miércoles, 26 de febrero de 2020

La epidemia del coronavirus. La dificultad de poner puertas al campo.

La epidemia del coronavirus.  La dificultad de poner puertas al campo.

Recuerdo una conferencia de clausura de un congreso médico de hace algunos años como la conferenciante, una insigne investigadora en el campo de la antropología, comentaba como las epidemias, tal como las conocemos, eran desconocidas en los hombres primitivos, pues los grupos eran pequeños y dispersos, lo que hacía imposible la propagación de los microbios.  La concentración de la población en núcleos cada vez más grandes y numerosos y en espacios pequeños (hacinamiento) fueron la causa de grandes epidemias en la edad media que diezmaron a la población europea. En la actualidad, en el mundo desarrollado, aún encontrándose la mayoría de los ciudadanos viviendo en grandes poblaciones, las condiciones sanitarias complican el desarrollo y propagación de las epidemias. Sin embargo, como vemos estos días, esto no es imposible. La diferencia  con antaño se encuentra en que los individuos se desplazan de un sitio a otro de manera generalizada y rápida mediante el avión.
El paso de virus de origen animal a los humanos como causa de epidemias lo hemos padecido desde siempre pero somos conscientes de ello  desde que apareció del SIDA, el Ebola, ciertas epidemias de gripe... hasta los más conocidos coronavirus como el MERS (MERS-CoV) y el SARS.  
Los coronavirus, unos virus inicialmente inofensivos, y causantes del resfriado común, pueden, como vemos estos días,  llegar a ser mortales (2,3% de 44.672 casos confirmados). 
Los análisis iniciales de los pacientes con el coronavirus COVID-19 muestran que afectan a individuos de una cierta edad (87% entre 30-79 años), más varones que mujeres y que en buena medida tendrían alguna enfermedad subyacente, fuera cardiovascular (10,5%), diabetes (6,3%), enfermedad pulmonar crónica (6,3%), hipertensión (6,1%) y cáncer (5,6%) ... Al parecer afecta menos a la infancia (1%). El período de incubación desde el contagio va desde 1 a los 24 días, señalan.
El SARS, la anterior epidemia,  se propagó por  29 países entre el 2002-3 y en 8 meses  afectó a 8.422 personas de las que fallecieron 774. En aquella epidemia, como en la actual del coronavirus COVID-19 ,  ya se empiezan a detectar individuos sin síntomas, los llamados portadores, que son capaces de contagiar sin padecer la enfermedad.
Leemos como al tiempo que Ministerio de Sanidad de China confirmaba (24-01-2020) que eran  77.345 los contagiados y  2.592 personas fallecidas la Organización Mundial de la Salud instaba a los gobiernos a poner medidas, pues “se acaba el tiempo”, para evitar su propagación en forma de pandemia mundial, y probablemente en este marco es el que se encuentran las medidas adoptadas en Italia a los efectos de contener los casos detectados en su territorio. 
Con todo, y teniendo en cuenta que tanto el MERS y el SARS se contuvieron evitando la pandemia,  no está de más, al margen del aislamiento, evitar los viajes a China, pues directa o indirectamente todos los casos provienen del foco inicial. Sin embargo, esta medida es  extremadamente difícil de aplicar, al parecer. En mi opinión este sería el principal factor de propagación de este virus a nivel mundial. Y es que si bien los contactos con pacientes enfermos son controlables, lo que no es fácil es controlar a todos aquellos portadores asintomáticos, una posibilidad que cada vez se baraja como más probable habida cuenta la cantidad de casos  sin un vínculo epidemiológico claro.
En este sentido acabo de leer una carta clínica (Yan Bai et al), publicada en JAMA (21-02-2020) en la que estudia en 5 individuos de una misma familia china con fiebre y síntomas respiratorios y un individuo de la misma familia sin síntomas del Hospital de  Anyang (China). A todo ellos se les hizo pruebas de imagen (TAC) y análisis de los ácidos nucleicos del coronavirus COVID-19 (RT-PCR) a partir de muestras recogidas por hisopos en la mucosa oral y faríngea.  Según este pequeño estudio  todos los pacientes tuvieron contacto antes de presentar  los síntomas con un individuo de dicha familia que había estado en el Wuhan (el centro de la epidemia) pero que no padecía síntomas de la enfermedad. Según lo que publican la secuencia del proceso sugiere que el coronavirus fue trasmitido por un portador asintomático, pues inicialmente el análisis del mismo RT-PCR fue negativo (¿un “falso negativo”?), es decir, no tenía la enfermedad. Con todo, falta conocer el mecanismo por el que estos individuos asintomáticos pueden adquirir y trasmitir la infección por el virus sin padecerlo.


Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La dificultad de poner puertas al campo.. Es Diari MENORCA. 26-02-2020: 14  https://www.menorca.info/

Zunyou Wu, MD, PhD; Jennifer M. McGoogan, PhD1  Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China
Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648

Yan Bai, Lingsheng Yao, Tao Wei, Fei Tian, Dong-Yan Jin, Lijuan Chen, Meiyun Wang. RESEARCH LETTER. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA Published online February 21, 2020 

Noticias ONU: 'Se acaba el tiempo' para evitar la propagación mundial del coronavirus:


Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.Published:January 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

miércoles, 19 de febrero de 2020

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS
Sobre la cantidad y calidad del sueño y su relación con la cognición hablamos hace algún tiempo.
Como vimos no es fácil determinar lo que es un sueño normal en relación aresultados como la cognición por ejemplo, pues el patrón de sueño va cambiandoa lo largo de la vida y no todos tienen el mismo. Sabemos que cuanto más joven es una más duerme y menos a medida que se hace más mayor, apareciendo insomnios  sean de conciliación o de madrugada, o sueños intermitentes…
Su relación con la demencia o Enfermedad de Alzheimer -EA- se ha puesto de manifiesto en individuos con deprivación del sueño y relacionado con un aumento en el número de las placas amiloides. En este sentido se habla de un patrón en “U” entre la duración del sueño y la cognición, tanto en exceso como en defecto aumentarían el riesgo de alteración cognitiva.
Un estudio de Hoevenaar-Blom MP et al señalo como un sueño corto podría ser un factor que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) hasta un 63% y en un 79% de enfermedad coronaria cuando se le compara con personas con sueño normal.
En aquel post comentamos como el Doetinchem Cohort Studyevaluando la función cognitiva a 2.970 personas de entre 41-75 años al inicio (1995-2007) determinó como una  duración de 9 horas estuvo significativamente asociado con una menor función cognitiva global (p inferior a 0,01), memoria (p = 0,02) y flexibilidad cognitiva (p= 0,03) en comparación con una duración entre 7-8 horas. La sensación subjetiva de  no haber descansado, tanto el sueño corto como largo, se asoció con una reducción en la velocidad de la función cognitiva, del mismo modo que existió una asociación en U invertida  entre la  asociación entre la duración del sueño y la función cognitiva en la velocidad, flexibilidad y función cognitiva global.
A grandes rasgos sugerían que en adultos en edad media y alta de la vida  mayor duración del sueño se asocia con una menor función cognitiva.
Hoy en este sentido hablamos de otro estudio realizado por National NaturalScientific Foundation and National Key Research and Development Program ofChina, y publicado recientemente en  Neurology que investiga la asociación entre la duración del sueño , la siesta al medio día, la calidad del sueño y el cambio en la duración del sueño con el riesgo de presentar accidente vásculo cerebral (AVC) y diversos tipos de éste.
Se estudiaron a 31.750 individuos de la cohorte Dongfeng-Tongji, trabajadores retirados de la Dongfeng Motor Corporation, con una edad media al inicio de 61,7 años. Todos ellos  completaron cuestionarios sobre la duración del sueño, calidad del mismo y siestas realizadas los últimos 6 meses.  En un seguimiento de 6 años se identificaron 1438 AVC, diagnosticados mediante la sintomatología, TAC o RMN. De estos, 1151 fueron isquémicos y 287 hemorrágicos.
El riesgo de presentar AVC se midió mediante un sistema estadístico de regresión  tipo Cox con el que se estimaron los riesgos aleatorios,  hazard ratios (HR) de presentar  AVC incidente.
En esta cohorte comparando un patron de sueño entre 7-8 horas de duración noche aquellos con una duración ≥9 horas tuvieron un riesgo de AVC aumentado con un HR de 1,23 (IC 95% 1,07–1,41).
  Mientras un sueño más corto (inferior a 6 horas) no tuvo un efecto significativo en le riesgo de AVC. Los resultados fueron similares cuando se relacionaba con el AVC isquémico exclusivamente.
Del mismo modo siestas tras la comida del medio día superiores a 90 minutos (de las de “pijama y orinal” de Camilo José Cela) aumentaron el riesgo de AVC en un HR de 1,25 (IC 95% 1,03–1,53) frente a la clásica siesta española de entre 1-30 minutos.
Si se comparaba con la calidad del sueño, aquellos con pobre calidad mostraron un 29% mayor riesgo de AVC, un 28% superior en AVC isquémico, 59% hemorragico.
Lógicamente aquellos pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) del tipo hipertensión (HTA), dislipemia, o diabetes (DM) tuvieron un riesgo mayor de presentar un AVC incidente asociado a su sueño más prolongado. También aquellos con sobrepeso tuvieron mayor riesgo de AVC cuando su siesta tras la ingesta del mediodia superó los 90 minutos. Todo ello les lleva a sugerir que un sueño prolongado agravaría el ya de por sí riesgo aumentado de los FRCV
Concluyen que una duración del sueño largo, tanto nocturno como en forma de siesta como una mala calidad del sueño estaban asociados con un alto riesgo de AVC incidente. En concreto dormir más de 9 horas incrementa el riesgo de AVC en un 23% y hacer largas siestas de más de 90 minutos en un 25%. Con todo, esto no significa causalidad, es una asociación en la que podrían haber factores o variables confusoras, en este caso la población estudiada, por ejemplo.





