Sobre la vida sexual “normal”

Sobre la vida sexual “normal”

Traigo aquí un pequeño reportaje sobre un tema del que se habla mucho pero, por lo que se ve se sabe poco, o lo que se sabe no es completamente cierto. Y es el tema de lo que entendemos por una “vida sexual normal”. Viene a colación al desconocimiento que tenemos incluso  entre los médicos cuando en una sesión clínica dos doctoras manifestaron extrañadas que algunos pacientes les habían manifestado que ellos “no tenían ni habían tenido nunca ningún deseo sexual”. ¿Es eso posible?. ¿Es normal o patológico?. Pero, ¿qué es patológico en el comportamiento sexual?
La realidad es que el efecto péndulo a nivel social nos ha hecho venir de una época asexuada por la religión, las costumbres sociales y el sistema político, al menos en España, a una época, en mi opinión, de hipersexualización de la sociedad y en donde tener relaciones sexuales frecuentes es poco menos que rasgo de normalidad y la falta de ellas una rareza o un signo de enfermedad. No tener un deseo sexual (distinto a no tener relaciones) es signo de anormalidad, de enfermedad, (la realidad es que existe medicación al respecto, como comentamos),  sin embargo según esta fuente, aunque es un tema poco estudiado, afectaría entre el 0,4% al 3% de los hombres y mujeres (existe incluso un cierto movimiento reivindicativo al respecto), cuando la homosexualidad,  iría del 1 al 15% según las fuentes (también depende como se haga la pregunta), algo inferior a lo que habitualmente pensamos.
El animal humano es un mamífero extraño pues no tiene épocas de celo y la hembra humana siempre está, o debería estar receptiva independientemente de su edad. ¿Es eso cierto?.
La realidad es que de un punto de vista zoológico como nos señaló Desmond Morris en su clásico libro “el mono desnudo” los humanos no somos tan diferentes al resto de primates, pero que antropológicamente habríamos evolucionado a rasgos distintivos que asegurarían una infancia larga que permitiera un desarrollo cerebral extraútero correcto con el que alcanzar el volumen de nuestro cerebro adecuado y el grado de inteligencia que poseemos (existen diferentes post en este blog de libros de Arsuaga et al, al respecto), y esto influye en ciertos comportamientos fisiológicos y de comportamiento a largo plazo (la menopausia en las mujeres, la “teoría de la abuela”…).
Como nos señala este reportaje con diversas fuentes acreditadas el “comportamiento normal” no es tan “normal” como nos creemos. La homosexualidad no pasaría de la prevalencia de una enfermedad crónica tipo diabetes mellitus,  la utilización de prostitutas según estas fuentes  sería de un  2% (aunque recientemente este % en una encuesta española lo elevaba hasta el nivel  ¼ de los varones en una Comunidad Autónoma, algo que ponemos en duda) y las relaciones con un desconocido no pasarían de un  9%; siendo lo habitual relaciones sexuales dentro de un contexto a largo plazo (una pareja) que sería del  53%. Todo ello teniendo en cuenta los “sesgos” que este tipo de encuestas tienen (vergüenzas, tabús..).
Por otro lado, la frecuencia de las relaciones sexuales, según el Global Sex Survey de EEUU (50.000 encuentados) iría del 40% entre 1-3 veces a la semana, a un 18% que no tiene relaciones en todo el año, algo que concordaría con las ideas que al respecto tenemos. Menos relaciones en las lesbianas y más en los homosexuales varones. Pero en ancianos (media de 70 años), algo que pudiera sorprender, el 50% tendrían sexo dos veces al mes, y un 11% una vez a la semana.
En mi opinión los medios de comunicación magnifican, deforman y estandarizan el comportamiento sexual humano dando la sensación de “normal” lo que no sería más que una variación porcentualmente pequeña y dejando la idea  de que lo que para algunos (o muchos)  podría sentirse como una liberación con la edad (reducción de los niveles de testosterona y con ello del deseo) sería una enfermedad a la que rápidamente se intentaría poner remedio, algo que vemos en la consulta. Hecho que aprovecha la industria para proveernos de diversas medicaciones contra la falta de deseo sexual, la impotencia, y la testosterona últimamente…
En fin, un tema complicado, un “rio revuelto” esto de la sexualidad humana que es “ganancia de pescadores” para algunos.

