A vueltas con la semaglutida (Wegovy®) y la obesidad

A vueltas con la semaglutida (Wegovy®) y la obesidad

Últimamente se está hablando mucho en los medios sobre necesidad de recomendar o no, de financiar  o no, a un fármaco “nuevo” de características únicas para perder peso, la semaglutida (SEMA) 2,4 mg (Wegovy ®),  un medicamento que se inyecta una vez a la semana y que ha demostrado reducir el peso de manera sensible en pacientes que siguen una dieta hipocalórica. 

 La SEMA es un un fármaco ya conocido por todos los médicos, pues se está utilizado, aunque con menos dosis en el tratamiento de la diabetes tipo 2, también vía por subcutánea semanal (Ozempic®) y por vía oral diaria (Rybelsus®).

Un fármaco que pertenece a la familia de las incretinas,  conocidas en el tratamiento de la diabetes tipo 2, y perteneciente al grupo de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), unos medicamentos que son capaces de aumentar la sensación de saciedad y con ello ingerir menos alimentos  y  perder peso. Además tienen propiedades beneficiosas a nivel cardio y cerebrovascular. Y es que los receptores de los GLP1 se encuentran no solo en el aparato digestivo si no en diversos tejidos de nuestro cuerpo como  el cerebro, con lo que regularían el apetito y con ello  la ingesta.

La semaglutida a los tres años en la vida real del paciente con diabetes

La semaglutida a los tres años en la vida real del paciente con diabetes

La semaglutida (SEMA) 2,4 mg (Wegovy ®),  un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) últimamente se ha lanzado a los medios no únicamente sanitarios al ser el aGLP1 que inyectádose una vez a la semana tiene más evidencias en efectividad en la reducción ponderal* en pacientes obesos (≥30 kg/m² de índice de masa corporal -IMC)  o con sobrepeso (27 kg/m2 a <30 kg/m2 )  con morbilidad debida a éste y que siguen una dieta hipocalórica e incremento de la actividad física. 

Sin embargo, la SEMA ya la utilizamos en el tratamiento de la diabetes tipo 2, también vía por subcutánea semanal (Ozempic®) a dosis más reducida y también por vía oral diaria (Rybelsus®) a dosis distintas, mayores habida cuenta la distinta vía de administración, y de la que hemos hablado en alguna ocasión.

Visión personal y comparativa del Nuevo Algoritmo de la redGDPS

                                

Visión personal y comparativa del Nuevo Algoritmo de la redGDPS

Tres años han pasado desde el último algoritmo terapéutico de la redGDPS (a la que pertenezco y tengo responsabilidades); el anterior fué del 2020, y este a su vez de uno previo del 2017, manteniendo su diseño circular con dos entradas; condicionantes clínicos –mitad superior- y grado de control glucémico –inferior-.
La justificación de esta actualización es el tiempo pasado y los cambios en la evidencias con la incorporación de nuevos fármacos, nuevas familias de fármacos con nuevas indicaciones según comorbilidades o complicaciones del paciente.

En la revista Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75 (adjunto dirección pdf) se desarrollan cada uno de los apartados con los que justificar los cambios de un algoritmo con respecto al otro.
Visualmente, si se fijan es muy parecida en cada uno de sus apartados clínicos y de control glucémico a la anterior del 2020; solo cambian tres entradas:  la de “Enfermedad CV establecida” por “Enfermedad CV establecida/Elevado RCV”, la de  “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad” y en el apartado de “Enfermedad renal crónica” (ERC) que se resume un solo apartado al entender que la ERC es un proceso continuo. 

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) se ha redescubierto como una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a prevalencias del 37,1 (Núria Farré  et al, PLoS One 2017) en nuestro país en dichos enfermos y algo de menos de la mitad como complicación en  la vida del paciente con DM.  

Las causas son variables, yendo de la coexistencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica,  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en dichos pacientes (hipertensión arterial –HTA-, dislipemia, obesidad), a intrínsecos de la DM, como la conocida como miocardiomiopatía diabética, la neuropatía autonómica cardíaca a los trastornos microangiopáticos producidos en el devenir de la misma.

Es interesante conocer por tanto la asociación entre la duración de la DM el control de metabólico de la misma y el riesgo de debutar con IC.

Se estudiaron para ello a 23.754 individuos con DM fueran DM1 o DM2 con un seguimiento medio de 11,7 años pero sin IC al inicio del estudio de una base de datos poblacional sanitaria del Reino Unido la UK Biobank. Durante este tiempo 2.081 pacientes desarrollaron una IC incipiente.

Se determinó la duración de la misma según autodeclaración de los pacientes y el nivel de HbA1c que se evaluaron según un sistema estadístico multivariante Cox ajustado según factores tradicionales.
Según éste la duración de la DM2 y los niveles de HbA1c estuvieron positivamente asociados con el riesgo de presentar IC.

Las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) para la duración de la DM frente a menos de 5 años de duración,  entre 5 y 10 años fue de 1,09 (IC 95% 0,97-1,23), entre 10-15 años de 1,13 (IC 95% 0,97-1,30) y más de 15 años de 1,32 (IC 95% 1,15-1,53).
Por cada año en la duración de la DM se incrementaría el riesgo relativo en un 17% de presentar IC.

Y en cuanto a la HbA1c frente a tener una HbA1c inferior a 7%,  entre de 7 y 7,5% fue de 1,15 (IC 95% 1,02-1,31), entre 7,5- 8, 0% de 1,07 (IC 95% 0,91-1,26) y por encima de 8 % de 1,46 (IC 95% 1,30-1,65).
Lógicamente los individuos con una duración de la enfermedad mayor o superior a 15 años con un pobre control metabólico (superior a 8%) tuvieron un altor riesgo de debutar con IC (p por interacción de 0,026).

Concluyen que el riesgo de presentar IC en individuos con DM se incrementa con la duración de la enfermedad y con el mal control metabólico; en concreto el mal control glucémico o HbA1c superiores al 8% se relacionan con un 46% de mayor riesgo de presentar una IC frente a  tener un buen control o HbA1c inferiores a 7%.

Existiría un efecto aditivo entre ambos factores que llegaría a un incremento del 98% de riesgo de debutar con IC en duraciones mayores de 15 años con un mal control. Algo, afirman, independiente de la edad, sexo o raza. Algo por otra parte que no nos sorprende.

El por qué de esta evolución no queda clara como hemos comentado al inicio de este post, aunque podría deberse a un efecto acumulativo de varios procesos concomitantes relacionados con el devenir de la DM.

Factores como la hiperglucemia con la glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la hiperinsulinemia o la glicosilación de productos finales, el estres oxidativo, la disfunción mitocondrial, la neuropatía autonómica cardíaca o la disfunción coronaria microvascular. Todo ello imbrincado con los efectos del deterioro de la función renal y los FRCV. Un buen coktel explicativo.

Huan-Huan Yang, Fu-Rong Li, Ze-Kun Chen, Meng-Ge Zhou, Li-Feng Xie, Yuan-Yuan Jin, Zhi-Hui Li, Guo-Chong Chen. Duration of Diabetes, Glycemic Control, and Risk of Heart Failure Among Adults With Diabetes: A Cohort Study  Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac642, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac642

Mitchel L. Zoler. Longer Diabetes Duration Links With Increased Heart Failure. News  Medscape Medical News. February 03, 2023

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina 

Hace algo más de un año comenté en el blog de la redGDPS un artículo de los Drs Zaccardi,  Khunti,  Marx, Davies sobre si la metformina (MET) siempre debe ser la primera en el tratamiento, pues es el primer antidiabético no insulínico (ADNI) recomendado por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), concluyendo en éste con  la idea de que faltan datos sobre todo de estudios "head-to-head" con otros ADNI para pronunciarnos.

