jueves, 28 de noviembre de 2019

El donepezilo para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer incrementaría el riesgo de rhadomiolisis

El donepezilo para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer incrementaría el riesgo de rhadomiolisis


Hace escaso tiempo hablamos de que existen iniciativas para que los condroprotectores salgan de la financiación pública. En éste comenté como contrapunto, como fármacos con efectos secundarios demostrados y una eficacia moderada y no curativos como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer están sufragados por el erario público y suponen un importante pellizco en el presupuesto sanitario.
En diferente post años ha nos hicimos eco de recomendaciones y estudios sobre este tema,  como el de Sheffrin M et al  en base a los datos provenientes de la “National Veterans Affairs” americano que entre el 2007-10  mostró como los inhibidores de la colinesterasa, sean el donepezilo, la galantamina y o la rivastigmina, generaban una pérdida ponderal superior a los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban.
Tiempo después nos hicimos eco de una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que anunciaba que estos fármacos no sería reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, pues la “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” hacía algún tiempo que  había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
Pues aún teniendo una eficacia pequeña y transitoria son capaces de producir efectos secundarios graves, desproporcionados en los pacientes . Es decir se dejarían de reembolsar el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Como comentamos las recomendaciones del American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") señalaba “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
Abundando en el tema de los efectos secundarios traemos aquí algunos datos sobre un asunto que lleva coleando desde hace algún tiempo que es el del riesgo de rhabdomiolisis con la utilización del donepezilo.
Así en el CMAJ  se publica una investigación sobre el riesgo de ingreso en urgencias con el diagnóstico de rhadomiolisis asociado a la iniciación con donepezilo frente a otros inhibidores de la colinesterasa.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Canadá, en Ontario, entre los años 2002-2017, en mayores de 66 años con una nueva prescripción de donepezilo, comparada con la rivastigmina o la galantamina.
El objetivo primario fue el ingreso en urgencias por este diagnóstico (códigos hospitalarios) dentro los 30 días tras la nueva prescripción. Se calcularon los riesgos aleatorios en forma de odds ratios (OR) según un sistema de regresión logística según el peso del tratamiento utilizando, calculado por  el sistema de “propensity scores”.
Se analizaron los datos de 220.353 pacientes con una edad media de los dos grupos de 81,1 años, y el 61,4% eran mujeres.
En este tiempo el donepezilo se asoció con un mayor riesgo de rhadomiolisis en comparación con la rivastigmina o la galantamina, 88 eventos en 152 300 pacientes [0,06%] frente a  16 eventos in 68. 053 patientes [0,02%]; OR ponderado  2,21 (IC 95% 1,52–3,22). 
Sin embargo, dichos episodios no fueron graves y no se precisó diálisis o ventilación mecánica.
Interpretan que en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa (no existen casos con la rivastigmina o la galantamina) el donepezilo aumentaría el riesgo de rhadomiolisis dentro los 30 días tras iniciar el tratamiento. Con todo, la cantidad de pacientes afectados fue escasa.
Por regla general el donepezilo produce calambres musculares pero no rhadomiolisis.
Con todo desde el 2015 tanto US Food and Drug Association como la European Medicines Agency recomendaron actualizar los prospectos de esta sustancia con este riesgo potencial.
En general según las bases de datos de farmacovigilancia de Canada y  EEUU el riesgo de rhadomiolisis del donepezilo, según sus datos, en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa llegaría a un  OR de 11,00 (IC 95% 10,39–27.41).
Resumiendo el riesgo de presentar rhadomiolisis tras la prescripción de donepezilo sería al menos el doble que utilizar otro inhibidor de la colinesterasa.
Hay que estar alerta delante sintomatología como dolor o debilidad muscular en este tipo de paciente que toman esta sustancia.

Fleet JL, McArthur E, Patel A, Weir MA, Montero-Odasso M, Garg AX. Risk of rhabdomyolysis with donepezil compared with rivastigmine or galantamine: a population-based cohort study. CMAJ. 2019 Sep 16;191(37):E1018-E1024. doi: 10.1503/cmaj.190337.

Megan Brooks. Alzheimer's Drug Linked to Potentially Serious Muscle Condition. Medscape September 19, 2019

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

miércoles, 27 de noviembre de 2019

Los últimos días de nuestros padres de Joël Dicker

Los últimos días de nuestros padres de Joël Dicker

Un libro que compré en un kiosco de un aeropuerto para pasar el rato al leer la reseña de la solapa.  Se trata del primer libro del autor y que fue galardonado por el mismo. El tema, la segunda Guerra Mundial.
Lo cogí con ganas esperando encontrar una historia que captara mi atención al tiempo que su estilo narrativo me alegrara los ojos. La verdad es que no le encontré el punto.
Trata el tema ya manido de la Guerra Mundial desde los servicios secretos británicos, y particularizado en un joven que es formado para este menester. Aspectos humanos que captan la atención del lector, pero la trama en sí y el estilo literario (tal vez por estar acostumbrado a autores de habla hispana) no me han emocionado.
Bien escrito sin más pretensiones y un argumento para mi gusto algo flojo.
Prescindible.

Editorial Alfaguara. 2014

domingo, 24 de noviembre de 2019

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Un tema recurrente en los medios de comunicación sanitarios y en general es el de los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis) o condroprotectores; unos fármacos indicados para la artrosis incipiente que  tienen pocas o moderadas evidencias clínicas aunque con significación estadística, y que generan opiniones encontradas según los médicos, las especialidades y las sociedades científicas.
El CS son sustancias que en ciertos países son considerados como suplemento dietético. Los CS  se localizan habitualmente en los tejidos de los organismos superiores y por ello se extraen de los cartílagos de animales, habitualmente marinos. 
Como comentamos en post anteriores la  Cochrane Collaboration comprobó como el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina), dos clásicos SYSADOA,  tendrían un efecto superior al del placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis. Según éste sin embargo, los ensayos clinicos  (ECA) serían corta duración y de una calidad diversa. Los beneficios irían de moderados a bajos aunque llegarían a la significación estadística.
Como advertimos los CS tiene altas dosis de manganeso por lo que se recomiendan tratamientos intermitentes para evitar su acumulación y por que su acción va más allá del tiempo en que se ingiere dado de que su acción se encuentra en el restablecimiento del cartílago articular.
 Aunque de efectos secundarios escasos, pueden generar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Como comentamos en otro post, estudios de éstos (Reginster JY et al)  frente a antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib mostró como el CS (800 mg) era  superior al placebo y tenía una acción analgésica similar al celecoxib a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla.
Con todo, estos días leemos que el Ministerio de Sanidad se está planteando retirar de la financiación pública los SYSADOA, fármacos subvencionados desde el 2003. Como reacción las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y la Sociedad Española de Reumatología (SER), entre otras, están en contra de esta iniciativa.
La alternativa se basará en insistir en la modificación de los estilos de vida (básicamente pérdida de peso y cambios en el ejercicio físico), algo difícil de recomendar y de aplicar en nuestro sobrecargado sistema público, en incrementar la utilización de los AINE a nivel crónico, con todos los efectos cardiovasculares (CV) que producen, o en reforzar aún más, la ya conocida como epidemia de los fármacos opioides, con los problemas adicción y efectos secundarios que producen.
Aunque desconozco la carga económica que estos fármacos producen al sistema sanitario, si que es cierto que no tiene efectos secundarios apreciables con mejorías variables según los pacientes. Su retirada de la financiación en mi opinión incrementará la prescripción de otros fármacos analgésicos financiados con más efectos secundarios, más caros y con efectos sobre la artrosis nulos.
Sorprende, sin embargo, que otros fármacos, mucho más caros, de efectividad variable pero no curativa, y con muchos efectos secundarios, como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, sigan financiados. Como comentamos en otros post.

PABLO LINDE. Sanidad dejará de financiar los fármacos para la artrosis. Existe gran controversia sobre la efectividad de los medicamentos conocidos como Sysadoa, que cuestan al Sistema Nacional 
de Salud 36 millones al año. El PAIS Madrid 18 NOV 2019

Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

miércoles, 20 de noviembre de 2019

¿Es sano beber zumo de frutas?

¿Es sano beber zumo de frutas?

Los zumos de frutas no son más que la forma líquida de las frutas, de modo que si aquellas aportan vitaminas, minerales y azucares,.. estas mantendrán estas cualidades una vez licuadas, aunque no todas.
La realidad es que la moda de beber zumos de frutas no es propia de nuestra dieta mediterránea en la que se ingieren las frutas enteras, si no del otro lado del atlántico, en donde al parecer, se inició  tras una campaña mediática en una época de excedentes de estos alimentos, y se ha mantenido y fomentado como un hábito supuestamente sano.
La trasformación de la fruta entera en zumo cambia su composición básicamente en la fibra aportada y en la cantidad de azúcares (si son añadidos por la industria, como los zumos concentrados). Tanto una cosa como otra hace que la cantidad, calidad y la velocidad de absorción de los azucares tengan consecuencias para el cuerpo humano; unas consecuencias parecidas o idénticas, según el estudio que veremos, a los refrescos (naranjadas, colas…) que en la actualidad se beben con profusión. El cambio de los hábitos en la bebida en nuestros hijos, de agua de grifo a bebidas azucaradas, ha tenido, y tiene, sus consecuencias en el peso y en alteraciones metabólicas hasta ahora desconocidas en edades tempranas como la diabetes tipo 2. 
El azúcar añadido a los refrescos (y menos en los zumos) suelen ser en forma de sacarosa, el azúcar corriente (50% de glucosa y 50% de fructosa) o de jarabe de fructosa (45% glucosa, 55% de fructosa) que son absorbidos por los intestinos en forma de glucosa o fructosa, aumentado rápidamente la glucosa (el azúcar) en la sangre. Una sobrecarga de azúcar de esta manera tiene sus consecuencias a la larga si se consume en exceso.
El consumo de bebidas azucaradas, sean refrescos o zumos, ha ido aumentando de manera progresiva en los países occidentales, de modo que  el consumo per cápita diario en EEUU aumentó de 64,4 a 141,7 kcal  entre 1970 y 2006, llegando en ciertos países (Méjico) a constituir más del 12% del las calorías ingeridas; y en algunos países llegando a ser la forma principal de ingestión de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcares).
Algunos metaánalisis (estudios de otros estudios publicados) como el de  Malik VS  et al ya mostraron como la mayor ingesta de bebidas azucaradas frente a la menor, aumentaba el riesgo hasta en un 20% de presentar, lo que los médicos llamamos, síndrome metabólico (un complejo de factores de riesgo cardiovascular) y en un 26% de  la diabetes tipo 2.
Su influencia en mortalidad ya la demostró una importante encuesta de salud norteamericana, el  National Health and Nutrition Examination (NHANES)  en la que Yang et al demostraron un aumento de la mortalidad cardiovascular (infarto de miocardio,…)  entre los ciudadanos de EEUU que más azúcar añadido a su dieta consumían. 
Lo que no sabíamos es si existían diferencia entre los zumos y los refrescos (dado que la composición en azúcar es parecida) en relación a la mortalidad de la población.  
En este aspecto se ha publicado hace escasos meses las conclusiones del estudio Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), los resultados de una importante cohorte poblacional americana de 13.440 personas mayores de 45 años seguidas durante 6 años a los que se les pasaron encuestas alimentarias con las que evaluar el porcentaje y el peso del azúcar ingerido de esta forma según el total de energía por alimentos consumidos diariamente y su relación con la mortalidad por cualquier causa o por causa cardíaca (infarto de miocardio..).
En los En 6 años de seguimiento medio hubieron 1000 muertes y 168 fallecimientos por enfermedad coronaria.
En esta población el consumo medio de bebidas azucaradas fue de un 8,4% del total de energía siendo la mitad en forma de zumos y la otra mitad de refrescos. Lo importante fue mostrar como los que tomaban más bebidas azucaradas  frente a los que menos tuvieron mayor riesgo de muerte en general y  por enfermedad coronaria en particular, no distinguiéndose si la ingesta de bebidas azucaradas fue en forma de  zumos o de refrescos. Con ello dejan claro que los zumos no son mejores que los refrescos, que ambos influyen en nuestra esperanza de vida;  y que aunque la procedencia del azúcar sea distinta, el tipo y cantidad que se ingiere al final es el mismo y con ello sus consecuencias.
Debemos volver a beber agua, agua del grifo, y sobre todo comer la fruta entera.


Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. ¿Es sano beber zumo de frutas?. . Es Diari MENORCA. 10-09-2019:17
https://www.menorca.info/

Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA.  Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e193121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3121.

Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Sattar N, Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019 Apr 19. pii: ehz174. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz174

Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC, Solomon SD. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X. Epub 2018 Aug 17.

Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB.  Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.


jueves, 14 de noviembre de 2019

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

Hoy hablamos de una Guía de Práctica Clínica del hipotiroidismo subclínico (HTS). Un tema que hemos tratado en diversas ocasiones pues preocupa al médico del primer nivel, que muchas veces no sabe si tratar o no tratar con tiroxina esta situaciones.
Como sabemos definimos como  HTS cuando la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) está alta pero las  hormonas tiroideas (T4) son normales. El límite de tratar con tiroxina habitualmente se  encuentra en los  10 mIU/ml de TSH. Sin embargo, por debajo de este límite siempre existe la duda, pues las evidencias en cuanto a su repercusión en la resolución de los síntomas y la prevención del riesgo de enfermedad coronaria (ECC) no quedan claros 
Ya hablamos del estudio TRUST un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. Se hicieron dos grupos, 368 recibieron levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. El resto, 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada. Según este estudio y utilizando diversas escalas la escalas como la de  sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score), de  la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y con cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) se demostró como al año de inicio no hubo diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score ni en el Tiredness score. Segun este estudio la levotiroxina no aportó beneficios aparentes en personas mayores con HTS. 
A su vez como precaución se apuntó que en relación al riesgo cardiovascular (RCV) no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral. De la misma forma, tal como indican las GPC, se recomendaría prescribir tiroxina en adultos con TSH por encima de 10 mIU/l, pero por debajo de este valor solo en los casos que existe sintomatología, o personas jóvenes u otros factores como enfermedad cardiovascular (ECV), o positividad en los anticuerpos peroxidasa tiroidal.

Hoy comentamos una revisión de la evidencia, una GPC de los ECA que estudian este tema, en formato  GRADE (existe una tabla en la GPC  de los estudios con las evidencias muy útil).
Se pueden aplicar estas recomendaciones en pacientes con estas características bioquímicas pero sin sintomatología tiroidea  o esta es inespecífica, y no son aplicables en pacientes con sintomatología grave o menores de 30 años.
Al margen de las recomendaciones de detectar la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad que señalan las principales GPC, recomiendan determinar este valor cuando se sospeche hipotiroidismo por las sintomatología y la exploración.
Esta GPC incluye 21 estudios, el mayor de los cuales es el  TRUST,  de ahí que para evitar la influencia de éste en la revisión sobre todo sobre los pacientes más jóvenes, también se hizo la revisión en ausencia de este estudio. Para pacientes menores de 30 años o con TSH  mayor de 20 mIU/l y T4 normal las evidencias son muy indirectas.
La GPC está en contra del tratamiento con tiroxina para el HTS  dado que no tiene beneficios demostrados y no se puede descartar daños en pacientes mayores de 65 años, pues no hubo en los ECA diferencias en la calidad de vida, síntomas relacionados con el hipotiroidismo, con depresión, astenia, función cognitiva, fuerza muscular o índice de masa corporal (IMC).
En jóvenes (menores de 65 años) tampoco encuentran beneficios importantes en la hormonoterapia, así el reanálisis de la evidencia sin el TRUST (básicamente personas mayores) es consistente en la falta de evidencias de beneficios aunque no en el riesgo de daños.
Así concluyen que esta GPC encuentra evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, pero esta recomendación no es aplicable a mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l o en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros (menores de 30 años)

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.
BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]


lunes, 11 de noviembre de 2019

No soy un monstruo de Carme Chaparro

No soy un monstruo de Carme Chaparro

Se trata de una novela negra, de suspense ambientada en España. Tiene la ventaja de capítulos cortos y que está muy bien escrita. Disfrutas de la lectura a la vez que te vas sumergiendo en la trama policíaca. Un argumento complicado y para mi excesivamente cerebral con el que darle un final algo distinto y no previsible. Con todo, lo mejor es su estilo narrativo y un argumento bien estructurado aunque excesivamente elaborado, para mi gusto. Un libro que se lee bien y deja buenas sensaciones.
Recomendable.

Al parecer por ésta, su única novela, la autora ha recibió el Premio Primavera de Novela el 2017.

Ed Espasa Libros. Booket. 2017


miércoles, 6 de noviembre de 2019

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida


El tema de las estatinas en prevención primaria sigue dando que hablar. Es un tema que flutua entre los beneficios en forma de reducción de riesgos absolutos (o número necesario a tratar -NNT), el coste (cada vez más baratos) y los efectos secundarios (variables según las fuentes).
En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el balance es favorable a su utilización, sin embargo en aquellos sin esta alteración metabólica su prescripción es aun controvertida. 
Este artículo muestra como las variaciones en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tiempo incrementan el número de individuos sanos que toman estatinas aún existiendo una carencia de evidencias en este sentido. Así los autores de este artículo examinaron los efectos en las GPC Europeas sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) desde los años 1987 al 2016 aplicándolas a una cohorte de personas mayores de Irlanda. Así, en dicha cohorte el 30%  de los adultos mayores de 50 años tenían prescritas las estatinas, de los cuales ⅔  de ellos lo eran por criterios de prevención primaria y del mismo modo  ¾ de las mujeres que tomaban las estatinas lo hacía en prevención primaria en comparación de ½ de los varones. ¿Realmente estos datos están justificados?, se preguntan.
En individuos mayores de 50 años de dicha cohorte la recomendación de prescribir estatinas se elevó del 8% según las GPC del 1987 al 61% con la GPC del 2016. O lo que es lo mismo el NNT para prevenir un evento cardiovascular (EvCV)  paso de 40 en el 1987 a 400 en el 2016 para los mismos individuos de bajo riesgo, o aquellos sin EvCV previos. 
¿Existen evidencias que justifiquen estos cambios?
Evaluaron los datos de la población de entre 62 y 69 años que tomaba estatinas entre uno y cinco años del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, encontrando que hubo una reducción relativa significativa de mortalidad por cualquier causa (MCC) riesgo relativo (RR) 0,91 (IC 95% 0,85 a 0,97), mortalidad cardiovascular (MCV) RR  0,85 (0,77 a 0,95), eventos coronarios mayores RR 0,71 (0,65 a 0,77), y EvCV mayores RR 0,75 (0,70 a 0,80). Sin embargo, señalan que la reducción neta del riesgo absoluto depende del riesgo de ECV basal que depende de la edad, del sexo, el hábito tabáquico, del colesterol y de la presión arterial (PA). Cuando se estratifica de esta manera los efectos de las estatinas sobre los resultados no llega a la significación estadística generando incertidumbre sobre el posible efecto preventivo de las estatinas en prevención primaria en ciertos subgrupos de pacientes. 
El criterio de prescribir estatinas se fundamenta en que los beneficios superan o al menos compensan los efectos secundarios. Los autores comentan el riesgo de miopatía, rabdomiolisis, diabetes y accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágicos, unos efectos adversos y en buena medida son controvertidos, sobre todos los de la miopatía, según los estudios sean ensayos clínicos o estudios observacionales, como hemos comentado en algún post.
Otros análisis del CTT muestran reducciones de los EvCV mayores en adultos entre 55-70 años  sin EvCV previos no, sin embargo, en mayores de 70 años. Si aplicamos los datos conocidos al CTT por cada 10.000 pacientes tratados con estatinas durante 5 años habrán 5 casos de miopatía, entre 5-100 casos de DM, y entre 5-10 casos de AVC hemorrágicos. Según otras fuentes la miopatía (solo sintomatología) sería tan frecuente como 530 casos por 10.000 pacientes tratados durante 5 años.
La conclusión de este artículo es que el RR de por si nos dice poco en ciertos colectivos en los la reducción del riesgo absoluto en muchas ocasiones es pequeño y no justificando el ingerir una medicación diaria de por vida al margen de sus efectos secundarios. 
En mi opinión dejando al margen los costes de la medicación, pocos en la actualidad, los efectos secundarios serían el principal condicionante de prescribir o no las estatinas a ciertos colectivos como las personas mayores o las mujeres, de ahí que la decisión debe ser compartida.

 Byrne P, Cullinan J, Smith SM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5674. doi: 10.1136/bmj.l5674.

Sue Hughes. 'Low Value' Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention. Medscape 
October 30, 2019

sábado, 2 de noviembre de 2019

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Hoy traemos aquí un artículo, los resultados del estudio LEGEND-HTN publicado hace escasos días en Lancet, muy interesante pues rompe con lo recomendado hasta el momento en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). 
La recomendación de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como primer fármaco en el tratamiento de la HTA es indistinto entre los diuréticos tiacídicos , tiacídicos-like,  los inhibidores de la encima convertora de la angiotensina (IECAS), los bloquadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), los calcioanagonista (CCA) y en casos determinados (según las GPC) la utilización de los βbloqueadores. Salvo estos últimos no existen preferencias.
Se trata de un estudio en el mundo real sobre millones de personas (6 demarcaciones administrativas y 3 bases de datos médicas) en el que se evalúa la efectividad y la seguridad de todos estos fármacos según resultados en base a procedimientos que minimicen los sesgos inherentes a este tipo de estudios.
Se evaluaron los riesgos relativos (RR) de tres objetivos primarios, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculo-cerebral (AVC), y  seis objetivos secundarios cardiovasculares, eventos cardiovasculares (CV),  AVC isquémico, AVC hemorrágico, ICC, muerte súbita,  así como 46 resultados de seguridad en una cohorte de nuevos usuarios de estos productos  sobre tres importantes bases de datos electrónicas.
Para evitar los factores confusores residuales, sesgos de publicación… se utilizó el sistema de ajuste por propensión (“large-scale propensity adjustment”) ya utilizado recientemente en otros estudios sobre el particular, según el cual se confrontan individuos de las mismas características buscados activamente por métodos informáticos.
Así de 4,9 millones de pacientes que iniciaron el tratamiento entre julio del 1996 y marzo del 2018 seguidas durante una media de 2 años (25% más de 5 años), se determinaron 22.000  tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR)  según cada “ajuste por propensión”, comparando todas las clases de fármacos y los objetivos extraídos de dichas bases de datos.
Las familias de fármacos recetadas fueron los IECA 48%, la tiacidas 17%, CCA dihidropiridina 16%, ARA2 15% y CCA no dihidropiridina 3%. Dentro de éstos los más prescritos fueron el lisinopril 80%, hidroclorotiacida 94%, amlodipino 85%, losartan 45% y diltiacem 62%.
Según este análisis en general no se encontraron grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM HR 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95). 
Del mismo modo los diuréticos tiacídicos y tiacida-like tuvieron mejor perfil de seguridad.Los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad CV (MCV), angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiacidas.
Por su parte las tiacidas tuvieron mayor riesgo de hipocaliemia e hiponatremia que otras clases de fármacos.
Los CCA fueron los que tuvieron peores resultados en comparación con las otras 4 familias.
La realidad es que este estudio aún reforzando las recomendaciones de que todas las familias son equivalente en monoterapia al inicio del tratamiento, recalcan que los diuréticos tiacídicos y los tiacida-like serían superiores a los IECAs. Los CCA serían los peor posicionados.
Calculan que si en vez de haber recetado IECA se hubiera prescrito tiacidas se hubieran evitado 3100 eventos CV.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.  Diuretic Better Bet Than ACE Inhibitor for New Hypertension?. Medscape October 31, 2019

viernes, 1 de noviembre de 2019

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Cuenta Miguel Angel Casasnovas en su “Història de Menorca” (en catalán),  referenciado en este blog, que (traducción no literal) "…// En este clima de agitación y debilidad de la autoridad constituida se continuaban produciendo algunos asesinatos en los meses de septiembre, octubre y noviembre. La segunda gran matanza de aquel año se produjo después de un bombardeo de la aviación italiana que el 18 de noviembre causó seis muertos  en la base naval. El mismo día 18 fueron sacados del barco Atlante, que hacía las funciones de barco-prisión en sustitución del Aragón, un total de 52 personas que fueron fusiladas en cala Figuera. Al día siguiente, fueron fusiladas otras 23 personas en el cementerio de Es Castell. De las 75 víctimas, 37 eran sacerdotes, 26 eran militares, y 12 civiles….//…”(pag 452)

Hoy, fiesta de Todos los Santos, cuando las familias  va a los cementerios a honrar a sus muertos,  es un día propicio para introducir este post sobre una carta al director que escribí para el Diari MENORCA recientemente.

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Desconozco si mi abuelo (Mateo Seguí Carreras, alcalde de Mahón), preso en el barco del Atlante y al final fusilado, le pareciera bien que en vez de haber muerto por “Dios y por España” hubiera fallecido fruto de una “gran tribulación” («Hi sunt qui venerunt de tribulatione magna», “Estos son los que vienen de una gran tribulación”); que es la frase ininteligible en latín que ha elegido el Obispado de Menorca,  extraída del Libro del Apocalipsis (Es Diari 04/10/2019)  en requerimiento, al parecer, de la  Comisión Técnica de la Ley de Memoria Histórica y Democrática (LMH), al entender ésta que se trataba de lemas franquistas. Sin embargo, tanto el idioma clásico como el contenido de frase no trasmite ningún mensaje a la mayoría de la gente que pasa por delante del dicho monumento.
Entiendo que los religiosos allí enterrados murieron por Dios, y que todos aquellos fallecidos en general durante la Guerra Civil Española, fueran de un bando u otro, lo hicieron por España. Por ello no veo el problema para el cambio de la frase; pero de hacerse, la nueva elegida no trasmite ninguna información válida sobre los que allí están enterrados.
Parece que estos cambios cosméticos fruto de la aplicación de la LMH tuvieran el único fin de  minimizar la historia, de confundirla, para que los descendientes y aquellos que visiten el cementerio no puedan saber a que corresponde el mausoleo. ¿Que significa?.
Dice Stanley G Payne (no textual) en su libro de historia “¿Porque la República perdió la guerra?” que los hechos históricos civiles traumáticos aguantan tres generaciones, o lo que es lo mismo 100 años; ocurrió con la Guerra Civil Americana, mucho más traumática que la nuestra, comenta, y está a punto de ocurrir con la Guerra Civil Española; pasará a ser un hecho  histórico, un enfrentamiento cruento entre dos concepciones totalitarias, y tratado por la población como tal. Es decir le quedan 10 años a lo sumo. Tal vez sea por esto que haya los que se afanen por correr y lavar todo aquello que pueda desmerecer la historia políticamente correcta.
Para nuestros hijos todo esto ya les suena como a historia pasada; aunque muchos, que ni siquiera vivieron el Franquismo, se empeñen en recordárselo continuamente.
La gran “tribulación” de los allí enterrados es que a partir de ahora nadie sabrá por qué murieron y quienes fueron los responsables.
Una lástima.

mateu seguí díaz
Es Castell

En un reciente articulo en XL semanal Juan Manuel de Prada acierta al comentar:

“La guerra civil española y la dictadura que la siguió son un tema de propaganda muy tentador, al que la mentira y la pasión sectaria han sacado y seguirán sacando un opíparo rendimiento. Pero la peor actitud frente a quienes quieren convertir una memoria parcial y llena de lagunas en historia es la de los desmemoriados que no quieren saber nada del pasado, mientras los sectarios se fortalecen y no cesan en su siembra abundante de cizaña. No se trata de avivar rencores, sino de tener el sentido despierto, de poner la verdad en su sitio y no a merced de las deformaciones de la mentira y de la pasión, sean del signo que sean”


Seguí Díaz M. La “tribulación de los mártires del Atlante” en el Cementerio de Es Castell. Es Diari MENORCA: 13-10-2019:17.
http://menorca.info/

Juan Manuel de Prada. Memoria histórica. XLsemanal 27-10-2019: 9

Miquel Angel Casasnovas Camps. Història de Menorca. Ed Moll 2005