**David Robson. What si a "normal" sex life?. BBC.- 17 February 2016

**Desmond Morris. The Naked Ape.

El consumo de alcohol afecta a la calidad de semen y a las hormonas sexuales

El consumo de alcohol afecta a la calidad de semen y a las hormonas sexuales

Dos temas que hemos tratado en otras ocasiones son la de los efectos adversos del consumo de alcohol y la cada peor calidad del semen de los varones en los países occidentales.
El motivo de este estudio es buscar la asociación entre la cantidad de alcohol consumido (sea reciente, habitual o esporádico, de fin de semana) y la calidad del semen y las hormonas sexuales.
Se trata de un estudio realizado en 1221 varones jóvenes (18-28 años) de Dinamarca que fueron captados en un chequeo físico obligatorio a la hora de entrar para realizar el servicio militar entre los años 2008-12. Se les instó a realizar un cuestionario en el momento del examen y se les propuso dar una muestra de semen. Apuntan que la participación fue del 30% de los propuestos.
Se trató, por tanto de un estudio transversal de base poblacional que determinó la ingesta de alcohol en la semana anterior al examen, como bebedor habitual, o esporádico de fin de semana (más de 5 unidades/día) en los últimos 30 días.  Una unidad de alcohol se definió como 25 gr de etanol (una cerveza, un vaso de vino…). A estos se le midió la calidad del semen (volumen, concentración de espermatozoides, número de espermatozoides y porcentaje de movilidad y de formas anormales) y concentraciones plasmáticas de hormonas sexuales o reproductivas (hormona folículo estimulante (FSH), lúteo estimulante (LH), globulina vinculada a la hormona sexual, testosterona, estradiol, testoterona libre y la inhibina B.
El consumo medio de alcohol la semana previa al estudio fue de 11 unidades entre los encuestados. El 64% declararon ser consumidores esporádicos excesivos (fin de semana) dos o más veces en los últimos 30 días, y el 45% su consumo fue habitual.  
Los resultados mostraron como la concentración de espermatozoides, número y porcentaje de formas anormales estuvieron negativamente asociados con el incremento de la ingesta de alcohol diario. De tal modo que se observo asociación en varones con al menos 5 unidades de ingesta alcohólica por semana pero más pronunciado en aquellos con ingesta habitual de más de 25 unidades por semana. Ingestas por encima de 40 unidades tuvieron un 33% (IC 95% 11-59%) de reducción en las concentraciones de espermatozoides comparados con aquellos con ingesta entre 1-5 unidades semana, o sea  33 millones/ml frente a 50 millones/ml de espermatozoides de estos últimos.  Si bien es cierto que el consumo excesivo ocasional (consumo de fin de semana) no estuvo asociado con la calidad del semen
Por otro lado hubo un incremento plasmático de tetosterona libre con el incremento del consumo de alcohol la semana anterior a la visita. 
El problema que se plantea es que aquellos individuos que consumían más de 30 unidades a la semana eran más fumadores, ingerían más cafeína y probablemente tenían más antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual. El consumo excesivo esporádico no se asoció a cambios en el esperma pero si en el incremento de las hormonas sexuales.
Sugieren con este estudio, que el consumo aún modesto de alcohol (más de 5 unidades por semana) ya afecta a la calidad del semen, aunque realmente su influencia es determinante a partir de 25 unidades por semana (más de tres consumiciones diarias). Existe a su vez una relación entre su consumo y los cambios en las hormonas sexuales.
Aviso para navegantes en personas jóvenes con problemas para concebir


Jensen TK1, Gottschau M2, Madsen JO2, Andersson AM3, Lassen TH3, Skakkebæk NE3, Swan SH4, Priskorn L2, Juul A3, Jørgensen N3. Habitual alcohol consumption associated with reduced semen quality and changes in reproductive hormones; a cross-sectional study among 1221 young Danish men. BMJ Open. 2014 Oct 2;4(9):e005462. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005462.

Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Señalan que el 29% de las fracturas en EEUU se dan en personas de mas de 50 años, muchas de estas fracturas se presentan en lugares de nuestra economía con una baja densidad mineral ósea (DMO), una situación que está incrementada a partir de estas edades, por lo que se considera, con más o menos razón, que estas fracturas están relacionadas con la osteoporosis. El problema, sin embargo, está en identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de medicación contra la osteoporosis y con ello reducir el riesgo de fractura, algo aún en discusión.
En el tema en mujeres postmenopáusicas está más o menos claro, pero se complica en los varones, pues los puntos de corte para DMO para identificar osteoporosis no están tan definidos como en las mujeres. El diagnóstico de osteoporosis tanto en varones como en  mujeres según la definición de la OMS se basa en el punto de corte de la DMO utilizado en mujeres blancas, o sea un t-score de  –2,5 o menor en el cuello femoral (CF). La National Osteoporosis Foundation (NOF), por su parte, definió la osteoporosis en el varón como un t-score –2,5 o menor en CF, en la totalidad de la cadera, en la columna lumbar y utilizando como referencia el varón joven y blanco. Utilizando la NOF se incrementa, lógicamente, la prevalencia de osteoporosis en varones.
En los ensayos clínicos (ECA) se muestra como el tratamiento médico mejora la DMO en varones, pero no se tienen datos que esto prevenga las fracturas, como si se ha demostrado en mujeres postmenopáusicas. Aún a falta de datos las Guías de Práctica Clínica recomiendan empezar tratamiento médico para prevenir la fractura osteoporótica en varones con historia de fractura vertebral o de cadera o un t-scores por debajo de -2,5, o en aquellos con puntuaciones t-scores entre -1 y -2,5 que superen los límites de la ecuación de riesgo del FRAX.
De la utilización del algoritmo del FRAX, con la que evaluar el riesgo de fractura osteoporótica, ya hemos hablado en alguna ocasión. En esta ecuación se tienen en cuenta  los factores clínicos de riesgo de fractura, y la consideración o no de la DMO, con las que estimar la probabilidad de fractura osteoporótica (vertebral, antebrazo, cadera y fractura proximal de humero) a los diez años. Según consideraciones de costefectividad, el NOF en el 2010 recomendó la intervención farmacológica cuando el FRAX mostrara un riesgo de 3% de fractura de cadera o un 20%  de fractura osteoporótica mayor en adultos estadounidenses mayores de 50 años.  Este comportamiento, señalan,  reducen el riesgo de fracturas en un 35% independientemente de la DMO y de la presencia de fracturas vertebrales anteriores.
Este trabajo que comentamos es un estudio diseñado para determinar  los efectos de la ampliación de la definición según criterios del NOF con los umbrales del FRAX , con el fin de determinar la proporción de varones mayores que necesitarán tratamiento médico para prevenir fracturas osteoporóticas. Para ello se compara la probabilidad prevista y la observada a 10 años, según distintos grupos de riesgo.
Para ello se siguieron a 5880 varones de EEUU mayores de 65 años sin tratamiento osteoporótico pertenecientes al estudio Osteoporotic Fractures in Men (MrOS), reclutados entre 2000-2 en 6 regiones que representan a la población de EEUU. Tras ello se les hizo un examen físico, una DMO (por Dual Energy X Ray Absorptiometry- DEXA) y una evaluación por el FRAX con el que calcular el riesgo de fractura a 10 años. Se les clasificó en cuatro grupos, 1- según criterios de la OMS; 2,-según criterios del NOF (no OMS); 3,- sin osteoporosis pero alto riesgo de fractura (encima umbral del  FRAX);  y, 4,-  sin osteoporosis y bajo riesgo de fractura (criterios del FRAX).
De los 5880 varones, 130 (2,2%) se identificaron como con osteoporosis según la OMS y 422  (9,4%)  según la definición del NOF. Si a estos se aplicaba la tabla de riesgo de FRAX 936 (15,9%) varones fueron identificados de alto riesgo de fractura sin presentar osteoporosis , aumentando la prevalencia de varones susceptibles de medicación osteoporótica hasta el 25,3%.
La fractura de cadera se observó a los 10 años en el 20,6% de los varones con osteoporosis según criterios de la OMS solo. En un 6,8% con osteoporosis según la NOF (pero no OMS). En un 6,4% de varones sin osteoporosis pero clasificados de alto riesgo de fractura y un 1,5% de varones sin osteoporosis, pero clasificados de bajo riesgo de fractura.
Señalan que entre los hombres con osteoporosis según OMS la probabilidad de fracturas observadas  fue mayor que la probabilidad predictiva del FRAX (20,6% frente a 9,5% en fractura de cadera y de  30,0% frente a 17,4% en fracturas mayores osteoporóticas).
Entre los varones identificados de osteoporosis por la OMS, que  serían el 2% de la población, la probabilidad de fracturas durante 10 años de seguimiento serían más altas que las pronosticadas por el FRAX.  O sea que según las definiciones de osteoporosis, y en concreto utilizando la escala de riesgo del FRAX, nos encontraríamos prevalencias que irían entre el 2 y el 25%, lo que llevaría variaciones importantes en el tratamiento de este segmento de edad.

