miércoles, 29 de diciembre de 2010

Riña de gatos. Madrid 1936, de Eduardo Mendoza

Riña de gatos. Madrid 1936, de Eduardo Mendoza

Una novela que sin ser totalmente histórica tiene a mi entender un marco histórico muy interesante que junto con el suspense que le imprime hace que no pierdas el hilo hasta el final. Con una narrativa excepcional, el autor de “La verdad del Caso Savolta” nos adentra en el ambiente prerrevolucionario y prebélico del año 1936 con todos sus actores (los grupos políticos, la policía, la falange, los generales, Azaña, Alcalá Zamora..), sus intrigas, su violencia.. y desarrolla la trama con la suficiente maestría para convertirlo en un libro de suspense. En mi caso ha sido el libro de esta navidades. Realmente recomendable.

Entresaco algunas citas:

“En este país todo se arregla con una buena propina. Cuando llegué me costaba entenderlo pero ahora me parece un sistema magnífico: permite mantener los sueldos bajos y al mismo tiempo escenifica la jerarquía. El trabajador cobra la mitad y la otra mitad se la tiene que agradecer al amo redoblando el servilismo.” Pag 100

“Don Manuel Azaña conoce estos factores pero disiente de los demás en lo que refiere a su traascendencia. En su opinión, los obreros no se decidirán a tomar la calle: los socialistas y los anarquistas no unirán sus fuerza y los comunistas han recibido del Komintern órdenes tajantes de estar alertaa y esperar: el momento no es propicio para la revolución, tratar de imponer la dictadura del proletariado sería un error de cálculo. Por la misma regla de tres, no da crédito a la posibilidad de un golpe de la derecha. Los monárquicos ha ido a pedir a Gil Robles que se proclame dictador y Gil Robles se ha negado.
Queda el Ejército, claro. Pero Azaña lo conoce bien: no en vano ha sido ministro de la Guerra. Sabe que los militares, bajo su apariencia terrible, son inconsistentes, volubles y maleables; por un lado amenazan y critican y por el otro lloriquean para conseguir ascensos, destinos y condecoraciones; se pirran por las prebendas y son celosos de las ajenas: todos creen que otro con menos méritos les ha pasado por delante; en suma, que se dejan camelar como niños. Habituados por la férrea jerarquía a hacer solo lo que otro decide, no consiguen ponerse de acuerdo para una acción conjunta.” Pag 171

Y una buena descripción del general Franco:
“Es el más joven de todos y el menos marcial. Bajo, tripudo, con una calvicie incipiente, tiene la cara flácida y la voz atiplada. No fuma, no bebe, no juega y no es mujeriego. El que, pese a todo, goce de un enorme prestigio en el Ejército y fuera de él dice mucho de sus cualidades profesionales. Azaña siempre contó con él por su extraordinaria capacidad de organización y por considerar que, no obstante su profundo conservadurismo, un puntilloso sentido del deber le impedirá actuar contra la República. Y así ha sido hasta el día de hoy: varias veces le ha propuesto sumarse a proyectos golpistas y otras tantas se ha negado o, por lo menos, no ha dado su conformidad de un modo explícito. (pag 282)

Círculo de Lectores. Ed Planeta 2010

martes, 21 de diciembre de 2010

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El macroestudio Women’s Health Initiative (WHI) –JAMA 2002: 288, JAMA 2004: 291- ha supuesto un ante y un después en la terapia hormonal sustitutiva (TSH) en la mujer con estrógenos. Se trató de un estudio multicéntrico prospectivo doble ciego sobre 164.500 mujeres postmenopáusicas –50-79 años- iniciado en 1998 en EEUU, en tres ensayos clínicos y un estudio observacional, con el objetivo principal de evaluar los riesgos-beneficios del tratamiento con estrógenos-gestágenos en mujeres sanas. Las 27.500 mujeres del 3º ensayo se dividió en dos grupos: uno con útero (16.608) , la mitad recibió estrógenos-gestágeno y la otra mitad placebo, y las 10892 mujeres histerectomizadas recibieron estrógenos o placebo. Se sabe que a los 5.2 años de empezado el estudio (31 de mayor 2002) se suspendió por aumentar el riesgo cardiovascular –RCV, episodios de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y tromboembolismo- publicándose una alerta sanitaria.
El tratamiento con estrógeno-gestágenos en mujeres con útero produjo aumento de la incidencia de cáncer de mama (8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres, frente a placebo), ovario, y protegió contra el de colon y la fractura de cadera. También se observó un incremento de densidad mineral ósea y una reducción significativa de las fracturas vertebrales y no vertebrales. El WHI demostró una reducción del 34% en el riesgo de fracturas de cadera. También en su descargo, demostró un ligero efecto protector del tratamiento con estrógenos frente al cáncer de colon.
De la misma forma, el Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) que se puso en marcha en UK con el fin de valorar los riesgos/beneficios del tratamiento hormonal, en 34.000 mujeres de 50-64 años para su seguimiento hasta 2012, fue interrumpido a raíz de los datos del WHI (octubre del 2002).
A pesar de ello se postuló por aquellos defensores de la terapia sustitiva en el climaterio (THS) que los efectos de estrógenos se debían a que la combinación utilizada en el WHI fueron estrógenos equinos-medroxiprogesterona y que no se podía generalizarse a otras moléculas. La realidad es que no fue así y otros ensayos con productos sintéticos han demostrado un aumento del RCV.
En menos de diez años hemos pasado de medicalizar a todas las mujeres climatéricas que acudían a alguna visita del ginecólogo (comentarios de ginecólogos) a prácticamente no medicar más que a aquellas con síntomas intratables del climaterio y con conocimiento de los riesgos inherentes al TSH. Sin embargo, una molécula fue salvada de la quema, la tibolona.
La tibolona es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, progestágenas y androgénicas, lo que le hacía distinto a sus parientes estrogénicos estrictos, con la ventaja que su acción en la resolución de los síntomas climatéricos es parecida.
En el estudio The British Million Women Study en mujeres menopáusicas (50-64 años) durante 2.6 años, el 6% tomaban tibolona, y en estas el riesgo de cáncer de mama invasivo (según indica el artículo de Prescrire) fue 1.5 veces más alto que las mujeres sin THS, siendo el riesgo relativo (RR) de 1.45; IC 95%: 1.25-1.68). Otros ensayos clínicos aleatorizados con placebo –ECA-, posteriores – The Liberate study-, comparando 2.5 mg/día frente a placebo, en 3148 mujeres con 53 años de edad media y historia de CM tratada quirúrgicamente, mostraron a los 3.1 años un riesgo superior de recurrencia del CM. En este estudio, a los tres años de seguimiento se observó un incremento significativo de las tasas de CM en el grupo de la tibolona frente a placebo (237 CM, versus 165 CM en el grupo placebo, RR: 1.4; IC 95% 1.1-1.7).
El estudio The Lift study, un ECA que también comparó tibolona vs placebo en prevención de fracturas osteoporóticas en 4538 mujeres osteoporóticas entre 60-85 años utilizando 1.25 mg tuvo que ser interrumpido a los 3 años por un aumento inesperado de las tasas de accidente vásculo-cerebral (AVC) en el grupo de la tibolona ( RR: 2.19; IC 95% 1.14-4.23). En este estudio las tasas de incidencia de CM fueron sorprendentemente más bajas en el grupo de la tibolona que en el del placebo (6 frente a 19 casos, RR: 0.32; IC 95% 0.13-0.80; p=0.02), algo que se achacó a las dosis bajas de tibolona utilizadas en este estudio. Con todo, se piensa –así, lo señala Rev Prescrire- que la tibolona tendría la tendencia a aumentar el riesgo de CM en postmenopáusicas que utilizaran las dosis habituales, algo que por otro lado no se ha podido demostrar fehacientemente en este estudio pues tuvo que ser interrumpido por el aumento del riesgo de AVC. Concluye el artículo de Rev Prescrire que en el tratamiento con la tibolona los daños superan a los beneficios.

Tibolone and breast cancer. Rev Prescrire 2010; 30 (320): 432.

jueves, 16 de diciembre de 2010

Terapia larval, ¿miasis o desbridación?

Terapia larval, ¿miasis o desbridación?

En mis casi 30 años de ejercicio profesional solo en dos ocasiones, y de esto ya han pasado años, me vi en la situación de atender a pacientes cuyas úlceras de decúbito o varicosas, se habían contaminado con larvas de mosca. La escena es repugnante y le valió, con fundamento o sin ello, una reprimenda a la familia (por falta de higiene) y a la enfermera por falta de cuidado. La realidad es que históricamente los médicos sabían que aquellas heridas de guerra que se infestaban por larvas de mosca –miasis- eran menos propensas a padecer gangrena. Las larvas que se alimentan de restos necróticos son capaces de limpiar, desbridar la herida haciendo que esta se cure más rápidamente.
Esta situación que se convirtió en práctica medica estuvo vigente hasta la irrupción de los antibióticos alrededor de los años cuarenta. El problema es que las larvas de mosca son vehículos de infecciones y su presencia puede aumentar si cabe aún más este riesgo.
Dicho esto, desde hace alrededor de 10 años se están publicando trabajos –al menos 3 estudios- en los que se valora la posibilidad de utilizar larvas controladas cultivadas de forma estéril de la mosca llamada Lucilia sericata, o mosca verde. La acción de esta larva consiste excretar una serie de enzimas proteolíticos que digieren extracorporalmente los tejidos necróticos respetando el tejido vivo, generando con ello una acción antimicrobiana, eliminando bacterias como el SARM (Estafilococo áureo resistente a la meticilina), por un lado, y reparadora por otro, al acelerar el tejido de granulación.
Estarían indicada su aplicación en las heridas provocadas por mala circulación sanguínea, del tipo úlceras venosas, o aquellas que se dan en miembros inferiores de pacientes diabéticos o con problemas cardiovasculares.
Si bien es cierto que los pocos trabajos publicados no encuentran diferencias entre este tratamiento y el de aplicar el ya clásico tratamiento a base de “hidrogeles” - ungüentos a base de agua-, se admite que la potencia desbridadora de las larvas es más efectiva que el hidrogel tradicional, y podría ser una alternativa en cierto casos.
El inconveniente de uno de los tratamientos larvas se encuentra en que se deben aplicar apósitos en el perímetro de la herida con el fin de que las larvas no puedan escaparse, que el medio se mantenga húmedo siempre y que la presión del vendaje no asfixie a las larvas (free range larve treatment). Existen no obstante, apósitos de nailon y polímero con larvas encapsuladas que evitan estos problemas (chips o biofoam treatment), pero que son menos eficaces al dificultar a las larvas llegar a los restos necróticos.
En la revista Jano 1765 de noviembre de este año hay un interesante artículo de revisión en donde Luis Gonzalez de Paz y Marcos Fortes Bordas resumen con los datos actuales este tema.

