Morir de éxito en el cáncer de próstata

Morir de éxito en el cáncer de próstata

Últimamente vamos leyendo en la prensa médica previsiones agoreras, una  presentada el 6 de abril en el Congreso de la Asociación Europea de Urología de 2024 en París (Lancet Commission on Prostate Cancer, Paris) sobre un "inevitable", no un posible, si no un indiscutible aumento del cáncer de próstata en el mundo. Así creen que se duplicará  a nivel mundial, llegando  a 2,9 millones de casos o un aumento del 85% en las muertes por esta causa, llegando  a alrededor de 700.000 para el año 2040. Unas  conclusiones similares a las que  había llegado un grupo internacional de investigadores en un documento el año pasado y recogida por el BMJ. (BMJ 2023;381:e071082).  

El cáncer de próstata, como hemos visto en otros comentarios, (Es Diari. 16-06-2023) es el cáncer más común en el varón,  tan común que se ha llegado a afirmar que si viviéramos cien años todos los varones tendríamos este cáncer; es decir, está relacionado con la edad, con la demografía.

 Su repercusión sobre la mortalidad no es baladí, pues se posicionaría como la tercera causa de muerte por cáncer en Europa.

 Se trata de un cáncer que normalmente no da síntomas o son muy leves, de modo que cuando lo detectamos clínicamente  normalmente su crecimiento ya está avanzado, de ahí que comentamos, que lo interesante, como en toda patología oncológica, es por un lado prevenirla, si se puede; y por otro, detectarla, cuando esta es fases muy iniciales y es fácilmente tratable, con lo que reducir su mortalidad.

La Resonancia Magnética Nuclear en el cáncer de próstata

La  Resonancia Magnética Nuclear en el cáncer de próstata

No hace mucho (Es Diari  16-06-2023) hablamos del cáncer de próstata (CP) y  de qué manera se puede detectar sin generar daños innecesarios del tipo sobrediagnóstico o sobretratamiento y  con ello efectos secundarios graves. Hablamos del antígeno específico prostático (PSA), un marcador bioquímico que solicitamos los médicos para conocer la evolución de esta enfermedad una vez tratada, pero que se utiliza muchas veces de forma no siempre apropiada para diagnosticarlo. Y digo no apropiada, pues sin que existan otros elementos que nos hagan sospecharlo.

Y es que CP es el más común de los cánceres entre los varones (restando los de la piel), supone la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y en ciertos países como Reino Unido (UK) llega a alcanzar el  segundo puesto como causa de muerte oncológica en los varones. En este último país la tasa de muerte por esta patología llegan al 12,4/100 000, muy superior a EEUU con 8,2, Francia 8,4, o España con 7,3 (casi la mitad) o Italia 5,9, la que menos.

El PSA en la detección de cáncer de próstata

El PSA en la detección de cáncer de próstata

Hace muchos años hablamos del antígeno específico prostático (PSA) como un marcador bioquímico que se determina en la sangre de los hombres para conocer el riesgo que tienen de presentar un cáncer de próstata (CP). Una manera de identificar a los pacientes con CP pero antes de que esta enfermedad de síntomas y con ello adelantarnos a su evolución y evitar el fallecimiento por esta patología. 

Y es que el CP  supone la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y aunque  habitualmente no da molestias o son muy leves, cuando da la cara ya está extendido y su pronóstico es complicado, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz.

Lo lógico, es que si somos capaces de esta manera de adelantarnos al cáncer, de detectarlo precozmente, que se instauraran programas de screening (de cribado) con el PSA en los varones adultos para así evitar las consecuencias de CP y con ello aumentar la esperanza de vida de quien lo padece. 

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

Los signos y síntomas, así como los hallazgos de la exploración física en el paciente, también están sujeto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como cualquier prueba diagnóstica. Unos signos que además está sometidos a la variabilidad entre médicos debido a la diferente pericia o habilidad.
En este caso hablamos del “tacto rectal” (TR). Una prueba molesta que hecha en pacientes asintomáticos, como test de detección de patología prostática, al parecer también está en entredicho. Sin embargo, es utilizada por el 81% de los médicos de AP en países como el Canadá, leemos.
Se trata de una revisión de la evidencia con metodología de metaanálisis que aborda la fiabilidad del TR en el cribado del  cáncer de próstata (CP) en la Atención Primaria (AP). Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hasta junio del 2016. De todos los estudios valorados se calculó de manera agrupada la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de practicar el TR en la detección del CP en AP utilizando un metaanálisis de varianza inversa. A su vez se aplicaron métodos como el QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) y el  GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con los que calcular los riesgos de sesgo y calidad de los mismos.

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

En alguna ocasión hemos hablado de los estudios  European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como  practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP.  Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0  µg/L el 80% de los PSA  cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente. 
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la  USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

A raíz de unos comentarios en medscape y de unos datos que se dieron en una reunión entre primaria y especializada de mi área de salud al respecto del cáncer de próstata (CP), en la que se señaló con sorpresa como existían hasta diferencias de más de 5 veces en las peticiones de PSA (prostate-specific–antigen) por centros de salud , retomo este manido tema. ¿Cómo es posible tanta variación en una misma área de salud?. Las peticiones iban de 2400 a 400 anuales, del que más al que menos. ¿Cuál es el centro que lo hacía mejor, el que más peticiones generaba o el que  menos?
El problema es que, por un lado el CP un tumor de alta prevalencia (240,000 CP en el 2012 en EEUU y 28,170 muertes por este motivo), el segundo cáncer tras el cáncer de pulmón en dicho país; y por otro, que según la edad su evolución es lenta lo que no siempre condicionará su mortalidad. O sea, que su detección precoz no siempre aumentará la esperanza de vida por esta causa.
Como vimos en los macro estudios diseñados para considerar a la PSA en el cribado poblacional con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa dieron resultados dispares. El Prostate, Lung, Colon, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no lo pudo demostrar que se disminuyera la mortalidad, aunque si (un 20%) el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Los análisis posteriores han señalado que no se recomienda la utilización del PSA rutinariamente como cribado en personas varones asintomáticos.

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Sobre la PSA  (prostate specific antigen) se ha escrito mucho. Su mala utilización en cribados sin criterio ha generado más daños que beneficios, y de ello ya hemos hablado en otros posts, siendo el balance de su aplicación poblacional de entre discutido a desfavorable.
Sin embargo, existe alguna evidencia que los valores de PSA podrían predecir el riesgo de cáncer de próstata (CP) que pudiera producirse con el tiempo. En concreto datos anteriores de este mismo estudio muestran que la concentración del la PSA a los 60 años predice el riesgo de muerte por CP a los 85 años, particularmente el riesgo de muerte por CP a los 25 años es bajo si la PSA está por debajo de la media (≤1 µg/l), alrededor del 0,2%, lo que sugeriría que la mitad de la población de hombres a los 60 años no deberían practicarse cribado de PSA, señalan.
Hoy recogemos el trabajo analizando la posible asociación entre la concentración del PSA y el riesgo de  metástasis de cáncer de próstata (MCP) y mortalidad en individuos varones entre 40-55 años.

Continuamos con la PSA en el cribado del cáncer de próstata

Continuamos con la PSA en el cribado del cáncer de próstata
De vez en cuando vamos revisando temas sobre recomendaciones preventivas que hemos tratado años anteriores, con las que de alguna manera hacer una actualización del tema. Uno de los temas polémicos es del de practicar o no rutinariamente  la PSA- prostatespecific antigen test- en los varones asintomáticos, con el fin de descubrir antes cánceres de próstata, y al tiempo que aplicar un tratamiento precoz se pueda disminuir la mortalidad.
Uno de los cánceres más frecuentes (15.9% de los varones en EEUU) y más imprevisibles en su evolución es el cáncer de próstata. A este respecto el riesgo de muerte por esta patología es un 2,8%, pero el 70% fallecen más allá de los 75 años de edad. Se apunta, por un lado, que no se ha podido demostrar que la  hiperplasia benigna de próstata (muy frecuente, por cierto) sea un factor de riesgo de esta patología.
Nos hicimos eco que la utilización indiscriminada de la PSA en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes, por los “falsos positivos”, por un lado, y por el diagnóstico precoz, por otro, de modo que pueda generar daños por las pruebas y los tratamientos aplicados en su diagnóstico.

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA

Haciéndose eco el The Cancer Letter de las resoluciones de la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF- con respecto a la PSA- prostatespecific antigen test-, y recogidas por Annals of Internal Medicine , Medscape, y el New York Times, se nos plantea este el sugerente título de “From "I" to "D" — As In "Don't Do It" de no utilizar este test en pacientes asintomáticos por debajo de los 75 años, y a partir en este momento en todos los varones, pues no aporta beneficios – no salva vidas- y si produce daños evidentes por los tratamientos aplicados para tratar el cáncer de próstata –impotencia, incontinencia urinaria y disfunción intestinal. Lo de la letra “D” tiene que ver con las recomendaciones en base a la evidencia que nos dicen que “hay un moderada o alta certeza de que el prueba no tiene beneficios netos y que los daños superan a los beneficios”, según la USPSTF. Los críticos a esta postura plantean que los argumentos de política sanitaria esgrimidos son los mismos que se utilizaron en el 2009 para dar las directrices con respecto a la recomendación de no realizar las mamografías rutinariamente en mujeres asintomáticas por debajo de los 50 años y que plantearon distintas discusiones dentro esta institución. Sin embargo, estas recomendaciones se basan la revisión de 5 ECAs sobre cribaje, 3 ensayos y 23 cohortes sobre tratamientos, incluyendo los ya comentados en este blog en alguna ocasión. Un tema que creemos no está cerrado y que dará que hablar.

The Cancer Letter • Oct. 7, 2011 Vol. 37 No. 37 • Page 2

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribaje del cáncer en general persigue detectar este en estadios tan tempranos que permita su tratamiento y curación. Sin embargo, los beneficios o riesgos de la detección temprana del cáncer de próstata -CP- no están exentos de polémica, como hemos señalado en otros post, dado que existen estudios contradictorios, NNT (número de pacientes necesarios para detectar un caso) elevados, y riesgos bien fundamentados del sobrediagnóstico.
Una revisión de la Cochrane Library del 2006 concluyó que no existía suficiente evidencia para apoyar o rechazar el cribaje rutinario o oportunístico del CP comparado con no hacer nada, según nos indica este estudio. Estudios posteriores que ya comentamos, tampoco aportaban luz a esta cuestión. La US Preventive Services Task Force aconseja no realizar cribado rutinario de CP en mayores de 75 años por el riesgo de sobrediagnóstico y consecuentemente sobretramiento.

La PSA en el cribaje poblacional, es un "Public Health Disaster", según el Dr Ablin

La PSA en el cribaje poblacional, es un "Public Health Disaster", según el Dr Ablin

Ya ocurrió con el descubridor del síndrome metabólico el Dr GM Reaven quien varios años después de definición del síndrome metabólico (1988) despotricó de este, dado el rumbo que había tomado su descubrimiento (al menos 5 definiciones) y publicó un artículo diciendo que el síndrome metabólico “requiescan in pace” (Clim Chem 2005; 51(6); y ha vuelto a ocurrir con el descubridor de una de las pruebas de cribaje de más popularidad entre los hombres, la PSA. El Dr. Richard Ablin, que descubrió este marcador en 1970 en un artículo en el NYT el 9 de marzo, recogido por medscape y comentado por diarios de todo el mundo, viene a decirnos que la PSA tal como se utiliza como método de cribaje poblacional es un "hugely expensive public health disaster", un despropósito sanitario, tanto por los falsos positivos por la falta de eficiencia de su determinación. Enfatizando que no debe ser utilizado como práctica de cribaje en hombres mayores de 50 años, como habitualmente se hace. La PSA es excesivamente sensible y detecta tanto lesiones inflamatorias como de otro tipo, dando numerosos falsos positivos. Ello no quita que la PSA (lo hablamos en otros post a propósito de dos importantes estudios publicados en el 2009 y a los que el Dr Ablin se refiere) sea muy útil en el seguimiento del tratamiento de un paciente diagnosticado de neoplasia de prostática. La PSA es un marcador que debe solicitarse y interpretarse en un marco clínico en presencia de otros factores (historia familiar, personal, edad, coomorbilidad, tacto rectal, tendencia de la PSA...) que permitan determinar el riesgo de padecer un cáncer de próstata.

