Envejecimiento o enfermedad

Envejecimiento o enfermedad 

El envejecimiento de la población en los próximos años va a poner a prueba los sistemas sociales y sanitarios de las sociedades occidentales. Se estima que la población mayor de 65 años (ahora el 20%) se duplicará en el 2050 y  alcanzara España en ese momento una esperanza de vida de 93 años (uno de los países que tendrá mayor expectativa de vida).

Y los pondrá a prueba, pues aumentar la  esperanza de vida  no significará que las personas mayores envejezcan en general más sanas, si no que puede que al contrario, que  lo hagan cargando con más enfermedades crónicas que al tener tratamiento muy efectivos les permitan alargar la vida, como dicen el escritor Juan José Millás y el famoso antropólogo Juan Luis Arsuaga en su libro “La vida contada por un sapiens a un neandertal” (Alfaguara 2022) “Se alarga la vejez no la vida”. 

Este hecho no irá a la par, en mi opinión, con una sociedad que llegue a adaptarse a proveer de más cuidados durante más tiempo, habida cuenta la desaparición de una institución fundamental en este sentido como es la familia, que es la que tradicionalmente se ha ocupado, en pos de un Estado cada vez mayor y más endeudado pero que a buen seguro no dará a basto.

La crisis de la familia, que en mi opinión, tiene sin cuidado a nuestros gobernantes, conducirá a que las personas cada vez más mayores vivan cada vez más solas, algo que los sanitarios ya experimentamos desde hace algunos años, lo que nos llevará a una “tormenta perfecta” a tener más vida pero en peores condiciones. Disculpen si soy  agorero, pero espero equivocarme.

El yoga en el anciano frágil

El yoga en el anciano frágil

Es frecuente en el anciano que coexistan diferente factores de riesgo o  patologías que le obliguen a tomar muchas medicinas. Esto junto con el mismo envejecimiento del cuerpo  que  reduce la funcionalidad de los órganos, de los sentidos y de la movilidad lo hacen más susceptible a la incapacidad, a la postración en cama o silla de ruedas, a la hospitalización, a la institucionalización y con ello a la dependencia. 

Justamente esta condición previa es lo fundamenta el concepto de lo que llamamos “fragilidad”. Y como su nombre indica, el anciano frágil, no sería más que aquel que se encuentra en situación delicada, vulnerable, fácilmente quebradiza si no se tiene un especial cuidado.

Se admite que por encima de 80 años la mitad de nuestro mayores estarían en esta situación, algo que iría aumentando con la edad; una condición en la que pequeños cambios físicos (caídas, infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caer en la inmovilidad, la incapacidad y la dependencia.

Son personas afectas de debilidad muscular, alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), y en ocasiones ciertos trastornos cognitivos que les hace proclives a descompensarse tras cambios súbitos que les cause stress físico (ingresos, infecciones..) o psicológico (cambios en el entorno: ingresos, intervenciones…).  El anciano frágil sería, por tanto, más proclive a la dependencia de los familiares y cuidadores o al ingreso en instituciones.

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de Alzheimer

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de  Alzheimer

Sobre la demencia y en concreto la enfermedad de Alzheimer (EA) hemos hablado en multitud de ocasiones. Hemos comentado como los fármacos utilizado en la actualidad para el manejo de este enfermedad intentando alterar su evolución, como  los inhibidores de la colinesterasa, pudieran generar más riesgos de efectos secundarios que beneficios cognitivos reales; aún así comentamos como el diagnóstico de esta enfermedad lleva aparejado invariablemente la prescripción de alguna de estas sustancias por los especialistas que los atienden. 

La EA se caracteriza por la acumulación de placas β-amiloides y ovillos neurofibrilares en el cerebro que son las causante del declinar cognitivo y de la demencia ulterior. 

 Los inhibidores de la colinesterasa utilizados en la actualidad como el único tratamiento posible y basado en la corrección  del déficit bioquímico, sean  el donepezilo, la galantamina o la rivastigmina,  (Sheffrin M et al) al parecer generan una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Una situación física que se  relacionaría con alteración de la funcionalidad y la mortalidad, entre otras  morbilidades, comenta dicho metaanálisis. 

En algún post anterior comentábamos como la  American Geriatrics Society's (AGS) en su afán de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. De modo que si los objetivos  no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” 

La realidad es que es difícil en nuestro tiempo manejar una enfermedad crónica fatal sin que no se le dé un tratamiento que altere su progresión, de modo que aún que exista evidencia estadística con una traducción mínima a nivel clínico se prescriben invariablemente.

Con todo, según criterios de coste (fármacos caros)/ eficacia (mejora de su cognición)/efectos adversos, no debieran prescribirse sin más criterio que el diagnóstico y sin hacer controles posteriores. 

En este aspecto comentamos unos nuevos fármacos con resultados esperanzadores cuya aparición no ha dejado de tener alguna polémica en este sentido. 

Se trata de los anticuerpos monoclonales humanos  IgG1 anti-Aβ monoclonal específicos  contra los oligomeros y fibrillas β-amiloides implicados en la génesis de la EA. En este sentido a final del año pasado (noviembre 2020) el comité de la  US Food and Drug Administration (FDA) revisió la seguridad y eficacia del  aducanumab.  En este sentido los dos estudios aleatorizados (ECA) ENGAGE y el  EMERGE en fase 3 con alta y bajas dosis de este fármaco frente a placebo finalizaron precozmente al no alcanzarse en un análisis intermedio los objetivos planteados, si bien es cierto que a dosis altas (1.638 pacientes) se alcanzó los objetivos primarios con significación estadística (22% de reducción frente a placebo, p 0,01).  Con todo, según la FDA se precisarían al menos dos ECA que demostraran la eficacia para aprobar su uso, aunque desde el 1997 es posible hacerlo con uno solo, de modo que el 7 de junio fue aprobado por vía de urgencias por este organismo para el tratamiento de la AE.

Otro fármaco de la familia el donanemab en fase 2º estudiado en personas con EA sintomáticas con  depósitos de amiloide por tomografia de emisión de positrones en 257  pacientes, 131 con  donanemab y 126 con placebo mostraron una diferencia en la escala Integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale ( iADRS) de  3,20 (IC 95%  0,12 -6,27; p 0,04) a las 76 semanas, sin resultados en los  objetivos secundarios fuera  Clinical Dementia Rating Scale–Sum of Boxes (CDR-SB), la subescala de the 13-item del  Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog13), el  Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Instrumental Activities of Daily Living Inventory (ADCS-iADL), y el famoso  Mini–Mental State Examination (MMSE), como cambios en la carga de amiloide o tau en el PET, que fueron pocos, 85,06 centiloides,  0,01 mayor con el donanemab que con el placebo.

Según éste el donanemab mejoraría la puntuación en la cognición y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria mejor que el placebo a las 76 semanas según el test aplicado, otros objetivos no se cumplieron.

La polémica, como toda la terapia del EA, tiene que ver con la aprobación de fármacos, como el caso del aducanumab con resultados significativos (reducción de la placa amiloide) pero de escasa o moderada relevancia clínica, así como su coste (elevado). En este sentido, el  donanemab mostró unos modestos beneficios en el declinar cognitivo y la capacidad de desarrollar actividades diarias.

Con todo, los nuevos fármacos demuestran que estamos lejos de  la cura del EA, que lo descubierto, si bien podría mejorar algunos aspectos, no mejora el pronóstico, unos cambios sin embargo a precios prohibitivos  (56.000 $ al año en el aducanumab).

G Caleb Alexander, Scott Emerson, Aaron S Kesselheim. Evaluation of Aducanumab for Alzheimer Disease: Scientific Evidence and Regulatory Review Involving Efficacy, Safety, and Futility. JAMA . 2021 May 4;325(17):1717-1718. doi: 10.1001/jama.2021.3854. DOI: 10.1001/jama.2021.3854

Mark A Mintun , Albert C Lo , Cynthia Duggan Evans , Alette M Wessels , Paul A Ardayfio, Scott W Andersen , et al Donanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med . 2021 May 6;384(18):1691-1704. doi: 10.1056/NEJMoa2100708. Epub 2021 Mar 13.7 DOI: 10.1056/NEJMoa2100708

William H. Hung. Alzheimer's Disease Treatment on the Horizon or False Dawn? Medscape. July 14, 2021

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Estamos de acuerdo que nuestros ancianos están polimedicados. Que la inercia terapéutica, el exceso de contactos con el sistema, con la consulta a distintos especialistas hace que gran parte de las dolencias que tienen nuestros mayores se deban a la misma intervención sanitaria, los medicamentos habitualmente. Comentamos como en EEUU supondría la tercera causa más frecuente de muerte, por lo que no es un asunto baladí.
Hemos comentado en otros post del blog hermano de la redGDPS como en el ancianos con diabetes (DM) cumplir los objetivos glucémicos o en presión arterial (PA) no significa “desprescribir”, o sea retirar fármacos. Nuestros pacientes están sobretratados. 
Como comentamos existen iniciativas en EEUU que propugnan "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) o sea  ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida. Los objetivos en personas ancianas, como han mostrado las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC),  son más laxos evitando con ello los riesgos de la sobreprescripción. Estos objetivos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se toman.
En este aspecto, hoy hablamos otra vez de los fármacos con efectos anticolinérgicos, su efecto acumulativo y su efecto sobre el deterioro cognitivo, pero en este caso sobre sus efectos contrarios cuando se utilizan en pacientes con alteraciones cognitivas que toman inhibidores de la colinesterasa.
Vimos como los datos que apuntan que el 20% de los pacientes ancianos consumen algún tipo de fármaco con propiedades anticolinérgicas y que  muchos de ellos consumen más de uno. El efecto acumulativo de los mismos incrementa el deterioro cognitivo y la demencia. La interacción con otros fármacos los efectos adversos.
Los efectos anticolinérgicos se encuentran en fármacos utilizados para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, el párkinson, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de estos pacientes.
Está admitido, por tanto, que no se deberían prescribir fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos, sin embargo al parecer es una práctica habitual mantenida por la inercia terapéutica, por medicación instaurada por especialistas o muchas veces por puro desconocimiento.
Otro tema que preocupa en estos pacientes es la combinación de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia y transtornos cognitivos debidos a la edad con fármacos con propiedades anticolinérgicas, pues los efectos de éstos reducen o eliminan los posibles beneficios recuperados por los inhibidores de la colinesterasa.
El problema de la continuidad asistencial versus longitudinalidad de la atención con incremento del número de médicos que atienden al anciano está demostrado que aumenta al polifarmacia y con ello las interacciones medicamentosas y efectos adversos debidos a éstos y a la comorbilidad que estos pacientes tienen.
El objetivo del estudio que comentamos es la de examinar las posibles relaciones entre el número de médicos que atienden al paciente anciano y la carga prescriptora de fármacos anticolinérgicos en pacientes tratados nuevamente con inhibidores de la colinesterasa para la demencia.
Se trata de un estudio trasversal de base poblacional realizado en Ontario (Canadá) sobre 79.067 individuos residentes en la comunidad con una edad media de 81 años en los que el 60,8% eran mujeres, y sobre 12.113 individuos de residencias asistidas con una edad media de 84,3 años en los que el 67,2% eran mujeres. Pacientes que cumplían que  se les había recetado por primera vez un inhibidor de la colinesterasa. 
Se evaluó en estos la carga de efectos a anticolinérgicos durante el año previo a la evaluación utilizando una escala de riesgo de anticolinergicos (Anticholinergic Risk Scale).
Según ésto los participantes residentes en la comunidad tuvieron una media de 8 diferentes médicos en el año previo. La probabilidad de carga anticolinérgica (Anticholinergic Risk Scale score ≥ 2) fue un 24% mayor por cada 5 médicos adicionales que proveían atención a los pacientes en año anterior 
odds ratio ajutado (OR) 1,24 (IC 95% 1,21–1,26). Otros factores como los bajos ingresos, las hospitalizaciones previas y la alta comorbilidad se asociaron con mayor carga anticolinérgica. 
Los pacientes de centros asistidos a largo plazo tuvieron una media de 10 médicos diferentes el año previo, pero estos la asociación entre la carga anticolinérgica y número de médicos no fue estadísticamente significativa.
Concluyen que en ancianos que empiezan con una terapia con inhibidores de colinesterasa para su alteración cognitiva o demencia el ser asistido por un mayor número de médicos se asocia con una mayor puntuación en la carga de medicación con propiedades anticolinérgicas. 
Un punto más para apoyar a la longitudinalidad de la atención en la atención primaria.
Cuantos más médicos más prescripción, más efectos secundarios y morbilidad.

-Reppas-Rindlisbacher CE, Fischer HD, Fung K, Gill SS4, Seitz D, Tannenbaum C, Austin PC, Rochon PA. Anticholinergic Drug Burden in Persons with Dementia Taking a Cholinesterase Inhibitor: The Effect of Multiple Physicians. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):492-500. doi: 10.1111/jgs.14034.

-Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print]

Los fármacos con propiedades anticolinérgicas pueden producir demencia en las personas mayores

Los fármacos con propiedades anticolinérgicas pueden producir demencia en las personas mayores

La relación entre los efectos anticolinérgicos de diversas medicaciones que se prescriben a personas  ancianas y el deterioro cognitivo ya lo hemos hablado en algún que otro post. Existen datos que apuntan que el 20% de estos pacientes consumen algún tipo de fármaco de estas características, y que son muchos los que consumen más de uno. El efecto acumulativo incrementa estas alteraciones cognitivas.
La retirada de estos fármacos suele relacionarse con la mejoría cognitiva, sin embargo, no se conoce, por el contrario, si estos pueden precipitar o aumentar el riesgo de demencia (DEM). El objetivo el estudio que comentamos tiene que ver con la idea de que un uso acumulativo de este tipo de sustancias puede aumentar el riesgo de DEM. Para ello se utilizaron los datos del  Adult Changes in Thought study, una cohorte de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU). Se incluyeron a 3.434 individuos de más de 65 años sin síntomas de DEM al inicio del estudio, entre 1994-96  y 2000-3. A partir del 2004 se añadieron participantes según las defunciones ocurridas. El seguimiento se hizo cada dos años, y se analizaron los datos hasta 30 de septiembre del 2012.
Los datos provenientes del consumo de fármacos anticolinérgicos se hizo definiendo las dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años, según un registro electrónico de dispensación farmacéutica. Se evitaron, sin embargo, los datos provenientes de los últimos 12 meses. Para definir la incidencia de DEM y de la enfermedad de  Alzheimer (EA) se hizo utilizando los criterios clínicos habituales.
Los anticolinérgicos más utilizados fueron los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria:
Durante un seguimiento de 7,3 años, 797 individuos (23,2%) presentaron DEM, de los cuales 637 (79,9%) fueron EA. Se observó una relación entre la dosis respuesta con la DE y la EA por 10 años de seguimiento (prueba por tendencia,  p  inferior a 0,001).
Las tasas aleatorias ajustadas (adjusted hazard ratios, HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Según este análisis la utilización acumulativa de anticolinérgicos en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DE y de EA.
La recomendación que se extrae de este estudio es que debemos estar alerta con este tipo de fármacos cuando los utilicemos para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de nuestros pacientes más mayores.
Se acompaña de una editorial muy interesante realizada por autores de estudios sobre el tema.

Gray SL1, Anderson ML2, Dublin S3, Hanlon JT4, Hubbard R5, Walker R2, Yu O2, Crane PK6, Larson EB7. vCumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Noll L. Campbell, PharmD1,2,3,4; Malaz A. Boustani, MD, MPH4,5,6 Adverse Cognitive Effects of Medications. Turning Attention to Reversibility ONLINE FIRST

La función cognitiva y el concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

La función cognitiva y el  concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

Sobre la función cognitiva en los ancianos ya hemos hablado en un post anterior. Sobre el concepto de fragilidad o de prefragilidad en estos pacientes también. 
La fragilidad en el anciano se caracteriza por una situación de falta de capacidad física para adaptarse a las situaciones externas estresantes y que suponen un riesgo de incapacidad (postración en cama o silla de ruedas), de hospitalización, institucionalización o muerte. El concepto es variable pero son conocidas las consecuencias pero no bien los precursores de esta situación de inestabilidad. El estudio que comentamos intenta relacionar el deterioro cognitivo (DC), con la fragilidad. Si este concepto se asociaría con DC o con alteraciones más profundas de la función cognitiva (demencia). La pregunta que se hacen es si la fragilidad podría ser considerado un factor de riesgo modificable de DC o demencia, y al revés, máxime cuando ambas condiciones comparten factores de riesgo del tipo depresión, enfermedad cardiovascular (ECV)....
Estudios previos incluyendo a ancianos frágiles y no frágiles en programas intensivos de ejercicio físico de al menos 12 semanas ha mostrado como en ambos grupos se incrementa la capacidad cognitiva, condición física y calidad de vida, lo que ha apuntado que este tipo de intervenciones pueden retrasar o revertir ambas condiciones. 

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

Han varios los post en los que hemos abordado distintos aspectos que retrasan o previenen esta enfermedad neurodegenerativa. En este post, y aprovechando una charla que tengo que dar hoy en el Centre de Cultura de Es Castell (mi municipio), haremos un pequeño repaso siguiendo el argumento de un artículo publicado en medscape en junio de este año y firmado por BS Stetka, en base a comentarios vertidos en el último Annual Meeting of the American Psychiatric Association (APA).
Desde que en 1906 el neuropatólogo y psiquiatra Dr Alzheimer describiera el primer caso del paciente con signos demencia, que al morir mostró en la autopsia unas característica propias como el acúmulo de trozos de proteínas y fibras retorcidas, lo que actualmente se identifica como placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas, esta enfermedad se ha puesto de moda, como una maldición bíblica por nuestras ansias de longevidad. En este aspecto, el aumento imparable de la enfermedad de Alzheimer (EA) no se debe nada más que al hecho de que vivimos más. En este sentido la genética solo explicaría un 1/3 de los EA el resto se deberían a otros factores desconocidos, leemos.
Sin embargo, siendo una moderna epidemia, los adelantos en este tema no son muchos y  se basan en detectar precozmente las alteraciones cognitivas (prevención secundaria),  por técnicas de neuroimagen,  por biomarcadores y en aquellos con una sintomatología muy precoz  actuar con programas de entrenamiento de la memoria, mejora de los estilos de vida...
La idea de que los estilos de vida están asociados a la salud mental y a la longevidad es un concepto muy antiguo. Las personas de las regiones del mundo donde se viven más años comparten ciertas características comunes como, ser más activos, sociables, tener una dieta más sana y que esta contenga ácidos grasos omega -3 (comer pescado, básicamente).
Probablemente nuestro diseño metabólico, fruto de la selección natural, no esté hecho para vivir hasta la edad que la ciencia y los cuidados nos permiten llegar actualmente. La consecuencia de ello es que existen más enfermedades degenerativas, y una de ellas es la EA.
Y es que las placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas características de la EA también han sido relacionadas con la alteración cognitiva relacionada con la edad. Sin embargo, en la EA existen una atrofia más marcada y una profusión mucho más acusada de dichas alteraciones anatomopatológicas. Sea por eso que la American Academy of Neurology (AAN) recomienda practicar una resonancia magnética nuclear (RMN) o una TAC en los casos de sospecha con las que descartar problemas como ICTUS, tumores, o detectar lesiones asociadas con la EA, pero no específicas de ella como la atrofia generalizada del cerebro, un otras algo más específicas como la atrofia del hipocampo. O, la utilización del PET que permite una evaluación más funcional de cerebro. Sin embargo, la utilización de estas técnicas de imagen, en el caso de diagnosticar la EA, no cambia la actuación del médico, no cambia el tratamiento. Esta es la disyuntiva.
En la actualidad este tema se encuentra focalizado en los marcadores genéticos, en aquellas familias en las que existe una herencia autosómica dominante (menos del 1% de los que desarrollan EA) y que les predispone a una EA precoz. Si bien cierto, siendo muy pocos permite su detección. Sin embargo, la presencia de estos genes  (APOE ε4) como bien dicen “ni es necesaria ni es suficiente” para producir una EA. En este grupo se ha visto el valor del ejercicio físico (existe un post al respecto en este blog). Existen además, otros genes implicados  (BIN1, CLU, PICALM, y el CR1), por lo que queda campo de estudio.
¿Cuál sería la intervención más efectiva para prevenir la EA?. En principio aquella que protegiera el cerebro y que permitiera curarlo cuando este está afectado. Sin embargo, los fármacos con los que contamos solo actuan a nivel sintomático permitiendo que esta enfermedad se enlentezca (donepezilo, memantina, rivastigmina). Si los pacientes que toman estos fármacos dejan de hacerlo su evolución es más rápida.  Sin embargo, el verdadero avance sería de disponer de fármacos que permitan limpiar el cerebro de estas proteínas, del amiloide depositado.
Las estrategias que se disponen son aquellos tratamientos que permiten una cierta acción antinflamatoria a nivel cerebral (pocos datos y muchos efectos secundarios), los fármacos hipolipemiantes (estatinas), ciertos antihipertensivos (los  IECA, que hablamos en otros post), se habla de la insulina nasal (actualmente no comercializada).
Si que se conoce que los estilos de vida influyen en la salud del cerebro. Una vida activa mejora la cognición y mantiene cerebros más grandes y con menores depósitos de sustancia amiloide, disminuyendo el riesgo de EA.
El tema de la estimulación cerebral, el entrenamiento cerebral (brain-training programs), leer, escribir, hacer crucigramas, resolver problemas...también han sido asociados con menor depósito de sustancia amiloide en el cerebro y con ello disminuyendo el riesgo de EA. No queda claro si nuestra actual dependencia informática sea beneficiosa o genere más daño a nuestro cerebro. Por un lado, la red estimula ciertas áreas del cerebro, pero por otra, en mi opinión, aumenta el sedentarismo lo que empeora los depósitos en el cerebro.
Se ha apuntado al stress como un factor decisivo en el empeoramiento de la capacidad cognitiva, afectando a la memoria, y disminuyendo el tamaño del cerebro. Al parecer, estudio en animales, el aumento de los niveles de corticoides  en estas situaciones afectaría a la plasticidad neuronal y predispondrían a la atrofia dendrítica y del hipocampo. En humanos, se sabe que el stress genera depresión e incrementa el riesgo de demencia.
Existen evidencias que los ejercicios de relajación y meditación afectarían a los biomarcadores de la inflamacion...todo un campo de estudio. Por ejemplo, el practicar yoga…
 La dieta y el control del peso corporal están relacionados con el riesgo de EA. Se ha demostrado en obesos que la función cerebral mejora claramente tras la cirugía bariátrica.
La dieta mediterránea con consumo de alimentos con acidos grasos omega -3 mejoran la memoria y reducen el riesgo del trastorno cognitivo mínimo y de la EA. El consumo de frutas y vegetales por su alto contenido en antioxidantes. La ingesta moderada del alcohol (máximo dos consumiciones al día en varones, y una en mujeres), y sobre todo del vino tinto por su contenido de resveratrol.
El consumo de curcuma, el curry (señalan, que hay menos EA en la India), de la granada, etc
Por contra, el consumo de azucares refinados y de  ácidos grasos trans empeora la cognición. El evitar el hábito de fumar, el control de los factores de riesgo cardiovascular (colesterol, hipertensión) o la prevención de los traumatismos en la cabeza (atletas, encefalopatía traumática crónica) también son aspectos preventivos a tener en cuenta.

