sábado, 30 de junio de 2018

Canadá, de Richard Ford

Canadá, de Richard Ford

Canadá es uno de esos libros que lees porque alguien te lo han pasado porque le ha gustado, entendiendo que es un libro recomendable.
Un libro y un autor que hasta ese momento eran para mi  desconocidos.
El hecho que el autor fuera norteamericano contando una historia de allá  hizo que lo empezara con reticencias pues siempre existe el riesgo que no sea más que algo parecido a un guión de películas con un argumento al uso y previsible. Sin embargo, el libro es distinto. Es intimista, ahonda en la vida de una familia, en concreto de un muchacho adolescente, tras unos cambios drásticos que se producen en su vida.
Un libro con un argumento diferente, que sin ser nada fuera de lo corriente te hace entrar en la historia, leerlo con interés y dejarte un buen sabor de boca al finalizarlo.
Se lee bien, tanto por el contenido como por la forma para ser una novela norteamericana, pues está bien escrito, con descripciones de personas, espacios y emociones que cautivan.
Un libro recomendable.

Editorial: ANAGRAMA, 2013

lunes, 18 de junio de 2018

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer lleva en la actualidad aparejado la prescripción de fármacos para alterar su evolución, la mayor parte inhibidores de la colinesterasa. Esta prescripción en la mayoría de casos lleva seguimiento por el neurólogo que la prescribió al inicio de la enfermedad, quedando al final fijada como medicación crónica hasta el final de sus días.  El deterioro  cognitivo progresivo (enlentecido o no) no es suficiente para la retirada de la medicación. Como recordamos American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” Una recomendación que no se cumple.

Los efectos secundarios de la medicación prescrita para alterar la evolución del la EA no son menores.  Hace tres años nos hicimos eco de un estudio retrospectivo (Sheffrin M et al)  en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación. Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, mostrando que aquellos que tenían prescrita esta medicación presentaban una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban. 
Últimamente leemos en una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que este tipo de medicamentos no será reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, entendiendo que estos  medicamentos tienen una eficacia mínima y transitoria, al tiempo que exponen al paciente a efectos secundarios graves, desproporcionados, e incluso mortales (leemos).
Entienden, que aunque hayan demostrado enlentecer la evolución de la EA, su administración genera efectos indeseable graves e incluso mortales. Su prescripción crónica somete, además, al paciente polimedicado a interacciones peligrosas.
Se ha decidido a partir de agosto de este año que no sean reembolsables el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Al parecer este tema viene de hace dos años atrás cuando “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
El problema de la EA es el clásico de tener una medicación de escasa efectividad pero sin alternativa en una enfermedad de curso progresivo y sin cura real.  
Con todo, al margen de su aprobación en base a criterios de seguridad o no; los criterios de coste eficacia, no tienen en cuenta solo el precio, si no la efectividad y los riesgos generados, que en este caso superarían a los beneficios y  no justificarían ser sufragados por el sistema público, que al final es de todos.

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]


viernes, 8 de junio de 2018

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

Los signos y síntomas, así como los hallazgos de la exploración física en el paciente, también están sujeto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como cualquier prueba diagnóstica. Unos signos que además está sometidos a la variabilidad entre médicos debido a la diferente pericia o habilidad.
En este caso hablamos del “tacto rectal” (TR). Una prueba molesta que hecha en pacientes asintomáticos, como test de detección de patología prostática, al parecer también está en entredicho. Sin embargo, es utilizada por el 81% de los médicos de AP en países como el Canadá, leemos.
Se trata de una revisión de la evidencia con metodología de metaanálisis que aborda la fiabilidad del TR en el cribado del  cáncer de próstata (CP) en la Atención Primaria (AP). Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hasta junio del 2016. De todos los estudios valorados se calculó de manera agrupada la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de practicar el TR en la detección del CP en AP utilizando un metaanálisis de varianza inversa. A su vez se aplicaron métodos como el QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) y el  GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con los que calcular los riesgos de sesgo y calidad de los mismos.
De los estudios identificados (8.217) en este campo se introdujeron siete estudios en el análisis tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión que correspondieron a  9241 pacientes. Todos los pacientes tenían realizado un TR y una biopsia prostática. El diagnóstico de CP se hizo por biopsia.
La sensibilidad global del TR realizado por médicos de AP fue del 0,51 (IC 95% 0,36–0,67; I2 = 98,4%) y la especificidad global de 0,59 (IC 95% 0,41–0,76; I2 = 99,4%). El VPP global fue de 0,41 (IC 95% 0,31–0,52; I2 = 97,2%), y el VPN global de 0,64 (IC 95% 0,58–0,70; I2 = 95,0%). 
Destacar que la calidad de la evidencia evaluada por GRADE fue muy baja.
Los estudios analizados sugerirían que el TR genera unas altas tasas de falsos positivos (FP) y su realización no influyen en la mortalidad por CP al tiempo que se somete a los pacientes a procedimientos no exentos de riesgos para su salud (biopsias innecesarias). El TR promueve un sobrediagnótico y sobretratamiento de esta patología en el paciente sin síntomas.
Concluyen que faltarían evidencia para recomendar la eficacia del TR por el médico del primer nivel en la detección del CP en el paciente que acude a nuestra consulta para la detección de esta patología.
Todo ello junto con que la PSA en pacientes varones asintomáticos tampoco mejora la mortalidad por CP nos deja un poco tocados a la hora de prevenir el CP.
Con todo, este metaanálisis tiene importantes limitaciones dada la escasa calidad de los estudios, la variabilidad de éstos (falta definir de manera global el TR), la falta de controles, y que los falsos negativos pueden estar falseados al no someterse a biopsia al paciente con un TR negativo

Naji L, Randhawa H, Sohani Z, Dennis B, Lautenbach D, Kavanagh O, Bawor M, Banfield L, Profetto J. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2018 Mar;16(2):149-154. doi: 10.1370/afm.2205.

Ricki Lewis. Little Evidence Supports Use of Digital Rectal Exam. March 13, 2018