domingo, 31 de enero de 2010

Los primeros Borbones. 1700-1759. de John Lynch

Los primeros Borbones. 1700-1759. de John Lynch

Se trata de un libro insertado en una colección histórica del PAIS, de hace algunos años. Al parecer, por su título original en inglés, debía ser una monografía sobre el tema que se reeditó en esta colección. Colección que dicho sea de paso es extremadamente buena, y no quita que de vez en cuanto comente alguno de sus tomos.
El que extraigo, no lo hago al azar, si no por que trata de manera muy amena –para ser un libro de historia- una época clave en la formación de nuestro país, como es la guerra de sucesión y los primeros Borbones.
En mi no entendida opinión, existen épocas clave para entender nuestra historia actual, una historia que no perdona, y que al final siempre nos hace retrotraernos a “errores históricos” o “deudas históricas” o “procesos que fueron cerrados en falso” y que el tiempo no ha digerido.
Si tuviera que elegir tres puntos de nuestra historia que conforman nuestra realidad actual, cogerían la unión de los reyes católicos (1492), la desaparición de los Austrias y guerra de sucesión (1700) y la segunda república, la guerra civil y franquismo (1936). Solo estos tres puntos, creo, explicarían en buena parte lo que actualmente estamos viviendo.
Dicho esto, históricamente, o un ciclo se resuelve de una manera pacífica –acuerdos- o lo hace violentamente –revoluciones, guerras-, o queda congelado en el tiempo, y vuelve surgir como cuando menos te lo esperas. Así, con el rey Carlos II, el último Austria, que murió sin descendencia se cumplió un ciclo y dio paso a algo que tenía que ser radicalmente diferente a lo anterior, habida cuanta el estado de degeneración e ineficiencia del imperio que se había creado. Las alternativas puestas en juego, se saldaron con una guerra civil que involucró a gran parte de los países europeos (podríamos hablar de una especie de guerra mundial, dado el tamaño del mundo de aquel entonces y los países involucrados), en la Santa Alianza (Archiduque Carlos de Austria, Inglaterra, Holanda, Portugal) contra Francia y España, y que tuvo como consecuencia arrastrada hasta la época actual, de la pérdida de los Fueros de toda la corona de Aragón (Aragón, Valencia y Mallorca, salvo Menorca que pasó a ser británica), manteniendo los de Navarra y el País Vasco, y la aparición en la escena de un rey francés, Borbón, absolutista y centralista.
Un Rey, Felipe V, que llegó a serlo por el apoyo popular de Castilla y en el que se pusieron grandes esperanzas, pero que al poco tiempo defraudó por su inestabilidad mental (una especie de síndrome bipolar con accesos psicóticos místico/sexuales, según se extrae del contenido de la historia) y la manipulación que de el hicieron las mujeres que le rodearon según sus intereses personales (fundamentalmente su segunda esposa, la italiana Isabel Farnesio).
Aún así, la nueva administración fortaleció la autoridad del estado al suprimirse los consejos (excepto el de Castilla), reducirse el poder de la aristocracia grandes de España), suprimir a los virreyes de la épocas de los Autrias (excepto Navarra), que fueron sustituidos por capitanes generales –funciones de gobernadores provinciales-, y fundamentalmente con la creación de una nueva y eficaz burocracia en la que al frente de la misma se pusieron los intendentes (1718, pag 204,209),...interviniendo a partir de entonces el estado en la economía, en el control de la Iglesia... Que a la sazón, mejoraron el funcionamiento de este pero que, por ejemplo, en Aragón crearon sentimiento de extorsión e injusticia –208.
Sorprendentemente, o yo diría, paradójicamente, este período de paz social con al desaparición de la aduanas, y una política económica ventajosa a los intereses catalanes (mejora relaciones Barcelona-Cádiz), mejoró más a Cataluña que a Castilla (pag 236), incrementándose la población de 470.000 a 900.000 (1787). Puede decirse que el modelo catalán de crecimiento económico surgió alrededor de 1750, justamente a consecuencia de aquello de lo que políticamente habían detestado. (pag 239). Aumentaron las comunicaciones, se desarrolló la actividad industrial... Paradojas de la historia.
Su hijo, Fernando VI, a partir de 1746, inauguró una época de neutralidad, estabilidad que junto con el Marqués de Ensenada con un profundo ánimo innovador, acometió una reforma de la estructura fiscal, impulsó obras públicas, relanzó la marina española, ...creando un excedente económico como no se ha había visto en la época de su padre (pag 338), hasta su cese y detención en 1754 tras una lucha por el poder inspirada por una conspiración británica y personajes españoles, como el Duque de Alba (356). Gobiernos posteriores carentes de ideas no hicieron más que desmantelar lo que el Duque de Ensenada había creado hasta la muerte del rey en 1759 a los 47 años.
Creo que se trata de uno de los períodos más importantes de nuestra historia reciente, pues es de donde partió la modernización de nuestro país, que supuso un salto cualitativo con lo anterior y que con su acierto y errores permitió crear el país que actualmente conocemos. Y un período histórico que en buena medida es desconocido para el ciudadano de a pie.
Un libro muy interesante que plantea la historia como una novela.
Ed EL PAIS. Madrid 2007

