad de DM1 en el niño y que comentamos, saca a colación colateralmente este tema dando a entender que por cada 5 años que se incrementa la edad materna aumenta en un 10% la frecuencia de cáncer en el niño (odds ratio 1.08 -95% IC 1.06 to 1.10), y al parecer esto podría deberse a posibles mutaciones en las células germinales producidos por el mayor tiempo de exposición a carcinógenos ambientales de la madre, alteraciones hormonales u otros factores no totalmente conocidos.
Este tema siendo importante con respecto al cáncer no es baladí con respecto a otras patologías, de tal modo que por ejemplo, el asma tendrían una relación inversa, 8% de reducción del riesgo (odds ratio 0.92, -0.88 to 0.97) por cada 5 años de incremento de la edad materna y con respecto a la diabetes tipo 1 existiría una relación justo al contrario, de tal modo que la atopia reduciría el riesgo de diabetes tipo 1, y el padecer diabetes tipo 1 el riesgo de asma. Esta relación de reciprocidad viene condicionada por mecanismos inmunológicos relacionados con los linfocitos helper tipo 1, CD4, citoquinas, interferon...teorías relacionadas con la higiene ambiental etc. El problema que surge sin embargo, en el tema de ¿cómo explicar que los cambios inmunológicos de la madre pueden trasmitirse al niño? O, ¿cómo relacionar todo esto con el aumento de la frecuencia de la DM1 que se da en nuestros días, que ha llegado a duplicarse en los últimos 20 años?. Tal vez la tendencia a tener embarazos más tarde influya de alguna manera en este problema, aunque a buen seguro, como indica la editorial, que no se deba a una única causa.

*Segui Diaz M, Ramos Aleixades J, Diaz Femenia RM. Dos leucemias agudas linfoblásticas concomitantes. ¿Casualidad o causalidad?. (carta). Aten Primaria 1998; 22: 402-3.

**Edwin A M Gale. Maternal age and diabetes in childhood The higher risk of type 1 diabetes in the offspring of older mothers is well known but still unexplained. BMJ 27 february 2010 Volu mMe 340

Cambios en la Nueva Guía de Diabetes Gestacional de la IDF

Nueva Guía de diabetes Gestacional

La IDF ha actualizado su guía de la diabetes gestacional -Global Guideline on pregnancy and diabetes-, en un formato muy atractivo y con recomendaciones, que aunque no novedosas, creo deben tenerse en cuenta.
Así, entre otra cosas, nos advierte que:
Se mantiene la definición de la ADA en la que diabetes gestacional no sería más que cualquier grado de intolerancia aparecido primariamente durante la gestación, teniendo para ello en cuenta los riesgos inherentes a esta condición, tal es el caso del riesgo de morbimortalidad perinatal, de desarrollo de diabetes en la madre y de posteriores patologías en el niño.
En su diagnóstico no se distinguen niveles de riesgo como en los Standards of Medical Care in Diabetes del ADA (2009), sino que desaparece el "bajo riesgo" en las que no sería preciso el cribaje de DMG, y se mantiene la falta de consenso, utilizando sobrecargas de glucosa de 100 gr con mediciones a las 3 horas en USA o 75 gr a las dos horas, según establece la OMS.
A grandes rasgos dice:
Pregnancy and diabetes
A 1-stage oral glucose tolerance test at 26 to 28 weeks' gestation is recommended to screen all pregnant women for gestational diabetes vs the ADA recommendation for selective screening in at-risk women only.
For women at high risk for diabetes because of previous gestational diabetes, screening should be performed as soon as practical and should be repeated at 26 to 28 weeks' gestation.
For women with preexisting diabetes, glycemic control should be optimized before planned pregnancy.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers should be stopped and substituted with appropriate medications in pregnant women.
Statins, fibrates, and niacin should be stopped in pregnancy.
In women with existing diabetes or gestational diabetes, risks for glucose-lowering agents should be discussed, and use of insulin and the type of insulin should be assessed and discussed.
A hemoglobin A1c target of 6.0% or lower is desired in pregnant women with diabetes.
If possible, SMBG should be done frequently in pregnant women with diabetes.
Doses of glucose-lowering agents should be adjusted according to self-monitoring results, hemoglobin A1c level, and experience of hypoglycemia.
Eyes should be examined at the first prenatal visit and at each trimester.
Breast-feeding should be encouraged.
http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf