miércoles, 29 de diciembre de 2010

Riña de gatos. Madrid 1936, de Eduardo Mendoza

Riña de gatos. Madrid 1936, de Eduardo Mendoza

Una novela que sin ser totalmente histórica tiene a mi entender un marco histórico muy interesante que junto con el suspense que le imprime hace que no pierdas el hilo hasta el final. Con una narrativa excepcional, el autor de “La verdad del Caso Savolta” nos adentra en el ambiente prerrevolucionario y prebélico del año 1936 con todos sus actores (los grupos políticos, la policía, la falange, los generales, Azaña, Alcalá Zamora..), sus intrigas, su violencia.. y desarrolla la trama con la suficiente maestría para convertirlo en un libro de suspense. En mi caso ha sido el libro de esta navidades. Realmente recomendable.

Entresaco algunas citas:

“En este país todo se arregla con una buena propina. Cuando llegué me costaba entenderlo pero ahora me parece un sistema magnífico: permite mantener los sueldos bajos y al mismo tiempo escenifica la jerarquía. El trabajador cobra la mitad y la otra mitad se la tiene que agradecer al amo redoblando el servilismo.” Pag 100

“Don Manuel Azaña conoce estos factores pero disiente de los demás en lo que refiere a su traascendencia. En su opinión, los obreros no se decidirán a tomar la calle: los socialistas y los anarquistas no unirán sus fuerza y los comunistas han recibido del Komintern órdenes tajantes de estar alertaa y esperar: el momento no es propicio para la revolución, tratar de imponer la dictadura del proletariado sería un error de cálculo. Por la misma regla de tres, no da crédito a la posibilidad de un golpe de la derecha. Los monárquicos ha ido a pedir a Gil Robles que se proclame dictador y Gil Robles se ha negado.
Queda el Ejército, claro. Pero Azaña lo conoce bien: no en vano ha sido ministro de la Guerra. Sabe que los militares, bajo su apariencia terrible, son inconsistentes, volubles y maleables; por un lado amenazan y critican y por el otro lloriquean para conseguir ascensos, destinos y condecoraciones; se pirran por las prebendas y son celosos de las ajenas: todos creen que otro con menos méritos les ha pasado por delante; en suma, que se dejan camelar como niños. Habituados por la férrea jerarquía a hacer solo lo que otro decide, no consiguen ponerse de acuerdo para una acción conjunta.” Pag 171

Y una buena descripción del general Franco:
“Es el más joven de todos y el menos marcial. Bajo, tripudo, con una calvicie incipiente, tiene la cara flácida y la voz atiplada. No fuma, no bebe, no juega y no es mujeriego. El que, pese a todo, goce de un enorme prestigio en el Ejército y fuera de él dice mucho de sus cualidades profesionales. Azaña siempre contó con él por su extraordinaria capacidad de organización y por considerar que, no obstante su profundo conservadurismo, un puntilloso sentido del deber le impedirá actuar contra la República. Y así ha sido hasta el día de hoy: varias veces le ha propuesto sumarse a proyectos golpistas y otras tantas se ha negado o, por lo menos, no ha dado su conformidad de un modo explícito. (pag 282)

Círculo de Lectores. Ed Planeta 2010

martes, 21 de diciembre de 2010

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El macroestudio Women’s Health Initiative (WHI) –JAMA 2002: 288, JAMA 2004: 291- ha supuesto un ante y un después en la terapia hormonal sustitutiva (TSH) en la mujer con estrógenos. Se trató de un estudio multicéntrico prospectivo doble ciego sobre 164.500 mujeres postmenopáusicas –50-79 años- iniciado en 1998 en EEUU, en tres ensayos clínicos y un estudio observacional, con el objetivo principal de evaluar los riesgos-beneficios del tratamiento con estrógenos-gestágenos en mujeres sanas. Las 27.500 mujeres del 3º ensayo se dividió en dos grupos: uno con útero (16.608) , la mitad recibió estrógenos-gestágeno y la otra mitad placebo, y las 10892 mujeres histerectomizadas recibieron estrógenos o placebo. Se sabe que a los 5.2 años de empezado el estudio (31 de mayor 2002) se suspendió por aumentar el riesgo cardiovascular –RCV, episodios de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y tromboembolismo- publicándose una alerta sanitaria.
El tratamiento con estrógeno-gestágenos en mujeres con útero produjo aumento de la incidencia de cáncer de mama (8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres, frente a placebo), ovario, y protegió contra el de colon y la fractura de cadera. También se observó un incremento de densidad mineral ósea y una reducción significativa de las fracturas vertebrales y no vertebrales. El WHI demostró una reducción del 34% en el riesgo de fracturas de cadera. También en su descargo, demostró un ligero efecto protector del tratamiento con estrógenos frente al cáncer de colon.
De la misma forma, el Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) que se puso en marcha en UK con el fin de valorar los riesgos/beneficios del tratamiento hormonal, en 34.000 mujeres de 50-64 años para su seguimiento hasta 2012, fue interrumpido a raíz de los datos del WHI (octubre del 2002).
A pesar de ello se postuló por aquellos defensores de la terapia sustitiva en el climaterio (THS) que los efectos de estrógenos se debían a que la combinación utilizada en el WHI fueron estrógenos equinos-medroxiprogesterona y que no se podía generalizarse a otras moléculas. La realidad es que no fue así y otros ensayos con productos sintéticos han demostrado un aumento del RCV.
En menos de diez años hemos pasado de medicalizar a todas las mujeres climatéricas que acudían a alguna visita del ginecólogo (comentarios de ginecólogos) a prácticamente no medicar más que a aquellas con síntomas intratables del climaterio y con conocimiento de los riesgos inherentes al TSH. Sin embargo, una molécula fue salvada de la quema, la tibolona.
La tibolona es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, progestágenas y androgénicas, lo que le hacía distinto a sus parientes estrogénicos estrictos, con la ventaja que su acción en la resolución de los síntomas climatéricos es parecida.
En el estudio The British Million Women Study en mujeres menopáusicas (50-64 años) durante 2.6 años, el 6% tomaban tibolona, y en estas el riesgo de cáncer de mama invasivo (según indica el artículo de Prescrire) fue 1.5 veces más alto que las mujeres sin THS, siendo el riesgo relativo (RR) de 1.45; IC 95%: 1.25-1.68). Otros ensayos clínicos aleatorizados con placebo –ECA-, posteriores – The Liberate study-, comparando 2.5 mg/día frente a placebo, en 3148 mujeres con 53 años de edad media y historia de CM tratada quirúrgicamente, mostraron a los 3.1 años un riesgo superior de recurrencia del CM. En este estudio, a los tres años de seguimiento se observó un incremento significativo de las tasas de CM en el grupo de la tibolona frente a placebo (237 CM, versus 165 CM en el grupo placebo, RR: 1.4; IC 95% 1.1-1.7).
El estudio The Lift study, un ECA que también comparó tibolona vs placebo en prevención de fracturas osteoporóticas en 4538 mujeres osteoporóticas entre 60-85 años utilizando 1.25 mg tuvo que ser interrumpido a los 3 años por un aumento inesperado de las tasas de accidente vásculo-cerebral (AVC) en el grupo de la tibolona ( RR: 2.19; IC 95% 1.14-4.23). En este estudio las tasas de incidencia de CM fueron sorprendentemente más bajas en el grupo de la tibolona que en el del placebo (6 frente a 19 casos, RR: 0.32; IC 95% 0.13-0.80; p=0.02), algo que se achacó a las dosis bajas de tibolona utilizadas en este estudio. Con todo, se piensa –así, lo señala Rev Prescrire- que la tibolona tendría la tendencia a aumentar el riesgo de CM en postmenopáusicas que utilizaran las dosis habituales, algo que por otro lado no se ha podido demostrar fehacientemente en este estudio pues tuvo que ser interrumpido por el aumento del riesgo de AVC. Concluye el artículo de Rev Prescrire que en el tratamiento con la tibolona los daños superan a los beneficios.

Tibolone and breast cancer. Rev Prescrire 2010; 30 (320): 432.

jueves, 16 de diciembre de 2010

Terapia larval, ¿miasis o desbridación?

Terapia larval, ¿miasis o desbridación?

En mis casi 30 años de ejercicio profesional solo en dos ocasiones, y de esto ya han pasado años, me vi en la situación de atender a pacientes cuyas úlceras de decúbito o varicosas, se habían contaminado con larvas de mosca. La escena es repugnante y le valió, con fundamento o sin ello, una reprimenda a la familia (por falta de higiene) y a la enfermera por falta de cuidado. La realidad es que históricamente los médicos sabían que aquellas heridas de guerra que se infestaban por larvas de mosca –miasis- eran menos propensas a padecer gangrena. Las larvas que se alimentan de restos necróticos son capaces de limpiar, desbridar la herida haciendo que esta se cure más rápidamente.
Esta situación que se convirtió en práctica medica estuvo vigente hasta la irrupción de los antibióticos alrededor de los años cuarenta. El problema es que las larvas de mosca son vehículos de infecciones y su presencia puede aumentar si cabe aún más este riesgo.
Dicho esto, desde hace alrededor de 10 años se están publicando trabajos –al menos 3 estudios- en los que se valora la posibilidad de utilizar larvas controladas cultivadas de forma estéril de la mosca llamada Lucilia sericata, o mosca verde. La acción de esta larva consiste excretar una serie de enzimas proteolíticos que digieren extracorporalmente los tejidos necróticos respetando el tejido vivo, generando con ello una acción antimicrobiana, eliminando bacterias como el SARM (Estafilococo áureo resistente a la meticilina), por un lado, y reparadora por otro, al acelerar el tejido de granulación.
Estarían indicada su aplicación en las heridas provocadas por mala circulación sanguínea, del tipo úlceras venosas, o aquellas que se dan en miembros inferiores de pacientes diabéticos o con problemas cardiovasculares.
Si bien es cierto que los pocos trabajos publicados no encuentran diferencias entre este tratamiento y el de aplicar el ya clásico tratamiento a base de “hidrogeles” - ungüentos a base de agua-, se admite que la potencia desbridadora de las larvas es más efectiva que el hidrogel tradicional, y podría ser una alternativa en cierto casos.
El inconveniente de uno de los tratamientos larvas se encuentra en que se deben aplicar apósitos en el perímetro de la herida con el fin de que las larvas no puedan escaparse, que el medio se mantenga húmedo siempre y que la presión del vendaje no asfixie a las larvas (free range larve treatment). Existen no obstante, apósitos de nailon y polímero con larvas encapsuladas que evitan estos problemas (chips o biofoam treatment), pero que son menos eficaces al dificultar a las larvas llegar a los restos necróticos.
En la revista Jano 1765 de noviembre de este año hay un interesante artículo de revisión en donde Luis Gonzalez de Paz y Marcos Fortes Bordas resumen con los datos actuales este tema.

martes, 14 de diciembre de 2010

Las trampas del deseo, de Dan Ariely

Las trampas del deseo, de Dan Ariely

“Normalmente nos vemos a nosotros mismos como si estuviéramos sentados al volante de un coche, con el control último sobre las decisiones que tomamos y la dirección que sigue nuestra vida; pero, por desgracia, esta percepción tiene que ver más con nuestros deseos –con cómo desearíamos vernos a nosotros mismos- que con la realidad” pag 262

El comentario de este libro lo empiezo con una de sus últimas frases. Una frase que resume perfectamente el contenido del mismo y que por ella misma nos da cuenta del interés que despierta. Un libro al estilo norteamericano con ideas desarrolladas a partir de sencillos experimentos sobre el comportamiento humano que nos vienen a decir que habitualmente no actuamos racionalmente si no fruto de nuestros deseos.
Nuestras expectativas, la sensación de poder, nuestras elecciones, las decisiones que tomamos, el valor que damos a las cosas, el distinto valor del dinero, la honestidad, hasta llegar el efecto placebo de los medicamentos. ¿Por qué un fármaco tiene una acción distinta según su precio?. Un libro ameno, interesante, y de fácil lectura. Como defecto, no se trata de un ensayo sobre el particular si no conclusiones o comentarios a experiencias o estudios de campo del autor. El libro no muestra una revisión de los temas tratados si no reflexiones de estudios de campo diseñados por el autor. Con todo, no pierde interés.

“¿ Es posible que la vida que tan cuidadosamente nos hemos confeccionado no sea, en gran medida, más que un mero producto de la coherencia arbitraria?. ¿Es posible que tomáramos decisiones arbitrarias en algún momento del pasado (como los ansarinos que adoptaron a Lorenz como progenitor), y desde entonces hayamos basado nuestra vida en ellas, suponiendo que aquellas decisiones originales eran sabias? ¿ Es así como elegimos nuestra carrera, a nuestro cónyuge, la ropa que llevamos o la forma en que nos cortamos el pelo? ¿Hubo decisiones inteligentes en primera instancia? ¿O se trató más bien de improntas iniciales parcialmente aleatorias que luego se han descontrolado? Pag 62-3

“El dinero resulta ser con mucha frecuencia la forma más cara de motivar a la gente. Las normas sociales no sólo son más baratas , sino que a menudo resultan también más efectivas.” Pag 104