El PSA y el Cáncer de Próstata

El PSA y el Cáncer de Próstata

Hace algunas de semanas publiqué en este medio un artículo sobre las mamografías y el cáncer de mama, en donde hacía hincapié en los posibles efectos no deseados de practicarse la prueba y la efectividad de la misma, con la idea puesta en que no siempre hacer más es mejor, que la misma prevención también tiene sus riesgos.
Esta semana, siendo justos le toca a una prueba parecida pero aplicada al varón. Una prueba que se comporta en este de una manera parecida como lo hace la mamografía en la mujer, pero algunas claras diferencias.
La determinación del PSA (prostate-specific–antigen) se parece a la mamografía por que se trata de una prueba que no previene una enfermedad, no mide un factor de riesgo, como el colesterol, que si lo reduces evitas una enfermedad como es la cardiovascular; si no que detecta una patología precozmente, como es el cáncer de próstata –CP- para así, detectándola antes, disminuir la mortalidad del paciente que lo padece. Se parece a la mamografía por que actua en patologías oncológicas muy frecuentes en ambos sexos y cuya evolución es imprevisible. Y se parece a ella, también, porque detecta a la vez otras patologías que no tienen por que ser un cáncer. La realidad es que teniendo una PSA positivo (valores > 4 ng/dl) tendremos un 20-30% de probabilidad de tener algún tipo de tumor de próstata y si la tenemos normal (inferior a esta cifra) no desaparece esta posibilidad.
Con todo, se calcula que utilizando la PSA de una manera rutinaria en varones sanos adelantamos el diagnóstico de cáncer de próstata en 10 años frente a si lo hiciéramos clínicamente, pero no tenemos claro si actuando precozmente mejoramos en todos los casos su evolución y sabemos que al hacerlo aumentamos el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en tumores latentes de bajo grado de diferenciación de los que se desconoce con seguridad su comportamiento.
Y es que en realidad el PSA no es un marcador específico de cáncer sino un marcador de crecimiento de la próstata. Así, puede elevarse en infecciones de orina, en retención de orina, manipulación (sondaje, tacto rectal), biopsia, prostatitis, relaciones sexuales, etc...
Ahora bien, es un buen marcador que utilizan los médicos para el seguir la evolución en aquellos hombres ya diagnosticados de CP y sometidos a cirugía (prostatectomia) o a tratamiento farmacológico por esta causa.
Últimamente se ha vuelto a poner esta prueba de moda por la publicación de dos grandes trabajos de gran impacto por el tiempo estudiado y la cantidad de pacientes cribados; uno realizado en Europa y otro en EEUU y publicados en una revista de prestigio New England Journal of Medicine 360;13. Así, el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer realizado en 182.000 hombres entre 50 y 74 años de 7 países europeos (2.197 españoles) durante 9 años, demostró que se necesitan cribar mediante el PSA a 1410 varones y tratar a 48 CP durante ese tiempo para prevenir una muerte por esta patología. Por contrapartida, su realización se asocia a un alto grado de sobrediagnóstico, así pues, el 75.9% todos los hombres que se les hizo una biopsia por sospecha de CP presentaban un PSA falsamente positivo (VPP 24.1%).
En la misma revista se publica otro estudio, esta vez americano Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, en la que se utiliza el PSA y el tacto rectal anual sobre una población de 76.693 hombres. En este sin embargo las conclusiones no fueron tan claras, pues hubo una incidencia de muerte por 10.000 personas-años de 2 (50 muertes) en el grupo de cribado frente a 1.7 (44 muertes) en el grupo control. Concluyendo que tras 7 a 10 años de seguimiento, las diferencias en mortalidad entre ambos grupos no diferían sustancialmente y eran en ambos casos muy bajas.
Y es que analizando las causas de muerte en hombres con cáncer de próstata encontramos en "Cause of Death in Older Men After the Diagnosis of Prostate Cancer" (Journal of the American Geriatrics Society 57:24–30, 2009), que la mortalidad de 100.000 hombres entre 66 y 84 años con cáncer de próstata localizado (T1, T2) no difería de un grupo control de hombres sin esta patología, siendo su causa de muerte la misma que los que no tenían CP, es decir, enfermedades cardiovasculares; solo se murieron por esta patología y más precozmente aquellos que tenían tumores avanzados (T3 y T4), lo que no deja de ser un consuelo para muchos hombres angustiados por su próstata
¿Ante todos datos que hacer?. Pues las Sociedades Científicas están divididas, así mientras las Asociaciones Americana y Francesa de Urología apoyan el empleo del cribado de los hombres sanos a partir de los 40 años (PSA y tacto rectal), el Departamento de Medicina Preventiva de Estados Unidos -US Preventive Services Task Force (USPSTF)-, cree que no hay suficientes evidencias para justificar esta actuación preventiva. Apunta, además, no solicitarlo en varones sin síntomas urinarios de más de 75 años o en aquellos con esperanza de vida inferior 10 años pues el beneficio de detectar y tratar un cáncer de próstata por cribaje en estas personas es muy pequeño, siendo los daños producidos en estas superiores a los beneficios conseguidos. Y es que no en vano, si viviéramos 100 años, todos –los varones- tendríamos cáncer de próstata, otra cosa es que lo supiéramos, o que llegáramos a morir por esta patología.

Publicado en el Diari Menorca el 26-04-09

http://www.nytimes.com/2009/03/19/health/19cancer.html?_r=1&hp
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1351
http://www.annals.org/cgi/content/full/149/3/185
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1310

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1320

http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/05/lescreenig-del-cancer-de-prostata-per.html