martes, 26 de enero de 2010

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD -Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial- es un estudio que junto con otros dos (ADVANCE, VADT) publicados en el año pasado, han supuesto un antes y un después en el control del diabético 2 de alto riesgo cardiovascular.
Se estudió a una población de 10194 participantes con control metabólico alterado (HbA1c 7.5-11%) de alto riesgo cardiovascular. Población que se aleatorizó en dos ramas, una de tratamiento intensivo (HbA1c< 6 %) y otra de tratamiento convencional (HbA1c 7-7.9%). Como es conocido el estudio tuvo que pararse en febrero del 2008 por aumentar la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (1,4 muertes por 100 frente a 1,14 personas y año, HR 1,22, -1,1-1,46 CI 95%). Se achacó primariamente estas diferencias a la probable a las mayores hipoglucemias de la rama intensiva. Si bien se intentó relacionar este exceso de muertes con la hipoglucemias de la rama de tratamiento estricto no pudo demostrarse con fiabilidad absoluta, de ahí estas dos comunicaciones retrospectivas que intentan poner algo de luz en este asunto. Como se esperaba hubo más hipoglucemias graves en la rama de tratamiento estricto (3,4%) que en el tratamiento standard (1,3%). Sin embargo, la cantidad de muertes atribuidas a las hipoglucemias graves en el tratamiento intensivo era del 3.4% (0.9-12.3, 95% CI), frente al 5.4% (2.6-12.3, 95% CI) del tratamiento convencional, lo que iba en contra del hecho que esta fuera la causa principal de que hubiera mayor número de muertes por esta causa en la rama intensiva del estudio. De modo que se concluye que el mayor riesgo de muerte en el brazo intensivo no puede ser atribuido a la mayor tasa de hipoglucemias graves en estos pacientes. Como hechos curiosos, se observó que los pacientes que no responden su control metabólico -HbA1c- con precocidad tienen mayor riesgo de hipoglucemias, al contrario de lo que pudiera pensarse. Y que el peor control (mayor HbA1c) estaba relacionado con mayor riesgo de hipoglucemias, al tiempo que la velocidad de descenso de esta en los meses previos no estaba relacionado con el riesgo de hipoglucemias, o lo que es lo mismo que la falta de respuesta en el descenso de la HbA1c estaría relacionado con las hipos. Y sorprendentemente la mortalidad fue menor en aquellos que ya habían tenido un episodio de hipoglucemia previo en el brazo intensivo (tal vez por que se reajustaron los objetivos tras ellas). Y por último que las hipoglucemias graves están relacionadas con el mayor riesgo de muerte independientemente del brazo estudiado. Algunas conclusiones curiosas pero sigue la confusión en este tema.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743

*Denise E Bonds et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study.
BMJ 2010;340:b4909

**Michael E Miller et al. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444

domingo, 24 de enero de 2010

Distintas decisiones con las mismas evidencias de la sibutramina (Reductil®)

Distintas decisiones con las mismas evidencias de la sibutramina (Reductil®)

Puede decirse que con este desaparece el penúltimo fármaco de esta familia de estimulantes (dexfenfluramina, fentermina, benfluorex,...). En este caso para el tratamiento de la obesidad. El siguiente, con gran probabilidad, también anfetamínico, será el metilfenidato que utilizado en los niños con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, también produce problemas cardiovasculares, pero que al administrarse en individuos jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular su repercusión es mejor.
He de decir que la noticia no nos ha sorprendido y que la esperábamos desde hace años pues no era un fármaco bien visto (el último mohicano de su especie anorexígena) y que han bastado los resultados del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) para echarle tierra encima y desaparecer. “La conclusión es que el balance riesgo-beneficio es desfavorable, y por tanto se suspende su comercialización”. No se plantea que los riegos cardiovasculares se dan en un determinado tipo de individuos y que en según cuales el fármaco pudiera ser beneficioso. Y esto último es lo que se plantea un extenso reportaje del New York Times, en el que se hace eco de la decisión de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) que contrasta con las decisiones de Food and Drug Administration (FDA) en base a las mismas evidencias. Este último exige poner alarmas en los prospectos en la que advierta su no utilización en individuos con enfermedades cardiovasculares, o hipertensión arterial mal controlada.

viernes, 22 de enero de 2010

Una chocante denuncia a la Ministra de Sanidad

Una chocante denuncia a la Ministra de Sanidad
Puede parecer chocante que un médico intente denunciar a una ministra por la gestión de un tema sanitario. Una crisis como ha sido la de la gripe A. Y parece chocante por lo desproporcionado, un poco como David contra Goliat. Un médico de cabecera (aunque sea un experto en salud pública y otras yerbas) de un pueblo contra una ministra y sus asesores, entre los cuales hay importantes expertos en salud pública. Sin embargo, parecerá chocante pero no es descabellado por un tema fundamental, por lo que llaman los economistas el “coste de oportunidad”, o lo que se ha dejado hacer por haber comprado innecesariamente unas vacunas para una enfermedad que a todas luces ya se sabía (por el comportamiento en el hemisferio sur) iba a ser más benévola que la gripe estacional, y por el inmenso despilfarro de caudales públicos (otros lo llamarán malversación de fondos) muy necesarios y más ahora que nos encontramos en una crisis económica.
Y es que el tema tiene tantos argumentos, como bien desgrana el Dr Gérvas en su denuncia, que no nos deja indiferentes a los médicos del primer nivel. Y no nos deja indiferente por el hecho en sí, de una epidemia mediática; si no por que justamente en nuestro nivel es donde se percibe mejor el concepto de eficiencia, del coste de la actividad sanitaria, traducido en nuestras consultas en la utilización de marcas genéricas en los medicamentos, o en los días de baja en las incapacidades laborales, o en las pruebas diagnósticas...con las que de alguna manera controlar el gasto y con nuestros medios hacer sostenible este “insostenible sistema”.
Y es que la administración sanitaria por una sospecha remota, una incertidumbre infundada, un tener que hacer algo (primero adelantar la vacuna estacional cuando se sabía que un virus desplazaría al otro, y después vacunar de la gripe A, cuando ya nos encontrábamos en plena epidemia), es decir cuando no había que hacer nada; simplemente por que está políticamente está mal visto el “esperar y ver”, y los votantes no perdonan; se tomaron decisiones innecesarias a un coste económico importante, con el dinero de todos los españoles.
Y es que a partir de ahora, ¿quien convencerá a los médicos que hagan esfuerzos por disminuir el gasto sanitario cuando quienes nos administran gastan el dinero de todos a manos llenas y sin criterio?. De ahí que, aunque se piense que la denuncia es algo fuera de lugar o de un alcance muy limitado, tiene la fuerza de lo sintomático, de la “disonancia cognitiva”, que dicen los psicólogos, del chirriar de neuronas de todos aquellos que nos encontramos en las trincheras lidiando con unos recursos sanitarios limitados.
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/01/gripe-a-responsabilidad-enero-20101.pdf

jueves, 21 de enero de 2010

El valor de educar, de Fernando Sabater

El valor de educar, de Fernando Sabater

Se trata de un libro sobre la educación que ya lleva algunos años (1997) en el mercado y que hace referencia a otro del autor dedicó a su hijo, “Etica para Amador”, este más dirigido hacia los jóvenes.
Lo saco a colación a resultas del artículo de Gervás et al sobre la medicación del fracaso escolar, que ya comenté sucintamente en un apartado anterior y en el que añadí un artículo mío, sobre la responsabilidad de los educadores en esta situación publicado hace algunos años (2004).
El libro “El valor de educar” creo que es un libro recomendable para leerlo los padres y sobre todo los educadores, pues por un lado muestra el papel fundamental de la familia –la función del padre,...- como creadora de valores, de la socialización primaria del niño, sin la cual la función formadora en el colegio será cuanto menos difícil; y por otro, la escuela, en la que se imparte un proceso educativo formal –en contraposición del “informal” de la familia”- , una socialización secundaria, mediante la creación de modelos,... con personas designadas y capacitadas por la sociedad para ello. (pag 27).
De tal modo que el problema actual que nos encontramos es que la función encomendada a la familia no se realiza –principio de autoridad, principio de realidad, de esfuerzo...-pag 65- y es delegada de alguna manera a los docentes, que se encuentran impotentes para crear algo sobre una base inexistente. Si a esto se le añade la sustracción de autoridad del maestro por parte de los padres se crea un círculo vicioso donde al final la falta de implicación del docente en la educación del chaval puede convertirse en una constante, y el fracaso educativo del niño por un motivo u otro, un riesgo (todo esto es propio, no lo dice explícitamente el libro, aunque lo deja entrever). A partir de aquí, que se hagan llamadas a la intervención médica, como señala Gervás, no nos debe extrañar...
Libro muy actual, ameno, fácil y de rápida lectura.
Ed Ariel. Barcelona 1997

domingo, 17 de enero de 2010

Inmigración y utilización de los recursos sanitarios

Inmigración y utilización de los recursos sanitarios

Es frecuente entre los médicos de primer nivel el culpar a los inmigrantes de la masificación de nuestras consultas sin tener muchos datos que lo avalen. Sería como una sensación, sin que estadísticamente pueda demostrarse. De tal modo que cuando se habla de que una consulta médica que tiene mucha demanda asistencial, primero se achaca al exceso de personas mayores, y acto seguido a la existencia de mayor cantidad de inmigrantes que la consulta de al lado.
La realidad según nos indica el excelente monográfico de Gaceta Sanitaria (2009; 23 (supl 1)) no es así*.
Hace años publicamos un artículo** sobre la conveniencia de practicar el mantoux a todo inmigrante que acudía a nuestras consultas y nos dimos cuenta al repasar la bibliografía, que las personas que vienen de otros países a trabajar son más jóvenes y que tienen buena salud, osea que en general no vienen enfermos. También nos percatamos, por el caso que publicamos, que son las condiciones de hacinamiento -vivienda- y laborales -explotación- las que los pueden debilitar y llevar a la enfermedad. Y son estas mismas condiciones laborales las que les impiden acudir regularmente a su médico de cabecera.
Del monográfico de Gaceta destacaría la editorial de Juan Oliva y Gloria Perez, que nos centra en el tema y hace referencia a conclusiones de los trabajos que se publican, y un trabajo de Enrique Regidor (investigador principal y primer firmante). Un trabajo diseñado en base a la información aportada por diversas encuestas de salud de nuestra geografía en el año 2005, en el que nos muestra que la población inmigrante consulta menos al médico general (en general, existen diferencias según etnias y lugares) y menos al médico especialista; sin embargo, acude más a urgencias en algunas CCAA (Cataluña, Canarias), y menos en Madrid y Valencia, aunque en general el saldo sería positivo, van más a urgencias que la población autóctona. Los datos no difieren de lo que ya ocurre en otros países -según dicen-, y no son rompedores pero sirven para darnos un toque sobre cual es la realidad en la que nos movemos.
La discusión hace referencia a un tema actual que no es otro que el de las barreras administrativas como impedimento para utilizar los servicios sanitarios (empadronamiento, ej: Vic...), de comunicación (idioma), laborales...Y por último plantea una limitación importante de este tipo de encuestas, que pueden en general crear un sesgo informativo por la distinta percepción subjetiva del estado de salud que registran estas según la procedencia de los inmigrantes y de la población española. Por ello proponen crear estudios con población desagregada pues la población inmigrante es demográficamente heterogénea.

*Gaceta Sanitaria Vol.23 Núm. Supl.1: Inmigración y Salud
-Inmigración y salud. Juan Oliva, Gloria Pérez
-La utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante en España. Enrique Regidor, Belén Sanz, Cruz Pascual, Lourdes Lostao, Elisabeth Sánchez, José Manuel Díaz Olalla
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13007951

**A Outeiral Rivas, M Segui Díaz.¿Es recomendable la práctica del Mantoux a todo inmigrante que consulta por un proceso respiratorio de vías bajas? Semergen. 2003;29:545-8.
http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002396&anteriores=true

sábado, 16 de enero de 2010

Haití

Haití
Siempre llueve sobre mojado, o como se dice aquí unos nacen con estrella y otros estrellados. Y es que al final la vida es injusta pues se ceba en los más desfavorecidos. Los pobres son pobres a todos los efectos.
Os adjunto un artículo de un amigo, amigo en la distancia, sobre la realidad de esta parte de la “Española”, que el 5 de diciembre de 1492 Cristóbal Colón descubrió y que actualmente es le país más pobre de América.
Reproduzco con su permiso.

14/01/2010
Haití. Tierra de desastres
por Alfredo Zurita*
Al comienzo de la epidemia de SIDA se conocía a la enfermedad como de las tres H; Homosexual, Hombre, Haitiano.
Al arribar el primer contingente de cascos azules argentinos hace unos años, un oficial relataba a los periodistas argentinos que los soldados, que provienen en buena proporción de barrios muy pobres, se habían horrorizado ante las condiciones de vida de los haitianos.
Sin embargo algún periodista, comentando el sismo de ayer, relataba su paso por Haití, la belleza de sus playas, y la elegancia de sus hoteles, así como de la zona residencial cercana a la capital, Petionville.
Ambas cosas estan relacionadas. La revolucion de Castro elimino a La Habana como destino turístico norteamericano exótico, cercano y amistoso. En su reemplazo el destino fue Puerto Príncipe. En esos momentos Haití era gobernada por un dictador, Papa “Doc” Duvalier. Lo de “Doc” venia de que era medico.
Mediante unos “pesados” denominados “tonton macoutes” y el apoyo de Estados Unidos se mantuvo en el poder desde 1957 hasta su muerte en 1971. Luego vino su hijo, derrocado por un golpe, y luego mas golpes militares, intentos fallidos de democracia, intervenciones norteamericanas, y de la ONU, catástrofes varias creadas por el hombre, y ahora un sismo.
Para el turismo internacional se creo una zona de exclusivos hoteles cinco estrellas sobre las bellísimas playas del Caribe, totalmente aisladas de la población local, la cual solo ingresa uniformada para el servicio.
Los turistas son ademas llevados a algunas ferias de artesanos para que conozcan por algunos minutos el “color local”, y compren recuerdos.
Se ofrecen ademas servicios sexuales de todo tipo, lo cual explica la difusión del SIDA, traído por los turistas.
Nada verán los turistas de las villas pobrísimas donde se hacinan millones de haitianos que sobreviven gracias a la caridad internacional, ya que Haití no produce casi nada. Casi todo el territorio son montañas, deforestadas, cuya tierra superficial ha sido arrastrada hacia el mar arruinando la pesca.
La única alternativa laboral es ademas de los hoteles, la emigración hacia Republica Dominicana, (país con quien comparte la isla de la Española), y donde son utilizados como mano de obra semiesclava en la caña de azúcar, y otros cultivos.
El vudu, una mezcla de creencias animistas africanas, con religión católica, es producto de la liquidación de toda la población original de la isla a inicios de la colonización española, y su reemplazo por esclavos africanos, especialmente del lado occidental, colonia francesa desde 1697, mediante tratados con España.
Lo de los zombis es solo una novela escrita por un oficial norteamericano durante una de las tantas ocupaciones que sufrió este país, luego difundida por Hollywood.
La población carece casi totalmente de servicios médicos, los minimos del gobierno son reforzados por los que proporcionan iglesias y ONG. Los escasos médicos haitianos, en general provenientes de la clase alta, emigran al egresar hacia Estados Unidos, ya que en Haití “no hay futuro”
Estuve allí varias veces. Recuerdo una reunión en el Ministerio de Salud donde la representante de Naciones Unidas exigió una definición sobre la distribución de preservativos femeninos que abarrotaban sus depósitos, pero que el gobierno no autorizaba a distribuir, pese a la enorme frecuencia del SIDA
El ministerio replico que aun no se contaba con la evidencia suficiente de que no perjudicaban la salud de la mujer haitiana.
La funcionaria de UN dijo que había evidencia en mujeres de varios paises de que no eran perjudiciales. El ministerio reconoció era así, pero que tales estudios no se habían hecho con mujeres haitianas, que podían ser diferentes.
La funcionaria de UN pregunto entonces si tales estudios se habían exigido en Haití al introducir el preservativo masculino. Se habían hecho ensayos clínicos con hombres haitianos?. El ministerio reconoció que no……….
En esa misma reunión se menciono el enorme problema de que solo los muy escasos médicos obstetras estaban autorizados a hacer cesáreas, lo cual era un gran problema en la medida que estos especialistas solo existían en la capital, y los caminos en Haití son quasi inexistentes.
Me asombro la norma en tanto en Argentina cualquier medico esta habilitado legalmente para hacer una cesárea.
Me respondieron que la norma del ministerio de salud había sido aconsejada por la sociedad haitiana de obstetricia y la facultad de medicina, para proteger la salud de las madres haitianas. Por falta de asistencia de ningún tipo la mortalidad materna en Haití es una de las más altas del mundo……..
Al costado de todas estas miserias humanas, se levanta cerca de la capital la ciudad satélite de Petionville donde uno podría creerse en cualquier barrio elegante de Paris, donde viven los beneficiarios de las normas que organizan la sociedad haitiana, normas medicas y de todo tipo.
En algún viaje al interior pedí alojamiento para dormir en una misión religiosa, ya que no hay hoteles. Encontré allí un fraile que había estado hasta hacia pocas semanas en las poblaciones indígenas del Chaco. No encontraba diferencias en la situación.
El principal liquidador de indios en la isla de la Española fue el hermano de Colon, Bartolomé, y en esa isla apareció el primer indigenista crítico, Fray Bartolomé de las Casas.
Pero dice Martin Fierro que “no hay lazo que no se afloje ni tiento que no se corte”. En algún viaje pase por un poblado cuyos habitantes habían atacado la comisaría local, ya que la policía la noche anterior había “ejecutado” a alguien. Solo escombros humeantes quedaban de la comisaría, debajo de los cuales estaban los cuerpos de los policías…….
Son 9 millones de negros pobres, en una superficie grande como la cuarta parte de la provincia del Chaco, donde no hay casi recursos naturales. Supongo que despues de la ayuda de emergencia por el sismo, volverán a lo anterior, ya que pobres es lo que sobra en este mundo, por todas partes, aun los Estados Unidos.
(*) Profesor Titular de Salud Publica
Facultad de Medicina
UNNE

miércoles, 13 de enero de 2010

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer
De vez en cuando observamos que prácticas que están consolidadas como con suficiente evidencia, o aquellas que pensamos que su aplicación producirá una mejora evidente en la salud humana, no se ajustan a lo que la ciencia va descubriendo. Pasó con el tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres menopáusicas, y es probable que pase con terapias que utilizadas ampliamente son consideradas actualmente como seguras. Por otro lado, ciertas praxis que a priori pensamos que pueden prevenir, mejorar la supervivencia del enfermo con cáncer, o a la postre mejoran la calidad de vida del paciente oncológico, pueden llegar a ser contraproducentes.
Así, por ejemplo la utilización de los opiodes en los pacientes oncológico que tanto ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes según un estudio de Irfan A. et al, se pone en duda algo que en la práctica observamos con pacientes terminales. Que la introducción de los morfínicos disminuye la supervivencia de estos pacientes. Así tras estudiar las tendencias en la prescripción de opiáceos entre 1991-2007 se percataron que al introducir en una guía de práctica clínica – en Notario, Canadá- un opioide, tal es el caso de la oxicodona en liberación sostenida, aumentaba la prescripción de los opioides en general y de esta sustancia en particular, y se incrementaba la mortalidad en este tipo de pacientes -se duplicaron de 13,7 por millón de habitantes en 1.991 a 27,2 en 2.004.
De ello se hace eco y comenta más extensamente el blog:
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2009/12/16/cmaj-prescripcion-de-opiaceos-mortalidad-y-evidencia/#more-758
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/181/12/891

*Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after the introduction of long-acting oxycodone Irfan A. Dhalla MD MSc, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH, Marco L.A. Sivilotti MD MSc, Alex Kopp BA, Omar Qureshi MD, David N. Juurlink MD PhD. CMAJ ;2009 : 181(12)

En este aspecto, ha surgido la noticia basada en dos estudios con cultivos in vitro presentados en la Asociación Americana de Investigación del Cáncer (AACR), en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) y la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), de si la utilización de opiáceos pudiera estimular el desarrollo de las células oncológicas, al suponerse que los receptores opioides podrían promover el crecimiento, la angiogénesis y la estimulación de metástasis tumorales. Osea que los opiaceos podrían fometar el desarrollo de cáncer. Nos estremece la duda...

