Longevidad y eutanasia

Longevidad y eutanasia

En artículos anteriores hemos hablado de la inmortalidad, por ejemplo el comentario del libro “”La medusa inmortal de  Nicklas Brendborg", y de la demografía (Es Diari 15-12-2023) y de sus posibles defectos al aumentar la longevidad, así, vimos como estadísticamente el 90% de la población vive en la actualidad en nuestra isla más de 65 años y un 43,8% (Es Diari 26-11-2023) pasan de los 85 años, en una estructura social totalmente cambiante. 

Ya comentamos en dicho artículo que a partir de los 85 años se admite que la mitad de las personas se encuentran en estado de fragilidad o son directamente dependientes, al tiempo que el 50% pueden presentar ya o un trastorno cognitivo mínimo o una demencia.

Así, en un reciente  artículo sobre “la fragilidad de la vejez” de Aurora Herráiz Aguila (Es Diari 07-04-2024) que compartimos,  concluye “para mí vivir más merece la pena no solo si la salud es buena y la cabeza funciona sino también las relaciones humanas se mantienen, si vivir supone mucho más que mantenerse vivo”. Y este el gran problema de muchas personas mayores en la actualidad que al aumentar la longevidad estas relaciones desaparecen y la vida puede no tener ningún aliciente.

Éxitos y amenazas de la demografía

Éxitos y amenazas de la demografía

El reportaje de la Redacción Menorca 15/02/23 sobre la mortalidad en Menorca del año pasado me ha hecho reflexionar sobre la esperanza de vida en general y en particular en nuestra isla, y sobre la repercusión de la misma a corto y medio plazo. Una repercusión habida cuenta los cambios sociales importantes que se están produciendo,  la incertidumbre económica y la falta de previsión, en mi opinión, de nuestros políticos al respecto.

Sabemos que la esperanza de vida es la media de la cantidad de años que vive, o viviría, una determinada población en un período de tiempo si se mantuvieran los mismos patrones de mortalidad del momento de su nacimiento a lo largo de toda la vida. Algo que se calcula mediante una fórmula matemática según “el promedio de edad de las personas fallecidas en un año”.

Así la esperanza de vida al nacer en el 2020 en España, leemos,  fue de 82,2 años, 85 en las mujeres y de 79,5 en los hombres, cuando a nivel mundial se encontraría entre 70 y 73 años; situándonos, por tanto, entre los países de mayor expectativa de vida, como Japón (83 años) o  Canadá, Suiza, Singapur, Noruega, Australia, Liechtenstein, Islandia, Israel, Italia, todos ellos como nosotros con 82 años.

El yoga en el anciano frágil

El yoga en el anciano frágil

Es frecuente en el anciano que coexistan diferente factores de riesgo o  patologías que le obliguen a tomar muchas medicinas. Esto junto con el mismo envejecimiento del cuerpo  que  reduce la funcionalidad de los órganos, de los sentidos y de la movilidad lo hacen más susceptible a la incapacidad, a la postración en cama o silla de ruedas, a la hospitalización, a la institucionalización y con ello a la dependencia. 

Justamente esta condición previa es lo fundamenta el concepto de lo que llamamos “fragilidad”. Y como su nombre indica, el anciano frágil, no sería más que aquel que se encuentra en situación delicada, vulnerable, fácilmente quebradiza si no se tiene un especial cuidado.

Se admite que por encima de 80 años la mitad de nuestro mayores estarían en esta situación, algo que iría aumentando con la edad; una condición en la que pequeños cambios físicos (caídas, infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caer en la inmovilidad, la incapacidad y la dependencia.

Son personas afectas de debilidad muscular, alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), y en ocasiones ciertos trastornos cognitivos que les hace proclives a descompensarse tras cambios súbitos que les cause stress físico (ingresos, infecciones..) o psicológico (cambios en el entorno: ingresos, intervenciones…).  El anciano frágil sería, por tanto, más proclive a la dependencia de los familiares y cuidadores o al ingreso en instituciones.

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel. 