martes, 14 de diciembre de 2010

Las trampas del deseo, de Dan Ariely

Las trampas del deseo, de Dan Ariely

“Normalmente nos vemos a nosotros mismos como si estuviéramos sentados al volante de un coche, con el control último sobre las decisiones que tomamos y la dirección que sigue nuestra vida; pero, por desgracia, esta percepción tiene que ver más con nuestros deseos –con cómo desearíamos vernos a nosotros mismos- que con la realidad” pag 262

El comentario de este libro lo empiezo con una de sus últimas frases. Una frase que resume perfectamente el contenido del mismo y que por ella misma nos da cuenta del interés que despierta. Un libro al estilo norteamericano con ideas desarrolladas a partir de sencillos experimentos sobre el comportamiento humano que nos vienen a decir que habitualmente no actuamos racionalmente si no fruto de nuestros deseos.
Nuestras expectativas, la sensación de poder, nuestras elecciones, las decisiones que tomamos, el valor que damos a las cosas, el distinto valor del dinero, la honestidad, hasta llegar el efecto placebo de los medicamentos. ¿Por qué un fármaco tiene una acción distinta según su precio?. Un libro ameno, interesante, y de fácil lectura. Como defecto, no se trata de un ensayo sobre el particular si no conclusiones o comentarios a experiencias o estudios de campo del autor. El libro no muestra una revisión de los temas tratados si no reflexiones de estudios de campo diseñados por el autor. Con todo, no pierde interés.

“¿ Es posible que la vida que tan cuidadosamente nos hemos confeccionado no sea, en gran medida, más que un mero producto de la coherencia arbitraria?. ¿Es posible que tomáramos decisiones arbitrarias en algún momento del pasado (como los ansarinos que adoptaron a Lorenz como progenitor), y desde entonces hayamos basado nuestra vida en ellas, suponiendo que aquellas decisiones originales eran sabias? ¿ Es así como elegimos nuestra carrera, a nuestro cónyuge, la ropa que llevamos o la forma en que nos cortamos el pelo? ¿Hubo decisiones inteligentes en primera instancia? ¿O se trató más bien de improntas iniciales parcialmente aleatorias que luego se han descontrolado? Pag 62-3

“El dinero resulta ser con mucha frecuencia la forma más cara de motivar a la gente. Las normas sociales no sólo son más baratas , sino que a menudo resultan también más efectivas.” Pag 104

Ed Ariel. Barcelona 2008-9

domingo, 12 de diciembre de 2010

Mas sobre el copago

Mas sobre el copago

Siguiendo con el anterior post sobre le copago a raíz del documento de la SemFyC y las recomendaciones para disminuir el gasto público provenientes de Europa, he tenido la oportunidad de ver dos entrevistas (4 entrevistados) en el canal catalán sobre el tema.
Estas me han hecho pensar nuevamente en ello y sobre aspectos que habitualmente no tenemos en cuenta. Digo esto por que el copago según muestran los entrevistados va mucho más allá del pago simbólico por visita o el 40% de precio de las recetas que abonan los activos, el copago se encuentra implícito en el 100% de aquellas prestaciones que nuestro sistema no cubre, léase atención odontológica, lentes correctoras, audífonos, ortesis...y aquel 100% que hemos de abonar a la atención privada por fallos de la pública. En este aspecto, las listas de espera generan una gran atención paralela en forma de mutuas, pruebas complementarias privadas, consultas a especialistas...Con ello quiero decir que no se puede abordar el tema de forma miope teniendo en cuenta exclusivamente el posible pago por visita, como hace la SemFyc, si no teniendo en cuenta a todo aquel pago que ya está haciendo el paciente por insuficiencia del sistema público. Como comentábamos en el anterior post y los comentarios, abordar el tema de manera global permitiría, a la vez de corregir las inequidades del sistema (que page más quien más tiene) añadir prestaciones al sistema público.
El tema de los copagos evitables fue abordado por los dos economistas (Ortún y Puig-Junoy), y es algo que por sencillo que es no ha sido tenido en cuenta en nuestro país, pero que es corriente en otros, como Alemania, Bélgica o Holanda. Se trata de pagar un precio de referencia en fármacos con la misma acción terapéutica y dejar elegir al paciente si quiere copagar por un producto más nuevo y de marca. Actualmente el sistema público paga hasta 10 veces más según el tipo de especialidad farmacéutica de un mismo grupo terapéutico y de misma eficacia (ej IBP). Este sistema se ha visto que no afecta a la equidad. En este aspecto se puede consultar el comentario que a un estudio sobre el particular hace Jaume Puig-Junoy en Gestión Clínica y Sanitaria 2010; 12(2): 70

http://www.tv3.cat/videos/3023030/Copagament-si-o-no

http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari

sábado, 11 de diciembre de 2010

¿Como actuar en el paciente con latigazo cervical y radiculalgia? ¿Intervención terapéutica, reposo o actitud expectante?

¿Como actuar en el paciente con latigazo cervical y radiculalgia?
¿Intervención terapéutica, reposo o actitud expectante?

Si existe un síndrome doloroso que nos lleva de cabeza a los médicos, seamos especialistas o no, son las cervicalgias. Los dolores del cuello, de la nuca, y sobre todo aquellos relacionados con el clásico “latigazo cervical” producidos por los accidentes de tráficos, pues tienen una evolución imprevisible. Dolores que dependiendo de los pacientes pueden estar magnificados o no, simulados o no –si existe una compensación económica, léase, accidentes de tráfico- se mantienen crónicamente y no hay manera de resolverlos en muchas ocasiones, llegandose incluso a la cirugía.
Son pocos los trabajos que aborden el problema y que lo haga de una manera científica comparando distintas técnicas al tiempo que se tiene un grupo control. En este aspecto existe un estudio de julio de este año en BMJ, que en forma de ensayo clínico aleatorizado (imposible el ciego) sobre 205 pacientes con sintomatología cervical con signos de radiculopatía de menos de un mes de evolución, compara el tratamiento de reposo con collar semirígido (el clásico minerva) durante 3-6 semanas (n=69) frente a ejercicios de fisioterapia durante 6 semanas (n=70) y todo comparado con un grupo control, el clásico, “esperar y ver”, (n=66).
Se midieron al final del período los cambios en las escalas del dolor e incapacidad cervical y radicular (escalas analógicas visuales)
La conclusión del estudio es que tanto el collarín cervical entre 3-6 semanas y los ejercicios de fisioterapia domiciliar durante 6 semanas mejoran el síndrome doloroso cervical en mayor proporcion que el clásico “esperar y ver” en el latigazo con radiculopatía cervical. Y lo que es más importante que en el grupo de “esperar y ver” no disminuyó el dolor significativamente en las 6 semanas.
En cuanto a la incapacidad hubieron cambios significativos con el uso del collar semirígido pero no en los ejercicios de fisioterapia domiciliar.
Con todas las salvedades de un estudio con una muestra limitada, falta de doble enmascaramiento, el sesgo por la atención recibida según los grupos (nada en uno y mucho en los de intervención), al parecer queda claro que el collarín semirígido se impone al menos 3 semanas en los pacientes con latigazo cervical y radiculalgia, aunque la fisioterapia no sería mala alternativa.

Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised
trial. BMJ. 2009; 339:b3883.

miércoles, 8 de diciembre de 2010

No esta todo dicho en la interacción entre el clopidogrel y los IBP

No esta todo dicho en la interacción entre el clopidogrel y los IBP

El clopidogrel es un antiagregante -AG- comunmente utilizado, posicionándose como una de los fármacos más prescritos y de mayor gasto farmacéutico.
Como todos los AG tiene la tendencia de aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (HGI)
Es por ello que existen estudios que amparan la utilización conjunta de AG con terapias que reduzcan la acidez. Dentro de ellos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha demostrado que reducen el riesgo de HGI en pacientes que reciben aspirina como AG. Por otro lado, de un tiempo a esta parte se ha afirmado que los IBPs -omeprazol- puede interaccionar con el clopidogrel afectando a su potencia AG, y que en algunos caso podría existir una base genética.
Por otro lado existen estudios observacionales en sentido contrario que no encuentran interacción entre ambos fármacos. Esta disparidad de resultados hizo que le Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial (COGENT) se pusiera la meta de evaluar la eficacia y seguridad de la terapia conjunta de clopidogel e IBPs en pacientes con enfermedad coronaria que recibían ambos fármacos.
Para ello diseñaron un estudio inicial de 3200 pacientes, durante 1-2 años, que se incrementó hasta 5000 para poder tener un mínimo de HGI y aumentar la potencia estadística. Se captaron 143 HGI, hasta que el patrocinador finalizó el estudio inesperadamente al quedarse sin solvencia económica para su continuación. Se trata, por tanto, de un estudio aleatorizado, dobleciego, doble simulado, con placebo como control. Estudio en fase 3 de la eficacia y seguridad con dosis fijas de clopidrogrel (75 mg) y omeprazol (20 mg), y como comparardor clopidogrel solo. Todos los pacientes habían recibido aspirina a dosis de 75 a 325 mg diariamente. Los resultados finales estuvieron compuestos por IAM no fatal, revascularización coronaria, isquemia coronaria, o accidente vasculocerebral.
Al final de 4444 pacientes fueron reclutados para incluirlos en el estudio, descartándose 571. De los 3761, 1876 en el grupo del omeprazol, y 1885 en el del grupo placebo, durante un seguimiento medio de 106 días, con un máximo de 341.
Hubieron 55 eventos GI, 47 un solo evento y 4 dos. Encontrando que los eventos GI se redujeron de un 2,9% en el grupo de placebo hasta el 1,1% del tratado con omeprazol a los 180 días de la aleatorización (P<0.001), resultando un hazard ratio (HR) del 0.34 (IC 95% , 0.18 -0.63; P<0.001). El sangrado GI también se redujo con el omeprazol HR 0.30; (IC 95% 0.13-0.66; P = 0.001) A nivel cardiovascular hubieron 109 eventos (54 en el grupo placebo, y 55 en el grupo del omeprazol) sin que por ello se apreciaran diferencias significativas P = 0.98. Las tasas de eventos CV a los 180 días de la aleatorización fueron 5,7% en el grupo placebo y 4,9% en el omeprazol (HR 0.99; IC 95% 0.68 -1.44; P = 0.96). Los análisis por subgrupos poblacionales tampoco mostraron diferencias. Se destaca, por tanto, una reducción significativa del riesgo de hemorragia o de eventos gastro intestinales en pacientes con doble antiagregación con clopidogrel y aspirina que tomaban omeprazol pero ningún efecto sobre el riesgo cardiovascular. Se plantean que los estudios observacionales pueden falsear la evidencia, si bien es cierto que este ECA al finalizar prematuramente y sacar conclusiones de un número pequeño de eventos con amplios intervalos de confianza en el HR en eventos cardiovasculares. Así mismo al ser la población estudiada blanca la prevalencia de homocigotos en la falta de función del citocromo P-450 pudo haber influido en el comportamiento del clopidrogrel en este ECA. En mi opinión este estudio tiene la importancia de un ECA - aleatorizado, dobleciego, doble simulado, con placebo como control-, no de un estudio observacional, pero el inconveniente de los escasos casos de eventos CV, al haber finalizado prematuramente. Con todo, los resultados nos indican que en el tema de la interación entre los IBPs y el clopidrogel no está todo dicho.

Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, M.D.et al, for the COGENT Investigators*. N Engl J Med 363;20

domingo, 5 de diciembre de 2010

El Copago y la SemFyC

El Copago y la SemFyC

Ya hablamos sobre el copago, y ahora volvemos a hacerlo tras la lectura de un documento de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC) en el que aparándose en una revisión sistemática practicada por ellos mismos y con la opinión en el mismo sentido de un documento anterior (noviembre de 1999) vienen a ratificarse en contra de esta medida económica. Una ratificación que exponen obligados, dicen, por ser representantes de 20.000 socios que “no pueden quedar al margen de este debate”.
Un poco al modo de los laboratorios farmacéuticos, o de la AEPAP cuando se planteó investigar sobre cuál es el mejor profesional que debe atender a los niños, la SemFyC, explora la evidencia científica sabiendo cual debe ser el resultado. Esto a priori introduce un sesgo muy importante en las conclusiones, si bien estas como se ve son más bien débiles. Lo lógico hubiera sido plantear la pregunta a un grupo externo independiente de economía para salud, por ejemplo, no vinculado a esta sociedad con suficiente solvencia investigadora y credibilidad pública y a partir de aquí asumir y discutir críticamente las conclusiones. Pero, el interés era importante pues introducir el marchamo de la evidencia científica, tapa a priori la boca a cualquier crítica sobre el asunto en cuestión. Un tema es que esta en buena medida generalizado en los países de nuestro entorno y que su estudio y comparatibilidad es complicada, habida cuenta los distintos sistemas sanitarios (Bismark – cotizaciones de los trabajadores Seguridad Social- o Beveridge – impuestos indirectos, sistemas nacionales de salud), estructura (medicos funcionarios del primer nivel con listas cerradas y filtro del sistema), de provisión de servicios (separación de la financiación de la provisión), la existencia de copagos por farmacia, el nivel de frecuentación y abuso de la población, el nivel de renta per cápita, la existencia de un doble aseguramiento, servicios alternativos,... y es que al final el mismo documento admite que “el nivel de evidencia sobre copagos es bajo y los estudios disponibles, en general, son de poca calidad metodológica”.
Con todo, “la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos” (definición de copago), ya existe en las prescripciones farmacéuticas de los trabajadores (activos) de nuestro país sin discriminación de renta, o situación laboral (IT, paro laboral...), lo que ya sería un factor de inequidad y de justicia distributiva (más ahora con tasas de paro superiores al 20%) a la hora de realizar el tratamiento con respecto a los pensionistas (que aunque poco, algo cobran). Aspecto que no trata el documento y que se despacha falsamente con un “solo se contempla el copago sanitario en determinados medicamentos”.
Sin embargo, en nuestro país y desde nuestra perspectiva asistencial, el objetivo de compartir costes no es tanto el aspecto recaudatorio (por otra parte importante) como el disuasorio en la frecuentación y abuso de nuestro sistema de salud que hace una parte de la población y que no es comparable con el resto de nuestro entorno.
El copago no puede plantearse como un concepto cerrado, como hace el documento, pues los resultados están relacionados con la cuantía de este y otros aspectos del sistema (el nuestro, fundamentalmente funcionarial) y del paciente (hiperdemandante por el “todo gratis”).
No valen comparaciones con el Reino Unido donde los médicos son profesionales liberales que gestionan su propio prespuesto, ni valen otros con otros países europeos con sistemas y niveles adquisitivos complemente distintos al nuestro (básicamente países del norte de Europa).
Lo que no cabe duda es que es un recurso que debe introducirse con todas la salvedades y controles posibles para evitar que afecte más a quien menos tiene y a quien más necesita la asistencia, sin embargo, copagos de pequeña cuantía son perfectamente asumibles pues la cuantía de la factura de farmacia de los activos no distará mucho de cualquier copago por asistencia que pueda plantearse. Lógicamente, el copago en pensionista debería ser discriminatorio según niveles de renta. La finalidad del mismo, en mi opinión, es autoresponsabilizar al ciudadano del buen uso del sistema sanitario.

COPAGO Conclusiones desde la evidencia científica 2010, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

lunes, 29 de noviembre de 2010

¿Que opinan los profesionales sobre que pruebas deben practicarse en el caso de una lumbalgia crónica?

¿Que opinan los profesionales sobre que pruebas deben practicarse en el caso de una lumbalgia crónica?

Con el objetivo de reducir la variabilidad entre aquellos que tratamos a pacientes con lumbalgia crónica (aquella de más de 6 meses. LC) l´Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya ha publicado un documento en catalán que intenta consensuar los procedimientos diagnósticos que se utilizan en el manejo de la LC.
La metodología que han utilizado se basa en la técnica RAND modificada mediante la consulta a dos colectivos de profesionales implicados (unos especialistas en diagnóstico por la imagen, y otros clínicos –médicos de familia, reumatólogos, traumatólogos) en el uso de 7 tecnologías en 6 situaciones clínicas distintas. Concluyen que en una lumbalgia no complicada y sin signos de alarma (ver otros post sobre lumbalgia en este blog) no es necesario hacer ninguna prueba de imagen. En el resto de situaciones las dos pruebas de elección son la radiografía simple y la resonancia magnética nuclear. Otras pruebas, tales como la gammagrafía, TAC o radiculomielografía tienen un papel en general inferior y en buena medida específico en ciertas situaciones.
Como hemos señalado en otros post, una cosa es lo que se escribe y se dice con la boca grande y otra es lo que se hace, pues es difícil que un especialista no practique pruebas en una lumbalgia crónica, aunque no sea complicada.

miércoles, 24 de noviembre de 2010

¿Son seguras las estatinas a altas dosis?

¿Son seguras las estatinas a altas dosis?

La colaboración The Cholesterol Treatment Trialists (CTT) realizó un metanálisis sobre 90 000 personas de 14 ensayos clínicos no aleatorizados (ECAs) que estudiaba la acción de las estatinas frente a controles que ya fue publicado. En este una disminución del 1.0 mmol/l de las LDL-colesterol (LDL-c) iba aparejada con una redución proporcional de los eventos cardiovasculares (ECV) tipo muerte coronaria (MC), IAM no fatal (IAM) o revascularización coronaria o accidente vasculocerebral (AVC). Conclusiones que iban en la línea de otros estudios observacionales que mostraban una relación continua entre el riesgo coronario (RC) y las concentraciones de colesterol (Col).
Dentro las estatinas, la simvastatina (Sim) entre 20 y 40 mg reducen los niveles del LDL-c alrededor de un tercio, sin embargo otras estatinas más recientes tipo atorvastatina (ator) en dosis de 10-20 mg o rosuvastatina (rosu) 10-20 mg tienen potencias significativamente superiores.
El objetivo que se plantean en este metanálisis es si reducciones importantes del LDL-c producen reducciones en la misma proporción de los ECV, por un lado, y que diferencias existen entre dosis altas de estatinas frente a las habituales y los efectos adversos de cada una de estas intervenciones.
Se trata por tanto de otra evaluación del CTT en los que se incluyeron los ECAs finalizados antes del 2009, con criterios de inclusión como que evaluaran los efectos de la interveción en LDL-c, que duraran al menos dos años y que se estudiaran al menos a 1000 participantes. Y que los eventos resultantes de la isquemia vascular que se produjeran al menos 30 días tras la aleatorización del estudio. Como objetivos debían avaluar la mortalidad por eventos coronarios (MEC), revascularización coronaria, AVC y nuevos casos de cáncer. Tras ello 14 estudios fueron incluidos en el metanálisis.
Los ECV fueron documentados en 5 ECAs donde 3837 (de 19829) pacientes con terapia menos intensiva era comparados con 4416 (de 19783) con terapia intensiva, correspondiendo una reducción significativa proporcional del riesgo del 15% (IC 95% CI 11–18; p<0,0001) asociado a reducciones del 0.51 mmol/L del LDL-c. La comparación entre los 21 ECAs las reducciones absolutas de las LDL-c se asociaron con reducciones del riesgo (tendencia p< 0,0001), con una reducción de la media ponderada en ECV del 21% (IC 95% 19–23; p<0.0001) por cada 1.0 mmol/L de reducción del LDL-c. En estos estudios la comparación de más potencia frente a menos potencia de estatinas el RR por cada 1,0 mmol/l en la reducción del LDL-c no fue dependiente del LDL basal (algo por otra parte conocido) con reducciones significativas del 23% (IC 99% 6–36; p=0,0005) en los participitantes que tuvieron LDL-c entre 2,0-2,5 mmol/l, y del 29% en aquellos por debajo del 2,0 mmol/l. En cuanto a las HDL-c un tratamiento frente a otro mostró RR 0,81 similares a las RR que utilizaban una terapia menos intensiva (RR 0,84) En cuanto a resultados finales la reducción del riesgo de muerte en los 26 ECAs fue del 10% ( IC 95% 7–13; p<0·0001), por cada reducción de un 1,0 mmol/l de LDL-c, que en mortalidad vascular llegó al 14% (IC 95% 10–18; p<0.0001), y que en la coronaria llegó al 20% (IC 99% 13–26; p<0.0001), y sin significación en la causada por AVC RR 0.96, IC 95% 0·84–1·09; p=0.5 No hubo efectos en la mortalidad por cáncer RR 0.99, IC 99% 0.91–1.09, ni en terapia intensiva ni en convencional. En cuanto a la miopatía, la rabdomiolisis fue superior en aquellos en tratamiento intensivo frente a las dosis convencionales; simvastatina diaria de 80 mg mostró una incidencia de miopatía superior a la de 20 mg Concluyen que todo lo que se haga por reducir las LDL-c (por debajo de 1-2 mmol/l) con terapia intensiva reduce la incidencia de ECV, existiendo una proporcionalidad en los ECAs en cuanto a la intensidad de las terapias estatínicas en relación a esta reducción y la disminución del riesgo cardiovascular, existiendo una reducción global del riesgo en ECV mayores del 22% por cada descenso en 1 mmol/l del LDL-c. Recalcan que el principal objetivo en pacientes con RCV elevado debe ser alcanzar la mayor reducción de las LDL-c sin elevar el riesgo de miopatía. Altas dosis de simvastatina (80 mg) presentarían mayor riesgo que 20 mg de atorvastatina o 10 de rosuvastatina, o la simvastatina a dosis moderadas (20 mg) en combinación con otros agentes hipolipemiantes- ezetimibe. En general este nuevo CTT muestra que las estatinas no tienen efectos en la mortalidad no CV, ni en la incidencia de cáncer, pero pueden tener alguna repercusión en la disfunción hepática, incidencia de diabetes, la miopatía y el riesgo de hemorragia intracerebral (ligero aumento de casos en general pero sin significación estadística).