**Los opiáceos empleados en el abordaje del cáncer podrían fomentar su desarrollo. JANO.es · 19 Noviembre 2009 11:30
http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/opiaceos/empleados/abordaje/cancer/podrian/fomentar/desarrollo/_f-11+iditem-8682+idtabla-1

Y por último, una sorpresa por venir de quien viene, el American College of Radiology y la Society of Breast Imaging, quienes a priori son partidarios de extender las mamografías a las mujeres a partir de los 40 años (algo defendido por los radiólogos hace algunos años, ahora no se les oye), vienen a decirnos (opinión de expertos) que desaconsejan las mamografías rutinarias a los 40 años o antes en las mujeres con especial riesgo de presentar cáncer de mama , habida cuenta que en estas mujeres susceptibles, la utilización de estas pruebas podría generar más daños que beneficios. Publicado en el “Journal of the American College of Radiology”

Journal of the American College of Radiology 2010;7:18-27
http://www.jacr.org/article/S1546-1440(09)00480-3/abstract

sábado, 9 de enero de 2010

La medicalización del fracaso escolar, un artículo de Gonzalez –Vallinas P, y J Gervás

La medicalización del fracaso escolar, un artículo de Gonzalez –Vallinas P, y J Gervás

Sorprende, por evidente, que la consecuencia última de un problema arrastrado en la educación de nuestro hijos, acabe siendo un problema médico.
Muy interesante el artículo de revisión del tema de Gonzalez-Vallinas P y J Gervàs.
Siempre he pensado que independientemente de los factores implicados: la falta de socialización primaria en la familia, el nivel social del niño, el número de alumnos,... el factor determinante del fracaso del alumno era la actitud y aptitud del docente para enseñar. Una habilidad cada vez más difícil por unos padres que despreocupados en la educación que en la familia dan a sus hijos, son más "exigentes" en la educación que les proporciona el sistema educativo. Algo, que de otra manera, bien conocemos a nivel sanitario

La medicalización del fracaso escolar. González-Vallinas, P., Gérvas, J. [Notas clínicas]. Diciembre de 2009

http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/la-medicalizacion-del-fracaso-escolar/

***Adjunto un artículo que sobre el particular escribí hace algunos años, y que inciden básicamente en el factor del profesorado, y que publiqué en el Diari MENORCA el 23-09-2004

