miércoles, 12 de junio de 2019

España va perdiendo posiciones a nivel sanitario según el 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI)

España va perdiendo posiciones a nivel sanitario según el 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI)


Hoy comentamos un documento que tengo en mi poder desde hace algunos meses, es finales del 2018, el  Euro Health Consumer Index (EHCI); un documento que como otros que hemos comentado evalúa los sistemas sanitarios en Europa. Según éste Suiza sería el mejor valorado. Y España estaría relegada al puesto diez y nueve por detrás de Portugal...
Al parecer los sistemas en los que prima más la libre elección y con menos listas de espera son los mejores en la actualidad, se ha pasado de garantizar la equidad en la atención y los resultados en salud, algo que todos garantizan, primera la libre eleción, y la calidad de la atención, definido listas de espera y satisfacción personal. 
En un post anterior comentábamos que según el  Healthcare Access and Quality Index (HAQ) hasta el 2015 España (90/100) sería de los primeros países a nivel mundial (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95). Estaríamos por encima de   Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Según este seríamos de los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
También comentamos que según el índice Bloomberg Health-Care Efficiency Index que relaciona lo invertido con la esperanza de vida, España con una puntuación de 72, alcanzaría una esperanza de vida de 83 años con un coste de 2.658 dólares per cápita netamente inferior a otros países, como EEUU que con una puntuación de 72 destina  9.403 dólares per cápita para una esperanza de vida de 78,9 años. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
Según el  EHCI  en los países del sur de Europa, sea España o Italia, la mejora en la calidad de atención tiene que ver más con la capacidad de los consumidores de acceder  a la sanidad privada como complemento o suplemento de la pública. España,  señala, tendría  grandes variaciones regionales lo que les ha  hecho bajar de puntuación (rango amarillo en las diferentes puntuaciones en los mapas).
Nuestro sistema que partía de un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores (Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de tendencia  Bismarckiano (separación de la organización sanitaria de la provisión de los servicios), pero viró con la  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) a un Sistema Nacional de Salud, es decir un sistema tipo  Beveridge (la organización y la provisión van a cargo del estado) similar al del  Reino Unido (UK) pero manteniendo a los trabajadores como funcionarios-like (estatutarios) del estado. Así la  la financiación pasó de las cotizaciones de los trabajadores  a ser sufragado en base a los  los presupuestos estatales. La idea en época socialista era montar una sanidad planificada, que fuera universal, equitativa, accesible...La realidad es que el traspaso de las competencias a nivel autonómico rompió con parte de éstas ideas, aumentado la inequidad, las diferencias entre regiones, y con ello los costes.
La realidad es que los sistemas Beveridge van degradándose al tiempo que la sanidad se convierte en un asunto político. Según este documento los sistema Beveridge solo funcionan en países pequeños como Islandia, Dinamarca, Noruega.  Pone como ejemplo España e Inglaterra que van perdiendo posiciones en dicho ranking, actualmente ambas en la mitad de la lista.
Esto lo explican por la dificultad de manejar organizaciones sanitarias muy grandes, de más de 100.000 empleados, o como en Inglaterra más un millón y medio de personal  y en las cuales las decisiones en la mayoría de ocasiones son políticas más que sanitarias.
España se ha desplazado al sitio 19 con 698 puntos, recalcan la descentralización sufrida y  la dependencia de la la medicina privada para mejorar la calidad. Los indicadores del 2018 han posicionado a nuestro país con Islandia y Portugal. Como principal defecto del sistema destacan la escasa accesibilidad del sistema.
Desde nuestro punto de vista desde la Atención Primaria (AP) y tras el tiempo transcurrido desde la Reforma de Atención Primaria (RAP), la AP,   no ha conseguido  garantizar la longitudinalidad en la atención, la medicina familiar (no diferencias en edad, sexo..),.. existe un exceso de demanda asistencial, unos tiempos por contacto médico escasos y una merma palpable en la accesibilidad (listas de espera), aspectos que generan insatisfacciones en ambos actores (pacientes y médicos). Y todo ello en un sistema encorsetado sin salida: listas cerradas en AP y acceso a los especialistas a través de los MF, creando todo ello un embudo que genera cada vez más  insatisfacción en la población.
Dificil solucionar el círculo de las listas de espera- sobrecarga asistencial- insatisfacción sin descargar nuestro sistema de componente político responsabilizando a todos los actores (gestores, sanitarios y pacientes) de sus actos.

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet


https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient


domingo, 2 de junio de 2019

Los ejercicios de resistencia también son útiles para evitar la depresión

Los ejercicios de resistencia también son útiles para evitar la depresión

Hace un par de años (Es Diari  27-10-2017: 18) mostramos los datos de un estudio noruego publicado en  American Journal of Psychiatry, el estudio HUNT (Health Study of Nord-Trøndelag County) en el que tras el seguimiento de una población de 33.908 adultos concluyó como no hacer ningún ejercicio físico frente a un ejercicio físico de al menos 1-2 horas a la semana incrementaba hasta en un 44% el riesgo de desarrollar algún tipo de depresión.
Comentábamos como un ejercicio físico realizado de una forma regular y al aire libre se asociaba con una reducción clara en la incidencia de una futura depresión, pero según éste  no influía de manera determinante en la ansiedad. 
Según dicho estudio cualquier nivel  e intensidad de ejercicio físico era correcto para este propósito. Señalaban que según estos datos el 12% de los futuros casos de depresión podrían prevenirse si se practicara al menos una hora de actividad física por semana.
Hoy abundando en ello traemos aquí otro estudio, en este caso un metaanálisis (o sea un análisis de todos los estudios publicados hasta la fecha) de Gordon BR et al publicado en  JAMA Psychiatry el año pasado. En este se analizan los datos publicados sobre la práctica de ejercicios de resistencia. Los ejercicios de resistencia (levantamiento de pesos, ejercicios de fuerza que se realizan en los gimnasios) habitualmente se realizan para aumentar la resistencia, la potencia muscular, así como la masa muscular esquelética.
Si bien es cierto que estudio HUNT, que comentamos el año pasado, demostró como los ejercicios aeróbicos al aire libre (caminar, correr, e ir en bicicleta…) prevenían la depresión; poco se sabía de los ejercicios de resistencia y sus efectos a nivel mental.
Para ello Gordon BR et al analizaron 33 ensayos clínicos que incluía a 1.877 pacientes con una media de edad de 52 años, distribuidos aleatoriamente en un grupo de ejercicios de resistencia o en un grupo sin actividad. A todos ellos se les pasaron encuestas con las que valorar los síntomas depresivos al inicio, en medio del tiempo de intervención y al final del mismo. 
Según éste metaanálisis los ejercicios de resistencia estuvieron asociados con una reducción significativa de los síntomas depresivos, siendo la cantidad de individuos a tratar (NNT) para prevenir los síntomas depresivos de 4, lo que quiere decir que su efecto es importante.  Si comparaban los ejercicios de resistencia con los aeróbicos encontraban un pequeño efecto a favor de los de resistencia.
Todo esto nos lleva a recomendar al ejercicio físico como un método eficaz no solo para prevenir la depresión si no como coadyuvante a otros tratamientos (psicoterapia, fármacos) para tratar la misma.
Que el ejercicio sea dinámico al aire libre o de resistencia en un gimnasio se mostrarían igualmente de eficaces para prevenir e incluso para tratar la sintomatología depresiva o la depresión ya instaurada.
Un argumento más para practicar ejercicio físico de manera regular.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los ejercicios de resistencia también son útiles para evitar la depresión. Es Diari MENORCA. 22-03-2019: 18
http://menorca.info/

Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M, Meyer JD, Lyons M, Herring MP1.  Association of Efficacy of Resistance Exercise Training With Depressive Symptoms: Meta-analysis and Meta-regression Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. 2018 Jun 1;75(6):566-576. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.0572.

Gordon BR, Lyons M, Herring MP. Efficacy of Resistance Exercise Training With Depressive Symptoms-Reply. JAMA Psychiatry. 2018 Oct 1;75(10):1092. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1749.

Harvey SB, Øverland S, Hatch SL, Wessely S, Mykletun A, Hotopf M. Exercise and the Prevention of Depression: Results of the HUNT Cohort Study. Am J Psychiatry. 2017 Oct 3:appiajp201716111223. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16111223. [Epub ahead of print]




domingo, 26 de mayo de 2019

¿Cómo pasas de los análogos de insulina a la insulina humana?

¿Cómo pasas de los análogos de insulina a la insulina humana?

El paso del tiempo nos hace olvidar algunos tratamientos por el simple hecho de haberse superado por otros más modernos. En el anterior post se hablo de los fármacos antidiabéticos según las situaciones socioeconómicas o geográficas y en concreto  de la insulina (INS) en pacientes que no pueden costeársela, y referido a EEUU. Un problema que podemos encontrarnos si atendemos a pacientes de otros países que vuelve a sus países de origen de manera permanente o en períodos de tiempo diversos. Se comentaba como en pacientes con DM2 en el mundo real (EEUU) no se apreciaban diferencias en las hipoglucemias graves (atendidas en los servicios de urgencias) ni en la consecución de objetivos de HbA1c entre unas INS (análogos frente a NPH) y otras.
Ante una situación así se recomendaba. 
1.- Relajar los objetivos a ≤ 8%, habitualmente seguros para la mayoría de pacientes, sobre todo de una cierta edad y con comorbilid, y valorar si con este objetivo es necesario continuar con la INS o solo con fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), como metformina (MET), sulfonilureas (SU) o pioglitazona (PIO), los menos costosos. 
2.- En el caso de necesidad de INS, cambiar los análogos de INS por una INS humana (sea NPH o regular). Las evidencias muestran que el control glucémico no variará y el riesgo de hipoglucemias clínicas tampoco.