Ed Ariel. Barcelona 2008-9

domingo, 12 de diciembre de 2010

Mas sobre el copago

Mas sobre el copago

Siguiendo con el anterior post sobre le copago a raíz del documento de la SemFyC y las recomendaciones para disminuir el gasto público provenientes de Europa, he tenido la oportunidad de ver dos entrevistas (4 entrevistados) en el canal catalán sobre el tema.
Estas me han hecho pensar nuevamente en ello y sobre aspectos que habitualmente no tenemos en cuenta. Digo esto por que el copago según muestran los entrevistados va mucho más allá del pago simbólico por visita o el 40% de precio de las recetas que abonan los activos, el copago se encuentra implícito en el 100% de aquellas prestaciones que nuestro sistema no cubre, léase atención odontológica, lentes correctoras, audífonos, ortesis...y aquel 100% que hemos de abonar a la atención privada por fallos de la pública. En este aspecto, las listas de espera generan una gran atención paralela en forma de mutuas, pruebas complementarias privadas, consultas a especialistas...Con ello quiero decir que no se puede abordar el tema de forma miope teniendo en cuenta exclusivamente el posible pago por visita, como hace la SemFyc, si no teniendo en cuenta a todo aquel pago que ya está haciendo el paciente por insuficiencia del sistema público. Como comentábamos en el anterior post y los comentarios, abordar el tema de manera global permitiría, a la vez de corregir las inequidades del sistema (que page más quien más tiene) añadir prestaciones al sistema público.
El tema de los copagos evitables fue abordado por los dos economistas (Ortún y Puig-Junoy), y es algo que por sencillo que es no ha sido tenido en cuenta en nuestro país, pero que es corriente en otros, como Alemania, Bélgica o Holanda. Se trata de pagar un precio de referencia en fármacos con la misma acción terapéutica y dejar elegir al paciente si quiere copagar por un producto más nuevo y de marca. Actualmente el sistema público paga hasta 10 veces más según el tipo de especialidad farmacéutica de un mismo grupo terapéutico y de misma eficacia (ej IBP). Este sistema se ha visto que no afecta a la equidad. En este aspecto se puede consultar el comentario que a un estudio sobre el particular hace Jaume Puig-Junoy en Gestión Clínica y Sanitaria 2010; 12(2): 70

http://www.tv3.cat/videos/3023030/Copagament-si-o-no

http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari

sábado, 11 de diciembre de 2010

¿Como actuar en el paciente con latigazo cervical y radiculalgia? ¿Intervención terapéutica, reposo o actitud expectante?

¿Como actuar en el paciente con latigazo cervical y radiculalgia?
¿Intervención terapéutica, reposo o actitud expectante?

Si existe un síndrome doloroso que nos lleva de cabeza a los médicos, seamos especialistas o no, son las cervicalgias. Los dolores del cuello, de la nuca, y sobre todo aquellos relacionados con el clásico “latigazo cervical” producidos por los accidentes de tráficos, pues tienen una evolución imprevisible. Dolores que dependiendo de los pacientes pueden estar magnificados o no, simulados o no –si existe una compensación económica, léase, accidentes de tráfico- se mantienen crónicamente y no hay manera de resolverlos en muchas ocasiones, llegandose incluso a la cirugía.
Son pocos los trabajos que aborden el problema y que lo haga de una manera científica comparando distintas técnicas al tiempo que se tiene un grupo control. En este aspecto existe un estudio de julio de este año en BMJ, que en forma de ensayo clínico aleatorizado (imposible el ciego) sobre 205 pacientes con sintomatología cervical con signos de radiculopatía de menos de un mes de evolución, compara el tratamiento de reposo con collar semirígido (el clásico minerva) durante 3-6 semanas (n=69) frente a ejercicios de fisioterapia durante 6 semanas (n=70) y todo comparado con un grupo control, el clásico, “esperar y ver”, (n=66).
Se midieron al final del período los cambios en las escalas del dolor e incapacidad cervical y radicular (escalas analógicas visuales)
La conclusión del estudio es que tanto el collarín cervical entre 3-6 semanas y los ejercicios de fisioterapia domiciliar durante 6 semanas mejoran el síndrome doloroso cervical en mayor proporcion que el clásico “esperar y ver” en el latigazo con radiculopatía cervical. Y lo que es más importante que en el grupo de “esperar y ver” no disminuyó el dolor significativamente en las 6 semanas.
En cuanto a la incapacidad hubieron cambios significativos con el uso del collar semirígido pero no en los ejercicios de fisioterapia domiciliar.
Con todas las salvedades de un estudio con una muestra limitada, falta de doble enmascaramiento, el sesgo por la atención recibida según los grupos (nada en uno y mucho en los de intervención), al parecer queda claro que el collarín semirígido se impone al menos 3 semanas en los pacientes con latigazo cervical y radiculalgia, aunque la fisioterapia no sería mala alternativa.

Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised
trial. BMJ. 2009; 339:b3883.

miércoles, 8 de diciembre de 2010

No esta todo dicho en la interacción entre el clopidogrel y los IBP

No esta todo dicho en la interacción entre el clopidogrel y los IBP

El clopidogrel es un antiagregante -AG- comunmente utilizado, posicionándose como una de los fármacos más prescritos y de mayor gasto farmacéutico.
Como todos los AG tiene la tendencia de aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (HGI)
Es por ello que existen estudios que amparan la utilización conjunta de AG con terapias que reduzcan la acidez. Dentro de ellos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha demostrado que reducen el riesgo de HGI en pacientes que reciben aspirina como AG. Por otro lado, de un tiempo a esta parte se ha afirmado que los IBPs -omeprazol- puede interaccionar con el clopidogrel afectando a su potencia AG, y que en algunos caso podría existir una base genética.
Por otro lado existen estudios observacionales en sentido contrario que no encuentran interacción entre ambos fármacos. Esta disparidad de resultados hizo que le Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial (COGENT) se pusiera la meta de evaluar la eficacia y seguridad de la terapia conjunta de clopidogel e IBPs en pacientes con enfermedad coronaria que recibían ambos fármacos.
Para ello diseñaron un estudio inicial de 3200 pacientes, durante 1-2 años, que se incrementó hasta 5000 para poder tener un mínimo de HGI y aumentar la potencia estadística. Se captaron 143 HGI, hasta que el patrocinador finalizó el estudio inesperadamente al quedarse sin solvencia económica para su continuación. Se trata, por tanto, de un estudio aleatorizado, dobleciego, doble simulado, con placebo como control. Estudio en fase 3 de la eficacia y seguridad con dosis fijas de clopidrogrel (75 mg) y omeprazol (20 mg), y como comparardor clopidogrel solo. Todos los pacientes habían recibido aspirina a dosis de 75 a 325 mg diariamente. Los resultados finales estuvieron compuestos por IAM no fatal, revascularización coronaria, isquemia coronaria, o accidente vasculocerebral.
Al final de 4444 pacientes fueron reclutados para incluirlos en el estudio, descartándose 571. De los 3761, 1876 en el grupo del omeprazol, y 1885 en el del grupo placebo, durante un seguimiento medio de 106 días, con un máximo de 341.
Hubieron 55 eventos GI, 47 un solo evento y 4 dos. Encontrando que los eventos GI se redujeron de un 2,9% en el grupo de placebo hasta el 1,1% del tratado con omeprazol a los 180 días de la aleatorización (P<0.001), resultando un hazard ratio (HR) del 0.34 (IC 95% , 0.18 -0.63; P<0.001). El sangrado GI también se redujo con el omeprazol HR 0.30; (IC 95% 0.13-0.66; P = 0.001) A nivel cardiovascular hubieron 109 eventos (54 en el grupo placebo, y 55 en el grupo del omeprazol) sin que por ello se apreciaran diferencias significativas P = 0.98. Las tasas de eventos CV a los 180 días de la aleatorización fueron 5,7% en el grupo placebo y 4,9% en el omeprazol (HR 0.99; IC 95% 0.68 -1.44; P = 0.96). Los análisis por subgrupos poblacionales tampoco mostraron diferencias. Se destaca, por tanto, una reducción significativa del riesgo de hemorragia o de eventos gastro intestinales en pacientes con doble antiagregación con clopidogrel y aspirina que tomaban omeprazol pero ningún efecto sobre el riesgo cardiovascular. Se plantean que los estudios observacionales pueden falsear la evidencia, si bien es cierto que este ECA al finalizar prematuramente y sacar conclusiones de un número pequeño de eventos con amplios intervalos de confianza en el HR en eventos cardiovasculares. Así mismo al ser la población estudiada blanca la prevalencia de homocigotos en la falta de función del citocromo P-450 pudo haber influido en el comportamiento del clopidrogrel en este ECA. En mi opinión este estudio tiene la importancia de un ECA - aleatorizado, dobleciego, doble simulado, con placebo como control-, no de un estudio observacional, pero el inconveniente de los escasos casos de eventos CV, al haber finalizado prematuramente. Con todo, los resultados nos indican que en el tema de la interación entre los IBPs y el clopidrogel no está todo dicho.

Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, M.D.et al, for the COGENT Investigators*. N Engl J Med 363;20

domingo, 5 de diciembre de 2010

El Copago y la SemFyC

El Copago y la SemFyC

Ya hablamos sobre el copago, y ahora volvemos a hacerlo tras la lectura de un documento de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC) en el que aparándose en una revisión sistemática practicada por ellos mismos y con la opinión en el mismo sentido de un documento anterior (noviembre de 1999) vienen a ratificarse en contra de esta medida económica. Una ratificación que exponen obligados, dicen, por ser representantes de 20.000 socios que “no pueden quedar al margen de este debate”.
Un poco al modo de los laboratorios farmacéuticos, o de la AEPAP cuando se planteó investigar sobre cuál es el mejor profesional que debe atender a los niños, la SemFyC, explora la evidencia científica sabiendo cual debe ser el resultado. Esto a priori introduce un sesgo muy importante en las conclusiones, si bien estas como se ve son más bien débiles. Lo lógico hubiera sido plantear la pregunta a un grupo externo independiente de economía para salud, por ejemplo, no vinculado a esta sociedad con suficiente solvencia investigadora y credibilidad pública y a partir de aquí asumir y discutir críticamente las conclusiones. Pero, el interés era importante pues introducir el marchamo de la evidencia científica, tapa a priori la boca a cualquier crítica sobre el asunto en cuestión. Un tema es que esta en buena medida generalizado en los países de nuestro entorno y que su estudio y comparatibilidad es complicada, habida cuenta los distintos sistemas sanitarios (Bismark – cotizaciones de los trabajadores Seguridad Social- o Beveridge – impuestos indirectos, sistemas nacionales de salud), estructura (medicos funcionarios del primer nivel con listas cerradas y filtro del sistema), de provisión de servicios (separación de la financiación de la provisión), la existencia de copagos por farmacia, el nivel de frecuentación y abuso de la población, el nivel de renta per cápita, la existencia de un doble aseguramiento, servicios alternativos,... y es que al final el mismo documento admite que “el nivel de evidencia sobre copagos es bajo y los estudios disponibles, en general, son de poca calidad metodológica”.
Con todo, “la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos” (definición de copago), ya existe en las prescripciones farmacéuticas de los trabajadores (activos) de nuestro país sin discriminación de renta, o situación laboral (IT, paro laboral...), lo que ya sería un factor de inequidad y de justicia distributiva (más ahora con tasas de paro superiores al 20%) a la hora de realizar el tratamiento con respecto a los pensionistas (que aunque poco, algo cobran). Aspecto que no trata el documento y que se despacha falsamente con un “solo se contempla el copago sanitario en determinados medicamentos”.
Sin embargo, en nuestro país y desde nuestra perspectiva asistencial, el objetivo de compartir costes no es tanto el aspecto recaudatorio (por otra parte importante) como el disuasorio en la frecuentación y abuso de nuestro sistema de salud que hace una parte de la población y que no es comparable con el resto de nuestro entorno.
El copago no puede plantearse como un concepto cerrado, como hace el documento, pues los resultados están relacionados con la cuantía de este y otros aspectos del sistema (el nuestro, fundamentalmente funcionarial) y del paciente (hiperdemandante por el “todo gratis”).
No valen comparaciones con el Reino Unido donde los médicos son profesionales liberales que gestionan su propio prespuesto, ni valen otros con otros países europeos con sistemas y niveles adquisitivos complemente distintos al nuestro (básicamente países del norte de Europa).
Lo que no cabe duda es que es un recurso que debe introducirse con todas la salvedades y controles posibles para evitar que afecte más a quien menos tiene y a quien más necesita la asistencia, sin embargo, copagos de pequeña cuantía son perfectamente asumibles pues la cuantía de la factura de farmacia de los activos no distará mucho de cualquier copago por asistencia que pueda plantearse. Lógicamente, el copago en pensionista debería ser discriminatorio según niveles de renta. La finalidad del mismo, en mi opinión, es autoresponsabilizar al ciudadano del buen uso del sistema sanitario.

COPAGO Conclusiones desde la evidencia científica 2010, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria