El mindfulness y el dolor de espalda

El mindfulness y el dolor de espalda

En alguna ocasión hemos hablado del “mindfulness” (atención plena) una técnica mental fundamentada en la meditación; una práctica desconocida hace algunos años en nuestro país, pero que de ser minoritaria en EEUU, ha aumentado últimamente el número de adeptos; así según una encuesta realizada en EEUU en el 2017 el número de practicantes del  “mindfulness” se había triplicado desde el 2012 del  4,1 al 14,2%.

El mindfulness se basa a grandes rasgos en alcanzar mentalmente una atención mantenida sobre las propias sensaciones físicas y psicológicas, controlar la respiración, llegando a tener una mayor conciencia de uno mismo en cada momento; estar atento, consciente de esta situación sin juzgarla, solo siendo testigos y evitando que nada nos distraiga. Se trataría de alguna manera de tomar conciencia de nuestra realidad. 

Su popularidad ha hecho que en ciertos países se encuentre dentro la escuela en forma de programas para ayudar a los profesores y alumnos a manejar el estrés, la ansiedad, a controlar los impulsos y a ayudar a resolver conflictos. 

¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?

¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?

A veces nos sorprendemos al encontrar estudios que analizan tratamiento ya consolidados y que se entiende tiene una suficiente evidencia científica.
En este caso es el de los antidepresivos triclíclicos como tratamiento coadyuvante de dolores neuropáticos crónicos como son las lumbalgias inespecíficas crónicas (LBC).  Sin embargo, tal como apuntan en este artículo existen algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) recientes que no recogen esta recomendación y si en cambio antidepresivos más modernos, al tiempo que revisiones sistemáticas de la Cochrane apuntan que no existen evidencias claras de que los antidepresivos sean más efectivos que el placebo en la LBC. La realidad es que los estudios publicados están limitados por su duración, habitualmente menos de 3 meses y por poblaciones pequeñas. Y además, que a pesar de su uso la amitriptilina en bajas dosis (25 mg) no tiene unas evidencias suficientes para su manejo en esta entidad; por lo que el objetivo de este estudio es evaluar si ésta es efectiva en la reducción del dolor, la discapacidad y la ausencia del trabajo más allá de 6 meses en pacientes con LBC cuando se la compara con un comparador activo. 
Se trata, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con dos ramas y con diseño de superioridad, en 146 individuos entre 18-75 años (61,6 varones y 54,8 años de edad media) con LBC (más de 3 meses de dolor) y un seguimiento de 6 meses, a los que se les aleatorizó a recibir amitriptilina 25 mg/d o un comparador (benztropina mesilato 1 mg/día) durante dicho período de tiempo.
Como objetivo primario se determinó la intensidad del dolor a los 3 y 6 meses utilizando una escala analógica digital y una escala descriptora diferencial. Y como objetivo secundario se evaluó la discapacidad según la escala de  Roland Morris Disability Questionnaire y el absentismo laboral utilizando la Short Form Health and Labour Questionnaire.
Según este análisis el 81% (118) de los investigados completaron los 6 meses de seguimiento. El tratamiento con amitriptilina no mostró una mayor reducción del dolor que el comparador a los seis meses, diferencia ajustada de -7,81 (IC 95% -15,7 a 0,10) y a los 3 meses  diferencia ajustada de -1,05 (IC 95% -7,87 a 5,78) y todo ello independientemente del dolor al inicio.
Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en la discapacidad entre los grupos a los 6 meses,  diferencia ajustada de -0,98 (IC 95% -2,42 a 0,46). Si bien es cierto que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la incapacidad a los 3 meses, diferencia ajustada de  -1,62 (IC 95% -2,88 a -0,36).
Y por último, tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en el  absentismo laboral a los 6 meses, diferencia ajustada de  1,51 (IC 95% 0,43-5,38).
En cuanto a la retirada de los participantes por los efectos adversos fueron idénticos en cada grupo
9 [12%].
Concluyen que no existe mejoría significativas con la amitriptilina a los 6 meses pero que la reducción de la incapacidad a los 3 meses y la mejoría en la intensidad del dolor a los 6 meses, aun que no significativa y con mínimos efectos adversos, podrían sugerir que la amitriptilina podría ser un tratamiento efectivo en la LBC. 
Este estudio tiene la ventaja de su duración pero el inconveniente de su escasa potencia para detectar las diferencias entre los grupos. En fín, no dice mucho.

Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, Cicuttini FM. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1474-1481. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4222.

Laurie Barclay, MD.Low-Dose Amitriptyline Effective for Chronic Low Back Pain. Medscape January 02, 2019

Eficacia de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda

Eficacia de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda

  La manipulación de la columna (quiropraxia o osteopatía) es una opción terapéutica utilizada para el tratamiento de la lumbalgia en muchos países. En el nuestro al no estar contemplada inicialmente en el sistema público (solo cuando otros tratamientos fallan, y en lumbalgias o subagudas o crónicas) no es una opción generalizable.
Las evidencias al respecto, como hemos visto en otros post, son diversas, pero en general se admite que pudiera ser útil en la lumbalgia aguda (menos de 6 semanas) y algo menos en la subaguda (3 meses), y de escasa eficacia en la crónica.  
Como vimos las Guías de Práctica Clínica (GPC) hasta el momento no habían encontrado evidencias que sustenten esta terapia en este tipo de situaciones. Una revisión  de la  Cochrane sobre 800 publicaciones sobre la manipulación vertebral no pudo demostrar que sus efectos terapéuticos fueran claros. Un metaanálisis del 2003 mostró que existía mejoría con la terapia manipulativa de la columna  pero los resultados de cada uno de los ensayos se debían a estudios con escaso número de pacientes o utilizando una sola intervención.
En una revisión sobre 37 ensayos clínicos (EC) de los que al final tras su análisis específico, se excluyeron 35, quedando solo 2 EC, mostró como la heterogeneidad de los mismos no permitía hacer un  metaánalisis. De los  2 EC,  uno, concluyó que la terapia manipulativa de la columna lumbar tenía un efecto similar la intervención simulada, y el otro que sus efectos son parecidos al ejercicio físico o a la fisioterapia. 
Por ello, volvemos a traemos aquí una revisión sistemática de la evidencia sobre EC que estudiaran el tratamiento de la lumbalgia aguda a nivel ambulatorio mediante la manipulación del raquis frente a otros tratamientos alternativos. Los EC se identificaron a partir de  MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE, la Current Nursing and Allied Health Literature desde enero del  2011 a febrero del 2017. En todos ellos se midieron los resultados relativos al dolor y a la función más allá de las 6 semanas. Los estudios observacionales se incluyeron exclusivamente para evaluar los efectos adversos. Para evaluar el grado de evidencia se aplicaron los criterios de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).
El dolor se midió mediante una escala analógica visual de 100 mm con una escala de 11 puntos y/o otra con una escala numérica del dolor. Para la función se utilizó el cuestionario de 24 puntos del  Roland Morris Disability Questionnaire, o el Oswestry Disability Index (rango entre  0-100).
De los 26 EC  identificados, 15 (1711 pacientes) aportaron una evidencia de moderada calidad para afirmar que la manipulación de la columna estaba estadísticamente asociada con una mejoría en el dolor (media ponderada de mejoría en una escala analógica visual de 100-mm de -9,95 (IC 95% -15,6 a -4,3).
En 12 EC (1381 pacientes) se encontró una evidencia de moderada calidad de que la manipulación  de la columna estaba estadísticamente asociada con mejoría en la función (media ponderada de medida del efecto de  -0,39 (IC 95% -0,71 a -0,07).
La heterogeneidad no se explicó por el tipo de manipulación de columna realizada, calidad del estudio, o si éste se administraba solo o como parte de un tratamiento más completo. Los EC no informaron de ningún efecto adverso grave.
Si que es cierto que se describieron efectos adversos menores y transitorios como incremento del dolor, rigidez muscular, o dolor de cabeza entre el 50-67% de los pacientes.
Concluyen, la utilización de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda se asocia con una modesta mejoría en el dolor y en la función más allá de las 6 semanas con algunos efectos secundarios menores y transitorios. 
La heterogeneidad de los estudios fue importante. Existe una editorial de Deyo (figura importante en este tipo de patología), en la que se plantean las dudas sobre la seguridad de esta terapia frente a los efectos adversos de los AINEs, o el riesgo de la utilización de los opioides. La duración de ésta, el coste (multiples visitas)...

Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1451-1460. doi: 10.1001/jama.2017.3086.

Deyo RA1. The Role of Spinal Manipulation in the Treatment of Low Back Pain.
JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1418-1419. doi: 10.1001/jama.2017.3085.

Veronica Hackethal. Spinal Manipulation: Modest Benefit in Acute Low Back Pain. Medscape. April 11, 2017 29 

Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review.  BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129. doi: 10.1186/1471-2474-14-129.

Lo mucho que se usa el paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

Lo mucho que se usa el  paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

En el junio pasado se publicó una revision de la Cochrane en la que abordaba el tema de si el paracetamol era útil en el tratamiento de la lumbalgia no específica (LBNE), un tema que lo tenemos como estrella en este blog. La LBNE es el dolor lumbar más corriente caracterizado por que no se consigue identificar cual es la estructura exacta que produce el dolor. Al margen de que las pruebas de imagen nos informen de anomalías de la columna que pueden o no ser la causa del dolor.
Como hemos visto el paracetamol no es útil en la artrosis de cadera y de rodilla, como nos mostro el metaanálisis de da Costa BR et al el año pasado, sin embargo, suponíamos que no era un fármaco útil en patologías musculoesqueléticas en general por eso faltaba estudiar en la LBNE, el síndrome doloroso más común en el ser humano.
En el metaanálisis de da Costa BR sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) compararon antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol o placebo para el tratamiento del dolor de la artrosis.  Se analizaron  74 ECA con un total de 58.556 pacientes  mostrando que el diclofenaco en dosis de 150 mg/día es el AINE fue el más eficaz en la mejoría del dolor y de la funcionalidad. Sin embargo según este análisis referido a artrosis de rodilla o de cadera no encontraron que el paracetamol en solitario tuviera papel alguno en el tratamiento de la artrosis independientemente de la dosis. 
Con todo, el paracetamol a dosis habituales es seguro y no afecta al tramo gastrointestinal en general. Sin embargo, a dosis tóxicas es deletéreo para el hígado que en muchas ocasiones requiere trasplante hepático.
El paracetamol, hasta el momento, se encuentra posicionado como un fármaco recomendable en la  primera intención del tratamiento de la LBNE en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC).
Sin embargo, las evidencias a nivel del agosto del 2015 al parecer no son tan claras.
En esta revisión de la Cochrane se incluyeron a 1825 individuos de edad media (90%), dos ECA de individuos con LBNE de inicio agudo y reciente y un ECA con una LBNE de más de 6 semanas. Todos los ECA se compararon frente a placebo. Las dosis fueron de  1 gr vía endovenosa a 4 gr diario vía oral durante 4 semanas. Fueron seguidos durante 12 semanas y los objetivos estudiados fueron: el dolor, la incapacidad y la calidad de vida. También se valoró la utilización de medicación de rescate.
Según éste se encontró una evidencia de alta calidad de que el paracetamol (4 gr diarios) no es mejor que el placebo en la resolución de la LBNE aguda o subaguda. Y tampoco mejoró en aspectos como la calidad de vida o la calidad del sueño.
Según éste metaanálisis y utilizando una evidencia escasa en ECA y en participantes, el paracetamol no presenta diferencias frente al placebo en el tratamiento de la LBNE.
Otro jarro de agua fría para esta molécula.

Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.

da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. [Epub ahead of print]

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

La lumbalgia inespecífica (LI) es una de las entidades más prevalentes que se atienden en el primer nivel asistencial. El contacto sanitario del enfermo con esta patología es causa de multitud de pruebas complementarias inapropiadas que fijan el diagnóstico innecesariamente y son la puerta de intervenciones terapéuticas no siempre apropiadas. Se habla que en series americanas como la del Department of Veterans Affairs (VA) hasta un 31% de las RMN lumbosacras han sido solicitadas inapropiadamente bajo este diagnóstico. 
Estas recomendaciones se recogen en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) europeas y americanas y lo recalcan las recomendaciones de los Choosing Wisely (CW), que ya comentamos. 
El trabajo que traemos aquí, una carta científica,  tiene que ver con las barreras para seguir estar recomendaciones con las que evitar realizar pruebas complementarias innecesariamente.
Se trata de una encuesta en el Department of Veterans Affairs (VA) sobre médicos, enfermeras entre octubre del 2014 y diciembre del 2014. La encuesta aborda cuestiones demográficas y una historia clínica hipotética de una LI en una mujer de 45 años sin signos de alarma que solicita un TAC o una RMN. La encuesta (escalas de 4 puntos) explora los factores que influyen en la decisión de prescribir dichas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones del CW con las que evitar pruebas de imagen las primeras 6 semanas. Todo ello se analizó en base a un modelo de regresión múltiple.
De 1224 sanitarios potencialmente encuestables, 579 devolvieron la mismas, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y un cuarto % de enfermeras. De éstos solo 18 médicos (3,3%) creyeron que la realizaron de un TAC o una RMN podía ser beneficioso en dicha situación. En orden inverso, 420 médicos (77,1%) les preocupó el hecho de realizar una técnica de imagen innecesaria, parecidos a los  414 (75.7%) que les inquietó enviar a un especialista sin haberle realizado una técnica de imagen previa.  Todo ello no quita que casi la mitad de los médicos (316; 57,8%) les preocupara denegar estar pruebas si el paciente se lo solicitaba. Al mismo tiempo que un cuarto de los médicos (141; 25,8%) señalaron que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente y la misma proporción (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello daba pie a alguna reclamación por mala praxis.
Si bien es cierto que el 94,2% de los respondedores no recomendarían una RMN o un TAC a un paciente solo por que éste lo solicitara, el 62,9% (341) creían tener dificultades para que muchos de los pacientes aceptaran las recomendaciones del CW.
Según este análisis el prototipo de de médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones  sería aquel que creyera que no tenía tiempo para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas,  al tiempo que se quedara preocupado por el peligro inherente a posibles reclamaciones al respecto. 
Según esta encuesta los médicos en general están de acuerdo con las recomendaciones sobre la idoneidad o no de practicar pruebas de imagen a los pacientes que acuden con una LI dentro las primeras 6 semanas, sin embargo, la mitad de ellos señalan la dificultad para poner en práctica dichas recomendaciones.

Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA.Clinicians' Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Imaging for Low Back Pain Unnecessary, but Hard to Avoid. Medscape. October 17, 2016

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

La lumbalgia inespecífica (LI) es una entidad no del todo comprendida de la que muchas veces no se conocen las causas intrínsecas relacionadas con el dolor, de ahí que sean variados los tratamientos y de que la búsqueda del diagnóstico etiológico dentro las 6 primeras semanas no mejore el pronóstico.  Los estudios de los diferentes fármacos frente a placebo dan muchas veces resultados dispares, en los que el placebo, como tal, aunque suene raro, podría tener alguna acción.
No cabe duda de la mejoría espontánea en el 50% de las LI antes del la primera semana y del 80% al final mes,  de tal modo que esta entidad pudiera evolucionar a la resolución sin la intervención farmacológica. De ahí que pudiera que el efecto farmacológico fuera innecesario o que un fármaco sin acción farmacológica (placebo) pudiera tener alguna acción.
Por otro, los efectos psicológicos del encuentro terapéutico, el médico como parte de la medicina que recibe el paciente, la prescripción como prolongación de éste, ya por si solo podrían ser parte de la solución. En este sentido el fármaco, aún sin propiedades farmacológicas, podría ejercer un efecto beneficioso, pero para ello el paciente debería estar convencido que éste puede realmente curarle.
Sin embargo, existen estudios que estudian el efecto del placebo en un escenario abierto en el que el paciente sabe lo que está tomando y en los que se documentan beneficios del mismo, lo que contradeciría la idea de que para que el placebo surja efecto no debe conocerse el contenido del mismo (doble ciego), o a ver sido engañado sobre la composición de éste.
El estudio que traemos aquí investiga si al añadir un placebo conocido (en abierto) al tratamiento médico habitual se puede beneficiar al paciente con lumbalgia crónica en comparación el tratamiento habitual únicamente, en términos de mejoría espontánea, regresión del dolor a la media y en mejora de la relación del paciente con los sanitarios. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 3 semanas de duración realizado entre noviembre del 2013 y diciembre del 2015 que comparó el tratamiento habitual solo con éste más placebo en individuos con lumbalgia crónica de una Unidad del Dolor de un Hospital Público de Lisboa. Los pacientes, aun conociendo el contenido del placebo, estaban convencidos que el placebo podía mejorarles el dolor. El 90% tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para su lumbalgia Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con un dolor de espalda superior a tres meses y que  no habían recibido opioides los 6 meses anteriores; no presentaban cáncer, fracturas, infecciones, cirugía lumbar previa, degeneración discal debida a la edad o a traumatismo. También no presentaban trastornos psiquiatricos (psicosis), fibromialgia o artritis reumatoide en tratamiento por otros servicios.
 La intensidad del dolor se evaluó con tres escalas analógicas del dolor con puntuación entre 0 y 10, evaluando el máximo y mínimo dolor, el dolor habitual, y un objetivo compuesto por una “puntuación del dolor total”. También se evaluó la incapacidad relacionada con el dolor lumbar mediante el cuestionario de “Roland-Morris Disability Questionnaire”.
En éste se aleatorizaron a 98 adultos con dolor lumbar de más de 3 meses de duración con un diagnóstico realizado por especialistas del dolor. Finalizaron el ECA 83 individuos.
Según este estudio y comparando con el tratamiento médico habitual, la adición de un placebo conocido sería capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas y en la escala del dolor compuesto (p inferior a 0,001) con efectos entre moderado y alto. 
La reducción en las escalas numéricas en la reducción del dolor al añadir el placebo fue de 1,5 (IC 95% 1,0 a 2,0) en el grupo del placebo frente al 0,2 (-0,3 a 0,8) en el grupo de tratamiento habitual.
El tratamiento mediante placebo también redujo la incapacidad en comparación con el tratamiento habitual (p inferior a  0,001) con un efecto importante. La mejoría de la incapacidad fue de 2,9 (1,7 a 4,0) en el grupo placebo y de  0,0 (-1,1 a 1,2) en el tratamiento habitual.
Según este estudio la adición de un placebo conocido al tratamiento habitual en pacientes con dolor de espalda crónico pudiera ser útil en la mejoría del dolor y la incapacidad debido a éste. Según este estudio la reducción del dolor y la incapacidad  llegaría a un 30% de las puntuaciones.
Con todo, estos resultados no pueden generalizarse a todo tipo de paciente con lumbalgia crónica pues éstos eran individuos seleccionados sin otra comorbilidad en su espalda o antecedentes personales o de utilización previa de opioides, que pudiera interferir en los resultados 

 Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

No es un tema fácil, por la falta de evidencias. Saber qué recomendación dar.
En un estudio clásico de Kovacs M et al publicado en Lancet en el 2003 se percataron que la falta de evidencias  no era óbice para que se dieran recomendaciones sin base alguna. Pues mostraron en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 313 personas que padecían una lumbalgia crónica no específica y utilizando una escala ad hoc ( European Committee for Standardisation) para valorar la firmeza del colchon (“1” la más firme, y “10” la más blanda), que a los 90 días los colchones de dureza intermedia eran los que conseguían mejores resultados en la resolución del dolor OR (odds ratio) 2,36 (IC 95% 1,13-4,93]), en el incremento del dolor OR 1,93 (IC 95% 0,97-3,86), y en la incapacidad OR 2,10 IC 95% 1,24-3,56) que aquellos con firmeza superior. Esto rebatía la idea del consejo de “cuanto más duro es el colchón” mejor para la espalda. Con todo,  encuestas realizadas entre cirujanos ortopédicos muestran que para un 95% el colchón es fundamental para el tratamiento del dolor lumbar y el 76% recomiendan un colchón firme (duro).
Con todo, no es un tema que quedara zanjado, habida cuenta la cantidad de colchones que existen en el mercado, según texturas y durezas (de muelles, viscoelásticos, de agua,...). Colchones nuevos o viejos (Jacobson BH et al)...Se han hecho estudios sobre la calidad de los mismos, fueran viejos o nuevos ( DeVocht et al), midiendo las presiones y el grado de distorsión (presión segmentaria) que sufría la espalda según estos, pero la cuestión a dilucidar es la repercusión de éstos sobre la calidad del sueño; pues señalan que no se han encontrado asociación entre mayor presión a nivel de los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos con la sensación subjetiva de bienestar, de modo que la sensación de confort sería una suma de diversos factores no solo de la presión en determinada parte del cuerpo.  
Un estudio simulando comprar un colchón en el mercado entre clientes jóvenes y ancianos y realizado por López-Torres M et al (comparación por pares) sobre las sensaciones producidas por el colchón a corto plazo (presión en ambas manos -1 minuto-, sentado -1 minuto-, tendido sobre la espalda -1 minuto-) con el que detectar diferencias en las percepciones de firmeza, utilizad (facilidad de movimiento) y bienestar, no encontraron diferencias entre jóvenes y viejos y las percepciones se correlacionaron directamente con las medidas objetivas de los mismos (distribución de la presión …), mostrando cómo cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC) existe una mayor correlación (aunque débil) con los cambios en los objetivos de dureza del colchón. 
Por ello, habida cuenta que la sensación subjetiva del paciente cuando prueba el colchón se correlaciona con las variaciones de presión de éste,  la opinión del paciente sería un factor importante a la hora de elegir el colchón más confortable cara a la resolución de sus molestias.

- Kovacs FM1, Abraira V, Peña A, Martín-Rodríguez JG, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet.  2003; 362(9396):1599-604 (ISSN: 1474-547X)

- Jacobson BH, Wallace TJ, Smith DB, Kolb T. Grouped comparisons of sleep quality for new and personal bedding system. Appl Ergon. 2008;39;247-254.

- DeVocht JW, Wilder DG, Bandstra ER, Spratt KF. Biomechanical evaluation of four different mattresses. Appl Ergon. 2006;37:297-304

-López-Torres M , Porcara R, Solaza J, Romero T. Objective firmness, average pressure and subjective perception in mattresses for the elderly. Appl Ergon. 2008;39;123-130.

-Laird Harrison. What's the Best Mattress for Back Pain?. Medscape 2016

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

En las lumbociatalgias suele ser habitual utilizar en el tratamiento los corticoides, sean inyectables o vía oral. El tema es controvertido, sin embargo, pues la práctica clínica no suele coincidir con las evidencias disponibles hasta el momento. El trabajo que comentamos estudia si la utilización de prednisona oral es más efectiva que el placebo en la mejoría del dolor y de la función en pacientes que acuden a la consulta con ciática a consecuencia de una hernia discal.
Se trata de un estudio aleatorizado a doble ciego realizado entre el 2008 y el 2013 en el norte de California sobre 269 individuos adultos que acudieron con dolor radicular de menos de 3 meses. Individuos  a los que al aplicárseles el índice de discapacidad del Oswestry Disability Index (ODI) tuvieron una puntuación de 30 o más (rango entre 0-100, mayor puntuación mayor discapacidad) y que mostraron una hernia de disco confirmada por resonancia magnético nuclear (RMN). 
Los participantes fueron aleatorizados en proporción de 2/1 a recibir 15 días (n = 181) o una dosis de prednisona (5 días 60 mg/d, luego 5 días de  40 mg, y 5 días de 20 mg, en total 600 mg) o placebo (n= 88).
Los resultados se ajustaron con las variables demográfica al inicio, lugar de residencia, presencia de signo de Lassegue positivo al inicio, y tiempo entre el inicio de los síntomas y la aleatorización del tratamiento. 
Los objetivos primarios fueron determinar los cambios en la ODI a las 3 semanas. Y los secundarios los cambios del ODI al año, y los cambios en el dolor en la extremidad, medidos con una escala analógica visual 0-10 (mayor puntuación más dolor), realización de la cirugía de la espalda, y escalas  Short Form 36 Health Survey (SF-36), Physical Component Summary (PCS), y la Mental Component Summary (MCS) (puntuaciones entre 0-100, cuanto más altas puntuaciones mejor).
A inicio y a las tres semanas el ODI medio fue de 51,2 y 32,2 en el grupo de prednisona y de 51,1 y 37,5 en el grupo de placebo. El grupo tratado con prednisona mostró una puntuación media ajustada de 6,4 puntos (IC 95% 1,9-10,9; p = 0,006) de  mejoría en la puntuación del ODI a las tres semanas que el grupo placebo, y de 7,4 (IC 95% 2,2-12,5; p = 0,005) de mejoría a las 52 semanas. De la misma forma, en comparación con el grupo placebo el grupo de la prednisona mostró una puntuación media de 0,3 puntos (IC 95%  -0,4 a 1,0; p = 0,34) de mejoría del dolor a las 3 semanas frente a 0,6 puntos (IC 95% -0,2 a 1,3; p = 0,15) de reducción a las 52 semanas. No hubo diferencias en las tasas de cirugías (microdiscectomias, 9,9 vs 9,1%; riesgo relativo 1,2; IC 95% 0,5 – 2,6; p = 0,68)  a las 52 semanas de seguimiento.
En cuanto a los efectos secundarios, tener un efecto adverso o más fue más frecuente en el grupo de la prednisona a las 3 semanas del seguimiento (49,2 vs 23,9%; p inferior a 0,001). El efecto adverso más importante fue insomnio ligero (25,7%), nerviosismo (18,4%) e incremento del apetito (22,3%).
Según este trabajo la utilización de corticoides orales durante corto espacio de tiempo en pacientes con clínica de ciática debido a una hernia discal frente a placebo, mejora ligeramente la función pero no el dolor. 

Goldberg H1, Firtch W2, Tyburski M3, Pressman A4, Ackerson L5, Hamilton L5, Smith W6, Carver R3, Maratukulam A2, Won LA6, Carragee E7, Avins AL8.  Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 May 19;313(19):1915-23. doi: 10.1001/jama.2015.4468.

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

Las escoliosis idiopáticas no quirúrgicas (EINQ), deformidad de las tres dimensiones del raquis, son un asunto que nos trae de cabeza. Se descubren sin previo aviso (los cribados anuales tienen escasa rentabilidad) pues habitualmente no dan sintomatología y su tratamiento no quirúrgico es más bien decepcionante. Cuando las descubrimos nos queda una sensación de no haber hecho lo suficiente y de impotencia cara su resolución no quirúrgica. Si bien es cierto que su progresión se producen a medida que crece el niño /adolescente no suele ser asintomática  hasta que la curvatura alcanzada llega a un nivel crítico. 
Una Revisión sistemática de la evidencia  reciente en  EINQ en adolescentes, sobre 469 citaciones, y 31 artículos evaluados, sobre terapias manuales, mediante ortesis (corsés), diferentes combinaciones de intervenciones, y sobre actividad física, concluyeron que las evidencias son insuficientes hacerse una opinión clara sobre si estas terapias eran efectivas en la EINQ.
Los corsés (“Braces”), se han utilizado desde tiempo inmemorial para parar la progresión de la curvatura de la columna. Unos tratamientos que siendo molestos para el  niño generan además una cierta estigmatización en el período infantil. ¿Existe evidencias sobre su necesidad? .
En una revisión de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials evalua la eficacia de estos dispositivos ortésicos en adolescentes con  EINQ (hasta julio del 2008) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando la ortesis con el no tratamiento, otro tratamiento, cirugía y diferentes tipos de aparatos ortopédicos. Sin embargo, de todo lo publicado, solo se incluyen dos estudios (lo que da cuenta de la falta de evidencia). Ambos estudios de baja calidad. Uno evalua a una cohorte prospectiva de 286 niñas; en éstas, las que llevaban un corse aplicado para corregir la progresión de la curva escoliótica tuvieron unas tasas de éxito del 74% (IC 95% 52- 84%) frente al 34% (IC 95%16-49%) del grupo de observación o el 33% (IC 95% 12- 60%) de la estimulación eléctrica.  El otro, un ensayo clínico (ECA) de 43 niñas que comparaba un corsé rígido frente a uno elástico (SpineCor) en la contención de la progresión de la curva escoliótica (medido el ángulo por grados cobb), no encontró diferencias significativas en la percepción subjetiva entre los grupos a la hora de las dificultades diarias de llevar el corsé. Concluyen que existe poca evidencia y de mala calidad a favor de utilizar los corsés, de tal manera que su recomendación es complicada. 
Un estudio multicéntrico posterior (2013) sobre pacientes con indicaciones de corsé según su edad,  inmadurez ósea, y grado de escoliosis, se distribuyeron en una cohorte aleatorizada y otra según preferencias. Así, de 242 pacientes, 116 se aleatorizaron a llevar un corsé o a esperar y ver, y 126 eligieron entre llevar el corsé o el compás de espera. El grupo del corsé se le instruyó a llevar el mismo al menos 18 horas por día. Los objetivos primarios fueron el grado de progresión de la curva de 50º o más (fallo del tratamiento) o llegar a la madurez esquelética sin que existiera una progresión de la curva que llegara a este umbral (éxito del tratamiento). Este estudio se paró precozmente debido a la eficacia del corsé, según éste el éxito del tratamiento  fue del 72% para el corsé comparado con el 48% de éxitos tras la observación, la odds ratio ajustada de éxito fue del 1,93 (IC 95%, 1,08-3,46). Habiendo una asociación significativa entre las horas de llevar el corsé y las tasa de éxitos (p inferior 0,001). Este estudio va en la línea del primero de la  Cochrane, destacando eficacias del 74% aproximadamente frente a 40-50% de no hacer nada, lo que da que pensar.
Por otro lado, un consejo que solemos dar para tratar y prevenir las deformidades de la espalda en niños y adolescentes es que practiquen natación. La natación, un ejercicio en ingravidez con movimientos alternativo de diferentes grupos musculares de los distintos miembros es, a priori, un ejercicio muy completo. Hasta aquí parece que no hay discusión. Sin embargo, como todo, hay que probarlo, hay que estudiarlo. En este caso se trata de un estudio publicado  Journal of Pediatrics recientemente; un estudio trasnversal que compara la prevalencia de deformidades y de dolor de espalda en nadadores adolescentes y controles. Así se evaluaron a 112 nadadores adolescentes (62 chicas) frente a 217 (106 varones) estudiantes (controles) de la misma edad (media 12,5 años) en Italia.  La evaluación se hizo mediante un escoliometro de Bunnell midiendo los ángulos del raquis y el dolor mediante una encuesta. Los puntos de corte fueron los determinados por la literatura científica.
Según este se encontró que la natación  estaría asociado con  un aumento de  las asimetrías, odds ratio (OR) 1,86 (IC 95%  1,08-3,20), del riesgo de hipercifosis  OR 2.26 (IC 95% 1,35-3,77) y de hiperlordosis OR 2,24 (IC 95% 1,06-4,73) e incrementa el dolor lumbar en mujeres en 2,1 veces (IC 95% 1,08-4,06). Sin embargo, cabe destacar que pudiera existir un sesgo de selección en el estudio al  haberse podido selecionar a niños que practicaban natación justamente por presentar problemas en su espalda.  Al margen de esto, señalan que la natación es fuente de salud pero no sería el ejercicio más adecuado para el tratamiento de la escoliosis u otras deformidades espinales, como se ha ido recomendando hasta el momento. Según estos la natación estaría asociado a una asimetria de raquis casis dos veces superior que los controles y de riesgo de hipercifosis y de hiperlordosis, fueran niños o niñas. En cuanto al dolor, los nadadores presentaron lumbalgia con dos veces mayor frecuencia que los controles,
Con todo, faltarían más estudios para poder sentar  las conclusiones del estudio, pero es un dato que habría que tener en cuenta.

Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PLoS One. 2014 Oct 29;9(10):e110254. doi: 10.1371/journal.pone.0110254. eCollection 2014.

Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Zaina F, Chockalingam N, Grivas TB, Kotwicki T, Maruyama T, Romano M, Vasiliadis ES. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006850. doi: 10.1002/14651858.CD006850.pub2.

Weinstein SL1, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1512-21. doi: 0.1056/NEJMoa1307337. Epub 2013 Sep 19.

Zaina F, Donzelli S, Lusini M, Minnella S, Negrini S.  Swimming and Spinal Deformities: A Cross-Sectional Study. The Journal of Pediatrics January 2015  Volume 166, Issue 1, p1-214.

Recomendaciones PrevInfad / PAPPS-  CRIBADO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE

http://www.aepap.org/previnfad/rec_escoliosis.htm

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

Sobre la lumbalgia mecánica (LM) hemos hablado un montón de veces. Es uno de nuestros temas estrella. Un  tema estrella, no solo por que se trate de una patología muy frecuente, 80% de los humanos han presentado síntomas de LM alguna vez, o por que el 80% no tiene una causa específica, es la llamada lumbalgía inespecífica, si no porque, tal vez por esto, son muchos los tratamientos aplicados y no todos son efectivos.  Existe un acuerdo que el ejercicio físico, la movilización activa y precoz es útil y efectiva para el tratamiento de la LM aguda. Esta práctica también es útil en la LM crónica y algo menos en la subaguda. El problema que se plantea es qué tipo de ejercicios son los más adecuados. ¿Ejercicios de fortalecimiento muscular o de flexibilidad?. ¿Cuanto tiempo, con qué frecuencia, qué intensidad...?

En base al concepto de aumentar la estabilidad de la columna se preconizan maniobras de tono muscular en la cintura abdominal (bracing) con aumento de la presión intraabdominal, sin embargo si bien estas maniobras pueden aumentar la firmeza espinal, no siempre son efectivas. 

El objetivo de este estudio es comparar a largo plazo el tratamiento mediante ejercicios de fortalecimiento muscular frente a los de flexibilidad de la columna en una LM no especifica, al tiempo que se evalua el efecto del aumento del tono muscular abdominal incorporado a las actividades diarias y a los ejercicios.

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con un seguimiento de 10 años, sobre  pacientes con LM inespecífica recurrente. De los 681 inicialmente introducidos, 81 fueron excluídos por no cumplir criterios de inclusión o no querer participar. Como criterios de inclusión tenían que ser mayores de 18 años con dos episodios de LM recurrente en los últimos 12 meses, con episodios de más de 24 horas y separados con al menos 1  mes. Como criterios de exclusión cualquier causa secundaria (osteoporosis, compresión, infección …). La aleatorización se hizo en 4 grupos; 150 pacientes (42,5± 12.7 años) con ejercicios de fortalecimiento sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 (41,3 ± 11,5 años) con ejercicios de flexibilidad sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 ( 41,0 ± 13,2 años) ejercicios de fortalecimiento con instrucciones para la realización de ejercicios de tono abdominal en las actividades diarias y los ejercicios, y, por último: 150 (40,6 ± 12,3 años) ejercicios de flexibilidad con instrucciones de ejercicios de tono abdominal...

La intensidad del dolor se midió por una escala analógica visual. Los resultados se recogieron de entrevistas personales (11 en 10 años de seguimiento); dolor máximo, frecuencia, recurrencias...

Todos ellos al inicio del estudio fueron entrenados durante 15 días en un programa específico de fortalecimiento muscular, o de flexibilidad una vez al día durante 30 minutos. 

Los grupos de fortalecimiento muscular se les entrenó en ejercicios musculares isométricos del tronco (DeLorme method) durante 3 segundos cada vez (10 repeticiones cada ejercicio).

Los grupos de flexibilidad entrenamiento diversos ejercicios, como relajación de los músculos de la espalda o de la región abdominal y estiramiento anterior o posterior.. manteniéndolos durante 10-20 segundos…

Y los grupos de aumento de tono abdominal (abdominal bracing) consejos para incorporar esta actividad a la vida diaria y los ejercicios físicos sin interrumpir la respiración.

 Todos los grupos mejoraron en los objetivos de frecuencia, intensidad duración del dolor en el segundo año del seguimiento, pero empeoraron a partir de este hasta el 10º año no existiendo diferencias entre los grupos con ejercicios de fuerza o de flexibilidad, aunque aquellos que incorporaron los ejercicios de tono de la cintura abdominal (bracing) mejoraron frente a los que no.

La intensidad, frecuencia y duración del dolor se correlacionó con la frecuencia en la realización de los ejercicios pero no con la duración e intensidad.

 Concluyen que la frecuencia de los ejercicios es más importante que el tipo de ejercicio, la duración , o la intensidad del mismo. Los ejercicios de tono en la cintura abdominal tienen un valor añadido o suplementario al resto de ejercicios, se comportaría como un cinturón muscular que aumentaría el tono muscular estabilizando la columna y previniendo las recurrencias de la LM.

 Aleksiev AR.Ten-year follow-up of strengthening versus flexibility exercises with or without abdominal bracing in recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Jun 1;39(13):997-1003. doi: 10.1097/BRS.0000000000000338. 

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

Son muchas las Guías de Práctica Clínica (GPC) que aborda el tema del manejo de la lumbalgia aguda inespecífica (LAI). Las recomendaciones de todas ellas  son parecidas, indican  un reposo activo, la prescripción de  paracetamol como primera opción, tras ello los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y evitando las pruebas de imagen innecesarias (pues fijan los diagnósticos erroneamente) y la remisión a los especialistas  salvo que existieran síntomas de alarma (red flags) en el período agudo. El reposo absoluto se sabe que da peores resultados y es fuente de cronificación.  La importancia del tema es que supone una importante carga sociolaboral  y sanitaria y un importante coste económico, afectando a un 5% de la población anualmente y al 90% de la población al cabo de la vida. Y lo más importante entre el 5-10% evoluciona a la cronificación.
Pero, ¿los médicos de familia siguen las recomendaciones de las GPC en este tema?
Se trata de un estudio que se propuso realizar sobre 114 médicos (con 4 años al menos de ejercicio profesional) del primer nivel de Bozen (sur del Tirol ,norte de Italia) a los que se les analizó el manejo de la LAI en el primer nivel. Para ello se les  monitorizó el tratamiento que prescribían a los pacientes con LAI que acudían a su consulta  durante 4 semanas y con un seguimiento hasta las 8 semanas, que fue evaluado según las recomendaciones de las GPC.
De los 114 médicos inicialmente reclutados al final solo 25 participaron en el estudio, lo que supuso un cómputo de 43.012 pacientes inicialmente registrados, de los que 475 presentaron una LAI que fue controlada durante 4 semanas. La lumbalgia fue clasificada inicialmente como dolor lumbar agudo en el 55,8% de los pacientes, 13,5% como dolor lumbar crónico, 17,1% ciatalgia aguda y 12,6% como ciatalgia crónica. En este tiempo al 76% de los pacientes no se les investigó la causa subyacente (pruebas complementarias o derivación a especialista), en el 21,7% se les realizó radiografías, en el 5,5% RMN y en el 4% TAC, así como el 20,4% se les envió a el segundo nivel.  El 93,3% de todos los pacientes recibieron alguna medicación, y en estos el 88.3% AINES, el 6,3% paracetamol, el 10,4% paracetamol combinado con codeína, y el 9% relajantes musculares. El 17,1% se les prescribió fisioterapia (básicamente masajes).
Según esto solo el 50% de los MF siguieron las indicaciones de las GPC  pero no en su totalidad, el otro 50% no las siguieron en absoluto.  Ello da cuenta que tanto en los procesos crónicos (diabetes, hipertensión…) como agudos (infecciones, lumbalgias…) el médico del primer nivel sigue su propio critero más que el que dictan las GPC.

Piccoliori G, Engl A, Gatterer D, Sessa E, in der Schmitten J, Abholz HH. Management of low back pain in general practice - is it of acceptable quality: an observational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy). BMC Fam Pract. 2013 Oct 4;14:148. doi: 10.1186/1471-2296-14-148

La osteopatía en la lumbalgia crónica, ¿es útil?

La osteopatía en la lumbalgia crónica, ¿es útil?

La lumbalgia crónica inespecífica (LCI) es una enfermedad muy común que se caracteriza con dolor e impotencia funcional de la espalda durante al menos 3 meses sin que existan causas claras o patología específica que lo explique. El diagnóstico es por exclusión, descartando patologías graves del tipo infección, fractura o cáncer (red flag) o la presencia de una radiculalgia o estenosis del canal lumbar.
Los tratamientos de esta situación patológica son diversos y de difícil evaluación.
La osteopatía (Osteopathic Manipulative Treatment (OMT)) es una disciplina que entre otros tratamientos utiliza la terapia manual y que en ciertos países está incluido como un tratamiento habitual de este tipo de dolencias.
Ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) hasta el momento no han encontrado evidencias que sustenten esta terapia en este tipo de situaciones. La Cochrane revisando 800 publicaciones sobre la manipulación vertebral en este aspecto no encontró que sus efectos fueran claro. Si que encontró evidencias del masaje complementado con ejercicio físico (13 ensayos clínicos). Un metaanálisis del 2003 mostró que existía mejoría con la OMT pero los resultados de cada uno de los ensayos se debían a estudios con escaso número de pacientes o utilizando una sola intervención de OMT.
Y es que en el caso de la lumbalgia las técnicas efectivas en la síndrome agudo o subagudo pueden no serlo en el crónico, donde existen a veces diferentes factores implicados (yellow flag)
Por ello, he creído interesante hacer un comentario de esta revisión sistemática al respecto.
De las bases de datos médicas  AMED, CINAHL Plus, Cochrane Central Register of Clinical Trials, MEDLINE Plus, EMBASE, MANTIS, OSTMED, PEDro, ScienceDirect, se hizo una búsqueda según diversos términos ad hoc, del tipo  osteopathy/osteopathic, osteopathic manipulative technique, OMT, Spinal Manipulative Therapy, SMT, clinical trial, back pain, chronic back pain. Todos ellos debían ser ensayos clínicos (EC) en adultos y que evaluaran la efectividad y eficacia de la OMT en esta patología y con un mínimo de calidad.
De 809 artículos, 772 se excluyeron por el resumen, quedando al final 37 EC, de los que al final tras su análisis específico, se excluyeron 35, quedando solo 2 EC, que por su heterogeneidad no dio pie a realizar un metaánalisis.
La realidad al final es decepcionante, pues solo se evaluaron 2 EC por los defectos metodológicos de lo publicado, de los cuales uno, concluyó que la OMT en esta patología tenía un efecto similar la intervención simulada, y el otro que sus efectos son parecidos al ejercicio físico y a la fisioterapia. 
Se necesitan por tanto más estudios para poder pronunciarse al respecto.
El artículo se puede leer en su integridad pues está en abierto

Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review.  BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129. doi: 10.1186/1471-2474-14-129.

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

El tema de la lumbalgia lo intentamos tratar desde todos los ángulos. Ahora traemos a colación una revisión sistemática sobre ensayos clínicos (ECA) que aborden el tema de los ejercicios acuáticos como parte del tratamiento de esta enfermedad. Un tema que no queda claro, a priori.
El tema de la lumbalgia afecta al 80-90% de los humanos pero solo un 10-20% de estos mantienen este síndrome doloroso más de tres meses (criterio de cronicidad). En estos los tratamientos son diversos y muchas veces decepcionantes. La inmensa mayoría de estos pacientes tienen un dolor inespecífico, y el resto (15%), puede asociarse este con alguna alteración en las pruebas de imagen.
Por otro lado, en estos, existen otros componentes extra-lumbares y de la esfera psico-social y laboral se imbrincan en la cronificación, lo que hace dificil su abordaje.
Para ello se hizo una búsqueda de estudios que trataran esta terapéutica en la lumbalgia, a partir de
 las bases de datos de PubMed , CINAHL, SPORTDiscus, AMED, y  PEDro. De estas se seleccionaron inicialmente 541.590 artículos de los que al final se destacaron  9, y solo 3 se ajustaron a los criterios de inclusión. Por lo que se ve la evidencia sobre este tema es mas bien escasa. Artículos con escasos número de participantes.
Para ello se seleccionaron artículos que utilizaran alguna una escala análogica del dolor (ej: VAS Pain Scale) encontrando  una cierta correlación tanto en lumbalgia aguda, subaguda o crónica, si bien es cierto que la efectividad a largo plazo en el tratamiento de la lumbalgia no quedaba claro.
Según esta revisión, el tratamiento mediante terapia acuática es superior a no hacer nada, sin embargo  no parece ser más efectiva que otras formas de tratamiento conservador. Se ha postulado, sin embargo, que mantenerse en un medio sin gravedad (medio acuático) daría un valor añadido a la rehabilitación de la lumbalgia crónica. Sea como fuere faltan datos para poder recomendar esta terapéutica de una manera sistemática.

Daniel A. Olson, BS, Morey J. Kolber, PT, PhD, Chetan Patel, MD, Patrick Pabian, William J. Hanney. Aquatic Exercise for Treatment of Low-Back Pain: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Lifestyle Med. 2013;7(2):154-160. 

Predicción de la evolución de la lumbalgia según la práctica medica

Predicción de la evolución de la lumbalgia según la práctica medica
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) serían las pruebas en las que se basaría la ciencia para determinar la eficacia y la eficiencia de nuestra práctica en la resolución de los problemas clínicos, sin embargo,  la validez externa de esta nos lo podrían proporcionar  otros métodos como los registros de la actividad clínica,  que la empresa sanitaria dispone.
Por otro lado, la lumbalgia supone un gasto para el erario público que crece sin parar (65% entre 1997-2005 en EEUU, leemos), y su crecimiento se le ha comparado con las cantidades económicas destinadas al tratamiento del cáncer, por lo que no es un asunto baladí. Sin embargo, este incremento en el gasto no significa que los resultados en el tratamiento de la lumbalgia hayan mejorado.  Es por ello, que este estudio que comentamos, tiene como objetivos explorar la situación actual de los individuos tratados por lumbalgia mediante los registros de actividad habitual y aplicar modelos de predicción que permitan cuantificar el grado de mejoría de su dolor lumbar y de su incapacidad en nuestro país, según la práctica habitual.  
Para ello se invitaron a participar a 17 centros sanitarios de 7 regiones de nuestro país elegidas por su implicación en estudios previos referentes a la lumbalgia. De ellos, 13 pertenecen al Sistema Nacional de Salud (SNS) español y cuatro son independientes pero que trabajan para el SNS. Dentro los criterios de inclusión se reclutaron a individuos con lumbalgia sin dolor irradiado, sin antecedentes traumáticos o enfermedades sistémicas (cáncer, enfermedades inflamatorias, fibromialgia,..) etc. En ellos, se analizaron 40 variables relacionadas con el pronóstico clínico del proceso al inicio y se hizo un seguimiento a los 3 meses, de tal modo que si en ese momento, los pacientes se mantenían con dolor serían considerados como afectos de lumbalgia crónica. Las encuestas fueron cumplimentadas por los propios pacientes, y en ellas,  a parte de variables sociodemográficas, de los tratamiento aplicados, de las pruebas realizadas etc… se valoró la gravedad del dolor mediante escalas analógicas visuales (VAS) y de incapacidad  mediante el cuestionario de Roland-Morris español (RMQ). No se incluyeron variables psicológicas.
Las mejorías en el dolor y la incapacidad se valoraron según la reducción en la puntuación de las escalas de VAS y de RMQ, siendo siempre superiores a los cambios clínicos mínimamente relevantes (CCMR), definidos en estudios previos como un mínimo de un 30% de la puntuación de partida, o sea un 1,5 para el VAS y  3 para la RMQ.
Con ello se realizaron tres  modelos multivariantes de regresión logística predictivos con los que cuantificar la probabilidad de mejoría clínicamente relevante en los 3 meses.  La duración del episodio se definió como de subagudo si llegaba a los 14 días y de crónico si pasaba de los 90 días.
Se introdujeron los datos de 4.477 pacientes correspondientes a 5.506 episodios de lumbalgia. El 64,2% correspondieron a mujeres y la duración media del dolor fue de 180 días, con un valor medio de dolor de 7,0 VAS y de incapacidad de 12,6 RMQ.  De los 4.261 pacientes (95,2%) que pudieron ser seguidos a los tres meses, los factores asociados con alta probabilidad de mejoría del dolor lumbar fueron: no haber sido intervenido de cirugía lumbar, tener alta puntuación al inicio del proceso, dolor de corta duración, menos tiempo de reposo, el haber sido tratado con neuroreflexoterapia y el  no haberse realizado electromiografías; y, para la incapacidad, haber tenido un dolor de corta duración,  no haber sido diagnosticado de degeneración discal y haber sido tratado con relajantes musculares y no con opioides.
Concluyen que el registro prospectivo de esta patología puede utilizarse para desarrollar modelos predictivos que cuantifiquen la probabilidad de presentar una mejoría clínicamente relevante. Con todo, el estudio no hace más que evaluar las consecuencias en las decisiones clínicas del galeno según del estado del paciente, un método indirecto de prever la evolución clínica del mismo.

Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll Reixach J, Abraira V; Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution of low back pain patients in routine clinical practice: results from a registry within the Spanish National Health Service.Spine J. 2012 Nov;12(11):1008-20. doi: 10.1016/j.spinee.2012.10.007. Epub 2012 Nov 7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23141367

¿Es el ejercicio siempre bueno para las lumbalgias persistentes?

¿Es el ejercicio siempre bueno para las lumbalgias persistentes?
Uno de nuestros temas estrella es el de las lumbalgias. Solemos intentar hacer post desde diferentes ángulos y que alguna manera aporte un poco de luz a este complicado tema. Hoy tratamos el ejercicio físico como terapia. Un remedio que parece hasta el momento incontestable. ¿Pero es realmente así?
En las lumbalgias inespecíficas, un concepto “cajón de sastre”, las Guías de Práctica Clínica” (GPC) recomiendan mantener la actividad en contra de hacer reposo. Pero la “lumbalgia inespecífica” es un concepto que esconde la incapacidad de identificar la estructura causante del dolor a pesar de que el paciente tenga patologías orgánicas demostrables por técnicas de imagen. Pero, ¿si realmente la causa de dolor se puede identificar o al menos intuir? ¿Condiciona esto el tratamiento?. El objetivo de este estudio fue comparar el tratamiento mediante ejercicio físico frente a reposo en pacientes con lumbalgia persistente (LP), consistente en dolor de al menos 3/11 en escala analógica visual durante 2-12 meses, que presentaban cambios extructurales (edema o degeneración grasa en el cuerpo vertebral) en sus cuerpos vertebrales lumbares generados por sobrecarga e identificables por resonancia magnética nuclear (RMN). Unos “mínimos cambios” (MC) que según indican afectan al 40% de los pacientes con lumbalgias. Para ello, identificaron a 100 pacientes con LP en los que identificaron estos MC en los cuerpos vertebrales debidos a sobrecarga lumbar y medibles por la RMN, y a estos, se les aplicó aleatoriamente o una terapia de reposo (reposo 2 horas diarias, ejercicio una vez a la semana y refuerzos lumbares) o una terapia de mantener la actividad física y ejercicios durante 10 semanas. Así pues, el seguimiento (por intención de tratar) fue de 10 semanas tras la captación, y la evaluación al finalizar y al año tras la intervención, en los que se evaluaron el dolor, la incapacidad, el estado general…La evaluación se hizo mediante una escala analógica del dolor “numerical rating scale” (NRS) (0/10), de incapacidad, por la conocida escala de Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ) (23 items), y de estado general EuroQol y otras para evaluar la depresión.
De los 100 pacientes incluidos, 87 pacientes a las 10 semanas y 96 al año ,se les pudo evaluar no encontrándose diferencias entre ellos y concluyendo que no existen diferencias en la resolución del dolor, de la incapacidad y en el estado general, entre las dos estrategias terapéuticas en cuanto al tratamiento de la LP con MC demostrables con la RMN. Lo que supone un contrapunto a lo recomendado en las GPC, y afirma que no siempre el ejercicio es la mejor terapéutica en la lumbalgia persistente (subaguda o crónica), sobre todo la condicionada por una sobrecarga lumbar.
Se afirma que dado que estos MC se generan por stres mecánico que son causantes de microfracturas en los plantos vertebrales, causando inflamación, edema, infiltración grasa, por ello, el ejercicio no siempre pudiera ser beneficioso, al inhibir la cura espontánea de estas microfracturas, aunque mejoraran el tono muscular evitando la atrofia. Sea como fuere, se sugiere que en los pacientes que no mejoraran con el ejercicio físico y tuvieran estos MC, la alternativa contraria podría ser efectiva.

Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Manniche C. Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomised controlled clinical trial. BMC Med. 2012 Feb 29;10(1):22. [Epub ahead of print]

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

Con este post seguimos con estudios que relacionan el ejercicio físico con el tratamiento de la lumbalgia (dolor en la región lumbar). Hace algunos meses vimos como el yoga era tan efectivo como los estiramientos en la resolución de la lumbagia crónica (LC). El que traemos a colación tiene que ver con si el yoga en comparación con la terapéutica habitual es útil en la resolución o alivio de la LC. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado entre abril del 2007 y el marzo del 2010 en 313 individuos adultos con lumbalgia crónica o recurrente de 13 centros sanitarios de United Kingdom, aleatorizados en dos intervenciones, una mediante yoga (n = 156) y otra mediante tratamiento convencional (n = 157). Como condición previa ambos grupos recibieron un manual para el manejo del dolor lumbar. El grupo de intervención recibió 12 clases (75 minutos) de un programa progresivo de yoga impartido por 12 profesores durante 3 meses. En los primeros 3 meses, el 82% dijo practicar el yoga por sí mismo en su casa, el 65% a los 6 meses y el 60% de los pacientes a los 12 meses.
Las mediciones se hicieron mediante el cuestionario de incapacidad Roland–Morris Disability Questionnaire (RMDQ) a los 3, 6, y 12 meses, midiendo el dolor, autocontrol del dolor, incapacidad, afrontamiento del dolor … yendo la puntuación del RMDQ de 0 (el mejor) a 24 (la peor).

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica


La práctica del yoga es útil para multitud de problemas. Sus movimientos pausados y mantenidos junto con su control de la respiración y la relajación son útiles en áreas tan disparares como el control metabólico del diabético (mejoran el estres oxidativo y la insulinoresistencia) como en el área musculoesqueletica. En este aspecto existen evidencias en que su práctica puede mejorar los problemas derivados de la lumbalgia crónica, sin embargo no se conoce si es superior a otras prácticas como los ejercicios de estiramientos clásicos, o comparados con un libro de autoayuda de la espalda (grupo control).

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

Se trata de una revisión sistemática sobre la manipulación vertebral (quiropraxia ,osteopatía) –MV- como tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica. Traigo a colación este tema porque en guías –GPC- hasta el momento no encontraban mejoría entre esta técnica y la terapia convencional, no así en procesos agudos, que al parecer si que tiene una cierta efectividad. Técnica que es interesante su revisión pues está contemplada como financiable por el sistema público en diversos países, no en el nuestro. En esta revisión se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en diversas bases de datos hasta junio del 2009, con los criterios de inclusión de ser ECAs que incluyeran la manipulación vertebral o la movilización del raquis en adultos con lumbalgia crónica inespecífica, y cuyos objetivos primarios fueran la resolución del dolor, la funcionalidad, y la sensación de recuperación subjetiva y secundarios, la vuelta al trabajo y la mejoría en calidad de vida. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se incluyeron 26 ECAs con 6.070 pacientes. La diferencia con evaluaciones anteriores es que 18 ECAs (2/3) no habían sido introducidos en anteriores evaluaciones.
De esta revisión se concluye que la MV tiene un pequeña, significativa, pero sin relevancia clínica, acción en la resolución del dolor (diferencia media en escala analógica del dolor de −4.16 (IC 95% −6.97 −1.36). Dicho efecto es pequeño y escasa duración. En cuanto a la funcionalidad la diferencia media estandarizada fue de −0.22, (IC 95% −0.36 −0.07) en comparación con otras intervenciones. Con lo que se puede afirmar que esta técnica tiene poca efectividad en la resolución del dolor y de la funcionalidad del paciente con lumbalgia crónica cuando se compara con otra intervención terapéutica. Tampoco existen diferencias de esta técnica con la manipulación vertebral no reglada (simulada). Tampoco existen evidencias en cuanto que permita acortar el tiempo en la vuelta al trabajo, la mejora de la calidad de vida o de los costes de la atención por esta patología. Aunque existe últimamente algún trabajo sobre los consecuencias graves y puntuales de este tipo de técnica, esta revisión apunta no se encontraron complicaciones graves en la utilización de esta técnica.

Sidney M. Rubinstein, DC, PhD; Marienke van Middelkoop, PhD; Willem J.J. Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low-Back Pain. An Update of a Cochrane Review
Spine. 2011;36(13):E825-E846.