Ensrud KE, Taylor BC, Peters KW, Gourlay ML, Donaldson MG, Leslie WD, et al; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group.Implications of expanding indications for drug treatment to prevent fracture in older men in United States: cross sectional and longitudinal analysis of prospective cohort study. BMJ. 2014 Jul 3;349:g4120. doi: 10.1136/bmj.g4120.

¿Cuales son las causas de la infertilidad en el varón?

¿Cuales son las causas de la infertilidad en el varón?

Uno de los temas que se conoce pero del que no se habla, o si se hace, se hace con la boca pequeña, es el de la cada vez menor calidad del esperma humano y su menor fertilidad.  Se achaca este situación a la contaminación ambiental, los pesticidas o incluso al comportamiento actual del varón en los países occidentales. ¿Pero cúanto hay de esto  cierto?
Comentamos un artículo publicado en Hum Reprod el mes pasado aborda esta cuestión. ¿Qué factores de los estilos de vida del varón están asociados con la baja movilidad de los espermatozoides?
Los factores que influyen en la concentración de espermatozoides con baja movilidad (CBM) son poco conocidos, y los que son lo hacen con pocas evidencias contrastables, pero al parecer está demostrado que influye en la fertilidad del varón. La cirugía testicular, el tipo de calconzillos , la raza (negra), trabajos manuales,  se ha asociado con la CBM; aunque,  otros conocidos, como  el alcohol, el tabaco, ciertas drogas de consumo, o el índice de masa corporal (IMC), no ha quedado del todo demostrado, como mostró en el New England Journal of Medicine  Guzick DS et al en noviembre del 2001.  En este la infertilidad se asoció con tasas de falta de movilidad espermática del 32%.
En esta línea  se diseño un estudio sobre 2249 varones de los que se tenía información sobre su semen, 780 casos (con bajo CBM) y 1469 referentes (sin bajo CBM). Los casos tenían una CBM baja relativa desde la última eyaculación (inferior a 12 × 106/ml de espermatozoides móviles  tras 3 días de abstinencia). Se estudio se hizo mediante auto-encuesta sobre la exposición a alcohol, tabaco, drogas y otros factores ambientales. Los varones (casos)  tenían más de 18 años y eran parte de parejas que tras un año no habían podido concebir, y no tenían ningún semiograma anterior. Estos fueron  reclutados de 14 clínicas de fertilidad de UK en 37 meses, desde el uno de enero del 1999. 
El riesgo de bajas concentraciones de CBM, tras ajustar  las variables confusoras, se apreció en  la historia familiar de cirugía testicular , odds ratio (OR) = 2.39, (IC 95% 1.75-3.28), y en  la historia de trabajo manual  OR= 1.28 (IC 95%, 1.07 - 1.53), tras descartar la exposición a éter y otros tóxicos, quedando este aspecto  como un gran interrogante. El paro laboral, OR, 1.78 (IC 95%  1.22 - 2.59) y la raza negra OR, 1.99 (IC 95%, 1.10 - 3.63), aunque este último factor se muestra con cautela dado el bajo número de individuos.  Por el contrario,  en relación a estudios anteriores el uso de pantalones cortos  OR, 0.76 (IC 95%, 0.64 - 0.92), o aquellos que recientemente habían concebido un hijo, OR, 0.71 (IC 95%, 0.60 - 0.85) tenían menos probabilidad de tener una CBM baja. Y por último, no se encontraron asociaciones con el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el consumo de drogas, el IMC, la historia de paperas o el haber sufrido fiebre los tres meses anteriores.
Este trabajo sigue la línea de los anteriores de no aclarar cómo influyen los estilos de vida en la fertilidad del varón, lo que no deja de ser preocupante.

Povey AC, Clyma JA, McNamee R, Moore HD, Baillie H, Pacey AA, Cherry NM; Participating Centres of Chaps-uk. Modifiable and non-modifiable risk factors for poor semen quality: a case-referent study. Hum Reprod. 2012 Sep;27(9):2799-806. Epub 2012 Jun 12.

 
Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Brazil CK, Nakajima ST, Coutifaris C, Carson SA, Cisneros P, Steinkampf MP, Hill JA, Xu D, Vogel DL; National Cooperative Reproductive Medicine Network Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men.N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1388-93.