Bret S. Stetka, Can Alzheimer Disease Be Prevented? June 24, 2013

Sobre el intervalo entre densitometrías. ¿Sirve de algo repetirla si no se medica?

Sobre el intervalo entre densitometrías. ¿Sirve de algo repetirla si no se medica?

Sobre la densitometría ósea (DO) no hemos hablado mucho. Será por que su bajo poder predictivo de fractura de cadera haga que no la consideramos más útil que otros datos de la historia clínica. Sin embargo, es una manera de medir, de poner valores a densidad mineral ósea (DMO) y con ello de instaurar tratamiento a la osteoporosis, como si de una enfermedad se tratase, cuando no es más que un factor de riesgo de fractura. La DMO está incluída en el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) de la OMS, con la que estimar el riesgo de fractura de cadera y fractura osteoporotica a los 10 años.
Con todo, la repetición de la DMO en el contexto de cribado del riesgo de fractura es incierto dado las limitaciones en la precisión de este test, que hace que la  US Preventive Services Task Force recomiende que su repetición debe ser como mínimo cada dos años, aunque se señala que intervalos más amplios pudieran ser necesarios con los que mejorar la precisión del riesgo de fractura 
El artículo que comentamos ahonda en lo ya conocido que la variabilidad de la medición de esta prueba hace su repetición continua (cada año según que especialistas) sea innecesaria e incluso contraproducente.
Lo que plantea el objetivo del estudio es de si la repetición del cribado mediante la DO cada 4 años da información adicional que mejore el riesgo de fractura, al tiempo que cuantificar el cambio en  la clasificación en el riesgo de fractura después de la segunda DMO.
Se realizó sobre participantes de la cohorte del  Framingham Osteoporosis Study que incluyó a 310 varones y 492 mujeres, con una media de edad de 74,8 años, y dos puntos de corte de DMO, uno en 1987 y otro en 1999. Tras ello se valoró el riesgo de fractura de cadera en el 2009, diez años después de la segunda determinación del DMO. 
Con un cambio medio de la DMO  -0.6% por año (1.8%), 76 personas presentaron una fractura de cadera incidente y 113 una fractura osteoporótica en los 9,6 años de seguimiento. Este cambio de DMO se asoció con un  hazard ratio (HR) 1,43 (IC 95% 1,16 -1,78) de riesgo de fractura de cadera y de un HR 1,21 (IC 95% 1,01-1,45) de fractura osteoporótica.
En este tiempo el descenso en una desviación estandard (DE) en el porcentaje anual de la DMO comparado con el cambio medio de la DMO, se asoció con un exceso de un 3,9% de fracturas de cadera. Según el análisis mediante la curva ROC la adicción de los cambios de la DMO a un modelo con una DMO basal no aportó nada significativo.
Utilizando el índice de reclasificación del riesgo, un segundo DMO incrementó la proporción de participantes que fueron reclasificados en alto riesgo de fractura en un 3,9% (IC 95% −2,2 a 9,9%), mientras decrecía en aquellos que eran clasificados en bajo riesgo  a un −2,2% (IC 95% −4,5 a 0,1%).
Concluyen que la realización de un segundo DMO a los 4 años en individuos de 75 años sin tratamiento, no mejora significativamente el riesgo de fractura de cadera y de fractura osteoporótica. De ahí, que en estas edades y sin tratamiento osteoporótico la repetición de la DMO a los 4 años no aportara mucho a la estratificación del riesgo de fractura.

Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, McLean RR, Cupples LA, Broe KE, Kiel DP.  Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture.
JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1256-62. doi: 10.1001/jama.2013.277817.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065012

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Es frecuente que cuando se prescriben fármacos anticolinérgicos no se piense si estos puedan tener algún que otro efecto secundario. Efectos secundarios que  son comunes en la medicación de nuestros pacientes más mayores, no solo por el consumo de estos fármacos si no porque además los niveles de acetilcolina en estas edades suelen estar disminuídos.
A grandes rasgos el efecto anticolinérgico (EAC) es aquel que contrarresta la acción de la acetilcolina, como sequedad bucal (falta de saliva), ocular (disminución de lágrimas), retención urinaria, estreñimiento etc… pero además pueden afectar al área cognitiva.
Los fármacos que habitualmente se utilizan y  tienen EAC son algunos de aquellos que se utilizan en el aparato respiratorio (ipratropio, tiotropio…), urinario (oxybutinina, tolterodina, solifenacina…), antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos (difenhidramina, dimenhidrinato), y algunos antidepresivos ISRS (fluoxetina…)…
El trabajo que comentamos tiene que ver con los EAC de estos fármacos que utilizamos en nuestros pacientes más mayores y el riesgo de presentar alteraciones cognitivas leves (ACL) o demencia.
Es un estudio realizado de forma retrospectiva y en atención primaria (Indianapolis, EEUU) sobre 3.690 personas mayores  de 65 años enmarcados en el Wishard Health Services (WHS) entre enero del 2002 y octubre del 2003, a los que se les había realizado una valoración cognitiva y  tenían su medicación registrada desde un año antes. La función cognitiva se midió en dos fases de cribado seguidos de un proceso diagnóstico con profesionales ad hoc (psicólogos, neurólogos…) en aquellos que los test dieron un resultado positivo. Se definieron tres patrones de exposición al EAC teniendo en cuenta el tiempo de exposición a los EAC,  el número de medicación con estos efectos dispensada y la gravedad de los efectos según una escala, la Anticholinergic Cognitive Burden.  Tras ello y comparando aquellos expuestos a EAC y aquellos otros no expuestos EAC y tras ajustar por edad, género y comorbilidad subyacente la odds ratio (OR) de tener ACL fue del 2,73 (IC 95%, 1,27-5,87)  en aquellos que fueron expuestos al menos a tres posibles fármacos con EAC leves durante al menos 90 días. En cuanto al OR de presentar demencia fue de 0,43 (IC 95%, 0,1-1,8).
La asociación entre los EAC y la cognición depende no solo de la duración en la exposición a estos fármacos si no de la potencia de estos. Según ésto el riesgo de ACL se incrementó un 50% si los ancianos recibían al menos tres fármacos con EAC leves durante 90 días y del 100% si recibían uno solo con EAC graves más de 60 días.
Concluyen, que la exposición a medicación con  EAC  podría ser un factor de riesgo de presentar ACL. Que la utilización durante solo 2 meses en problemas como insomnio, incontinencia urinaria, …podría incrementar el riesgo de desarrollar la EAC.  Una situación que puede ser reversible pero también la antesala, en muchos casos, de la demencia.

Cai X, Campbell N, Khan B, Callahan C, Boustani M. Long-term anticholinergic use and the aging brain. Alzheimers Dement. 2013 Jul;9(4):377-85. doi: 10.1016/j.jalz.2012.02.005. Epub 2012 Nov 22.