jueves, 13 de febrero de 2020

La dieta vegana en la infancia

La dieta vegana en la infancia

Tras la lectura de la carta de  Lucía Losada Pavón  y otros tres firmantes (01-02-2020) en la que defiende que una dieta vegana en la infancia no precisa controles analíticos y como réplica a la que publiqué en este medio el octubre pasado (30-10-2019), quería manifestar que lo expresado en la misma es una opinión; como lo son las recomendaciones surgidas de la “opinión de expertos” de algunas asociaciones habida cuenta las escasas evidencias en resultados en salud a largo plazo de aquellos individuos que hacen este tipo de dietas desde la infancia;  y es que el veganismo, como movimiento, o podríamos decir “religión”, es un fenómeno relativamente nuevo, y por tanto las evidencias (básicamente estudios observacionales) son pocas. Se afirma, sin embargo, en estos consensos que entre 1-18 años de edad un niño con una dieta vegana bien planificada no tendría deficiencias con respecto a uno alimentado de forma habitual. Pero, ¿Qué es una dieta planificada y como se garantiza su cumplimiento y los resultados a estas edades?
Opino que la época en la que se desarrolla y crece el ser humano es especialmente sensible a las carencias alimentarias, de ahí que tenga serias dudas que una “planificación” de la dieta vegana, y menos sin control médico y analítico, tal como se deriva de la réplica (parece un contrasentido), sean suficientes para garantizar una  dieta adecuada al niño que le permita su desarrollo psicofísico.
Mi experiencia en la atención a la infancia desde la medicina de familia va más allá de 30 años, pero mi experiencia en el tratamiento de niños con diabetes es muy limitada pero suficiente para saber los graves problemas que tienen los padres para que el niño ingieran la dieta correcta. Pensar, que “sin un control médico” solo con una “¿adecuada estrategia de planificación? “ y con ayuda de tablas de conversión de nutrientes sin más, un niño va a realizar una dieta vegana que garantice su correcto crecimiento es, en mi opinión, cuanto menos aventurado.
La dieta vegana, es una dieta restrictiva, y sin control puede ser causa de carencias alimentarias (vitamina B12, aminoácidos, proteínas, yodo, calcio, vitamina D, hierro, zinc, ácidos grasos omega-3 …). La prueba de ello es que todo el mundo está de acuerdo que aún siendo niños sanos se les debe suplementar de por vida con vitamina B12. 
Las Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española   de Pediatría sobre las dietas vegetarianas  (Redecilla Ferreiro S, et al  An Pediatr (Barc) 2019) recientemente publicado, ya apunta que "es preferible aconsejar que durante el periodo de lactante y en el niño de corta edad se siga una dieta omnívora o, al menos, ovo o lactovegetariana" dando cuenta de que la dieta vegetariana estricta, y más la vegana, son dietas restrictivas, y por tanto suponen un riesgo nutricional para el niño.
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (EPSGHAN) también considera que este tipo de alimentación para lactantes y niños/as pequeños solo debe plantearse bajo un control médico y dietético específico y los padres deben comprender que de no seguir la indicaciones se pueden acarrear graves consecuencias en la salud del niño (Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN. 2017 Jan;64(1):119-132).