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboratio. www.thelancet.com Published online November 9, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5

domingo, 14 de noviembre de 2010

El método Pilates no es superior a otros ejercicios de la espalda en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica persistente

El método Pilates no es superior a otros ejercicios de la espalda en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica persistente

Una reciente revisión sistemática publicada en el Orthop Sports Phys Ther vuelve a poner el dedo en la llaga de las intervenciones que hasta ahora se han dado como supuestamente beneficiosas para la prevención y tratamiento de la lumbalgia inespecífica y aquellas que no. Dentro el ejercicio físico el método Pilates se ha postulado como una buena manera para prevenir esta molestia lo que no queda claro, según esta revisión sistemática es que sirva más que otros ejercicios en el tratamiento.
Se trata de una revisión sistemática (RS) en forma de metanálisis a partir de bases de datos como Medline, CINAHL, Embase, Cochrane library, PEDro y ProQuest ...sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban el dolor e incapacidad de personas con lumbalgia inespecífica persistentes que fueron tratadas con ejercicios basados en el método Pilates frente a otras formas de ejercicios convencionales.
Se identificaron y utilizaron 7 ECA en los que compararon desde la intervención mínima a aquella que produjera un alivio en la sintomatología. Encontrándose una media estandarizada (SMD) en la intervención mínima de -2.72; (IC 95% -5.33 a -0.11; p=0.04) en dolor, que en el caso de la incapacidad no era tan aparente SMD = -0.74, (IC 95% -1.81 a 0.33; p=0.17). Pero, no hubieron diferencias al comparar los ejercicios del método Pilates con otras formas de tratar el dolor SMD = 0.03, (IC 95% -0.52 a 0.58; p =0.92) o la incapacidad SMD = -0.41; (IC 95% -0.96 a 0.14; p=0.14)
Concluyen que el método Pilates es superior a no hacer nada pero que aplicación no es superior a otras formas de ejercicios en pacientes con lumbalgia inespecífica.
Con ello no se desacredita el método Pilates en sí, solo esta forma de ejercitar la espalda en comparación o otras formas de ejercicios y solo en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica.


Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP .Effects of Pilates-Based Exercises on Pain and Disability in Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review With Meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Oct 22. [Epub ahead of print]

sábado, 13 de noviembre de 2010

El fin del petróleo de Paul Roberts

El fin del petróleo de Paul Roberts

Un libro interesante que aborda en profundidad el problema actual de la energía y su influencia en la política y en el medio ambiente. Escrito desde la óptica americana –no en vano el autor es un periodista norteamericano- no ahorra críticas a EEUU por su comportamiento errático, interesado y nada solidario con le resto del mundo. Señala también el efecto ejemplarizante y de correa de trasmisión que tendría esta potencia si un día determinado se pusiera manos a la obra en este aspecto. Con todo, al final el libro (escrito en 2004) deja un regusto de inevitabilidad, de que los cambios tanto a nivel individual (comportamiento de los ciudadanos) como de los gobiernos se mueve exclusivamente por el principio del “no queda más remedio”, salvo iniciativas aisladas y puntuales en energías limpias que aún hoy tienen poca repercusión.
La escasez relativa del petróleo, y digo relativa por que como señala lo que está empezando a escasear es el petróleo barato pero del caro (lugares inhóspitos e incremento de los gastos de extracción) hay para tiempo, cambiará la dinámica de la energía hacía energía menos contaminantes como el gas natural u otras más contaminantes como el carbón (sin límite de tiempo), hasta que la conciencia por un lado, o la economía por el otro de los gobiernos les lleven a diversificar las fuentes de energías e incorporar energías limpias del tipo eólica, solar, o la mediada por el hidrógeno (mediante pilas)...
En fin, un libro de obligada lectura, actual pero que empieza a quedarse un poco desfasado por los acontencimientos. La sensación final el libro no es profética sino en buena medida incierta. Entresaco algunos párrafos:

“El mayor problema de la eficiencia es que solo constituye, en sí una solución a medias. Por más eficientes que nos volvamos si queremos reducir las emisiones de CO2 y otras consecuencias negativas del uso energético, debemos alterar de alguna forma la tendencia histórica en virtud de la cual los beneficios logrados a través de la eficiencia energética son más que compensados por un aumento correspondiente del consumo global de energía. Y, hasta la fecha esta tendencia no parece cambiar. Salvo contadas ocasiones, cualquier progreso importante en eficiencia ha precedido en el tiempo –y tal vez producido- un incremento compensatorio del consumo total. Los motores de nuestros coches resultan más eficientes, de modo que los fabricamos más grandes y más potentes, o bien conducimos más kilómetros o hacemos más viajes...// pag 337-8


“Sin embargo, es un arma de doble filo, Estados Unidos se halla profundamente inmerso en la economía energética de los hidrocarburos: no solo necesitaba inmensas cantidades de petróleo, gas y carbón para su propia economía sino que además obtiene buena parte de sus riqueza de una economía global que depende todavía más de los combustibles fósiles . Así, cualquier amenaza a la seguridad económica mundial supone una amenaza a su poder económico y político , cualquier esfuerzo por apartarse de un sistema energético basado en hidrocarburos –o, pero aún , por usar menos energía- plantea alarmantes riesgos económicos y políticos a Estados Unidos, una realidad que tiende a consolidar el statu quo.” Pag 413

Ediciones B,S,A 2004
2010 Diario Público

jueves, 11 de noviembre de 2010

Del especialista como consultor a la medicación inducida

Del especialista como consultor a la medicación inducida
A veces nos damos cuenta que existe una distorsión entre la teoría y la práctica y que la primera de ser aplicada condicionaría en el tema de la atención primaria una realidad distinta. Digo esto porque aún hoy los médicos de familia españoles nos consideramos el centro del sistema, los agentes del paciente o si se quiere los defensores de este delante el exceso de especialización y de tecnificación de la asistencia sanitaria actual. Sin embargo, cual médico inglés, el médico de cabecera español se le presentan con frecuencia conflictos intrapsíquicos entre el “ser y el estar”. “Ser” el agente de salud sobre el que pivota todo el sistema sanitario, utilizando a los especialistas como consultores, de modo que la atención que ofrecen estos sea simplemente puntual; frente al “estar” y sobrevivir a una realidad donde los pacientes son captados por los especialistas como enfermos exclusivos y estos se convierten en médicos de cabecera de sus propias especialidades, y todo en un marco en donde se suceden las visitas de seguimiento sin fin, las altas inexistentes, y donde los consejos y tratamientos son transferidos al primer nivel como órdenes de obligado cumplimiento. Y ahí es donde interviene la medicación inducida. El especialista receta y obliga tácitamente al médico del primer nivel a convertirse en secretario de este al consentir repetir la medicación prescrita, pues de no hacerlo se paraliza, se colapsa el sistema. A partir de aquí, se establece la disonancia cognitiva en el profesional de primaria que ve como la administración le pide cuentas sobre la calidad y cantidad –gasto- de la prescripción, sobre una medicación que ha sido generada en un nivel especializado, entendiendo interesadamente esta que el médico del primer español, debiera ser lo que en otros países es el agente del paciente y el especialista simplemente un consultor, algo que en nuestro país no es así. Al tiempo que el especialista queda liberado del control y de la “culpa” de la prescripción generada pues al final quien la receta es el médico de cabecera.
Y es que la realidad es kafquiana, pero es real, y la mejor prueba del algodón son los trabajos de medicación inducida, que aún hoy se publica. Adjunto referencia de uno que publicamos hace años y de uno reciente publicado en la revista de Medicina Clínica.
Y es que al final una cosa es lo que es y otra distinta lo que debería ser. Y si somos justo valoraremos lo que tenemos no lo que hubiera podido ser. Y es que las palabras, como los ideales, al final se las llevó el viento.

-Blancafort X a, Fernández-Liz E. Prescripción inducida por parte del especialista hospitalario: algo más que burocracia. Medicina Clínica. ISSN:0025-7753

-Seguí Díaz, M.; Bartolozzi Castilla, E.; Ramos Aleixades, J.; Llach Fernández, A.; Torrent Quetglas, M.; Besco Villegas, E.; Pérez Martos, M. Prescripciones de utilidad terapéutica baja inducidas en atención primaria. Atención primaria, 1998; 22(4)

jueves, 4 de noviembre de 2010

El ejercicio físico en la menopausia protege contra el cáncer de mama

El ejercicio físico en la menopausia protege contra el cáncer de mama

Esta demostrado que el ejercicio físico produce multitud de beneficios para la salud. Desde a nivel cardiovascular al estimular la sensibilidad a la insulina, mejorando el perfil lipídico, reduciendo la tensión arterial y perdiendo peso, hasta en las mujeres disminuyendo los niveles de estrógenos en las menopausia, unos niveles de hormonas que están relacionados con el riesgo de cáncer de mama (CM). La relación entre la actividad física y el CM ya ha sido investigado en otras ocasiones, de tal modo que se barajan reducciones del riesgo del 10 al 30% dependiendo de la actividad realizada, si bienes cierto que que quedan interrogantes al respecto. Así, estos investigadores examinaron la asociación de la actividad física con el riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas del estudio prospectivo Nurses’ Health Study.
Un estudio que continua uno anterior que finalizó en el 1996 y que demostró un menor riesgo CM realizando una actividad física moderada/fuerte.
El The Nurses’ Health Study es un estudio de cohortes que se inició en 1976 con 121700 mujeres (97% blancas) entre 30-55 años que respondieron a un cuestionario sobre estilos de vida, factores de riesgo de CM, actividad física, actividades específicas... ( se puede acceder al cuestionario en : http://www.nurseshealthstudy ), cuestionario que fue actualizado bienalmente.
El seguimiento de la actual cohorte (n=100 697) se inició en 1986, excluyéndose en cada ciclo las mujeres diagnosticadas de cáncer y los fallecimientos, quedando al final 95 396 mujeres, de tal modo que el 1 de junio de 2006 había el 91,1% de las mujeres. Se calcuaron los MET/hora por semana de cada actividad que al final se multiplicaron por las horas semanales dedicadas.
Los CM diagnosticados desde 1986 hasta mayo del 2006 fueron identificados por los cuestionarios bienales y la búsqueda de información medica confirmatoria. Se identificaron 4782 CM invasivos, observándose una asociación entre la actividad basal y el riesgo de CM, o sea > 27 MET h/semanal (7 horas/semanales de caminar a paso ligero) frente a 3 MET h/semanal HR, 0.91; (IC 95% 0.83-1.01; P=0.20). Al tiempo que el riesgo del CM descendió con el incremento de la actividad HRs (>27 vs <3 p=" 0.001).">9 MET-h/semana) tenían menor riesgo de CM (HR, 0.93; IC 95% 0.86-1.00)
Concluyen que se trata de un gran estudio prospectivo de 20 años de seguimiento que demuestra que la moderada o vigorosa actividad física tanto reciente como anterior esta asociada con un menor riesgo de CM en la mujer postmenopáusica. Destacan que es el primer estudio que demuestra que la actividad física reciente (en estudios sobre actividad pasada ya se había demostrado) es capaz de proteger del CM a la mujer postmenopáusica.
No observan asociación entre la actividad basal y el riesgo de CM durante los 20 años de seguimiento, lo que no sería un predictor de riesgo de CM y si en cambio existe asociación entre la intensidad de la actividad realizada a partir de la menopausia (5 h caminando a paso ligero por semana) independientemente del peso de la mujer que si sería protectora del CM, algo que de alguna manera sería esperanzador para muchas mujeres.


Eliassen AH, Hankinson SE, RN, Rosner B, Holmes MD, MD, Willett WC. Physical Activity and Risk of Breast Cancer Among Postmenopausal Women. Arch Intern Med. 2010;170(19):1758-1764

miércoles, 3 de noviembre de 2010

El médico del emperador de Tessa Korber

El médico del emperador de Tessa Korber

Se trata de un libro muy bien escrito, casi literario, diría yo, que trata un tema que en la época en la que esta ambientada (declive del imperio romano) le aumenta el interés.
Nada parecido al clásico bestseller “El Médico” de Noak Gordon, de fácil lectura y escrito para el gran público, este está más cuidado en su contenido (historia) y forma aunque en ciertos momentos esto mismo haga, de no leerlo de corrido, que pierdas el argumento. Personalmente me ha gustado, pues me he identificado con el personaje, he disfrutado de su lectura y a la vez me ha entretenido.
Con un argumento bien trabajado, esta escritora alemana, te adentra en una época conocida por películas como “Gladiador” bajo la figura de Marco Aurelio (el emperador filósofo), sus problemas para mantener el imperio (frontera con Germania), intrigas palaciegas, y la posterior irrupción tras su muerte de su inestable hijo Cómodo, personaje despótico, infantil y sádico. En este marco nuestro médico Claudio Galeno tiene que desenvolverse con su arte, su ciencia y sobre todo su mano izquierda.
En fin, novela histórica de la que desconozco cuanto tiene de historia y cuanto de novela. Realmente recomendable.
Entresaco algunos párrafos.

“”Mientras lo operaba, sentí por él algo semejante al respeto, todo lo que es posible respetar a quien se le está practicando incisiones en el ano mientras está tumbado boca abajo delante de uno y hunde los dientes en un cojín de seda.
-¿Estás familiarizado?-preguntó entre gemidos, quizá para distraerse- con la astronomía de Euclides?” pag 169

“En resumen: se puede disertar sobre el pulso humano, pero luego hay que hacerse a un lado y dejar al alumno solo con la muñeca del paciente para que lo experimente en persona. Uno no puede más que temblar y esperar que comprenda lo que debe comprender” pag 447

Ediciones B.S.A 2006 (Zeta bolsillo)

lunes, 1 de noviembre de 2010

Del mito de la supuesta eficiencia macroeconómica de nuestro Sistema Sanitario Público al control del gasto sanitario público

Del mito de la supuesta eficiencia macroeconómica de nuestro Sistema Sanitario Público al control del gasto sanitario público


Un artículo de la revista Gestión Clínica y Sanitaria firmado por el profesor Guillem Lopez y Casasnovas de la Universitat Pompeu i Fabra de Barcelona viene a sacarnos del error de que somos de los países que menos gastamos en sanidad, según datos del Eurostat últimos (2008)
Haciendo cuentas este profesor nos saca de nuestra nube de ser España uno de los países más macroeficientes que existen, pues los números cantan. Unos errores que proviene, según dice profesor, de confundir el gasto sanitario total –GST- o el gasto sanitario público –GSP-, pues ambos aunque relacionados no tienen por que significar lo mismo. A partir de aquí para poder hablar del GSP debemos encontrar un indicador de referencia, que podría ser la renta del país, o sea el producto interior bruto (PIB) o la población, o sea per cápita, y determinar qué tipo de moneda utilizamos para comparar (sea el euro o el dólar). Eurostat (de donde se casan los datos) los proporciona en euros ppp (purchasing power parity o paridad por poder de compra). Teniendo en cuenta el PIB como denominador determinaremos de forma relativa lo que cada país puede destinar a este cometido. Se sorprende el autor que siendo este un sistema admitido a nivel internacional no se utilice para comparar los gastos generados en este cometido por cada comunidad autónoma (CCAA), y a partir de ahí poder compararlas.
Como todo quebrado, puede dar pie a equívocos habida cuenta que si baja el PIB aumenta el resultado del cociente, lo que falsamente puede dar la impresión de que está mejorando el estado de bienestar. Por otro lado, si se descontrola el numerador (más gasto sanitario) tampoco nos indica nada en cuanto a resultados en salud. Así como, si nuestro nivel de renta aumenta a la par que aumenta nuestro gasto sanitario, el ratio se mantiene idéntico, o por el contrario si nuestra renta baja y el GSP aumenta estamos viviendo por encima de nuestras posibilidades.
Sea como fuere, el comparar este ratio con el resto de países occidentales puede servirnos, pero también puede llevarnos a tener una idea equivocada de la realidad, pues la media de la OCDE puede estar influida por el exceso de gasto de países con sistemas de aseguramiento privado, como EEUU o Japón. Lógicamente deberíamos compararnos con aquellos que son semejantes al nuestro (básicamente, Europa). Y dentro de Europa con los sistemas más parecidos, básicamente, propone la Europa de los 15, y utilizando además medias ponderadas (no aritméticas) por población.
Si lo hacemos de esta forma el GST español es superior (media aritmética) a la media Europea (8.45 vs 8.39), pero que en media ponderada, sin embargo, no es así: 8.45 vs 8.81. Algo que coincide, según dice el profesor, prácticamente con el GSP.
Otro aspecto, que plantea es la relación según el Eurobarómetro con la satisfacción de cada uno de los sistemas, donde los países de un aseguramiento social (carta libre, libre elección, menos lista de espera...), siendo más caros, son mejor valorado por la población que los de tipo sistema nacional de salud (tipo NHS británico, donde hay mayor regulación y mayor control por la AP). Mayor coste (hasta dos puntos entre un sistema y otro) al parecer da mayor satisfacción.
Concluye, que ajustando nuestro país según pirámide demográfica y organización territorial el GST español se posiciona –viendo la gráfica- en el nivel de GSP que le correspondería (“dentro la recta de regresión estadística”, señala)
Ayer se hacía eco el PAIS en una editorial y artículo interior de las medidas para el control de gasto sanitario en nuestro sistema público (11.000 millones de euros), dentro de las medidas para hacer frente a nuestra particular crisis económica, algo que por lo que cuenta este rotativo ya empieza a hacer mella en la calidad de la atención que reciben nuestros ciudadanos (retraso de pagos, menor contratación de empleados...) que nos están llevando a una situación crítica. Se sorprende la editorial de que nuestro sistema “considerado hasta ahora la joya de la corona de los servicios públicos en España, por su positiva relación calidad-precio, está al borde de la bancarrota”, y que las restricciones influirán, o más bien ya influyen, en la calidad del servicio que recibe el ciudadano. Vuelve a apelar como causantes del desaguisado a los manidos argumentos del, envejecimiento de la población, el gasto farmacéutico o que el sistema per cápita está “muy por debajo del de Estados Unidos y de los grandes países europeos” (habría que hacerles leer las puntualizaciones del profesor Lopez Casasnovas).
En opinión de este firmante y al contrario de lo que se escribe y se cree, creo que existe margen de maniobra si realmente se analizan las causas del malfuncionamiento del sistema. El problema no se encuentra en recortar la financiación del statu quo sanitario, si no en modificar el statu quo para que este sea más eficiente. Modificaciones que irían en reestructurar servicios, eliminara Unidades Hospitalarias inoperantes, en evitar el café para todos en primaria...

-Guillem López i Casasno Casasnovas. Las cifras del gasto sanitario en su compativa. Errores y omisiones. GESTIÓN CLÍNICA Y SANIT SANITARIA 2010: 12 (1)


-Anónimo. Recorte sanitario. La merma de ingresos dispara la deuda de los hospitales y amenaza a la calidad del sistema. EL PAIS. 31-10-2010

viernes, 29 de octubre de 2010

La enfermedad metal severa y la diabetes

La enfermedad metal severa y la diabetes

Es conocido que la enfermedad mental severa (EMS) afecta no solo a la salud psicológica del paciente si no a su estado somático, de tal modo que existe una reducción de su expectativa de vida en comparación con la población libre de estas enfermedades. Las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces superiores a la población general. Estas tasas no se deben solamente a los suicidios si no que estos enfermos de por si tienen una riesgo cardiovascular (RCV) incrementado. La causa del exceso de riesgo es variada e incluye desde alteraciones genéticas a factores ambientales, como de efectos secundarios de las medicaciones. Los EMS suelen tener mayor proporción de sobrepeso, diabetes (DM), hipertensión (HTA) y dislipemia (DLP) y además el hábito tabáquico es más prevalente. Los antipsicóticos, por su parte, son causa de aumento de peso y alteraciones de otros FRCV. A pesar de ello, y para más inri, se tiene constancia que estos pacientes no están mejor tratados que los pacientes normales
Por ello el año pasado el European Psychiatric Association (EPA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Society of Cardiology (ESC) consensuaron un documento de como mejorar el control metabólico, el RCV y la salud en general de los enfermos afectos de EMS. Este esta desglosado en preguntas con sus correspondientes respuestas, desde
¿Cúal es el RCV de los ESC?. En la esquizofrenia, según un reciente metanálisis, las tasas de mortalidad -TM- sería 2,58, y de mortalidad CV 1,78. En los trastornos afectivos la TM por ECV sería de 1,61, por ejemplo. En el The Baltimore Maryland Epidemiological Catchment Area Study, por ejemplo, la odds ratios (OR) de IAM sería 4-5 veces en pacientes con depresión.
Este exceso de mortalidad está asociado a los factores apuntados anteriormente, de tal modo que en el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study el 68% de los esquizofrénicos era fumadores (35% de los controles), 13% diabéticos (3% controles), 27% HTA (17% controles); y en este mismo se demostró que a pesar de la prevalencia aumentada de los FRCV estos enfermos están escasamente tratados, así, el 88% de las dislipemias no se trataban, el 38% de los diabéticos estaban sin medicación ...
En cuanto a los fármacos, esta ampliamente admitido que los cambios en el humor de ciertos antidepresivos y de los fármacos antipsicóticos conducen al aumento de peso. Un incremento que en los antipsicóticos afecta hasta el 15-72% de los pacientes, si bien es cierto que es muy variables según los fármacos, llegando a las 10 semanas de tomar la clozapina (4.45 kg), la olanzapina (4.15 kg), y la risperidona (2.1 kg). Entre los antidepresivos los tricíclicos (amitriptilina, doxepina), la mitrazapina, y la paroxetina estarían asociados a menor riesgo de ganancia ponderal
Por otro lado, se ha observado una asociación entre el incremento de las LDL-c y la utilización de antipsicóticos, o el incremento de triglicéridos y la utilización de clozapina y olanzapina. La asosciación con HTA prácticamente no existe salvo la derivada del aumento de peso, pero por lo general producen hipotensión.
En cuanto a la diabetes, varios estudios demuestran una prevalencia de DM de dos a tres veces superior entre los pacientes con esquizofrenia frente a la población general, cuantificándolo algunos estudios entre un 10-15%. La prevalencia se incrementa desde un 3% en el diagnóstico hasta un 16,5% a los 20 años de la evolución de la EMS (llegando a quintuplicarse la prevalencia). Las razones de todo ello, como hemos apuntado, son multifactoriales. Se plantea la asociación entre depresión y diabetes, algo que es bidireccional, y se achaca al stress psicológico del diagnóstico que genera depresión, y al revés la alteraciones humorales que general diabetes...
El riesgo de diabetes en la esquizofrenia tratada con ciertos antipsicóticos, según un reciente metanálasis, fue el 1,32, y se postula que pudiera existir un efecto sobre la resistencia a la insulina e incluso sobre la secreción de insulina en los enfermos tratados con estos fármacos.
Un reciente estudio* relacionando 345 937 pacientes que tomaban antipsicóticos con 1 426 488 sin exponer (controles) se produjeron 50 379 casos incidentes de diabetes, la RR de casos incidentes de DM con respecto a los antipsicóticos fue, en los de la primera generación RR = 1.53 (IC 95% CI 1.49–1.56) y los de la segunda generación RR = 1.32 (IC 95, 1.22–1.42)
Como un diabético más, al EMS debería ser estratificados según sus FRCV, y tratados según su riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo las tablas de RCV están confeccionadas para mayores de 50 o 55 años, cuando los EMS son habitualmente más jóvenes, fuman más, tiene una TA mayor...de modo que se precisa tener tablas validadas para este tipo de población.
A partir de aquí el documento que recomendamos y referenciamos abajo da una serie de indicaciones sobre las prueba a realizar, controles de los FRCV, control metabólico, fármacos y seguimiento de estos pacientes.
No cabe duda que los EMS son un colectivo olvidado e infratratado en cuanto a su RCV, tal vez por que el médico de familia considere que su manejo corresponda al Psiquiatra, un especialista que poco sabe de RCV.

De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RIG, H.Möller J. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

*Kessing LV, Thomsen AF .Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 266-271

lunes, 25 de octubre de 2010

Un contrapunto al lazo rosa

Un contrapunto al lazo rosa

Artículo en forma de carta en la que una enfermera explica el porque ella no se hará más mamografías, aún cuando estas se encuentran dentro las prestaciones que su sistema de salud le ofrece.
Se inicia como una supuesta conversación con un sanitario a la hora de preguntarse si ya se ha practicado una mamografía, a lo que esta le contesta que si bien hace dos años que se hizo la última mamografía no piensa hacerse ninguna más. A partir de aquí se establece un diálogo en donde el profesional le pregunta si ella no cree que el hacérselas “salva vidas”. A lo que le contesta que no cree que la detección precoz mejore el tratamiento y la supervivencia. En este sentido añade el profesional que el cáncer que sufrió la hermana de la enferma le genera si cabe mayor riesgo de cáncer de mama –CM y lo que siente tienen que ver con la ira y el miedo que tal suceso le provocó.
Sin embargo, relata que lo que realmente le provocó esta muerte fue la inquietud por hacer una intensa búsqueda de las evidencias sobre este tema. Esto, y además de llevar 20 años de experiencia en el cuidado de mujeres que han presentado importantes secuelas psicológicas a consecuencia de diagnósticos sospechosos o no concluyentes de las mamografías. Todo ello le lleva a posicionarse en contra del cribaje rutinario y poblacional del CM mediante las mamografías.
Las mamografías se han convertido en una rutina en la práctica medica sin analizar objetivamente los pros y contras de las mismas. La simple comunicación a la mujer de que se le ha encontrado un “bulto”, una “masa” o que la mamografía debería repetirse sume a la mujer en un mundo de preocupaciones. Cuando, al contrario de lo que se cree, la mamografía no previene el CM solo diagnostica bultos en la mama antes, unos bultos de los que muchas veces no se conoce su evolución.
La posición crítica de esta enfermera la trae a colación como contrapunto a las campañas que hacen mujeres famosas que se han salvado, supuestamente, gracias a las mamografías en estas fechas, que se celebra el día del cáncer de mama (19-octubre) y todos se ponen un lacito rosa. Entiende que existe una gran campaña institucional, al respecto cuando los datos epidemiológicos, tal como no los señala el Nordic Cochrane Centre (que ya comentamos en otro post), son especialmente controvertidos. En este documento se analiza como el cribaje es beneficioso para un número pequeño de mujeres a la vez que implica un seguimiento innecesario y costoso de cientos de otras mujeres. Una información que, dice, no se difunde intencionadamente.
Dice el documento de la Nordic Cochrane Centre, que si 2.000 mujeres se criban regularmente durante diez años, una se beneficiarán de las mamografías, ya que evitará morirse por cáncer de mama. Al mismo tiempo, diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de cáncer ... y serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres perderán parte o toda su mama y a menudo recibirán radioterapia y quimioterapia. Por otra parte, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente (falsos positivos) sometiéndolas al estrés psicológico de saber si lo que tienen es o no es un cáncer.
Sin embargo, muestra las recomendaciones de la The US Preventive Services Task Force en las que se recomienda que las mujeres de menos de 50 o aquellas mayores de 65 que hablen con su médico sobre la conveniencia o no de someterse al cribaje mamografías en vez de hacérselas cada año automáticamente. Esta agencia independiente recomienda una mamografía cada dos años en las mujeres entre 50 –74 años.
Esta enfermera se sorprende y afirma que “ya no hay que hacerse más mamografías anualmente, y sobre todo en mujeres menores de 50 años”, algo, que no vemos en nuestro país en el sistema público, pero que si es corriente en la medicina privada, pero que debía ser una práctica habitual en el sistema asistencial la de EEUU. Comenta como, en su país, estas recomendaciones se las tachó promovidas por las aseguradoras para así ahorrarse pagar por estas exploraciones; al mismo tiempo que surgían movimientos que apelaban que las mamografías salvaban vidas.
Concluye con su propia opinión contraria a esta rutina, hasta que nuevos argumentos científicos le hagan variar estas consideraciones. En este momento, esta enfermera aunque reconoce que estadísticamente tiene más del doble de riesgo de tener un CM que la población general, pues tuvo un familiar de primer grado con este problema, piensa que el hecho de someterse al cribaje mediante la mamografía -con los datos actuales-, de tener un CM le garantice un mejor resultado.
(traducción libre, lo pongo en primera persona) No hago ni siguiera un autoexamen manual mamario rutinario pues no existen evidencias de que sea efectivo, pero ello no quiere decir que descuide el observar lo que le ocurre a mi cuerpo, y si por lo que sea encontrara un bulto en mi pecho me lo haría evaluar mediante una mamografía. Contrastaría pareceres pues no todo bulto mamario es un cáncer y existen discrepancias interpretativas a nivel anatomopatológico que pueden ser subjetivas, de tal modo que querré que dos o tres patólogos observen la muestra. Pues en Julio del 2010 el New York Times se hizo eco de la noticia (“Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer”) de que en las primeras etapas del CM se producen errores diagnósticos con frecuencia que al final inducen a cirugía, radioterapia y quimioterapia innecesariamente.
De tal modo que si no existen cambios en las evidencias en la prevención del CM seguiré con esta actitud. Llevo diez años sin hacerme ninguna mamografía.
Un relato valiente a la vez que emocionante que creo que todas las mujeres deberían leer.

Why I Don’t Get Mammograms. A nurse practitioner tells why she and many experts believe that most regular screening mammograms don’t save lives but instead give rise to false fears and unneeded biopsies. BY VENETA MASSON
Health Affairs October 2010 29:10



“Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommen-
dation Statement” in the November 17, 2009, issue of the Annals of Internal Medicine.)

sábado, 16 de octubre de 2010

¡ Ojo! con las TSH altas

¡ Ojo! con las TSH altas
El hipotiroidismo subclinico -HTS-se define como aquella situación donde existe una TSH elevada y la tiroxina (T4) sen encuentran en niveles normales. Es una situación intermedia y por tanto controvertida en cuanto a tratamiento, pues puede ser un estado previo a la claudicación de la glándula tiroides y al hipotiroidismo clínico. Se sabe que esta situación está asociada a hipercolesteronemia y arteriosclerosis, de tal modo que se sugiere que su tratamiento sería preventivo en la enfermedad cardiovascular -ECV-, sin embargo su asociación no esta clara en los estudios de cohortes que se han realizado hasta el momento. Así tres metanálisis recientemente realizados muestran un riesgo aumentado de ECV y de mortalidad, pero están limitados por la diversidad de estudios y los puntos de corte de la TSH utilizados.
Para clarificar esta cuestión se formó el Thyroid Studies Collaboration con el objetivo de analizar la relación entre el HTS y los eventos CVPara ello se desarrolló un metanálisis a base de estudios prospectivo de cohortes, mediante una búsqueda sistemática con las palabras “subclinical thyroid dysfunction and CHD or mortality (cardiovascular and total)” en MEDLINE y EMBASE desde el 1950 hasta el 31 de mayo del 2010, en los que se incluyeran la función tiroidea con la determinación de TSH y T4, y un seguimiento en el que se incluyera los eventos CV y la mortalidad, y su comparación con un grupo eutiroideo. Se excluyeron aquellos que tomaban amiodarona, medicación tiroidea...
Se definió HTS como la situación en la que el paciente tuviera una TSH igual o superior a 4,5 mIU/l pero inferior a 20 mIU/l, con una concentración de T4 correcta. Y el estado eutiroideo aquel con una TSH entre 0,5 y 4,5 mIU/L. El HTS fuer estratificado en “bajo” 4.5-6.9 mIU/L , “medio” 7.0-9.9 mIU/L y “marcado” 10.0-19.9 mIU/L.
De los 4440 documentos identificados solo 12 cumplieron los criterios, de los cuales 11 eran cohortes de población occidental (básicamente raza blanca). Se incluyeron 55 287 adultos con 3 450 pacientes que cumplían criterios de HTS (6,2%) y 51 837 eutiorideos, con una media de seguimiento entre 2,5 y 20 años. Hubieron 9664 muertes (2168 de origen cardiovascular) y 4470 eventos cardiovasculares (7 estudios).
El HR de un grupo frente a otro con respecto a los eventos cardiovasculares fue 1.18 (IC 95% 0.99-1.42), o lo que es lo mismo 24.0 vs 20.3/1000 personas eutiroideas y año; un HR de 1.14 (IC 95% 0.99-1.32) de mortalidad cardiovascular (5.5 vs 4.9/1000 personas eutiroideas y año) y un HR de 1.09 (IC 95% 0.96-1.24) en mortalidad total (23.1 vs 21.1/1000 personas y año). Encontrando que el riesgo de eventos y mortalidad CV estaba relacionado con los niveles de TSH (cuanto más alto más riesgo), pero no la mortalidad global. De tal modo que una TSH de 10 mIU/L o mayor tenía un riesgo de eventos cardiovasculares de HR, 1.89 (IC 95% 1.28-2.80) y de mortalidad CV HR, 1.58(IC 95% 1.10-2.27). Si bien es cierto que por encima de los 80 años no hubo un incremento del riesgo de eventos o de muerte cardiovascular, a la vez que aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular previa su riesgo aumentaba de manera sensible.
Queda claro pues, que al margen de la heterogeneidad de los estudios incluidos en este metanálisis, que el hipotiroidismo subclínico esta asociado con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular que se incrementa con los niveles de TSH. Osea, ¡ojo! con las TSH altas.

Rodondi N, et al ; for the Thyroid Studies Collaboration Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of CHD. JAMA. 2010;304(12):1365-1374

lunes, 11 de octubre de 2010

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Las tasas de cesáreas van aumentando en el mundo occidental desde los años 70. Últimamente en la prensa médica nacional (Correo Médico) se afirmaba por boca de un catedrático en la materia que el 5% de las cesáreas en nuestro país se hacen sin indicación clínica. Una afirmación que reconoce el problema pero que no explica las diferencias entre las tasas de las clínicas privadas 29% frente al 21% de las públicas. Lo que arroja una media de un 25% de los partos acaban en cesárea, cuando lo único admitido sería un máximo de un 15% de cesáreas si se aplicara estrictamente las indicaciones clínicas. Se escudan en el envejecimiento de la población para justificar estas cifras.
El artículo reciente del BMJ que traigo a colación señala que las tasas de cesáreas en Inglaterra se han incrementado de un escaso 9% en 1980 a un 24.6% en el período 2008-9 (algo inferior a las cifras españolas, por lo visto), que lo razonan con los cambios en la edad de las madres, la preferencia de estas y por el porcentaje creciente de las mujeres que ya habían sufrido esta cirugía, pero no explican en absoluto las altas cifras actuales.
La cesárea, como toda operación quirúrgica tiene complicaciones como hemorragias, infecciones y riesgos de trombosis venosas. Incrementa el riesgo de complicaciones en posteriores embarazos (rotura uterina, placenta previa...), y en el recién nacido, tal es el caso de distres respiratorio, hipertensión pulmonar, defectos patológicos por la prematuridad iatrogénica y problemas tras el nacimiento por falta de apego precoz de niño la madre y la lactancia materna.
Sin embargo, las tasas de cesareas varían ampliamente entre distintos centros, al menos en Inglaterra, que no se explican por los factores debidos a los centros, falta de matronas...Así utilizando los datos de los hospitales del NHS, mediante el código internacional de clasificación de enfermedades (CIE-10), y la codificación de procedimientos “UK Office for Population Censuses and Surveys classification
(OPCS), 4th revision”…se hizo una búsqueda exhaustiva entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008, en mujeres recién paridas entre 15-44 años en centros con más de 1000 nacimientos por año.
De los 620.604 nacimientos en 146 centros del NHS, 397 573 (64.1%) fueron partos vaginales eutócicos, 75 305 (12.1%) vaginales con instrumentación y 147 726 (23.8%) fueron cesáreas de las que 57 892 (9.3%) fueron programadas y 89 834 (14.5%) fruto de una emergencia. Las mujeres a las que se les practicaron las cesareas fueron distintas según sus características y factores de riesgo. Un 25% fueron nulíparas, y solo el 9% de las multíparas sin antecedentes de cesárea se le practicó esta operación, de modo que el antecedente de esta condición (71%) condicionaba la misma. También la posibilidad del parto de nalgas (90%) o la placenta previa o la abruptio placentae (85%) era causa de cesárea.
Las tasas de cesáreas variaron sustancialmente según los centros del NHS yendo del 13.6 al 31.9%, que no se explicaban por la variación del tipo de pacientes.
Sin embargo, las causas fundamentales para proceder a la cesárea fueron parecidas en todos los centros (placenta previa, parto de nalgas...), indicaciones que no sufrieron variación entre estos. Las tasas fundamentales de cesáreas variaron básicamente con aquellas que tuvieron que ver con cesáreas generadas por emergencias, aunque en estas se incluyen una disparidad de situaciones clínicas en las que no siempre existe un compromiso vital del feto. Se ha estudiado si podría existir una relación con la utilización de todo lo que tenga que ver con la monitorización electrónica fetal.
En fin, que una cosa lleva a otra, el celo por el control condiciona la evolución de los partos que pueden acabar en cesáreas sin existir siempre una indicación clara y el practicar la cesárea tiene consecuencias para partos futuros (nuevas cesáreas).
¿Cómo romper la rueda del encarnizamiento terapéutico*?

Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, Gurol-Urganci I, Amahmood T, Templeton A,
van der Meulen JH .Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study.
BMJ 2010;341:c5065 doi:10.1136/bmj.c5065



*Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. con las mujeres. Semergen 25 (3): 239-248.

viernes, 8 de octubre de 2010

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

Creo que es el último o uno de los último libros que se han escrito sobre la dictadura franquista. Un libro, que enmarcado en una serie de “Historia de España” dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares, supone una amplia actualización de este tema del que se ha escrito tanto, pero del que creo en este momento, se lee tan poco. El libro de Borja Riquer aborda el tema en profundidad, y creo –desde mi ignorancia de no experto- con rigor y objetividad. Se abordan todos los ángulos y se huye de las explicaciones fáciles y generalmente simplistas. Un tema que no es fácil pues entronca con recuerdos y sobre todo con emociones dependiendo de quien lo escribe y sobre todo de quien lo lee.
De alguna manera tiene una similitud con el clásico de Javier Tusell “La Dictadura de Franco” (Ed Altaya 1988/1996) y en ambos se aborda esta etapa como una evolución de los fascismo surgidos antes de la segunda guerra mundial, que en el caso español se unieron las distintas peculiaridades de cada una de las familias que ganaron la guerra civil (una dictadura “arbitral”, creo que lo denominaba así Tusell).
De una “guerra por otros medios” (Riquer) hasta los años 50, el régimen fue adaptándose a las circunstancias políticas internacionales, institucionalizándose y tras una etapa de un importante desarrollismo económico (industrialización) le permitió crear una importante clase media. Fruto de esta adaptación fueron los cambios legislativos –Ley de Sucesión-, la flexibilización de la censura -ley de Prensa e Imprenta, octubre de 1965-... y la evolución económica de la sociedad española a partir de los años 60 (el crecimiento más alto de la Europa Occidental, con un crecimiento del PIB de un 7% anual, pag 609) con aumento del sector industrial, que generó una rápida politización de la población al final de este período. Situación que hicieran exclamar a nuestro conocido Fraga Iribarne, en febrero de 1975 desde Londres, y antes de la muerte del dictador que “la reforma política del régimen era inevitable” (pag 728)
Libro para leer despacio, que creo indispensable para entender nuestro pasado reciente

1965 “…del mensaje que ponía todo el énfasis en defender que la consolidación del régimen franquista se lograría gracias al desarrollo económico, la modernización de la producción y la racionalización de la administración pública. Y que la prosperidad y el bienestar crearían un consenso social tan alto que el régimen no necesitaría de votaciones para legitimarse.” Pag 499