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721

IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

IDF-Busan-Corea.  A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer lleva en la actualidad aparejado la prescripción de fármacos para alterar su evolución, la mayor parte inhibidores de la colinesterasa. Esta prescripción en la mayoría de casos lleva seguimiento por el neurólogo que la prescribió al inicio de la enfermedad, quedando al final fijada como medicación crónica hasta el final de sus días.  El deterioro  cognitivo progresivo (enlentecido o no) no es suficiente para la retirada de la medicación. Como recordamos American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” Una recomendación que no se cumple.

Los efectos secundarios de la medicación prescrita para alterar la evolución del la EA no son menores.  Hace tres años nos hicimos eco de un estudio retrospectivo (Sheffrin M et al)  en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación. Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, mostrando que aquellos que tenían prescrita esta medicación presentaban una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban. 
Últimamente leemos en una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que este tipo de medicamentos no será reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, entendiendo que estos  medicamentos tienen una eficacia mínima y transitoria, al tiempo que exponen al paciente a efectos secundarios graves, desproporcionados, e incluso mortales (leemos).
Entienden, que aunque hayan demostrado enlentecer la evolución de la EA, su administración genera efectos indeseable graves e incluso mortales. Su prescripción crónica somete, además, al paciente polimedicado a interacciones peligrosas.
Se ha decidido a partir de agosto de este año que no sean reembolsables el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Al parecer este tema viene de hace dos años atrás cuando “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
El problema de la EA es el clásico de tener una medicación de escasa efectividad pero sin alternativa en una enfermedad de curso progresivo y sin cura real.  
Con todo, al margen de su aprobación en base a criterios de seguridad o no; los criterios de coste eficacia, no tienen en cuenta solo el precio, si no la efectividad y los riesgos generados, que en este caso superarían a los beneficios y  no justificarían ser sufragados por el sistema público, que al final es de todos.

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

En alguna ocasión hemos hablado de como los medicamentos anticolinérgicos, o que tienen propiedades en este sentido aún no siendo esta su propiedad principal, puede influir a nivel cognitivo en las personas mayores, por ello se desaconsejan su consumo en personas mayores y sobre todo en aquellas con criterios de fragilidad. Por ello están desaconsejados en los criterios del Beers  y por el  Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).
Con todo, es frecuente que se consuman sin ser consciente de ello y que en ocasiones se prescriban más de uno para procesos distintos, generando un efecto acumulativo.
Y es que los fármacos utilizados en la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, la depresión,  en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en problemas gastrointestinales, para el tratamiento del dolor neuropático, en la enfermedad de Párkinson, epilepsia, o ciertas alergias, pueden presentar estos efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos bloquean la transmisión de la acetilcolina, un neurotransmisor que actúa en el sistema nervioso central y periférico.
  Estudios anteriores, como hemos visto en algún post, se ha demostrado como estos fármacos pueden aumentar el riesgo de demencia (DEM). 
En un estudio de Gray SL et al que comentamos, sobre una cohorte de 3.434 individuos mayores de 65 años  de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU), analizando el consumo de este tipo de fármacos según dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años mostró como la utilización acumulativa de fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DEM y de enfermedad de Alzheimer (EA). En este estudio los fármacos con propiedades anticolinérgicas estudiados fueron  los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria. Según éste el riesgo en forma de hazard ratios ajustado, (HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Hoy comentamos un estudio caso-control anidado utilizando la base de datos poblacional británica 
UK’s Clinical Practice Research Datalink (CPRD) sobre 674 consultas (practices) de Atención Primaria (AP) del Reino Unido a partir de la cual se seleccionaron nuevos casos de DEM y que se relacionaron con las prescripciones de fármacos anticolinérgicos entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM, aparejándolos con un grupo (control) sin DEM. Se aplicó un modelo estadístico de regresion logística condicional evaluar a los nuevos casos de DEM diagnosticados entre abril del 2006 y julio del 2015 y compararlos con sus prescripciones de fármacos anticolinérgicos previas.
Se plantearon tres objetivos, el primero estimar la asociación entre los fármacos anticolinérgicos y la incidencia de DEM futura según factores confusores potenciales. Segundo, si estos efectos dependían de algún fármaco específico. Y tercero, averiguar cómo esta asociación variaba  en el tiempo  y con la incidencia de DEM y la exposición al fármaco,
Se analizaron a 40.770 pacientes de entre 65-99 años con el diagnóstico de DEM entre abril del 2006 y julio del 2015, junto a 283.933 controles sin DEM. Las  DDE se definieron utilizando la escala del Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) que fueron agrupadas y clasificadas según lo consumido entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM. Se determinó el riesgo en forma de odds ratio (OR) de incidencia de DEM ajustado por variables demográficas y de salud. 
Según éste a 14.453 (35%) casos y 86.403 (30%) controles se le prescribió al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas con una puntuación de ACB de al menos 3 (actividad anticolinérgica definitiva) durante el periodo de tiempo evaluado.
Este análisis muestra una asociación significantemente positiva entre el consumo de algún fármaco anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, OR de 1,10 (IC 95% 1,06 – 1,15), de 2 ,con un OR 1,10 (IC 95% 1,03 – 1,16) o 3, un OR 1,11 (IC 95% 1,08 – 1,14) y la incidencia de DEM.
La DEM se asoció con el aumento en la puntuación media de la escala ACB.
Si se consideraba por clase farmacológica, aquellas del área gastrointestinal con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon directamente con la DEM. Sin embargo, el riesgo de DEM se incrementó en presencia de fármacos antidepresivos, urológicos, y antiparkinsonianos con una puntuación de ACB de 3.
Estos resultados se observaron también en exposiciones acaecidas hasta 15-20 años antes del diagnóstico. 
Concluyen que existe una asociación importante entre algunas clases de fármacos anticolinérgicos y la incidencia futura de DEM. Dentro de ellos los antidepresivos (triclíclicos), la medicacion contra la enfermedad de Párkinson o para síntomas urológicos tienen una actividad anticolinérgica que es capaz de incrementar el riesgo de DEM hasta 20 años tras la exposición, algo que da que pensar.

Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, Myint PK, Grossi CM, Mattishent K, Bennett K, Campbell NL, Boustani M, Robinson L, Brayne C, Matthews FE1, Savva GM. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Megan Brooks. More Evidence Anticholinergic Meds Boost Dementia Risk. Medscape. May 01, 2018

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

Un tema que preocupa en el tratamiento de las personas mayores es el hecho de si tratar o no aquellas situaciones en que bioquímicamente la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) muestra que el paciente tiene un hipotiroidismo pero sus hormonas tiroideas son normales. ¿Tiene esta situación alguna repercusión en la sintomatología del paciente anciano? ¿Prescribir  hormonas tiroideas aparentemente innecesarias puede producir alguna mejora?
Habitualmente esperamos a que la TSH llegue a 10 mIU/ml para empezar a tratar con tiroxina un hipotiroidismo subclínico (HTSC) en personas mayores. Sin embargo, siempre nos quedamos con la duda, y si tiene entre 4-7, o entre 7-10 mIU/ml o más.  ¿es necesario?.
¿Todos los HTSC  acaban siendo clínicos, con afectación de las hormonas tiroideas?. ¿Es ésta una fase precoz de la otra?
Traemos aquí un estudio que se plantea la hipótesis de si la utilización de la levotiroxina para tratar el  HTSC en personas mayores es necesario. ¿Prescribir levotiroxina produce beneficios clínicos en las personas mayores que presentan esta condición?
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTSC persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. De éstos, 368 fueron asignados a recibir levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. Otros 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada.
Los objetivos evaluados fueron los cambios en la sintomatología recogidos en la escala  “sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score) y la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y el cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) realizados al año del iniciarse el estudio (escalas de 0 sobre 100, cuanto mayor es la puntuación, más síntomas de hipotiroidismo o de cansancio). Se evaluó como de importancia clínica una diferencia de 9 puntos.
La edad media de los pacientes fue de 74,4 años y 396 (53,7%) era mujeres.
La media con su desviación standard de TSH fue de  6,40±2,01 mIU por litro al inicio, y al año los niveles se habían reducido a 5,48 mIU/litro en el grupo placebo y a  3,63 mIU/l en el grupo de intervención (p inferior a 0,001), con una dosis media de levotiroxina de  50 μg.
Al año no se encontraron diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score, siendo  0,2±15,3 en el grupo placebo y de 0,2±14, 4 en el grupo de la levotiroxina; la diferencia entre grupos fue del 0,0 (IC 95% -2,0 to 2,1), y tampoco en el Tiredness score, siendo  3,2±17,7 la puntuación en el placebo y de 3,8±18,4 en el de la levotiroxina; la diferencia entre los grupos fue de 0,4 (IC 95% -2,1 a  2,9). 
Tampoco se encontraron efectos en los objetivo secundarios ni efectos secundarios adversos con la adición de levotiroxina.
Concluyen que la levotiroxina no aporta beneficios aparentes en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Con todo a efectos de riesgo cardiovascular, señalan,  no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