LA VUELTA AL COLE
Aunque el título esté relacionado con “la vuelta al cole” el artículo no va por ahí. Mi intención, aún a riesgo de ser advenedizo en un tema que no es de mi profesión, era hablar de la enseñanza, de la educación formal ( la informal se adquiere en el seno de la familia y la sociedad), y de las calificaciones de los alumnos como un problema de salud pública, como una práctica que a la vez que hace crecer física y psicológicamente al niño puede condicionarle mentalmente
Vaya por delante que mis conocimientos del mundo de la educación no pasan de las de mero padre observador, y las de tutor de médicos especialistas en medicina familiar desde hace algunos años, de modo que mis reflexiones están realizadas tanto desde esta prosaica visión, como las de mi profesión sanitaria.
Escribía hace escasos días mi buen amigo Juan Gérvas, médico general de un pueblecito de la sierra de Madrid- Cadencia de la Sierra- y Visiting Profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, EE.UU), en el diario oficial de la Organización Médica Colegial, sobre la libertad clínica como un derecho del paciente, frente aquellas prácticas sanitarias que intentan disminuir la variabilidad clínica entre profesionales. Defendía la libertad clínica por encima de los protocolos, guías y recomendaciones que intentan que delante de una misma situación clínica la inmensa mayoría de los médicos actúen de la misma manera.
Empezaba su artículo J Gèrvas con algo que es aplicable a la educación “la medicina es un arte con un barniz de ciencia”, sentencia de la que discrepo – discrepancia que le hice llegar por correo electrónico- , pues creo que la medicina es cada vez más ciencia y menos arte. Pero, que enlaza con lo que estábamos comentando, pues, la educación, siempre me ha parecido fundamentalmente mucho más arte – aunque enseña saber científico- que ciencia; pues como afirma Fernando Sabater en su libro “el valor de educar “ La condición humana es en parte espontaneidad natural pero también deliberación artificial: llegar a ser humano del todo – sea humano bueno o humano malo- es siempre un arte”
Y , no cabe duda que la enseñanza debe ser exclusivamente un arte, por que si no es difícil de comprender la cantidad de planes de educación y reformas, así como, llegando a un nivel más próximo, las diferencias en fracaso escolar – nº de alumnos que no consiguen superar la etapa de educación obligatoria- por centros educativos y los distintos resultados finales en asignaturas por profesores.
Según mi no experta visión, la versatilidad de los resultados – que es lo único medible- y supongo que de los procesos – el arte de educar, lo que ocurre dentro las aulas-, son tan variables como profesores y centros existen, y esto no deja de ser un problema de salud pública, pues afecta a la equidad formativa y con ello a la salud mental del muchacho en crecimiento. He de decir, que está ampliamente admitida la relación entre el éxito o fracaso en la escuela con la mayoría de los problemas que afectan a nuestros jóvenes en etapas posteriores.
Sacaba a colación, el enormemente citado Juan Denval en un amplio artículo de la revista “ Las claves de la razón práctica” (nº 121, abril 2002), un estudio suyo en el que concluía que las tasas de fracaso escolar (año 1986) se debían más a decisiones administrativas que a características de alumno, e incluía en el artículo cosas tan interesantes como que aquellos estudiosos que investigan la correlación entre las calificaciones de los exámenes según profesores, o entre en los mismos profesores después de algún tiempo, llegan a la conclusión que, para predecir la nota de un alumno, es mejor conocer al examinador que al propio alumno –Piéron-; de modo que para evitar errores – algo imposible- deberían ser varios los que calificaran a este.
De manera que podemos entender que una nota no es más que una estimación de la valoración de un alumno – que como todo valor de una muestra estadística se encuentra dentro un intervalo de confianza- que se mueve entre dos números, dentro los que se pueden encontrar tanto el aprobado como el suspenso. Como se ve, los mismos conocimientos puede dar como resultado evaluaciones muy diferentes para el alumno.
Para paliar esto, según mis observaciones, se intentan introducir otros elementos que den información adicional sobre el alumno –predisposición, actitud, comportamiento..-, pero por lo que se ve, por la variabilidad de los resultados, no surten un verdadero efecto.
A partir de aquí no es de extrañar que existan alumnos que recen para que no les toque un determinado profesor y que hayan padres que antes de asumir el fracaso escolar de su hijo opten por intentar cambiarlo de centro. Y es que tanto en un caso como en otro el resultado evaluativo a buen seguro será distinto.
En medicina no se tolerarían tasas de morbilidad y de mortalidad por centros o facultativos que superaran lo admisible, sin que las autoridades sanitarias tomaran cartas en el asunto. Que puedan existir en las mismas asignaturas e iguales o parecidos alumnos resultados completamente distintos según profesores deberían hacer saltar las alarmas de la administración educativa
Asignaturas clásicas como matemáticas se han convertido en paradigma de traumas infantiles y de grandes diferencias en los resultados según profesores o centros. Cierta asignaturas de lenguas que, por sus actuales connotaciones doctrinales, se han convertido en verdaderos huesos que los alumnos no acaban de digerir. En cualquier caso, no es de extrañar que cada profesor esté convencido de que su asignatura sea la mas importante; sin embargo, deben darse cuenta que los muchachos tienen que hace frente a 9 o mas asignaturas tan importantes como aquellas.
La exigencia, el “celo” por una asignatura, solo sería tolerable en el profesional de la educación – el símil en sanidad sería el “encarnizamiento diagnóstico y terapéutico” del paciente-, si existieran suficientes medios y sobre todo una verdadera dedicación – que muchas veces falta- . Sin embargo, lo que no sería de recibo es que existieran diferencias en el contenido lectivo – como pasaba en nuestro tiempo- y que se acabase el curso sin haber dado todo el libro, o que se impartieran otras lecciones o contenidos que no se encontraran en el programa, que dependieran de las preferencias e inclinaciones del profesor.
Me pregunto, que si puede existir “la medicina basada en la evidencia”, y a partir de ahí las guías, protocolos, y recomendaciones que unifiquen la práctica clínica, no podría existir una “ enseñanza basada en la evidencia”, que sin desdeñar el arte inherente al cometido de educar, unificara los modos y maneras de enseñar y de evaluar al alumno. Pues, y volviendo a Sabater “¿debe la educación preparar aptos competidores en el mercado laboral o formar hombres completos?”. En ello se encuentra la diferencia, evaluar para discriminar o evaluar para formar, según lo que se decida tendremos unas personas u otras.
Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