Libro de la serie de Historia de España dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares. Volumen 9. Ed Crítica/ Marcial Pons. Barcelona 2010

domingo, 3 de octubre de 2010

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes
El gasto sanitario es imparable y por eso mismo es un problema que preocupa a todos los países. Por otro lado, la obsesión por dar una atención de mayor calidad no debe estar reñida con el conseguir una atención más eficiente. Un poco con el “querer nadar y guardar la ropa” se buscan mecanismos que permitan dar una atención sanitaria rápida, efectiva y poco costosa. Un poco en este aspecto se buscan estrategias que permitan mejorar la comunicación y la accesibilidad al sistema que permitan cumplir con las expectativas que el paciente tiene puestas y al menor coste posible. Es en este aspecto que se diseñó este estudio aleatorizado, en el que se estudiaron dos tipos de estrategias de atención telefónica al paciente en dos sistemas de aseguramiento idénticos, evaluando el gasto en la atención sanitaria y la utilización de los servicios durante un año. Se estratificaron a los usuarios según su predicción de gasto sanitario (grupos A o B) y estos a su vez según familias (hogares) distribuidos aleatoriatoriamente en los dos tipos de atención prestada, sin tener conciencia estos de a que grupo pertenecían.
De 215006 usuarios potenciales inicialmente identificados como asegurados de algún servicio sanitario entre el 1 de julio del 2005 y el 30 de junio del 2007, 34629 fueron excluídos tras la aleatorización por falta de datos y 667 su alto riesgo económico (SIDA, IRC terminal, transplantes de órganos,...) y por que ya recibía una atención de sus respectivos seguros sanitarios. Tras la aleatorización quedaron 174120 pacientes (81% de la población inicial). Estableciéndose dos modelos predictivos en cuanto a costes de los servicios. La principal diferencia entre los grupos estribaba en el porcentaje de usuarios que fueron advertidos, aconsejados… desde la institución mediante sistemas telefónicos, de tal modo que un grupo recibió 5 llamadas frente a 3 del contrario. Los objetivos primarios tuvieron que ver con coste de la atención y la utilización del hospital, el servicio de emergencias ...Durante el seguimiento el 13,8% del grupo de intervención y el 13,9% del habitual quedaron sin cobertura aseguradora y fueron excluídos del la evaluación
Hubo un coste en servicios sanitarios durante un año de 8.48 $ y mes inferior en el grupo de apoyo frente al convencional, o sea un 4,4% de reducción de los costes (P = 0.03) del total de la población estudiada.
Con respecto al coste farmacéutico hubo una reducción con la intervención de 2.00$ por persona y mes, lo que se tradujo en un beneficio neto de 6,00$ por persona y mes.
Hubieron menos procedimientos quirúrgicos , 9,8% menos en el grupo de mayor apoyo que en el grupo habitual (P = 0,04). Las pruebas de laboratorio y servicios de farmacia no se alteraron en un grupo u otro.
Todo ello lo explican por que hubo una reducción de coste en el servicio de admisión fue del 10,1% inferior en el grupo de intervención que en el habitual (P<0.001) al año de ponerse en funcionamiento. Todo lo que se haga para evitar contactos con el sistema redunda en menos intervención y menos gastos para el mismo. La utilidad de los sistemas de comunicación y accesibilidad telefónica en ciertos pacientes con proceso leves, crónicos.. queda patente en este trabajo.
Wennberg DE, Marr A, Lang L, O’Malley S, Bennett G, Ph.D. A Randomized Trial of a Telephone Care-Management Strategy N Engl J Med 2010;363:1245-55.

martes, 28 de septiembre de 2010

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribaje del cáncer en general persigue detectar este en estadios tan tempranos que permita su tratamiento y curación. Sin embargo, los beneficios o riesgos de la detección temprana del cáncer de próstata -CP- no están exentos de polémica, como hemos señalado en otros post, dado que existen estudios contradictorios, NNT (número de pacientes necesarios para detectar un caso) elevados, y riesgos bien fundamentados del sobrediagnóstico.
Una revisión de la Cochrane Library del 2006 concluyó que no existía suficiente evidencia para apoyar o rechazar el cribaje rutinario o oportunístico del CP comparado con no hacer nada, según nos indica este estudio. Estudios posteriores que ya comentamos, tampoco aportaban luz a esta cuestión. La US Preventive Services Task Force aconseja no realizar cribado rutinario de CP en mayores de 75 años por el riesgo de sobrediagnóstico y consecuentemente sobretramiento.
En el presente metanálisis se evalúa si en hombres sin historia previa de CP, el cribaje mediante PSA (prostate specific antigen) con o sin tacto rectal (TR) frente a no hacer nada influían la mortalidad global o específica por esta patología.
A través de una búsqueda exhaustiva en bases de datos electrónicas -Medline (PubMed), Embase, y la Cochrane Registry of Controlled Trials (CENTRAL)- entre enero del 2005 a 13 de julio del 2010 utilizando palabras clave “Mass Screening”[Mesh] OR “Early Detection of Cancer”[Mesh]) AND “Prostatic Neoplasms”[Mesh], se identificaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA); así como, todos los resúmenes de las distintas sociedades urológicas y de oncología, la American Urological Association (AUA), European Association of Urology (EAU), y la American Society of Clinical Oncology (ASCO) entre 2005 y el 2010.
Se identificaron 493 referencias, de las que se descartaron 463; de los 30 se excluyeron 24 por ser análisis secundarios de los mismos estudios. Por lo que los resultados de este metanálisis se refieren únicamente a 6 estudios en los que incluyeron al European randomised study of screening for prostate cancer (ERSPC), el “Prostate, lung, colorectal, and ovarian screening trial” (PLCO), y el Gothenburg trial.
En cuanto al diagnóstico en los 340 800 participantes se encontraron 10 328 con diagnostico de CP entre los 159 372 cribados frente a 7 968 en los 181 428 controles sin cribar, resultando un RR de 1.46 (1.21- 1.77; P<0.001) a favor del cribaje de CP. No hubo prácticamente efectos del cribaje sobre la mortalidad por CP, RR 0.88, 0.71-1.09; P=0.25, ni en la mortalidad global RR 0.99, 0.97 -1.01; P=0.44. El RR de muerte por CP del cribaje frente a controles según edad 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, y 70-74 años fue del 0.90 (0.39 -2.10), 0.73 (0.53 -1.00), 0.94 (0.69- 1.27), 0.74 (0.56 -0.99), y 1.26 (0.80 -1.99), respectivamente. Es interesante destacar que el cribaje se asoció con un 46% mayor diagnóstico de CP en el brazo del cribaje que no se sometió al esta prueba, aunque la mayoría se encontraban en el primer estado del cáncer de próstata algo que no influyó en la mortalidad por esta patología. De lo que se desprende que existiría un sobrediagnóstico en el grupo de intervención superior al del grupo control que no se traduciría en mejoras en cuanto a la supervivencia se refiere. Si bien es cierto que todos los estudios tuvieron importantes limitaciones metodológicas, que impidió sacar conclusiones con respecto a la calidad de vida, y a los inconvenientes o efectos secundarios asociados al cribaje del CP.
Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.

sábado, 18 de septiembre de 2010

“El hábito no hace al monje pero ayuda”

El hábito no hace al monje pero ayuda”

A veces la primera impresión es lo que cuenta. La calidad aparente del profesional aunque se minusvalore se cree que a priori debería contar para el paciente, pues le da idea de como debe ser el profesional, y si este es el adecuado para confiarle su salud. No obstante, no solo la vestimenta, o la apariencia del despacho, …es importante, si no el grado de afectividad, la comunicabilidad verbal o no verbal del galeno…serían si cabe más importantes. Es un poco en esta línea que hay un post muy interesante de Mónica Lalanda en los blogs de Mundo, que me ha hecho reflexionar. Por regla general, nos preguntamos ¿cuenta la vestimenta del médico en la elección del paciente?. ¿Sigue valiendo la norma hipocrática de que “el médico debe mantenerse limpio, vestirse correctamente, y unguido por aromas agradables…”, como introduce el artículo en el que se fundamenta este comentario.
En este artículo se nos indica que en estudios antiguos (año 1987) el 65% de los pacientes preferían a sus médicos con bata blanca en la consulta y que vistieran de una manera seria. Mas recientemente en otros estudios el paciente no le ha importado tanto la vestimenta, si llevaba corbata el varón o pantalones la mujer, o un pendiente el hombre…y en otros se han afirmado que la indumentaria del médico no tenia influencia sobre la satisfacción del paciente. El estudio que extraemos, fechado en 2005, intenta valorar si la apariencia del profesional influye de alguna manaera en la adherencia al tratamiento prescrito por el médico. Para ello, se realizó un estudio aleatorizado mediante una encuesta con fotografías con validación y pilotaje prévio, en la que mostraba distintos atuendos médicos y distintos escenarios, y aplicada a pacientes (con unos críterios físicos y psíquicos mínimos) y visitantes en los cuartos de espera de Ralph H. Johnson VA Medical Center durante 6 meses entre enero y junio de 2003.
En la encuesta se debía elegir entre cuatro tipos de atuendo y relacionarla con distintas cualidades, como confianza, seguridad, posibilidad de compartir problemas sociales, sexuales, psicológicos…
De los 400 participantes (54% blancos, 38% de color), la inmensa mayoría prefirió el estilo sanitario (bata, 76.3%), seguido del quirúrgico (10.2%), serio de trabajo (8.8%, corbata) y solo el 4.7% la ropa de calle. Que de alguna manera se relacionó con la confianza que le generaba el profesional, entendido como que compartirían con estos sus problemas sexuales, sociales, psicológicos. Se observó que la apariencia de las mujeres doctoras era más importante para los encuestados que la de los doctores varones (P <0.001). Si bien es cierto, que la menor educación de los encuestados o la mayor edad se relacionó con aquellos que prefirieron una vestimenta profesinal (sanitaria) (p <0 .025). Los afroamericanos le dieron más importancia a la apariencia que los blancos (p <.0001). Concluyen que en general (82%) a los encuestados la apariencia externa del galeno es importante. El traje profesional es pues importante para el paciente y le confiere confianza y seguridad, genera un mayor compromiso en la adherencia al tratamiento y a nuevas visitas. Estas conclusiones van en la línea de otros estudios al respecto. Osea, que sigue vigente el aforimo que “el hábito no hace al monje pero ayuda”.

Shakaib U, Rehman, MD, Nietert PJ, Dennis W, Cope DW, Kilpatrick AO, Johnson RH
What to wear today? Effect of doctor’s attire on the trust and confidence of patients
Am J Med. 2005 Nov;118(11):1279-86