Anne R. Cappola. Subclinical Hypothyroidism in Elderly: OK to Watch and Wait? Medscape  May 01, 2017

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Sobre la vitamina D3 (25(OH)D) hemos hablado en distintas ocasiones en este blog y en el de la redGDPS en relación al metabolismo glucémico, sin que existan unas conclusiones claras sobre su efectividad. Los déficits de esta vitamina, o niveles por debajo de 20 ng/ml, se les ha asociado a mayor riesgo de fracturas y caídas en ancianos, con alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus (DM), con riesgos arterioscleróticos, neoplásicos, e inmunológicos como la esclerosis múltiple,... e incluso cognitivos en personas mayores, sin que de todo ello las evidencias sean totalmente concluyentes. A su vez, a esta confusión, se le añade el determinar cuáles son las dosis mínimas diarias, o cual son las dosis que hay que recomendar a la población, pues en los estudios las dosis utilizadas se encuentran entre 400-1000 IU, existiendo por tanto pocas evidencias por encima o por debajo de estas cantidades. Algún estudio con dosis masivas de 500.000 IU anuales durante 3 años mostró un incremento de caídas y fracturas en comparación con el grupo placebo, lo que ha llevado a dudar sobre cuál es la dosis más efectiva.
Por otro lado, no se trata de una vitamina inocua, por la que los excesos de ésta se eliminen del cuerpo sin generar problemas. La realidad es que la intoxicación por vitamina D3, aunque raros (dosis que exceden 10.000 IU por día), se manifiesta por hipercalcemia aguda, que corresponderían a unos niveles en suero de 150 ng/ml de 25(OH)D. Niveles séricos superiores a 60 ng/ml se han asociado con un riesgo aumentado de cáncer de páncreas, calcificaciones vasculares y muerte.

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Que el ejercicio reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV) ya es conocido, sin embargo, faltan evidencias a partir de una cierta edad. El ejercicio físico mejora la cognición, al tiempo que la movilidad es un fuerte predictor de la esperanza de vida en las personas ancianas. 
Generalmente los estudios publicados nos recomiendan un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad física entre moderada e intensa (AFMI).
El metaanálisis que comentamos intenta evaluar si una dosis mínima de  AFMI es efectiva para reducir la mortalidad en individuos de más de 60 años de edad.
Se hizo una búsqueda en las bases de datos de  PubMed y Embase estudios de cohortes prospectiva hasta febrero de este año. 
Las tasas de riesgo de muerte (risk ratios, RR) se establecieron según una estratificación en base a los Metabolic Equivalent of Task (MET) por minuto semanales consumidos. Definiendo a inactividad (referencia), baja actividad (1–499 MET), moderada (500-1000 MET), o alta actividad (≥1000 MET).
El consumo entre 3-5,9 MET/minutos o entre 500-1000 MET por semana sería lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica.