Por ello no está de más comentar este tema al hilo de una reciente entrada de  Medscape, en la que dos médicos, un médico de familia (Dr Shubrook)  y una endocrinologa (Dra Peters) comentan cual es la mejor manera de hacer el mecanismo inversos, de volver de los análogos de INS  a las INS humanas (NPH o regular). Algo que nos suena a un manejo de la INS ya olvidado.

En principio, nos señalan lo conocido, hay que calcular la dosis diaria total de la INS y dividirla por tres. Administrar antes del desayuno 2/3 de la INS (2/3 como INS basal o intermedia-NPH- y 1/3 como INS regular –actrapid-, si es esta la pauta utilizada) y el 1/3 restante por la noche antes de la cena (la mitad como INS intermedia -NPH- y la otra mitad como regular).

En este caso debido a la distinta farmacocinética de las INS hay que educar al paciente a tener presente los picos de las INS humanas, para enseñarles a comer en el punto más alto de la curva de la  INS a los efectos de evitar las hipoglucemias. Así, la INS NPH su pico se produce a las 6 horas aunque su duración es de alrededor de 12-18 horas tras la inyección, lo que obliga tras su administración en la mañana  a distribuir las comidas en dicho intervalo temporal.

Lógicamente el autocontrol glucémico deberá extremarse al principio, sea  mediante tiras reactivas o con los más modernos dispositivos de monitorización continua, más si cabe que con los análogos de INS como hasta el momento. Del mismo modo deberemos advertir al paciente que la INS regular o rápida no empieza a funcionar inmediatamente como los análogos rápidos por lo que deberán inyectarse al menos media hora antes de la ingesta, habida cuenta que su acción máxima se produce a las 2 horas y su duración es de 6 horas. Algo importante a los efectos de evitar hipoglucemias.

El cambio exige reeducar o afianzar conocimientos sobre los tiempos de las INS y los intervalos de las ingestas con relación a la administración de éstas. El tipo de ingesta con más o menos hidratos de carbono (HC) de absorción rápida o el contenido graso de la ingesta afectaran a la velocidad de su absorción.
A su vez obligará a insistir lo ya conocido de que el paciente lleve consigo alimentos con algo contenido en HC y/o una jeringa de glucagon precargado para el caso que sea necesario tratar la hipoglucemia. Algo importante en el tratamiento con las INS a nivel general, pero quizás adquiere más importancia con la INS humana.
El problema, sin embargo, en estos casos si se vuelven a utilizan viales, no plumas ni cartuchos,  es que deberemos enseñar al paciente a extraer la INS de los mismos para evitar equivocaciones de dosificación y de  identificación de la INS; de qué tipo de INS se trata (INS de apariencia turbia –NPH- frente a aquella clara – INS regular).

En estos casos quizás la utilización de INS premezcladas (premix) con porcentajes fijos de ambas INS (NPH/regular) sea un opción con las INS humanas.
El objetivo al final es evitar equivocaciones y con ello hipoglucemias.

Jay H. Shubrook; Anne L. Peters. Converting Analogue to Human Insulin: A Step-by-Step Guide
Medscape May 20, 2019



domingo, 19 de mayo de 2019

Los fármacos antidiabéticos según las circunstancias socioeconómicas y geográficas

Los fármacos antidiabéticos según las circunstancias socioeconómicas y geográficas

En nuestra Unidad Docente cada año hacemos pruebas de aptitud a nuestros médicos residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Valoramos los conocimientos teóricos, ciertas habilidades y capacidades en ciertas situaciones. Cada año y a todos los residentes. Desde hace algunos años diseño y evalúo la estación de  diabetes (DM). Pongo dos exámenes, dos historias clínicas, una para los R1 y otra (más avanzada) para los R2-R4. Este año he forzado el examen de los R2-R4 con dos preguntas no habituales. La primera, ¿Qué DM padece el paciente? (adulto, una DM de menos de un año con biterapia y sin control metabólico) prácticamente todos, contestaron:  diabetes tipo 2 (DM2). Y la segunda, si el paciente se fuera a vivir 6 meses a Senegal, ¿Cambiaria el tratamiento?.Casi todos contestaron que no, dado que se había conseguido el objetivo.
Aprobaron muy pocos. La culpa, fue mía.  La realidad es que no enseñamos a los residentes a discriminar las situaciones, solo a aplicar algorritmos, no a  “ver los árboles más allá del bosque”, así  1.-  todos los residentes entienden que paciente con DM adulto con una cierta evolución siempre debe tener una DM2 si está en tratamiento con fármacos orales, y si no se consigue el objetivo debe seguir con la cascada terapéutica; "solo uno pensó en realizar un péptido C" y dos que pudiera tratarse de una DM inmunológica (LADA); y 2.- los objetivos y el tratamiento, entienden, siempre debe ser los mismos independientemente donde el paciente resida.
Y de esto va el post de hoy. Del acceso a los medicamentos antidiabéticos según las situaciones socioeconómicas y geográficas.
Según un paciente mío su metformina en Senegal vale  15 dólares, de la asociación de metformina+sitagliptina ya no hablemos…
Todo ha venido a cuento de una editorial publicada en Am Fam Physician por  Sokol R sobre cómo podemos ayudar a nuestros pacientes si no pueden acceder a los medicamentos antidiabéticos, en este caso a la insulina (INS) en EEUU.
En este editorial se habla de la causas del precio de las INS en dicho país. Introduce la cuestión informando como un vial de INS (10 ml) valía 40 $ en el 2001 y ahora se acerca a los 275 $, y que por esto muchos de los pacientes en dicho país en tratamiento con INS han reducido las dosis que se ponen deliberadamente o han dejado de administrarse la INS simplemente porque no pueden permitírselo. Esta situación afortunadamente no ocurre en nuestro en España. Y es que como vimos en otros post (Hua X et al) el aumento de precio de las INS en EEUU, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo que los inhibidores de los DPP-4.  Comentábamos, también,  como el aumento de precio de los fármacos con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes de manera importante.
No sea de extrañar, por tanto, la preocupación de los Standards of Medical Care in Diabetes—2019 (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)  por el coste de los nuevos fármacos antidiabéticos no insulíncios (ADNI) y de las INS, existiendo tablas y algoritmos de decisión con esta variable.  Y es que en el capítulo de las INS, la irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS humanas (INS actrapid e isófana -NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema. 
En el caso que planteé a los residentes la contestación que esperaba a la pregunta era relajar los objetivos hasta 8% de HbA1c para si con ello podíamos prescindir de la INS y si no fuera posible cambiar su INS glargina a la clásica INS NPH, algo que los SMC desde hace un par de años señalan.
Estamos de acuerdo que desde la comercialización de los análogos de la INS, allá por el 2000, supuso el inicio de la insulización desde la Atención Primaria (AP) para muchos MFyC, dada la confianza que nos generaban unas INS  que se ajustaban (farmacocinéticamente) de manera más fisiológica al comportamiento de la INS endógena y con menor riesgo de hipoglucemias clínica. Sin embargo esto que hemos afirmado y repetido no es tan rotundo según las evidencias en la vida real.
Si que es cierto que los  INS análogos lentos o prolongados (INSAL) por su comportamiento reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna cuando se los compara con la INS humana NPH; sin embargo, no han llegado a demostrar que reduzca el riesgo de hipoglucemia grave (la que precisa una tercera persona) ni que mejore el control metabólico en los pacientes con DM2. 
En el Congreso del año pasado del ADA (Orlando) se comentaron los datos de un estudio realizado a partir de los datos de la aseguradora americana Kaiser Permanente of Northern California (KPNC), que atiene al 30% de la población del norte de California determinando las tasas de hipoglucemia según los servicios de urgencias hospitalarios de dicha corporación y los cambios en los niveles de control glucémico (HbA1c) tras el inicio con INSAL (fueran I glargina o degludec) comparados con la INS NPH en pacientes con DM2 en la práctica habitual.  Vimos como, y resumiendo, que en  4.428 pacientes aparejados por puntuación de propensión el hazard ratio ajustado (HR) fue de 1,16 (IC 95% 0,71-1,78) por caso de hipoglucemia atendido en servicios de urgencia asociados a la utilización de INSAL.  Los niveles de HbA1c al año dieron unas diferencias ajustadas en control glucémico que fueron de -0,22% (IC 95% -0,09 a -0,37%). Concluían que en pacientes con DM2 en el mundo real no se apreciaban diferencias en las hipoglucemias graves ni en las diferencias de HbA1c (la NPH en este fue superior) entre unas INS y otras.
¿Que nos recomiendaría el Dr Randi Sokol es estas situaciones para ayudar a la paciente que se va a Senegal para acceder a su tratamiento?.
Pues lo que yo esperaba que mis residentes me contestaran. 
1.- Relajar los objetivos a ≤ 8%, habitualmente seguros para la mayoría de pacientes, sobre todo de una cierta edad y con comorbilidad, y valorar si con este objetivo es necesario continuar con la INS. 
2.- Cambiar la INS análogo por una INS humana NPH. El control glucémico no variará y el riesgo de hipoglucemias clínicas tampoco.

Sokol R.  Understanding the High Cost of Insulin: What Family Physicians Can Do to Help Our Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Am Fam Physician. 2019 Apr 1;99(7):416-417.

Randi Sokol,  Understanding the High Cost of Insulin: What Family Physicians Can Do to Help Our Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Medscape 2019 

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.


sábado, 18 de mayo de 2019

Contra el viento, de Angeles Caso

Contra el viento, de Angeles Caso

Se trata de un libro de hace unos años que he leído ahora por el nombre de la autora, porque, creo, no he leído nada de ella  y porque se le dio un premio Planeta.
El libro tiene la ventaja de una narrativa muy sencilla, asequible, a la vez que emotiva que no te complica la lectura  pero que te hace mantener la atención hasta el final. Su estilo me gusta, sin florituras, fácil,  sin complicaciones. El argumento bastante emotivo pero nada especial, pero bien contado. Tiene algo de actual,  una historia con distintos escenarios (Cabo Verde, Portugal, Madrid..) y desenlaces de alguna manera previsibles. Un relato posiblemente inventado pero que podría ser real.
Creo que es un buen libro para pasar el rato.

Premio Planeta 2009.

miércoles, 8 de mayo de 2019

El precio de los fármacos oncológicos y la accesibilidad de los pacientes a los mismos

 El precio de los fármacos oncológicos y la accesibilidad de los pacientes  a los mismos


Hace tres años hablamos del consentimiento informado y el cáncer. El consentimiento informado en las terapias relacionadas con el cáncer no es frecuente. El paciente confía en el médico y entiende que se le aplica lo mejor para su supervivencia y calidad de vida. Sin embargo, como vimos, a raíz de un artículo de Peter Wise en el BMJ  no todo está tan claro, y los nuevos fármacos en el tratamiento del cáncer muchas veces mejoran escasamente la supervivencia y los efectos secundarios. Así comentaban que un análisis de  la European Medicines Agency (EMA) señalaba que no se aumentaban en más de 1,2 meses de supervivencia frente al comparador en cánceres sólidos en pacientes adultos con fármacos nuevos en Europa y algo parecido con los fármacos aprobados por la  US Food and Drug Administration (FDA) en EEUU entre el 2002 y el 2014; algo así como una media de 2,1 meses de supervivencia media ganada a los 5 años.
La mayoría de los fármacos aprobados en este campo los últimos 20 años solo producen mejoría en objetivos intermedios (surrogate endpoints), como tamaño del tumor,...sin evidencia en términos de supervivencia o calidad de vida, señala la OMS en el documento comentado.
El mantenimiento ille tempore con estos fármacos en etapas terminales de la vida puede empeorar la calidad de vida sin mejoras aparentes en la supervivencia. Según comentaba Wise  solo el 20% de la mejoría a los 5 años sería achacable a los nuevos fármacos oncológicos.
Por otro lado, y es de lo que va este comentario, al margen de su uso más o menos justificado, es que el coste de los mismos, sus precios influyen en la sostenibilidad de algunos sistemas sanitarios y en la equidad de la atención de muchos pacientes que no pueden acceder a estos tratamientos debido a su precio, como se manifestó en un documento la OMS el año pasado, y que fue comentado en la prensa general. 
En este se señalaba como la industria farmacéutica, los colectivos de pacientes y las agencias reguladoras coinciden en la aprobación de nuevos fármacos que muchas veces son comercializados sin suficientes garantías de seguridad (toxicidad) y de efectividad (supervivencia).  Un campo de investigación con gran rentabilidad para las compañías farmacéuticas en el que se ha llegado a una meseta terapéutica en donde mayor inversión no se traduce en más días de supervivencia.  Y en el que  el dinero invertido en la investigación tiene poco que ver con el precio final del producto, señalan. Los costes marginales son pequeños para la rentabilidad que estos fármacos generan a las compañías farmacéuticas.
El sector público ha contribuido, directa (inversión) o indirectamente (impuestos) al desarrollo de muchos fármacos para el tratamiento del cáncer (abiraterona, temozolomida y enzalutamida), lo que hace que no se justifiquen los precios tan altos de los mismos, pues los pacientes pudieran estar pagando dos veces por el mismo medicamento, se comenta.
Pero lo más grave según muestran dos importantes encuestas poblacionales en 49 países de Europa y en 63 países de fuera de ésta en el 2016,  es que la posibilidad de contar con fármacos oncológicos para el tratamiento de tumores sólidos es menor en países con bajos ingresos o lo hacen a coste mayores por los propios pacientes. Las medidas de contención del gasto en dichos países independientemente de las necesidades de la población ha dado como resultado el retraso o la cancelación de muchos tratamientos necesarios para los pacientes. Todo ello les ha llevado a la OMS a promover una campaña para reducir los costes de los tratamientos y con ello facilitar el acceso a dichos fármacos, habida cuenta que fuera del sistema público a la mayoría de los pacientes les es imposible hacer frente al coste de los mismos.  
La OMS concluyo que es necesario que las farmacéuticas y los gobiernos evalúen los precios de los medicamentos oncológicos para que estos sean lo más accesibles posibles para los pacientes y los gobiernos. En tal caso pone como ejemplo a Farmaindustria en España como la manera de que este sector este garantizado y regulado por sistema público y privado. Así la prueba es que en nuestro sistema el 70% de los pacientes siguen controles tras 5 años de seguimiento a un coste sostenible (11%), algo que no pueden garantizar muchos países.

Cancer Drugs Unaffordable For Millions, Treatment Costs Exceed Other Diseases, WHO Reports
27/11/2018 by Health Policy Watch

The career of oncological drugs revolves around prizes and inequalities

Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016) 

Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg2014;140:1225-36.

La carrera de fármacos oncológicos dispara los precios y la inequidad
La OMS alerta de una “evolución incontrolada y muy dispersa” de lo que se cobra por estos medicamentos

miércoles, 1 de mayo de 2019

Los excipientes, unas sustancias en los medicamentos más activas de lo que pensamos

Los excipientes, unas sustancias en los medicamentos más activas  de lo que pensamos


En las presentaciones farmacéuticas además del principio activo existen otras sustancias supuestamente “inactivas” (llamados excipientes) para el efecto del medicamento que se prescribe pero que al parecer pueden tener efectos adversos, tal como sugiere el estudio que comentamos. Efectos adversos como intolerancias o alergias...
Lo habitual es que estas sustancias dado sus inicialmente mínimas acciones farmacológicas y que se encuentran generalmente en muy pequeña cantidad en los medicamentos no produzcan ningún efecto adverso. Sustancias como la lactosa, la fructosa o el almidón en pequeña proporción no tienen habitualmente ninguna repercusión. 
Sin embargo, existen pacientes muy sensibles que son capaces de presentar síntomas con estos ingredientes inactivos. 
Los excipientes se utilizan porque no se espera que éstos produzcan una acción terapéutica pero sí una acción física que permita la existencia del medicamento, su presencia (comprimidos, capsulas...) su sabor, la apariencia, su absorción, su mantenimiento en el organismo, …
El comentario de este post viene en relación a un artículo publicado el mes pasado en  Science Translational Medicine en el que se analiza este problema. Al parecer según éstos existe abundante literatura acerca de reacciones alérgicas u de otro tipo a excipientes del tipo lactosa, colorantes... Sin embargo, existen efectos secundarios menores no del todo evaluados del tipo gastrointestinal debidos a su generalización y que no son achacados a la presencia de estas sustancias. En este sentido,  la edad del paciente y la cantidad de medicación diaria prescrita condicionaría que cierto tipo de pacientes como los ancianos fueran especialmente sensibles. 
Con este propósito se evaluaron en la literatura publicada  18 de los excipientes más utilizados utilizando la base de datos de la  National Library of Medicine's Pillbox, la DailyMed, y webs de fabricantes de las presentaciones. 
Así, encontraron que entre los 38 excipientes más comunes capaces de producir reacciones del tipo alérgico u de otro tipo, la lactosa se encuentra en el 44,82% de las presentaciones sólidas, seguido del almidon de maiz (36,54%), polietilene glicol (36,03%), la povidona (35,8%), la carboximetilcelulosa (21,38%)... Otros excipientes también comunmente utilizados son el aceite de cacahuete, el almidón de trigo, los colorantes artificiales y los edulcorantes. Unas sustancias que representan en la mayoría de ocasiones hasta la mitad del píldora… y en algunas ocasiones llegando al 99% de la presentación. Según estos, la mayoría (92,8%) de las presentaciones contienen sustancias con potencialidad alergénica o que pueden provocar intolerancia, sea al gluten o a algunos hidratos de carbono (HC).
Esto último tiene su importancia en aquellos pacientes con síndrome irritable cuando ingieren HC fermentables. El 55% de las medicaciones orales, señalan tienen estos tipos de HC. En este sentido la  US Food and Drug Administration (FDA) obligó a advertir  del contenido del gluten en las etiquetas.  Sin embargo, según este estudio, señalan, que solo el 18% de los fabricantes en EEUU indican que sus productos contienen gluten, al tiempo que el 69% de los que anuncian que están libres de gluten, solo el 17% tiene pruebas que acrediten claras de que dicha afirmación es cierta.
Comentan como en el mercado americano  la rosuvastatina de calcio,  las tabletas de diclofenaco …entre otros, contienen lactosa que es causa de reacciones alérgicas por la contaminación de proteínas de la leche de vaca en los mismos.
La realidad es que una parte importante (alrededor de ⅔ ) de los medicamentos que prescribimos, corresponden a excipientes, a sustancias supuestamente inactivas pero que son más activas de lo que nos pensamos. Hay que pensar en ellas en situaciones de intolerancia y alergia de los medicamentos. 


Reker D, Blum SM, Steiger C, Anger KE, Sommer JM, Fanikos J, Traverso G "Inactive" ingredients in oral medications. Sci Transl Med. 2019 Mar 13;11(483). pii: eaau6753. doi: 10.1126/scitranslmed.aau6753.

Troy Brown. Inactive Ingredients in Medications Cause Trouble for Some. Medscape March 14, 2019


miércoles, 24 de abril de 2019

¿Tercera dosis de vacuna antiparotiditis en la etapa universitaria?

¿Tercera dosis de vacuna antiparotiditis en la etapa universitaria?

Hace unos días recibí la consulta mediante correo electrónico de un antiguo paciente que estando en la Universidad le habían recomendado actualizar su vacunación contra las paperas. Desconocía cual era su situación pues había perdido, o no encontraba el documento donde se anotaron las fechas de vacunación con la triple vírica (“MMR vaccine”, sarampión, rubeola, parotiditis). Consultado enfermería pudimos contestarle que tenia la vacunación y recuerdo en las fechas correctas y que por tanto no debía preocuparse.
Sin embargo, estos días nos ha llegado una noticia por medscape en la que leemos que se recomienda una tercera vacunación dado los casos de parotiditis detectados y en la prensa nacional se informa de brotes de parotiditis en ciertos campus universitarios, como es el caso, en Madrid. 
Comentan como a partir de la vacunación antiparotiditis (en EEUU desde 1967, Dr Maurice Hilleman) de los 200.000 documentados en aquella época se pasaron a 200 casos anuales. Y es que si bien tanto la rubeola como el sarampión pudieron ser eliminados con la vacunación no fue así con la parotiditis que nunca fue eliminada en su totalidad. El sarampión desapareció en EEUU en el 2000 y la aparición de nuevos casos se ha debido al creciente número de padres que están en contra de la vacunación de sus hijos. En nuestro país se añade la razón de la puesta en contacto con individuos provenientes de países con escasa cobertura vacunal. La rubeola se eliminó de EEUU en el 2005 y no ha vuelto.
La vacunación con la vacuna triple vírica (VTV) se realiza en nuestro país con dos dosis separadas al menos durante un mes e iniciada a partir de los 12 meses de edad. La Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda que la segunda dosis se aplique entre el segundo y cuarto año de edad. Existiría una vacuna tetravírica que incluiría a la varicela que se podría administrar con la ventaja de evitar un pinchazo al niño. Todas ellas están compuestas de de virus vivos atenuados de modo que no pueden administrarse en el embarazo.
El problema es que aún estando compuestas por virus vivos y por tanto confiriendo una inmunidad duradera, la vacuna de la parotiditis dentro de la VTV no siempre es del todo segura pues no confiere una inmunidad igual a las anteriores, sea por células B o T, permitiendo que existan pequeños brotes de parotiditis y obliguen a una nueva revacunación dado el caso.
La realidad es que en EEUU el año pasado se declararon 6000 casos de parotiditis muchos de los cuales fueron pequeñas epidemias a nivel universitario y tras 10 años de la segunda dosis de la vacuna, de ahí que el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en dicho país recomiende aplicar una tercera dosis de vacuna antiparotiditis si el individuo se encuentra en una Universidad o si en su entorno existe un brote epidémico. De ahí que exista una tendencia a recomendar en un futuro  tercera dosis de v antiparotiditis.

Paul A. Offit. What Will It Take to Eradicate Mumps?. Medscape. April 04, 2019

https://www.cdc.gov/spanish/especialescdc/paperas/index.html

https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/parotiditis-tercera-dosis-en-brotes

de Benito E. Paperas: el virus universitario. La menor eficacia de la vacuna de algunos años favorece que surjan brotes entre los estudiantes. En 2018 los hubo en los campus de Pamplona y Valencia; ahora hay en Madrid. El PAIS 3 abril 2019


jueves, 18 de abril de 2019

El consumo de leche, la evolución humana y la diabetes

El consumo de leche, la evolución humana y la diabetes

Si existe un alimento que se relaciona directamente con la evolución del ser humano es la leche y sus derivados. La leche es un alimento que las hembras de los mamíferos secretan para alimentar a sus cachorros, por tanto es un alimento completo, una fuente importante de proteínas de alta calidad, de minerales (calcio, magnesio, potasio), de ácidos grasos saturados y de vitaminas (A, D, B12…), para los primeros meses del recién nacido; pero que a medida que pasa el tiempo (en el ser humano son 6 meses) precisa ser complementado o sustituido con otros alimentos. Podríamos decir que el ser humano es el único mamífero que se alimenta con leche en la edad adulta. 
Este hecho ha dado una gran argumentación a grupos de personas que están en contra de los alimentos lácteos, como si su ingesta fuera algo antinatural. A partir de ahí se traen a colación una serie de efectos adversos, la mayoría de los cuales no tienen fundamento científico. La intolerancia a la lactosa (que no alergia), por su parte, interesadamente magnificada, sería una de ellas.
La función de la leche es la de ser un alimento equilibrado los primeros meses de la vida al tiempo que proteger contra diversos microorganismos y ser capaz, entre otras funciones, de regular el metabolismo hidrocarbonatado (glucosa/insulina). Y este aspecto es interesante para lo que más adelante les comentaré.
El paso del animal humano de cazador/recolector  a  un ser sedentario es el que condicionó que hace alrededor de 11.000 años  empezara a consumir la leche de otros mamíferos (herbívoros, rumiantes). El condicionante genético del ser humano que hasta aquel entonces era del “ahorrador” (que es el que habitualmente tienen las personas obesas), es decir, aquel que acumula fácilmente energía en las épocas de abundancia (caza) y la utiliza lentamente en las épocas de hambruna (carestía), cambió. El ser humano tuvo que adaptarse a la situación sedentaria, es decir a ingestas diarias de hidratos de carbono (azúcares) en vez de aportes intermitentes. Este hecho produjo una selección de los seres humanos que hizo que los provenientes de Europa y Asia y los descendientes de éstos sean en la actualidad en los países occidentales más resistentes a padecer alteraciones metabólicas y glucémicas como la diabetes tipo 2, que otras razas que no sufrieron esta selección. Por ejemplo, los indios Pima americanos, una tribu muy estudiada en este aspecto, que en la actualidad sufren alteraciones relacionadas con esta carga genética y el sedentarismo, así tienen alta prevalencia de obesidad, de hígado graso, de diabetes (50%), síndrome metabólico, colelitiasis…
¿Pero que tienen que ver la leche con la evolución del ser humano?
Como les he adelantado la leche tiene la función (no del todo conocida) de regular el metabolismo hidrocarbonatado (glucosa/insulina) lo que es una ventaja para los humanos sedentarios. Estudios en base a grandes encuestas epidemiológicas muestran como la ingesta de productos lácteos, incluso los fermentados están asociados con menor riesgo de debutar con diabetes tipo 2. Un estudio de Fumeron F et al (Diabetes Care 2011) y según datos de la cohorte del Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) con población francesa mostró como  la ingesta de productos lácteos  se asociaba  a una menor prevalencia de lo que llamamos el síndrome metabólico (conjunto de factores de riesgo cardiovascular) y de la diabetes. En el mismo sentido se han manifestado otros estudios como el  el Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)... 
En este aspecto, lo considerado como malo de la leche y derivados, que es su grasa saturada, no sería contraproducente con la diabetes, así el estudio de O'Connor LM et al (Diabetologia. 2014 ) sobre una población inglesa de 25.639 individuos y durante los 11 años de seguimiento, mostró como los productos lácteos con alto contenido en grasa no se relacionaban con mayor riesgo de generar diabetes incidente.
Sin embargo, la mayoría de los estudios están realizados a partir de lo que llamamos encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria, un método que podría tener inexactitudes  producidas por las  listas de alimentos utilizadas (la leche es componente de muchos alimentos procesados sin que lo sepamos) y a aquellos debidos al recuerdo de lo ingerido tiempo atrás en los entrevistados.
Por ello es muy interesante un estudio publicado recientemente, y que ha motivado este artículo, que reduce este sesgo producido por las encuestas dietéticas,  que apoya sus conclusiones. Un estudio directo sobre los productos lácteos consumidos según sus concentraciones en el cuerpo humano.
Así, el estudio de Imamura F et al (PLoS Med. 2018 ) FORCE ( Fatty Acids and Outcomes Research Consortium) publicado hace un par de meses,  relaciona  la proporción de ácidos grasos circulatorios y en la grasa corporal del individuo de aquellas grasas provenientes de la leche y derivados; así del ácido pentadecanoico (ácido graso saturado en el carbono 15- 15:0), del ácido heptadecanoico (17:0), y del ácido  trans-palmitoleico (t16:1n7) y todo ello con la incidencia de la diabetes tipo 2.
Es un estudio importante, no tanto por su metodología, si no por la magnitud (63.682 individuos), la distribución del mismo, 16 poblaciones (cohortes) de 12 países y el tiempo de seguimiento, 9 años.
Según este, y corroborando los estudios anteriores hechos a partir de encuestas dietéticas, los niveles más altos de ácidos grasos 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 se asociaron con menor incidencia de diabetes tipo 2. Así que, a mayor consumo de lácteos menor riesgo de diabetes.
Esto nos lleva a pensar que en relación con la diabetes y el metabolismo de los hidratos de carbono es mejor la leche entera que la descremada, al contrario de lo que comúnmente se cree.
Con todo ello, concluimos que la leche y derivados son alimentos muy completos y útiles para los humanos actuales y que al margen de todas sus cualidades nos permiten mejorar nuestro balance energético y prevenir la diabetes. Tal vez esta sea la explicación de la longevidad de ciertas sociedades con alto consumo de alimentos derivados de la leche.
mateu seguí díaz

Seguí Díaz M. El consumo de leche. La evolución humana y la diabetes. Es Diari MENORCA. 08-01-2019

Imamura F, Fretts A, Marklund M, Ardisson Korat AV, Yang WS, Lankinen M, ; Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: A pooled analysis of prospective cohort studies.PLoS Med. 2018 Oct 10;15(10):e1002670. doi: 10.1371/journal.pmed.1002670. eCollection 2018 Oct.

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and theMetabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

martes, 16 de abril de 2019

La mujer en la ventana de A J Finn

La mujer en la ventana de A J Finn

Se trata de un libro del año pasado que ha tenido un cierto éxito en EEUU. La primera novela del autor. Una obra en la que el argumento y el estilo narrativo que invita a su lectura.  Argumento simple pero a la vez complicado, un  thriller que ahonda en los límites de la realidad; de la enfermedad mental y de las nuevas relaciones sociales (on line) que permiten que situaciones como la narrada; una persona enclaustrada en su domicilio por su agorafobia, puedan llegar a darse.
La realidad desde la pantalla del ordenador y  desde una ventana al exterior y con el trasfondo de la enfermedad mental y el alcoholismo.

Un argumento cinematográfico al estilo las antiguas películas de Hitchcock, pero actual. Una trama bien trabajada y un estilo narrativo que permite que sea un libro que se lea cómodamente y sin la obligación de acabarlo. Con todo, entiendo que el argumento no es el habitual y que por tanto no a todo el mundo le guste.


Editorial: GRIJALBO 2018

miércoles, 10 de abril de 2019

La duración del sueño y la cognición

La duración del sueño y la cognición

De la función cognitiva y el sueño no sabemos mucho. Sobre la duración del sueño, si este es continuo o con interrupciones, sobre la calidad de este y las alteraciones cognitivas mínimas o la demencia,  tampoco. El determinar si este puede ser un factor predisponente es importante.
El patrón de sueño va cambiando a lo largo de la vida y sobre todo en pacientes ancianos es especialmente problemático dado la mayor prevalencia de insomnios, sean de conciliación o de madrugada, o sueños intermitentes…
La relación entre la duración del sueño y la función cognitiva se ha sugerido en estudios que muestran un incremento de las placas amiloides (sustrato anatomopatológico de la Enfermedad de Alzheimer -EA-) en pacientes con deprivación del sueño frente a aquellos pacientes sin restricción del mismo.
Existen estudios que muestran que existiría mayor afectación cognitiva en pacientes ancianos con un sueño corto frente a dormir  7-8 horas, en este aspecto se sugiere una asociación en U invertida  entre la duración del sueño y los resultados cognitivos. Otros estudios muestran peores resultados en aquellos ancianos con un sueño más prolongado. De la misma forma, se ha sugerido, que  el insomnio y las pesadillas en la edad media de la vida aumentaría el riesgo de alteración cognitiva a partir de una década. 
El estudio que comentamos valora de manera prospetiva la función cognitiva  de una población al inicio de la tercera edad durante un seguimiento de 10 años según la duración del sueño.
En el  Doetinchem Cohort Study se evaluó la función cognitiva a 2.970 personas de entre 41-75 años al inicio (1995-2007) que fueron evaluadas en 2-3 ocasiones en un intervalo de 5 años. La función cognitiva se evaluó a nivel global en aspectos de memoria, velocidad de procesamiento de la información y flexibilidad cognitiva.  El análisis se hizo mediante modelos de regresión lineal multivariable según manifestación propia de los cambios en la duración del sueño  y los cambios en los niveles de función cognitiva.  A su vez en 2.587 individuos se  investigó la asociación de la duración del sueño con los sentimientos de descanso en el pensamiento.
Según éste una duración de 9 horas estuvo significativamente asociado con una menor función cognitiva global (p inferior a 0,01), memoria (p = 0,02) y flexibilidad cognitiva (p= 0,03) en comparación con una duración entre 7-8 horas. En aquellos individuos con el sentimiento de no haber descansado, tanto el sueño corto como largo se asoció con una reducción en la velocidad de la función cognitiva. A su vez, se observó una asociación en U invertida  entre la asociación entre la duración del sueño y la función cognitiva en la velocidad, flexibilidad y función cognitiva global. 
Según este estudio se sugiere que en adultos en edad media alta la mayor duración del sueño se asocia con una menor función cognitiva.  Con todo, hay que señalar que la duración del sueño podría ser debido a problemas colaterales que pudieran influir en la cognición, sean la depresión, la demencia incipiente, o debido a microdespertares (apneas obstructivas), a fármacos o a enfermedades cardíacas...aunque, señalan, que teniendo en cuenta la mayoría de factores de riesgo biológicos de la muestra en el análisis los resultados no variaron.
Por otro lado, la duración del sueño corto con mala calidad de éste se ha demostrado (Hoevenaar-Blom MP et al) como un factor que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) hasta un 63% y en un 79% de enfermedad coronaria cuando se le compara con personas con sueño normal. Con todo,  en este tema, pueden haber variables confusoras, y por tanto  hay que valorar cual es la causa y el efecto del sueño para sacar un conclusiones fiables

van Oostrom SH, Nooyens ACJ, van Boxtel MPJ, Verschuren WMM. Long sleep duration is associated with lower cognitive function among middle-age adults - the Doetinchem Cohort Study. Sleep Med. 2018 Jan;41:78-85. doi: 10.1016/j.sleep.2017.07.029. Epub 2017 Sep 21.

Richard S. Isaacson .Cognitive Decline Associated With Middle-Age Sleep Problems. Medscape.  April 06, 2018

Hoevenaar-Blom MP, Spijkerman AM, Kromhout D, van den Berg JF, Verschuren WM. Sleep duration and sleep quality in relation to 12-year cardiovascular disease incidence: the MORGEN study. Sleep. 2011 Nov 1;34(11):1487-92. doi: 10.5665/sleep.1382.

miércoles, 3 de abril de 2019

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (2)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria
La opinión de los médicos de familia (2)

Como vimos en un post previo la intepretación de las imágenes retinográficas es muy variable. Así existen CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), otras donde son varios MF lectores que las interpretan, de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).

Para la lectura de las retinografías se precisa condición sine qua non un sistema telemático que conecte las imágenes del retinógrafo con los médicos de familia (MF) y los oftalmólogos de referencia, sin embargo, existen diversas modalidades. La que se ha propuesto en Menorca es la interpretación directa por el servicio de oftalmología, aunque con acceso para el MF. Existen otras opciones desde la AP, como nos comentan.

 El Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza  comenta que “desde la AP existen MF "lectores " en cada Sector Sanitario donde existen retinógrafos (3 sectores en Zaragoza y también Huesca, Barbastro, Alcañiz...). Leemos de 40 a 50 retinografías cada uno por semana. Algunos (muy pocos) médicos leen las suyas, porque las imágenes se suben a Intranet.”
En Andalucía el Dr Jose Mancera, apunta que “si es normal se solicita revisión para 6-12-18-24 meses, según los casos. Para la cita de revisión se contacta con el paciente directamente desde el Centro de Salud (CS) y no tiene que acudir para pedir cita. Si hay dudas en la interpretación, a través de la aplicación se remite a un oftalmólogo, que valora las imágenes y determina la actitud a seguir. Si es patológica se deriva a consulta de Oftalmología directamente desde la aplicación informática sin que el MF tenga que realizar la derivación.” Abundando en ello, el Dr Morales apunta que en las I Canarias “El circuito empieza revisando el archivo de pacientes con DM. Estos son llamados por su MF o bien por Enfermería para realizarse la prueba. Hay que revisar si tienen patologías oculares o si están en otro circuito para eliminarlos de esa lista. Tras la realización de la retinografía su MF revisa y da un diagnóstico. Las retinografías patológicas se vuelven a valorar por Oftalmología.” En Cataluña el Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), señala que “en Girona  llevamos años formando a los médicos. Inicialmente había unos pocos lectores que asumían su lectura. Actualmente cada profesional asume “sus" retinografías. Siempre existe algún referente , en caso de duda...”.  “En Andalucía, de manera general existe un médico encargado de leer las retinografías en cada CS. En algunos centros cada médico se encarga de las suyas. Con todo, “desde mi punto de vista cada médico debería leer las suyas.” comenta el Dr Mancera. Algo que se realiza encima del papel en Canarias, pero como señala el Dr Morales “ cada médico debería valorar las retinografías de sus pacientes, pero es más operativo y evita sesgos si sólo las valoran un par de facultativos pues incluso se podrían revisar las de otros CS.” “Creo que todo el mundo (MF) podría interpretarlas, aunque como para cada médico serian pocas, les costaría más familiarizarse y tener experiencia. “

En cuanto al riesgo que supone realizar las retinografías desde AP, se comenta que “no hay riesgo si hay un consultor, un oftalmólogo, que pueda ver las dudosas, y las "graves" en poco tiempo de espera, señala el Dr Millaruelo. Y añade, “sería bueno uno por equipo, pero tendría que tener algún tipo de recompensa por su trabajo y eso resulta difícil en la práctica”.
Realmente las retinografías  produce ciertas reticencias al MF, pues inicialmente se ve como una prueba que tiene un riesgo importante por las posibles equivocaciones. Sin embargo, nos comentan que con respecto a los ECG, espirometrías, RX torax… las retinografías tendrían una dificultad  “parecida. Con un entrenamiento previo no hay dificultades para interpretarlas.”
El Dr Millaruelo considera que el aprendizaje en la interpretación de las retinopatías es “ligeramente más sencillo” que el resto de pruebas que habitualmente disponemos en AP. Opinión que varía, pues en una CCAA donde las retinografías son competencia de los MF, el Dr F Morales señala: “Es bastante más difícil de valorar. Precisa amplios conocimientos de anatomía y de las patologías que se producen en la retina”. Aunque matiza, “En teoría estarían todos los MF capacitados, pero es como la lectura del EKG, son pocos los que pueden interpretar correctamente todos los aspectos.” Y que contrasta enormemente con la opinión del Dr Barrot de la Puente pues según su impresión la lectura de retinografías “es mucho más fácil que otras pruebas de AP.
En cuanto al grado de resistencia de los médicos a asumir la lectura de retinografías el Dr Millaruelo contesta tajante: “toda”, aunque el Dr Jose Mancera en Andalucía señala que “No está explorado el grado de resistencia. Yo creo que es una tarea que podrían realizar todos los MF, lo que ocurre es que para muchos es más cómodo no asumir más trabajo. Si somos capaces de convencer a las gerencias de que cada médico leyera sus retinografías no habría demasiada dificultad en que el encargado de las retinografías de cada CS formara a sus compañeros y actuara como referente”.

En Canarias, al  parecer, “no se han encontrado dificultades para instaurar el programa y solicitar la prueba a los pacientes con DM desde AP. El principal problema radica en definir claramente a quién va dirigido y anotar los que ya se han realizado la prueba en otro circuito y aquellos que por edad o patología ya no precisan del seguimiento.” Para el Dr Barrot de la Puente “Son diferentes etapas. En nuestra experiencia, en principio fueron "pocos" los lectores de retinografias, aunque hubo  una comunicación fácil con un oftalmólogo motivado de referencia, para después en una fase posterior generalizarse a "todos" los MF. La resistencia ha sido poca, señala, “la gerencia se ha implicado y ha "ordenado" las directrices.“
La parte fundamental de la aplicación de este programa es que los profesionales de oftalmología lo asuman como propio y participen en los circuitos de derivación del los pacientes y que estén receptivos a las dudas que se puedan producir. Todos los médicos consultados asienten en cuanto a que no se puede instaurar este programa de espaldas al servicio de Oftalmología. En Andalucía los Oftalmólogos tienen una buena opinión del programa de retinografías,” Al principio la carga de trabajo es considerable pero cada vez ven menos patológicas. El plazo de respuesta es muy corto. Hay que tener en cuenta que en Andalucía llevamos ya mucho tiempo con esto y los problemas se han solucionado.” Se comenta, en relación a los oftalmólogos de las I Canarias, que éstos tienen la impresión de que las retinografías realizadas por el MF “son una pieza fundamental para controlar la progresión de la enfermedad. Cuando reciben una imagen dudosa o bien un diagnóstico de RD revisan las fotos e indican al MF de manera anónima si es el diagnóstico correcto. En ese caso ya mantienen el seguimiento desde el hospital”.

Para finalizar, y coincidiendo con el parecer del  Dr Barrot, para la instauración de un programa de estas características “es imprescindible un oftalmólogo motivado de referencia y mucha formación a los "referentes" (bidireccionalidad, agenda común ). Considera que es la parte más importante y fundamental, si no  será un fracaso. Por otro lado, los MF se percatan que los oftalmólogos son conscientes  de que si las retinografías son responsabilidad de la AP, tendrán más tiempo para otras patologías. Si bien es cierto que al principio se pueden  sobrecargar las agendas en nuestra zona se ha vivido el final del proceso de aplicación del programa de las retinografías en AP como una descarga de trabajo para estos profesionales.

Queda claro por la opinión de estos compañeros que la implementación de un programa de retinografías en AP y leídas por los MF  precisa una implicación del servicio de oftalmología de la zona sanitaria; que exista uno o varios oftalmólogos motivados, referentes y accesibles y una  buena coordinación con el servicio de oftalmología. Debe existir un sistema informático que conecte los retinógrafos (1 cada 2-3 CS) con todos los terminales de los MF y a su vez algunos MF motivados que actúen como referentes del programa. Unos MF que junto con los oftamólogos  inicien una labor formativa y educativa de todos los médicos de AP. Al final el éxito o fracaso tendrá que ver con esto, con la motivación de todos los actores, la formación de los MF y, por último y no menos importante, con la labor facilitadora que la administración sanitaria pueda realizar para que esta  organización funcione correctamente.

Mis agradecimientos a los Dr Jose Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales deL CS de Arucas de las Palmas de Gran Canaria, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.


domingo, 31 de marzo de 2019

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (1)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria.
La opinión de los médicos de familia (1)

La introducción de las retinografías en la Atención Primaria (AP) en nuestro país tiene todos los ingredientes de la asunción de nuevas competencias por los médicos del primer nivel. Una nueva actividad que produce reticencias; por un lado, por parte de los especialistas, que pueden considerar que es parte de su especialidad y que el médico de familia (MF) no está preparado para ello; y por otra parte, de los MF, que a pesar de sucesivos cambios para mejorar su práctica asistencial la demanda asistencial no mengua y las retinografías  viene a aumentar la aún no resuelta sobrecarga asistencial; una competencia nueva, que en principio creen que no les corresponde y para la que no están preparados.
Sin embargo, el prestigio de nuestra especialidad ha venido de la mano de la asunción de nuevas competencias y con ello de la resolutividad del primer nivel, del MF. Habitualmente con resistencias.
Recuerdo que al primer mes de empezar a trabajar en el 1981 recibí una carta del servicio de radiología que me recordaba que las RX de tórax eran una prueba de especialista, en aquel entonces el ECG no estaba disponible en primaria (AP) y para ello había que enviar al paciente al cardiólogo... Desde entonces ha llovido mucho y hemos mejorado a nivel competencial aunque no en el control de la demanda asistencial, nuestro principal caballo de batalla. Sin embargo, este es un tema compartido cuyo común denominador es la responsabilidad de todos los actores, administración sanitaria, sanitarios y sobre todo de los pacientes. Pero esto es harina de otro costal y lo hablaré en otro post más adelante.
Por definición cualquier prueba diagnóstica que se solicita con frecuencia y por tanto de patologías frecuentes es competencia del MF. La diabetes mellitus (DM) tiene un alcance de al menos un 10% (los estudios hablan de un 13%) de nuestros pacientes adultos, en mi caso tengo 130 pacientes diagnosticados. Esto significa que debo realizar al menos 50 retinografías anuales, una por semana. ¿Puedo ser competente en esta prueba?. Creo que sí, sin embargo no lo sé con seguridad pues no tengo experiencia en ello y aunque he realizado diversos cursos introductorios al respecto, tengo mis dudas. Por ello he pedido a cuatro médicos representativos de cuatro comunidades autónomas que tienen esta prueba entre sus competencias para que me contesten a algunas preguntas.

Las preguntas son:
1.- ¿Cuál es el sistema en la interpretación de las retinografías que teneis en vuestra CCAA?
2.- En comparación con otras pruebas de AP, tipo ECG, RX torax, espirometrías,... ¿consideraríais a la interpretación de las retinografías con más o menos dificultad de aprendizaje?
3.- En vuestra opinión, ¿es posible que todos los médicos de AP pudiera interpretar retinografías,
4.- ¿Creeis que la interpretación de las retinopatías por el MF puede producir riesgos para el paciente?
5.- ¿Que es mejor, un médico interpretando todas la retinografías de un EAP o varios, o que todos los MF interpreten retinografías?
6.- ¿Cúal es el grado de resistencia de los médicos de AP de vuestra CCAA con respecto a realizar retinografías?
7.- Según vuestra percepción ¿Cúal es la opinión de vuestros oftamólogos en la implementación de este tipo de programas?

La realidad es tan variopinta como las CCAA y las retinografías llevan muchos años extendidas en el primer nivel en Andalucía o Canarias.., en otros menos, como Aragón o Cataluña…o es un tema arrastrado sin más solución que traspasar en principio esta función al servicio de oftalmología como en nuestra comunidad, las I Balears.
Sin embargo, la realidad de las retinografías en España es distinta pero con puntos coincidentes. El Dr Jose Mancera del Centro de Salud (CS) de Ciudad Jardín de Málaga nos comenta que “En Andalucía el uso de la retinografía para el cribado está implantado desde hace tiempo y extendido por toda la Comunidad. De manera general el médico solicita la prueba a través del servicio de admisión del CS con una serie de datos: tipo de DM, año de diagnóstico y cifra de HbA1c. Un retinógrafo está disponible para varios CS. La prueba la realiza habitualmente una auxiliar o una enfermera previamente entrenadas. Las imágenes se cuelgan en una aplicación informática y el médico lector de las retinografías tiene acceso a ellas”. En Canarias el Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas también coincide que “ las retinografías las suelen realizar los Auxiliares de Enfermería.”
La intepretación de las imágenes va desde CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), donde son varios MF lectores que interpretan las de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Andalucía, Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).
Continuaremos en un próximo post…

Mis agradecimientos a los Dr Jose Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

miércoles, 27 de marzo de 2019

Un ejemplo de ineficiencia asignativa de nuestro sistema de Atención Primaria

El Centro de Salud Verge del Toro sin asistencia pediátrica

Un ejemplo de ineficiencia asignativa de nuestro sistema de Atención Primaria

La partición sanitaria del la antigua Zona Básica de Salud (ZBS) de Llevant en el 2008, que incluía a toda la población de Mahón, Es Castell y Sant Lluis, en dos nuevas; la dependiente del Centro de Salud (CS) de Dalt Sant Joan con la Unidad Básica de Salud (UBS) de Sant Lluis y otra nueva creada con el CS de Verge del Toro y la UBS de Es Castell, dividió la población de esta zona de la isla en dos zonas y CS de referencia distintos para su atención. Se crearon plazas de médicos de familia y de pediatras y se distribuyó la población en los distintos centros. Sin embargo, esto que parecía sencillo en los adultos no fue así en los niños.
Y es que la atención pediátrica en España es particular, son pocos los países con un sistema semejante.  La distribución de la población por profesionales exclusivos, médico de familiar en adultos y pediatras en los niños en los CS creó un sistema donde son distintos profesionales  los encargados de atender a la población, cuando lo más frecuente en Europa es una tendencia a compartir la atención. La división normativa en dos tipos de especialistas ha condicionado sistemas de asistencia diferentes y una fractura en la longitudinalidad de la atención a nivel individual y sobre todo a nivel familiar del menor; se han creado dos mundos separados. Que se considere un logro o un defecto dependen de los puntos de vista; lo que sí es cierto es que esta estructura modifica  la atención de los niños, la segrega de la de los adultos y  afecta a la atención global, integral e integrada de éstos; y produce, que es el asunto que nos ocupa, problemas de recursos humanos  y organizativos.  
Esta parcelación en la atención ha creado una dinámica organizativa endogámica, en la que aún estando gran parte de las vacantes de pediatra cubiertas por médicos de familia (que llega al 50%), la atención de los niños ante la falta de un profesional se convierte en un problema de sobrecarga laboral para el resto de los profesionales que atienden este segmento de edad, pues no se comparte con el resto de los médicos de familia del CS.
El por qué los médicos de familia que asisten a adultos no pueden atender a los niños cuando el pediatra falta, sigue siendo para mí un misterio, cuando gran parte de las plazas de pediatra están a cargo de médicos de familia y los niños en los servicios de urgencias y puntos de atención continuada son atendidos por estos, y es, además,  algo común fuera de nuestras fronteras. ¿Se genera algún problema, algún riesgo,  por el hecho que los niños se mezclen con los adultos para ser atendidos en los CS, o que sean atendidos por un médico de familia?.
En este marco general se encuentra el problema arrastrado de la falta de servicio de pediatría en el Centro de Salud de Verge del Toro. Una situación insólita en Baleares y creo que en España.  Y es que la creación del CS de Verge del Toro dividió la población adulta de Mahón y municipios aledaños,  pero no la pediátrica, que aun correspondiendo a una ZBS distinta continuó siendo atendida en el CS anterior, el CS de Dalt Sant Joan. La partición del personal a cargo de la población pediátrica, aunque perteneciente al nuevo CS creado, siguió asistiendo a los niños en el CS de Dalt Sant Joan. Algo que parecía provisional, un “problema organizativo”, o más bien una “resistencia al cambio”, se ha mantenido sin seguir el espíritu normativo por el cual  todo CS debe tener su atención pediátrica  (RD 137/1984  Estructuras Básicas de Salud o la misma Ley 14/1986 General de Sanidad) accesible a la población que atiende para con ello garantizar la equidad en la atención de la población.
El motivo de este artículo es que una reciente reestructuración de la atención pediátrica correspondiente a la ZBS de Verge del Toro, tras la jubilación de una pediatra asignada al CS Verge del Toro (pero que visitaba en CS Dalt Sant Joan), y la incorporación de uno nuevo,  no ha servido para solucionar esta anomalía, si no para ahondar más aún en ella y que, a partir de ahora, parte de los niños correspondientes al CS de Verge del Toro (de Mahón) tengan que desplazarse a la UBS de Es Castell, a otro municipio, para ser asistidos por la médico de familia encargada de esta función.
Si que es cierto que con la concentración de profesionales de pediatría en un solo CS se mejora la sustitución entre ellos, si es esto lo que se persigue,  pero, en mi opinión, esto no es óbice para que un CS  se mantenga de manera permanente sin asistencia pediátrica. La realidad es que no tengo conocimiento de que esta situación se produzca en otros lugares.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El Centro de Salud Verge del Toro sin asistencia pediátrica. Es Diari MENORCA 09-03-2019: 15
https://www.menorca.info/

jueves, 21 de marzo de 2019

¡Cuidado con la vitamina D!

¡Cuidado con la vitamina D!

Desde hace unos años la detección de la vitamina D se ha puesto de moda. Años ha era una vitamina a la que se le achacaban propiedades hipercalcemiantes y con una única indicación, la osteomalacia o el raquitismo en niños, y poca cosa más; existían entonces otros fármacos (la calcitonina, actualmente en desuso) para el tratamiento de la osteoporosis.
Sin embargo, con nuevos criterios el péndulo prescriptor ha hecho que en este momento la determinación de esta vitamina se haya generalizado y que su “déficit” se convierta en una epidemia y no solo en pacientes ancianos.
Como hemos visto en otros pots, se habla de “deficiencia” cuando los niveles sericos 25-hydroxivitamina D se encuentran por debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ], una situación clínica en la que se podría encontrar  síntomas como debilidad muscular, dolor músculo esquelético, fragilidad  e incluso fracturas óseas.  Y el rango de“insuficiencia” cuando los niveles se encuentran entre 10-30 ng/ml (25 -75nmol/l), una situación asintomática bastante corriente. Sin embargo, este nivel, se señala podría estar relacionados con alteraciones de la mineralización ósea e incluso con  fracturas. A su vez se le ha relacionado con la diabetes (DM), las enfermedades cardiovasculares (ECV), con problemas inmunológicos, con el incremento de caídas en ancianos institucionalizados…

Las causas que producen unos niveles bajos de 25(OH)D (inferiores a 10 ng/ml) estarían relacionadas con una dieta pobre en esta vitamina, falta de insolación, mala absorción intestinal debida a enfermedades inflamatorias intestinales, a la celiaquía, a la cirugía gástrica, bariárica, a las  enfermedad biliares, al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, a la utilización de fármacos antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital...), y al consumo de  crónico de corticosteroides.
La intoxicación por vitamina D3, por otro lado, es infrecuente y se produce por un consumo erróneo, manifestándose su clínica cuando las dosis exceden 10.000 IU por día, con síntomas debidos a la  hipercalcemia aguda cuando los niveles de 25(OH)D superan los 150 ng/ml.
Hoy hablamos justamente de esto, de una alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre casos graves de hipercalcemia  detectados debidos a sobre dosificación de vitamina D. Estos casos se han dado tanto en pacientes pediátricos como adultos. Para evitar estos casos recomiendan seleccionar cuidadosamente la presentación, dosis y frecuencia  de la vitamina D que se prescribe. Explicar los síntomas derivados de la sobredosificación por esta vitamina.
Habitualmente los casos de sobredosificación se han dado en preparados con colecalciferol en niños y de calcifediol en pacientes adultos.

Informan que en pediatría el colecalciferol está comercializado en gotas orales para administración diaria: Deltius® y Thorens® 10.000UI/ml (1 gota contiene200 UI); Vitamina D3 Kern Pharma 2.000 UI/ml (3 gotas ó 0,1 ml contienen 200UI).
Y en ampollas bebibles para administración cada 6-8 semanas según la edad del niño, Videsil® 25.0000 UI solución oral. Comentan que las soluciones orales de Deltius® y Thorens®  en frascos unidosis de 2,5 ml, de 25.000 UI no están indicadas para niños; “sólo están indicadas para adultos debido a su altaconcentración”.
Los casos de hipercalcemia en adultos se han registrado asociados a la sobredosificación de calcifediol (en forma de  Hidroferol®), en utilización diaria de presentaciones que deben pautarse una vez al mes. Así las presentaciones de calcifediol para adultos (Hidroferol®) son en Hidroferol® gotas orales de administración diaria 6000 UI/ml (25 gotas) (240 UI/gota), o Hidroferol® 0,266 mg cápsulas y solución oral para administración mensual,  16.000 UI por cápsula ó ampolla bebible. También existe una presentación única en forma de Hidroferol® choque 3 mgsolución oral: 180.000 UI por ampolla bebible.

Al parecer no comentan intoxicaciones hasta el momento con el colecalciferol en forma de Deltius®   25.000 UI/ 2,5 ml solución oral.
Así la AEMPS “recuerda a los profesionales sanitarios que se debe seleccionar la presentación del medicamento adecuado para cada situación. Asegurarse de que en la receta aparecen anotados con claridad tanto la presentación, como la dosis por toma y la frecuencia de administración. Y sobre todo confirmar que se está administrando correctamente el producto en las visitas médicas sucesivas”.




domingo, 17 de marzo de 2019

El tramadol pudiera genera mayor mortalidad en pacientes con artrosis

El tramadol pudiera genera mayor mortalidad en pacientes con artrosis

Sobre el tramadol hemos hablado en diversas ocasiones. Vimos como es un fármaco muy utilizado y que ha aumentado su prescripción en nuestro país a pesar que existen indicios de que sus efectos secundarios podrían ser preocupantes. 
Sus efectos secundarios dividen a la población en nuestras consultas en aquellos en los que el tramadol es muy útil para sus dolores  se convierte en una medicación crónica;  y en aquellos otros en los que una sola dosis de este medicamento les hace presentar todo tipo de sintomatología neurovegetativa o una constipación intestinal tan importante que les lleva a su abandono. Y es que un porcentaje de la población serían poco o muy catalizadores de sus metabolitos lo que haría que sus efectos secundarios (incluso graves) sean muy variables. Al  margen de estos efectos secundarios frecuentes existen otros muy raros, pero graves como el síndrome serotoninérgico con hipertermia y afectación multiorgánica,  o la posibilidad de convulsiones.
Con todo el tramadol es un analgésico sintético potente con poca afinidad a los receptores opioides  lo que tiene la ventaja de una poca potencialidad de adicción y de depresión respiratoria. Inhibe la recaptación de la serotonina y la norepinefrina, lo que la hace útil en el dolor neuropático. Se la considera una alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) dado que a priori tienen un menor riesgo cardiovascular (RCV) y gastrointestinal que éstos (como vimos en otros post).
Como comentamos en este blog se ha descrito el riesgo de hipoglucemia en un estudio caso-control anidado realizado en UK (United Kingdom) comparando esta sustancia con la codeína en el que demostró un incremento del riesgo de hospitalización por hipoglucemia, odds ratio  (OR) 1,52 (IC 95% 1,09-2,10), más frecuente en los primeros 30 días de utilización OR, 2,61 (IC 95% 1,61-4,23).
Sin embargo, existen pocos estudios que estudien el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) del consumo del tramadol en relación con otros analgésicos habitualmente utilizados. El objetivo del estudio que comentamos es precisamente éste, el determinar la asociación del tramadol con la MCC en pacientes en tratamiento para la artrosis.
Se trata de un estudio sobre una cohorte caso control apareado de individuos mayores de 50 años con el diagnóstico de artrosis de una base de datos médicas de UK, la Health Improvement Network (UKHIN) entre enero del 2000 a diciembre del  2015, con un seguimiento hasta diciembre del 2016.
La  UKHIN es una base de datos médica de Atención Primaría que incluye a 580 médicos del primer nivel y a más de 11 millones de pacientes.
Tras el emparejamiento de 88.902 pacientes (edad media de 70,1 años, y 61,2 mujeres) según características semejantes (“propensity score matching”), en los que 44.151 tenían prescrito tramadol, 12.397 naproxeno, 6.512 diclofenaco, 5.674 celecoxib, 2.946 etoricoxib  y 16.922 codeína, se registraron 278 defunciones (23,5/1000 personas/año) al año de seguimiento en el grupo del tramadol,  164 (13,8/1000 personas/año) en el del naproxeno (diferencia de tasas de 9,7 muertes/1000 personas/año, HR 1,71 (IC 95% 1,41-2,07). Del mismo modo, la mortalidad fue más alta que el diclofenaco 36,2/1000 frente a 19,2/1000 personas y año; HR, 1,88 (IC 95% 1,51-2,35), o que el celecoxib 31,2/1000 frente a 18,4/1000 personas y año; HR, 1,70 (IC 95% 1,33-2,17) o el etoricoxib 25,7/1000 frente a 12,8/1000 personas y año; HR 2,04 (IC 95% 1,37-3,03). 
Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la MCC del tramadol y la de la codeína 32,2/1000 frente a 34,6/1000 personas y año; HR, 0,94 (IC 95% 0,83-1,05).
Las conclusiones son que en pacientes mayores de 50 años la prescripción inicial del tramadol para el tratamiento de la artrosis se asociaría con una significativa mayor tasa de MCC al año de su utilización cuando se la compara con diversos AINE, pero no cuando el mismo se compara con la codeína.
Estudios con cohortes apareadas  de características semejantes realizado en EEUU (ancianos asegurados en Medicare) no ha mostrado los mismos resultados (Solomon DH et al).
Como factores limitantes de las conclusiones se señala que aquellos pacientes a los que se les prescribió el tramadol tuvieron una mayor comorbilidad que a aquellos que se les prescribieron AINEs antes del emparejamiento. Que aquellos que recibieron tramadol tenían más edad, más obesidad, mayor duración de la artrosis, y al final en ellos hubo mayor mortalidad por cáncer… lo que pudiera haber generado un sesgo por indicación, habida cuenta que no hubo diferencias con la codeína. De ahí que se precisan más estudios al respecto.

Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, Lu N, Wei J, Choi HK, Lei G, Zhang Y.Association of Tramadol With All-Cause Mortality Among Patients With Osteoarthritis. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):969-982. doi: 10.1001/jama.2019.1347.

Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S. Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain. JAMA Intern Med. 2015 Feb 1;175(2):186-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6512.

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/OPI/V1/13022017. Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015. Fecha de publicación: 21/02/2017

Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Garneau K, Levin R, Lee J, Schneeweiss S.  The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. Arch Intern Med. 2010 Dec 13;170(22):1979-86. doi: 10.1001/archinternmed.2010.450.


martes, 12 de marzo de 2019

Relación entre la Enfermedad Periodontal y la Enfermedad de Alzheimer

Relación entre la Enfermedad Periodontal y la Enfermedad de Alzheimer


Sobre la enfermedad de Alzheimer hemos hablado en diversas ocasiones. Los distintos escritos muestran como es una enfermedad poliédrica con distintos factores que de alguna manera influyen en la prevención, génesis y desarrollo, pero dejando la idea que o no se sabe ciertamente cual es la causa inicial del trastorno, si existen diferentes factores que se dan al unísono, que influyen en su evolución y que el tratamiento no es curativo si no puramente sintomático.
Hoy hablaremos de una causa hipotética, que inicialmente parece estar al margen de la EA, pero que abre una puerta de investigación interesante.
La EA no dejaría el final de una respuesta inflamatoria a una noxa desconocida. Se habla de una neuroinflamación con activación de la microglia, activación del complemento, citoquinas ...una cascada inflamatoria en cuyo inicio pudiera existir un infección. En la actualidad se ha identificado un péptido antimicrobiano, el amiloide-β (Aβ), como relacionado con una posible causa infecciosa del EA.
En este aspecto, la enfermedad perioodontal, la periodontitis crónica (POC) por la bacteria  Porphyromonas gingivalis (-PG-principal gérmen relacionado con la  POC), se ha sugerido que pudiera ser un factor de riesgo del desarrollo del placas amiloide-β, de alteraciones cognitivas, demencia y de EA. La PG es una bacteria gram negativa y anaeróbia
Así un estudio observacional prospectivo en pacientes con EA con POC activa mostró como existió una pérdida cognitiva significativa a nivel cognitivo a los 6 meses del seguimiento, medido por escalas  “Alzheimer’s Disease Assessment Scale o el “Cognitive and Mini Mental State Examination scales” frente a aquellos con EA sin esta patología gingival. Este hecho ha sugerido que pudiera existir un mecanismo subyacente que incidiera en la génesis de la EA.
Cuando se realizó este estudio en modelos animales (ratones) portadores de APOE, la infección con PG, pero no con otros tipos de bacterias, se tradujo en una infección cerebral y una activación de la cascada del complemento. Añadir que los portadores del gen APOE ϵ4 en humanos constituye un riesgo genético de EA. La presentación de la EA en estos se produce antes que en la población general, de ahí que se ensayan estudios en este tipo de individuos. 
En este sentido, el polisacáridos del PG se han detectado en cerebros de personas con EA, lo que ha sugerido que una infección por este germen podría estar detrás de la enfermedad. 
Dicho germen, aunque común en la POC también puede encontrarse en un 25% en personas sin POC en otros tejidos, y en el 100% de los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) a nivel arterial. Su acción está relacionada con la secreción de unas cisteinoproteasas (gingipainas) las  lisina-gingipaina (Kgp), arginina-gingipaina A (RgpA), y la arginina-gingipaina B (RgpB), implicadas con la colonización del gérmen, activación de las defensas, destrucción tisular...
Se ha encontrado mayor inmunoreactividad a las gingipaínas por un lado y  más ADN de dicha bacteria en cerebros y liquido cerebroespinal de pacientes con EA que en cerebros de pacientes sin esta enfermedad. Para ello se han realizado estudios utilizando secuencias de ADN  (Tissue microarrays) y anticuerpos específicos para la gingipaina según edad y sexo del girus temporal medio en ambos tipos de individuos mostrando como la   POC podría tener una papel importante en el desarrollo de la EA.
En fin, un campo nuevo que estudiar.

Dominy SS, Lynch C, Ermini F, Benedyk M, Marczyk A, Konradi A, et al Porphyromonas gingivalis in Alzheimer's disease brains: Evidence for disease causation and treatment with small-molecule inhibitors. Sci Adv. 2019 Jan 23;5(1):eaau3333. doi: 10.1126/sciadv.aau3333. 

Batya Swift Yasgur. Gum Disease Strongly Implicated in Alzheimer's. Medscape February 01, 2019