La realidad es que la  metformina (MET) es el primer ADNI a utilizar, pues además de ser el fármaco hipoglucemiante con mayor experiencia de uso (se generalizó a partir del UK Prospective Diabetes Study -UKPDS-, final del siglo pasado), sin riesgo de hipoglucemias ni de aumento de peso, tiene un comportamiento cardiovascular (CV) o neutro o ligeramente capaz de mejorar los eventos cardiovasculares (EvCV). Este hecho, sin embargo, no ha sido demostrado con metaanálisis de los estudios hasta el momento publicados (Griffin et al, 2017) ni en mortalidad por cualquier causa (MCC), muerte cardiovascular (MCV) o en el infarto agudo de miocardio (IAM).

Y es que la irrumpción de los últimos ADNI desde hace 10 años hasta a ahora en forma de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (SGLT2) en personas con DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular (RCV) que, o no han recibido tratamiento anterior, o están en tratamiento con MET, la haría cuestionable. 

La realidad es que la publicación en el 2015 del  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), mostró como la empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) tanto si los pacientes tomaban MET como si no, aunque los objetivos renales empeoraron en el grupo de con MET. Algo distinto con otro iSGLT2, la canagliflozina, en el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en la que se aumentó ingreso por  IC cuando se utilizaba la MET pero sin diferencias a nivel renal. 

Hoy hablamos de un artículo reciente de Suzette J Bielinski et al en Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sobre aquellos factores predictivos de fallo primario de la MET en base a una cohorte extraída de una gran base de datos electrónica poblacional sobre pacientes con al menos una determinación que permitiera diagnosticarlos de DM e iniciar un tratamiento con MET en EEUU (Arizona, Mississippi, y Minnesota).
Así se identificaron a 22.047 individuos que iniciaron un tratamiento con MET (edad media de  57 ± 14 años, 48% mujeres).
Se definió como fallo primario del tratamiento con MET cuando no se alcazó un objetivo de HbA1c de menos de un 7% dentro los 18 meses del comienzo o del inicio de la terapia dual.
Para el análisis del mismo se utilizaron modelos tipo  árboles de evaluación del riesgo (XGBoost).
Según este análisis se determinó una gran tasa de fallos de la MET ( alrededor del 33%) en alcanzar el objetivo fijado. Entre éstos el tiempo medio de fallo de la MET fue de 3,9 meses.

 De 150 factores clínicos analizados según el modelo de XGBoost el nivel de HbA1c al inicio fue el más potente predictor, aumentando su riesgo de fallo rápidamente entre 7,5 al 8%.  Tras este, otros como presentar una DM con complicaciones, una  edad avanzada, unos niveles elevados de potasio, de triglicéridos, de frecuencia cardíaca , la hemoglobina media, los triglicéridos, y la raza con un alto indice de discriminación de fallo de la MET (C-index de 0,731; IC 95% 0,722 a 0,740).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el nivel de partida de la HbA1c según la raza fue distinto lo que pudo alterar los resultado, pues si la media en general fue de  7,7%, en los Africoamericanos fue de 8,1%, de  7,9% en los asiaticos, de 8,2%  en los hispanos, frente a un  7,6% de los de raza blanca no hispana, que fueron los mayoritarios .

Hubo 3 variables, el índice de masa corporal (IMC), el colesterol y la creatinina que tuvieron un comportamiento en “U” en su relación con el fallo de la MET, así tanto valores altos como bajos aumentaron el riesgo.
De todos ellos el mayor nivel de HbA1c inicial fue el factor que dio mayor rendimiento asociado al fallo de la MET. Detrás de este los otros factores mejoraron el modelo predictivo 0,745 (IC 95% 0,737 a 0,754, p inferior a 0,0001).
Tal vez sea por ésto que en los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) del 2019 ya se introdujera la terapia dual (opinión de expertos) en pacientes recién diagnosticados de DM2 cuya HbA1c fuera superior a un 1,5% (12,5 mmol/mol) de los objetivos fijados (E). (nuevo  en SMC 2019). 