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Es corriente observar como pacientes demenciados con o sin enfermedad de Alzheimer toman  inhibidores de la colinesterasa hasta el final de sus días. Esta situación se produce por que algún neurólogo se lo recetó ille tempore y ningún otro médico se ha atrevido a retirárselo. Detrás quedan años de deterioro  cognitivo progresivo sin ninguna evaluación que llevara a su retirada o modificación. Y es que la influencia de la prescripción del especialista a veces se convierte en una obligación para el médico de familia que perjudica -al margen del enorme coste económico- al paciente anciano.  Lo vemos con frecuencia en otras patologías, sea con la medicación anticolinérgica en incontinencias urinarias en pacientes encamados, en las insulinas rápidas o mezclas en pacientes ancianos con DM2, con los antidepresivos triciclicos… Cuando el anciano queda recluido en su domicilio (o sea no acude al especialista) muchas medicaciones quedan congeladas hasta su fallecimiento.
Hace algún tiempo hablamos de la la campaña americana de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") y en concreto sobre los preceptos de la  American Geriatrics Society's (AGS), dentro de los cuales se señalaba que:
“No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
La realidad, según mi observación, es que este precepto no se cumple en el primer nivel.
Traemos a colación un trabajo que aborda uno de los efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicaciones. Intenta determinar si la prescripción de los  inhibidores de la colinesterasa está asociado significativamente con pérdida de peso en un escenario del primer nivel asistencial.
Lógicamente se trata de un estudio retrospectivo en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación.
El objetivo primario fue la pérdida de 10 libras de peso a los 12 meses de iniciado el tratamiento, según subgrupos, por edad, comorbilidad, y peso inicial.
 Según esto, de 6504 individuos que se incluyeron en el estudo 1188 iniciaron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa que fueron aparejados a  2189 que iniciaron otro tipo de medicación.  Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezil (58%, 694 patientes), la galantamina (41%, 482 patientes) y la rivastigmina (1%, 12 patientes). El grupo de otra medicación utilizaron amlodipino, simvastatina, omeprazol, hidrorotiazida, y docusato.
Aquellos que lo hicieron con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). En este período de tiempo el 29,3% de los pacientes con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una pérdida de peso frente al 22,8% de los controles, lo que en términos absolutos se tradujo en un número de pacientes a tratar (NNT) de 21,2 (IC 95% 12,5–71,4) al año. El análisis por subgrupos no produjo diferencias significativas en el riesgo de  pérdida de peso.
Concluyen que estos resultados son consistentes con lo publicado hasta la fecha en ensayos clínicos aleatorizados sobre que los  inhibidores de la colinesterasa aumentarían el riesgo de pérdida de peso en estos pacientes.
La pérdida de peso estaría relacionada con aumento de la morbilidad, mortalidad, funcionalidad y calidad de vida, o sea un flaco favor a nuestros pacientes. Es decir, si por un lado no estamos seguros que estos fármacos les hagan algún beneficio y por el otro estos son causa de efectos secundarios que pueden agravar su situación clínica, nuestra obligación es retirarlos.
Según el estudio de Bonis Sanz et al, un estudio descriptivo con la base de datos de Atención Primaria BIFAP aproximadamente el 30% de las demencias en nuestro ámbito estarían en tratamiento con estos fármacos.

Sheffrin M1, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System.
J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

Fran Lowry. Dementia Drugs Linked to Serious Weight Loss. Medscape.August 17, 2015

Bonis Sanz et al. Prevalencia de uso de fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su evolución temporal: un estudio descriptivo con la base de datos
de atención primaria BIFAP.Alzheimer.Real Invest Demenc 2013. 54: 20-27

La función cognitiva y el concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

La función cognitiva y el  concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

Sobre la función cognitiva en los ancianos ya hemos hablado en un post anterior. Sobre el concepto de fragilidad o de prefragilidad en estos pacientes también. 
La fragilidad en el anciano se caracteriza por una situación de falta de capacidad física para adaptarse a las situaciones externas estresantes y que suponen un riesgo de incapacidad (postración en cama o silla de ruedas), de hospitalización, institucionalización o muerte. El concepto es variable pero son conocidas las consecuencias pero no bien los precursores de esta situación de inestabilidad. El estudio que comentamos intenta relacionar el deterioro cognitivo (DC), con la fragilidad. Si este concepto se asociaría con DC o con alteraciones más profundas de la función cognitiva (demencia). La pregunta que se hacen es si la fragilidad podría ser considerado un factor de riesgo modificable de DC o demencia, y al revés, máxime cuando ambas condiciones comparten factores de riesgo del tipo depresión, enfermedad cardiovascular (ECV)....
Estudios previos incluyendo a ancianos frágiles y no frágiles en programas intensivos de ejercicio físico de al menos 12 semanas ha mostrado como en ambos grupos se incrementa la capacidad cognitiva, condición física y calidad de vida, lo que ha apuntado que este tipo de intervenciones pueden retrasar o revertir ambas condiciones. 

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.
Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).


Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG)

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp