Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

En más de una ocasión hemos hablado de los efecto secundarios de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), lo hemos hecho con el cáncer gástrico, con la absorción de ciertas vitaminas (vitamina B12), con la osteoporosis, la demencia…y es que nos preocupa este tema pues los IBP más allá de la epidemiología en la que están indicados se consumen masivamente sin indicaciones claras y solo muchas veces como prevención de supuestos efectos gástricos de ciertos medicamentos. Son podríamos decir los principales medicamentos en los que los médicos de familia (MF) deberían dar consejos claros en pos de una eficaz desprescripción.

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

El tema de los niveles de tensión arterial (TA) más adecuados para disminuir la mortalidad en hipertensos mayores y con enfermedad renal crónica (ERC) no queda del todo claro.
Como comentamos según la The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease se recomienda unos objetivos en TA en este tipo de pacientes inferiores a  140/90 mm Hg si no tienen proteinuria e inferiores a  130/80 mm Hg en aquellos que además de su ERC presentan albuminuria.
Por ello, he creído interesante comentar este artículo pues se trata de la evaluación de la TA en una  cohorte extensa de 651 749 individuos mayores (veteranos) con ERC del  U.S. Department of Veterans Affairs entre los años 2005 y 2012. La mayoría de ellos varones (97%) y blancos (88%) con una edad media de 73,8 años. De estos 2/3 (62%) se encontraban en el estadio 3A del ERC y el 43% tenían diabetes tipo 2 (DM2). Ninguno estaba en diálisis. La TA media fue de 135/72 mm Hg.
Durante un seguimiento de  5,8 años un tercio de estos individuos murieron.
Para ello se determinaron 96 niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD)  desde la más baja (inferior a 80 e inferior a 40 mm Hg) a la más alta  (superiora a 210 o superior a 120 mm Hg) con incrementos de 10 mm cada vez, asociándolos a cualquier causa de mortalidad según la variable tiempo y con un modelo estadístico COX para variables confusoras.
Según esto, los pacientes con una TAS entre 130-159 mm Hg combinado con una TAD entre 70-89 mm Hg tendrían la más bajas tasas de mortalidad y aquellos con TAS o TAD por encima o por debajo de estos valores son los que tendrían mayor tasas de mortalidad.
O sea, que aquellos individuos mayores con ERC cuya TAS sea moderadamente elevada y su TAD sea superior a 70 mm Hg tendrían menor mortalidad que aquellos con una TAS según los cánones de las guías de práctica clínica y una TAD inferior a 70 mm Hg.
Señalan que estos resultados fueron consistentes según los subgrupos con una microalbuminuria normal o alta.
Según estos en pacientes mayores con ERC el objetivo de control tensional para aumentar la supervivencia se encontraría entre 130-159/70-89 mm Hg. Como mostró el ACCORD-BP no es interesante disminuir la TAD por debajo de 120 mm Hg.
O sea cuidado con bajar demasiado la TA en nuestros pacientes más mayores sobre todo si tienen ERC.

Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.
Blood pressure and mortality in u.s. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study.
Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K.

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

Presentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone la pretensión de relacionar estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control. En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. 

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

Sabemos que la enfermedad renal crónica es consustancial a la evolución de la diabetes tipo 2. Que es una complicación íntimamente relacionada con el grado de control metabólico de diabético. Sin embargo, lo que muchas veces desconocemos es el momento preciso cuando el riñón empieza a padecer y cuando nuestras actuaciones deberían optimizarse. Así, se entiende como enfermedad renal “oculta” cuando con creatininas en rango normal nos encontramos filtrados glomerulares < 60 ml/min/1.73m2, una situación relativamente frecuente, pues se habla de prevalencias del 25.9% en mayores de 60 años, 37.3% de los hipertensos y el 31.3% de los diabéticos.
Para diagnosticar esta fase precoz se debe observar una reducción de la función renal o excreción de albúmina en orina al menos durante 3 meses. Tanto una característica como la otra definirían a este estado. De ahí que sea indispensable para todo médico de familia utilizar de una manera rutinaria las ecuaciones de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o de Corkcroft-Gault para calcular la función renal.
Un poco en este sentido, y al margen de las grandes limitaciones del estudio, Medicina Clínica de la primera semana de marzo, publica un pequeño, pero grande por el número de pacientes involucrados, estudio sobre el particular. Un estudio de prevalencia de esta entidad en una población de pacientes diabéticos 2, pues la detección de esta patología, como se hacen eco, no solo afecta a la esfera renal si no que es predictiva de la enfermedad cardiovascular del diabético.
Por tanto, se trata de un estudio observacional y transversal y retrospectivo sobre pacientes diabéticos captados a través de su historia clínica electrónica (HCE) de la Región Sanitaria de Gerona), durante todo el año 2007, y estimando la función renal mediante la MDRD. De los 3197 pacientes con DM2, el 16.6% presentó una IRC según la MDRD donde el 60.3% era IRC oculta. Sin embargo, solo el 6.6% presentaba una IRC con creatinina elevada, lo que da cuenta del posible infradiagnóstico de esta enfermedad. Con todo, si bien se percatan que los resultados son inferiores a otras series, las limitaciones no invalidarían las conclusiones. El ser un estudio retrospectivo en base a la HCE afectaría a la captación de pacientes y de variables y daría pie a sesgos. Por último definir la IRC oculta con un sola determinación y sin repetirla a los 3 meses crearía un error sistemático que también podría haber influido en los resultados. Aún así, es un estudio que nos debe hacer reflexionar sobre el alcance de una patología que en buena medida tenemos olvidada.

Antonio Rodríguez-Poncelas, Antonio Rodríguez-Poncelas, Miquel Quesada Sabate, Gabriel Coll De Tuero, Gabriel Coll De Tuero, Jacint Caula Ros, Esther Gelada-Batlle, Manuel Ángel Gómez-Marcos, Josep Garre-Olmo, Luis García-Ortiz, Carme Comalada Daniel, Rafel Ramos Blanes. Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una población de pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). 2010;134:239-45.