La carta que publiqué en Es Diari (30-10-2019), también se introdujo en mi blog personal (http://borinot-mseguid.blogspot.com/) dirigido a sanitarios y fue difundida en la lista de distribución de pediatría “PEDIAP” a la que están suscritos más de 1000 pediatras (entre los que se encuentra al menos la primera firmante) o personal sanitario que atiende a niños, y tras una pequeña discusión me percaté de que el problema es mucho más grave de lo que yo me pensaba; pues existen en la actualidad pediatras que se enfrentan a madres veganas que quieren que su niño de escasos meses de edad sigan estos teóricos postulados.
En dicha discusión planteé, que en mi opinión, considerar a un niño sano como si fuera un enfermo (dietas, suplementos, análisis innecesarios…) es una forma de maltrato infantil. 
El niño es un cachorro del ser humano, un ser omnívoro, no un rumiante. Si se quiere convertirlo en herbívoro (perdón, vegano) ya lo decidirá él o ella cuando sean adultos, entre tanto garanticemos que siga la dieta equilibrada que le corresponde a su especie y no lo convirtamos innecesariamente en “enfermos” obligándoles a dietas restrictivas.

mateu seguí díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana en la infancia. Es Diari MENORCA. 10-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Losada Pavón L, Manera M, Blanquer M, Serrano Marchuet P. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 01-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM; en representación del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP  [Position paper on vegetarian diets in infants and children. Committee on Nutrition and Breastfeeding of the Spanish Paediatric Association]. [Article in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2019 Dec 19. pii: S1695-4033(19)30378-9. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.10.013. [Epub ahead of print]


Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, Hojsak I, Hulst JM, Indrio F, Lapillonne A, Molgaard C.  Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):119-132. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.


sábado, 8 de febrero de 2020

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721




jueves, 6 de febrero de 2020

Morir no es lo que más duele, de Ines Plana

Morir no es lo que más duele, de Inés Plana

Un libro de una autora para mi desconocida, comprado para entretener y tras la lectura del resumen del argumento en la parte posterior del libro: una novela de intriga, una novela negra. La primera novela de la autora y que fue galardonada con un premio, lo que le daba un plus de garantía.
Ciertamente las primeras novelas y más si han tenido un premio suelen tener el valor añadido del trabajo bien hecho, del argumento bien pensado y de una escritura cuidada. La verdad es que de todo ello hay en esta novela policíaca: una prosa atractiva, una narrativa cautivadora y un argumento que engancha.
Recomendable.

Editorial Espasa, 2018