jueves, 7 de enero de 2010

Un regalo de reyes: los Standards of Medical Care in Diabetes -2010

Un regalo de reyes: los Standards of Medical Care in Diabetes -2010

Como cada año por esta fechas el ADA publica sus recomendaciones en el cribaje, diagnóstico y tratamiento de la diabetes en base a lo ya publicado en otros años y consolidado como evidencia científica y las últimas aportaciones surgidas en el año finalizado. Todo ello se clasifica según grados de evidencia A, B, C o D.
Este año la evidencia y los consensos surgidos al respecto han hecho incorporar una nueva prueba diagnóstica a diagnóstico de la DM2, tal es el caso de la HbA1c (que hemos comentado sobradamente en otros post), tras ser admitida por el ADA, y disponiendo un umbral de >6,5% para el diagnóstico de DM, siempre y cuando que se utilicen métodos estandarizados, como el NSGP y sea repetido en al menos dos ocasiones. La relación entre este valor y las complicaciones microangiopáticas -retinopatía- al igual que la glucemia basal, han sido puestas de manifiesto sobradamente, y suponen ventajas que se detallan en el documento y que ya hemos comentado en otras ocasiones. (pag 12)
Estos cambios han supuesto que los estados prediabéticos también sean afectados por esta nueva determinación diagnóstica de tal modo que la glucosa basal alterada (GBA) se encuentre entre valores de 5,6- 6,9 mmol/l y la intolerancia a la glucosa tras una prueba de tolerancia oral glucosa (SOG con 75 gr de glucosa) a las dos horas entre 5,7-6,4%. (pag 13)
En cuanto a la diabetes gestacional -DG- se mantiene las recomendaciones del ADA de 2004, planteando las técnicas de cribaje mediante SOG solo en mujeres de alto riesgo, si bien es cierto que se valora la posibilidad de las recomendaciones de la IADPSP -2009- tras el macroestudio HAPO –25.000 embarazadas-, de plantear la SOG a las 24-28 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas sin criterios previos de DM, aunque se señala que ello aumentaría la prevalencia de DG. (pag 15)
Se mantienen las estrategias de prevención de la DM2 introduciendo los nuevos valores de la HbA1c en prediabetes y manteniendo solo a la metformina en ciertos casos (obesos menores de 60 años con otros riesgos de DM2) según los resultados del estudio DPP. (pag 16)
Señala que como es habitual la automonitorización glucémica es fundamental en los pacientes con tratamiento insulínico (evidencia A), pero a pesar de que algún metaanálisis demuestra reducciones del 0,4% en la HbA1c en aquellos DM2 en tratamiento oral, su costefectividad no queda demostrada en estos pacientes. (pag 17)
Tras los resultados del estudio ADAG (que ya comentamos) se modifica la tabla de equivalencias entre determinaciones glucémicas y HbA1c, individualizando los objetivos en HbA1c según la expectativa de vida y riesgo cardiovascular del DM. Se vuelve a hacer hincapié entre la relación entre el control glucémico y la enfermedad cardiovascular con el contrapunto puesto en el control glicémico estricto según el tipo de pacientes y terapias, - ACCORD, ADVANCE y VADT. Así, la duración de la DM2, el nivel de HbA1c, y la presencia o no de enfermedad cardiovascular serían determinantes en este sentido. (pag 19-23)
La persistencia del efecto del control glucémico estricto en el DCCT y su seguimiento en el EDIT, de la misma forma que el efecto herencia en la rama del tratamiento intensivo del UKPDS muestran la importancia del control glucémico estricto en los DM2 recién diagnosticados. Algo que más recientemente han demostrado a nivel del control microalbuminurico los ensayos clínicos del VADT y del ADVANCE.(pag 21)
Se habla del valor de la glucemia postprandial como factor condicionante de los niveles de HbA1c... (pag 22)
En cuanto a la terapéutica de la diabetes como es habitual en el ADA, con el objetivo de mantener la HbA1c <> 10% a los 10 años) (evidencia C) y en prevención secundaria (evidencia A). (pag 32)
En fin, muchas cosas en el estilo habitual del ADA, dejando como hecho sobresaliente la incorporación de la HbA1c al diagnóstico.
De recomendable lectura para aquellos que estamos interesados en la diabetes

lunes, 4 de enero de 2010

Albert Camus a los 50 años de su muerte

Albert Camus a los 50 años de su muerte

Para un menorquín no pasa desapercibido cualquier acontencimiento que tenga que ver con la vida y obra de Albert Camus. Y no pasa desapercibido por que de alguna manera fue hijo de uno de los miles menorquines que emigraron y se instalaron en Argelia en 1830. De madre menorquina y de padre francés (muerto precozmente) tuvo una infancia difícil que bien relata en su libro póstumo manuscrito y encontrado en el interior del automóvil donde murió -1960.
“El primer hombre” es un libro que aunque autobiográfico, es interesante y en el que algunos pueden encontrar anécdotas que ya pertenecen a otra época, pero suficiente elocuentes del ánimo de supervivencia de unas mujeres (madre viuda con cierta limitación psíquica y abuela autoritaria) inmersas en unas precarias condiciones económicas. De cómo en este ambiente el joven Albert consigue sobreponerse y llegar a tener unos estudios gracias a la especial visión de un maestro que supo ver las especiales cualidades de este joven.
Dentro de la producción de este Novel de la Literatura –1957-, y al margen de libros como “el extranjero”, “la caída” ..”la peste” destaca como obra sobresaliente y de obligada lectura para cualquier médico.

“Unos cuantos casos no hacen una epidemia, bastaría con tomar precauciones. Había que atenerse a lo que se sabía, entorpecimiento, la postración, los ojos enrojecidos, la boca sucia, los dolores de cabeza, los bubones, la sed terrible, el delirio, las manchas en el cuerpo, el desgarramiento interior y al final de todo eso...Al final de todo eso una frase le venía a la cabeza, una frase que terminaba en su manual de enumeración de síntomas. “El pulso se hace filiforme y la muerte acaece por cualquier movimiento insignificante”...” pag 28 La Peste RBA ed . Barcelona 1994

“Nunca sabría por ellos quien habría sido su padre y, sin embargo, por su sola presencia hacían brotar nuevamente los frescos manantiales de una infancia miserable y feliz, no estaba seguro que estos recuerdos tan ricos que surgían a borbotones en el, fueran realmente fieles al niño que había sido...” pag 118
El primer hombre. Ed Fabula Tusquets. Barcelona 1998