Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Siempre he pensado sobre los inhaladores que prescribimos para el tratamiento del asma o de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) pudieran influir en la capa de ozono o en el efecto invernadero por las sustancias propelentes que utilizan. Esta idea me ha durado poco pues he pensado que es algo que debe estar estudiado y controlado. Sin embargo, tal como demuestra este estudio no es algo completamente controlado.
Hoy traemos aquí un estudio que estudia el efecto de los propelentes utilizados en los inhaladores (Metered-dose inhalers (MDIs)) respiratorios como gases con efecto invernadero. Esta preocupación ha hecho que existan agencias internacionales que proponga un cambio de estos dispositivos por otros con un potencial bajo sobre el calentamiento global como son los inhaladores de polvo seco (dry powder inhalers (DPIs).
El objetivo de este estudio es evaluar el impacto sobre el calentamiento global en términos de emisiones de gases y los costes de los medicamentos derivados en el caso de hacerse el cambio. 
Para ello se estudiaron  las prescripciones del National Health Service en el 2017 y se recopilaron los datos sobre la influencia sobre el carbono atmosférico (carbon footprint data) de los inhaladores más utilizados en Inglaterra en este aspecto. Estos fueron separados según su mecanismo de acción, por ejemplo que fueran beta-agonistas de corta o larga acción etc. Dentro cada categoría se identificaron los de bajo o alto efecto en el calentamiento global y se calculó el coste de los mismos y su impacto en los niveles de carbónico atmosférico.
Para ello se diseñaron escenarios en los que  intercambiar proporcionalmente según la cuota de  mercado actual de los inhaladores por DPI  (modelo 1) o cambiar los mismos por su equivalente en DPI al precio más bajo pero (modelo 2).
Según esto si los MDI que utilizan hidrofluoroalkano (HFA) se cambiaran por DPI de menor coste, por cada 10% de  MDI reemplazados por DPI se reduciría la fractura farmacéutica en 8,2 millones de libras (£8.2M) anualmente. Sin embargo, si se tienen en cuenta las prescripciones según marca de DPI utilizado en el 2017 por cada 10% de MDI cambiados a DPI el coste se incrementaría en 12,7 millones de libras (£12.7M) anualmente. La mayoría de los ahorros se deben a los inhaladores betaagosnistas de larga duración (LABA) solos con corticosteroides inhalados (ICS).
En este sentido algunos inhaladores de rescate como el salbutamol (Ventolin) tienen una huella carbónica superior a 25 kg de CO2 por envase inhalado, al tiempo que otros con el mismo principio activo (Salamol- en UK) que utilizan otros compuestos como el 1,1,1,2-tetrafluoroetano (HFA134a) la huella carbónica sería inferior a 10 kg de CO2 por envase inhalado. Otros inhaladores con otros productos como el 1,1,1,2,3,3,3-Heptafluoropropano (HFA227ea) con LABA/ICS como la fluticasona propionato/ formoterol fumarato dihidratado (ej Flutiform en UK) tiene una huella de carbónico superior a 36 kg de CO2 comparado con un equivalente con otros propelentes como el HFA134a (ej: Fostair, en UK) que tiene menos de 20 kg de CO2 por cada inhalador.
Realmente el cambio de los propelentes de pequeño volumen HFA134a por otros de volumen mayor como los HFA134a  u otros como el HFA227ea, generaría ahorros importantes en la huella de carbono.
Señalan que cada 10% de cambio de unos inhaladores por otros podría generar un ahorro en carbónico anual de 58 kt de CO2 en Inglaterra. El cambio de un MDI por un DPI es capaz de ahorrar entre 150-400 kg de CO2 anualmente, señalan.
Concluyen que el cambo de dispositivos DPI en el tratamiento inhalatorio podría generar ahorros en las emisiones de gases de efecto invernadero y en el coste de farmacia si se utilizaran las marca menos caras.

Y es que, como leemos, el sector sanitario genera aproximadamente el 4,6% de las emisiones de efecto invernadero, que cinco dosis inhalatorias de un DPI presurizado serían equivalente a lo generado por un automóvil durante un recorrido de 9 millas. de modo que todo lo que se haga por reducir esta huella carbónica y con ello reducir costes  será bien venido. Tal vez el paso de los MDIs a los DPIs sea el paso definitivo. Sin embargo, en ciertas edades (infancia) o situaciones (EPOC avanzados) estos sistemas que precisan un esfuerzo respiratorio del paciente no sean efectivos.

Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, Smith J. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019 Oct 29;9(10):e028763. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028763.

Diana Swift. Asthma Prescribing Choice Affects Greenhouse Gas Emissions. Medscape November 15, 2019

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

A estas alturas, viendo el tiempo transcurrido  y los millones de tratamientos prescritos, uno pensaba que la seguridad de los corticoides inhalados (ICS)  y de los betaadrenérgicos de vida larga (LABAs) estaba más que demostrada. Pero al parecer no es así.
Y traigo aquí, por ello, dos documentos recientes, uno sobre la seguridad de los ICS frente al aumento de fractura ósea en niños con asma bronquial (AB), y otro sobre de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el incremento de riesgo de efectos secundarios graves de los LABAs en combinación con los ICS en pacientes con AB.
1.- El primero de Gray N et al publicado en JAMA Pediatr en noviembre pasado  se plantea la pregunta de si los niños con AB que toman regularmente corticoides inhalados tienen mayor riesgo de fracturas óseas.
Se trata de un estudio poblacional caso-control anidado que analizó una base de datos sanitaria del programa público de Ontario Drug Benefit Program (Ontario, Canada), con el que identificar a los niños entre 2-18 años con diagnóstico de AB entre abril del 2003 y marzo del 2014. Se aparearon los casos de una primera fractura tras el diagnóstico de AB con niños controles sin fractura en una proporción de 1:4, según sexo, edad, y fecha diagnóstico del AB. De ellos se buscaron antecedentes de utilización de ICS el año previo. Se aplicó una metodología de regresión logística multivariable calculando el riesgo en forma de  riesgo aleatorio, odds ratio (OR) para el riesgo de fractura entre ambos grupos, y según la utilización de ICS, fuera actual (90 días previos), reciente (91-180 días) o pasada (entre 181-365 días), o no hubiera utilización de ICS…Se identificaron los contactos con los servicios de emergencias por fractura ósea tras el diagnóstico de AB según la codificación aportada por el sistema International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Se incluyeron a 19.420 niños (61% varones 31,5% entre 6-9 años de edad). En el grupo de los “casos” 3.884 tuvieron el antecedente de una primera fractura tras el diagnóstico de AB, y 15.536 no tuvieron ninguna fractura tras éste.
El análisis de regresión no mostró una asociación significativa entre la primera fractura tras el AB y el uso actual de ICS, OR 1,07 (IC 95% 0,97-1,17), reciente OR 0,96 (IC 95% 0,86-1,07) o pasado OR 1,0 (IC 95% 0,91-1,11) en comparación con la no utilización de ICS, todo ello ajustado por factores socio-demográficos, y otras medicaciones. Por el contrario, la utilización de corticoides sistémicos dentro del año previo aumentó el riesgo de fractura un 17%, OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,33) frente a los que no lo utilizaban, lo que de alguna manera valida los resultados del estudio.
Concluyen, que los ICS no aumentan el riesgo de fractura en la población pediátrica con AB que los consume, algo que si provocan los corticoides sistémicos. Son conocidos los efectos de los corticosteroides sistémicos en adultos que aumentan el riesgo de osteoporosis e incrementan el riesgo de fracturas óseas.
El tipo de estudio está condicionado a la fuente de  los datos, y otros factores como el estado nutricional (no evaluado), gravedad del AB (no conocido) y los niveles de vitamina D y de calcio sérico. Señalan que la mayoría de los niños provenían de familias de bajos ingresos económicos.

2. El segundo es una revisión de los estudios de seguridad tras comercialización de los LABA junto con los ICS realizada por la FDA el 20 de este mes. Este organismo americano obligó en el 2011 a los fabricantes de LABA que realizaran ensayos clínicos (ECA) tras comercialización de éstos con los que evaluar la seguridad de estos fármacos cuando se utilizan conjuntamente con los ICS. 
Según la FDA no se encontraron efectos secundarios graves relacionados con el AB con la utilización del LABA junto con ICS. Estos efectos no aumentaron significativamente comparados con la utilización de ICS en solitario.
Para ello se analizaron 4 ECA con un total de 41.297 pacientes con AB en tratamiento con LABA/ICS en combinación durante al menos 6 meses. De éstos, 3 ECA incluía a pacientes de ≥ 12 años, y uno entre 4-11 años.
La combinación de LABA/ICS no aumentó significativamente los ingresos hospitalarios por AB, necesidad de intubación, o muertes relacionadas en el AB en comparación con los ICS en solitario. A su vez esta combinación fue más efectiva para disminuir los ataques de AB (y necesidad de utilizar corticoides por vía oral) que la utilización de los ICS en solitario.
Tras estas conclusiones la FDA ha retirado la advertencia en el etiquetado de los productos que contenían ICS junto con LABA en relación a las muertes relacionadas con el AB.
Sin embargo, la FDA mantiene esta advertencia en productos con LABA sin ICS que ya tenía con respecto al aumento de mortalidad.

Veronica Hackethal. No Excess Bone Risk With Inhaled Steroids in Kids. Medscape. November 15, 2017

Gray N, Howard A1, Zhu J, Feldman LY, To T1.  Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. 2017 Nov 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3579. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.FDA Drops Boxed Warning on LABA/ICS Asthma/COPD Meds. Medscape. December 21, 2017

FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS)

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Existen actuaciones aceptadas ille tempore en el manejo del paciente que de transgredirlas identifica al galeno como un mal médico. Algunas de ellas han ido cayendo, tal es el caso de prescribir los diuréticos en los diabéticos, y otras como el de dar betabloqueantes en pacientes afectos de asma o enfermedad bronquítica crónica (EPOC) aún se sustentan. Se afirma, que los betabloqueantes están contraíndicados por generar broncoconstrictición en enfermos con EPOC. Aún así, este axioma médico suele ser transgredido con frecuencia asumiendo los riesgos de tal medida cuando en el enfermo coexisten una enfermedad cardíaca que precisa betabloqueantes y a la vez está afecto de una EPOC. Y esto no es una situación infrecuente. Y es que dentro del común denominador, el tabaquismo es común a ambas patologías, y la insuficiencia cardíaca (ICC) puede solaparse o enmascararse o ser el resultado final de una EPOC. Con lo cual el tema se complica.
El trabajo comentado habla justamente de esto, e intenta evaluar los efectos de estas sustancias en la exacerbaciones y en la supervivencia de pacientes afectos de EPOC
Se estudió una cohorte de pacientes de 35 médicos de familia que trabajaban en 23 centros en los Países Bajos que contaban un sistema informatizado desde 1992. Se incluyeron 2230 pacientes mayores de 45 años con diagnóstico de EPOC (bronquitis o enfisema) entre 1 de enero de 1995 y 31 de diciembre del mismo año, con un seguimiento hasta la muerte del paciente, la pérdida o la finalización del estudio (31 diciembre 2005). De los 2230 pacientes, el 25% (prevalentes) ya tenian EPOC y el 75% lo desarrollaron durante el período (incidentes). De todos ellos 686 (30,8%) murieron, 27,2% utilizaban betabloqueantes y 32,3% no utilizaban estas sustancias. De estos, 1555 (47,3%) tuvieron al menos una exacerbación de EPOC en los 7,2 años de seguimiento, 42,7% utilizaban betabloq, y 49,3% no utilizaban estos fármacos (P=0,005). En general las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraban mayor supervivencia en los que usaban betabloq que los que no lo usaban.
O sea, que, con todas las limitaciones que se quieran (errores de etiquetaje, selección de enfermos menos graves, factores confusionales..), el tamaño de la muestra y el período estudiado es suficiente para afirmar que los betabloqueantes pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC con o sin enfermedad cardivovascular. Los betabloqueantes cardioselectivos tienen mayores beneficios en la mortalidad que los no selectivos pero similares efectos en las exacerbaciones del EPOC. Los motivos por los que los betabloqueantes podrían mejorar la supervivencia son varias y realmente sorprendentes, como relata en la editorial se adjunta (interesante lectura)

Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Frans H. Rutten, PhD; Nicolaas P. A. Zuithoff; Eelko Hak; Diederick E. Grobbee; Arno W. Hoes.
Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887