Dejan claro, por tanto, algo que ya sospechábamos, que el nivel de partida de la HbA1c condiciona el fallo primario de la MET, aunque existirían factores  que harían variar este riesgo y que identificados nos permitirían actuar con mayor prontitud y plantearían la cuestión de empezar con otros fármacos o en asociación (terapia dual) desde el inicio .

Suzette J Bielinski, Licy L Yanes Cardozo, Paul Y Takahashi, Nicholas B Larson, Alexandra Castillo, Alana Podwika, Eleanna De Filippis, Valentina Hernandez, Gouri J Mahajan, Crystal Gonzalez et al. Predictors of Metformin Failure: Repurposing Electronic Health Record Data to Identify High-Risk Patients Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac759, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac759 Published: 07 January 2023 

Francesco Zaccardi, Kamlesh Khunti, Nikolaus Marx, Melanie J Davies First-line treatment for type 2 diabetes: is it too early to abandon metformin?. Lancet . 2020 Nov 28;396(10264):1705-1707. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X. PMID: 33248483 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X

Griffin, S.J., Leaver, J.K. & Irving, G.J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 60, 1620–1629 (2017). https://doi.org/10.1007/s00125-017-4337-9

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019.Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

¿Puede la mente influir en la diabetes?

¿Puede la mente influir en la diabetes?

No hace mucho hablamos de cómo una especia dietética, la canela, podía llegar a considerarse una medicina contra la diabetes, aunque los datos hasta el momento aún no avalaban esta pretensión. Hoy hablamos de cómo una práctica mental y/o con ejercicio físico a su vez podría convertirse, a debida distancia, en un tratamiento.

Así se ha sugerido que las intervenciones físicas que tiene a  la vez un componente mental pueden influir en el control de la glucemia (azúcar en la sangre) en pacientes con diabetes más allá del ejercicio en sí y de la pérdida calórica generada por éste. Y como prácticas solo mentales, de meditación (mindfulness), podían mejorar también éste. Es el eterno binomio“cuerpo-mente”y viceversa.

El yoga como máximo exponente de estas prácticas y tal vez la más común entre la población, pues la practican el 12,3% de la población española (2014), como comentamos hace unos años (Es Diari 2018), sería la más estudiada.

Como les recuerdo el yoga va más allá de un ejercicio físico pues combina la concentración, la meditación (dyana), con la relajación, el control de la respiración (pranaiama)  con posturas físicas (asanas) lentas y  mantenidas. Una práctica que mejoran muchas áreas de nuestro organismo sean físicas (osteomusculares, cardiovasculares) como mentales (ansiedad, depresión...)... y como veremos hoy, también metabólicas.

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa, un futuro imparable

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa, un futuro imparable

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMG) tipo flash han supuesto una verdadera revolución en el control de la diabetes mellitus (DM) pues ha permitido conocer en tiempo real cuál es la tendencia de la glucemia al tiempo que se mejoraba la calidad de vida del paciente al no precisar los clásicos y molestos pinchazos de la determinación del autoanálisis por tira reactiva. Realmente se trata de un avance en el control glucémico básicamente para el paciente con DM tipo 1 (DM1) o aquel tipo 2 (DM2) con tratamiento insulínico (INS) pues los nuevos tratamientos orales en el DM2 hace cada vez más innecesario el autocontrol habida cuenta su bajo o nulo riesgo hipoglucémico.

Como adelantamos en el blog de la redGDPS se están dando paso, aunque tímidos, cara la generalización de los los SMG mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita en el colectivo diabético, pues hasta el momento solo están financiados por el erario público en los niños de 4 a 17 años insulinodependientes y los adultos con DM1. A partir de ahora se extiende a aquellos pacientes que no siendo DM 1 ni tipo DM 2, sean insulinodependientes DM2 (“diabetes monogénica, fibrosis quística, pancreopriva, hemocromatosis u otros tipos específicos de diabetes que precisen insulina de forma crónica), con terapia intensiva con insulina y realizar al menos seis punciones digitales al día, un colectivo que cuantifican entre 4000-12.000 personas.  

En cuatro palabras el SMG es pequeño instrumento que mediante un sensor aplicado en la piel del paciente detecta y trasmite los niveles de glucemia plasmática a un dispositivo externo inteligente dándonos al momento la información sobre esta sin la necesidad de pincharnos.

Hemos hablado en diversas ocasiones sobre estos aparatos a instancias de  mesas de debate en congresos o en abstracs en el blog de la redGDPS sobre los últimos avances en este sentido. Comentamos como en los pacientes con DM1 son capaces de producir en reducciones de la HbA1c, en las hipoglucemias,  en el consumo de insulina (INS), en el aumento del ejercicio físico, reducción del consumo calórico... y como en el último congreso virtual del ADA los SMG tipo flash “FreeStyle Libre” eran capaces de reducir  los ingresos hospitalarios. Y lo  más importante el hecho de actuar sobre la variabilidad glucémica (un dato no aportado por la HbA1c) y sobre la capacitación (emponderamiento) del paciente en el manejo de su enfermedad. En el último post del blog de la redGDPS vimos como era capaz de mejorar la glucemia en el paciente con DM1 incluso en la situación de confinamiento por la COVID-19.

Hoy a partir de un comentario extraído de medscape, hacemos un repaso de tres de los principales mitos achacados a estos dispositivos de control glucémico. 

*El primero, es que los resultados del SMG tipo flash no están suficientemente probados, o no tienen la misma seguridad que el tradicional autocontrol de glucemia mediante tira reactiva.
La realidad, como hemos comentado, es que han demostrado con una reducción de los eventos hipoglucemicos en pacientes con DM1 (72% en un mes, en el estudio HypoDE) y han aumentado el tiempo en un rango glucémico seguro (reduciendo  la variabilidad), algo que solo se puede garantizar con este sistema, al aportar infinitas mediciones diarias de la glucemia y  permitir adaptar el comportamiento del paciente (dieta, ejercicio, INS) a los objetivos.

*El segundo, que son aparatos difíciles de utilizar, que precisan un aprendizaje para su implementación y para interpretar sus mediciones. La realidad es que cada vez son más fáciles de utilizar, más intuitivos, de modo que el aprendizaje es cada vez más rápido.

*Y tercero, los SMG son aparatos caros, sin embargo, la evolución tecnológica de estos dispositivos los está abaratando progresivamente.

Teniendo en cuenta costes globales salen incluso más baratos que el autocontrol glucémico mediante tiras reactivas al reducir complicaciones y la utilización de otros recursos sanitarios.

Anita N. Swamy. 3 Myths About Continuous Glucose Monitoring. Medscape November 03, 2020.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 13, 2020. Abstracts 68-OR, 69-OR.
Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang

Miriam E. Tucker. FreeStyle Libre Glucose Monitor Reduces Hospitalizations in Diabetes. Medscape June 14, 2020.

Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

Nota de prensa MSC: Un nuevo colectivo de personas con dependencia a la insulina se beneficiará del sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita antes del fin de 2021

Begoña Pla , Alfonso Arranz , Carolina Knott , Miguel Sampedro , Sara Jiménez , Iñigo Hernando , Monica Marazuela Impact of COVID-19 Lockdown on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Mellitus. J Endocr Soc . 2020 Oct 13;4(12):bvaa149. doi: 10.1210/jendso/bvaa149. eCollection 2020 Dec 1. PMID: 33173841 PMCID: PMC7641317 DOI: 10.1210/jendso/bvaa149