martes, 31 de diciembre de 2019

Ojos de agua, de Domingo Villar

Ojos de agua, de Domingo Villar

Primera novela de una serie de novela negra española escrita inicialmente en gallego y traducida desde este idioma por el autor.
Novela policíaca ambientada en Galicia en la que se introducen frecuentes tópicos de esta tierra y una trama que recuerda algún episodio de series policíacas americanas.
Entretiene. Un argumento bien elaborado, una escritura correcta y unos capítulos cortos, en un libro pequeño (no pasa de las 200 páginas) captan tu atención hasta el final. Sorprende que encabece cada capítulo con una palabra y su significado según el diccionario, algo que señalan tiene que ver con el argumento del mismo, aunque yo no lo  he llegado a captar.
Aún habiendo tenido un cierto éxito, pues ya existen nuevos episodios, a mí personalmente no me  ha emocionado ni en el argumento (daba más de sí) ni en la escritura. Se deja leer y te entretiene que a veces es mucho.


Ed DEBOLSILLO 2016

miércoles, 25 de diciembre de 2019

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

Si existe un tema que nos preocupa es el de la patología pulmonar generada a partir del consumo del cigarrillo electrónico. Un asunto que hemos tratado en diversos post desde hace varios meses.
En ellos trasmitimos la definición de daño pulmonar debido al hábito de vapear como:
1,- Paciente con historia de utilización de cigarrillos electrónicos, vapeo o sistemas inhalados con marihuana concentrada (“dabbing”) 90 días antes del inicio de los síntomas
2,- Pruebas de imagen sugestivas de daño pulmonar
3,- Ausencia de evidencias de causa infecciosa; o infecciones que no se crea que es la causa única del daño pulmonar
4,- Ausencia de otros diagnósticos posibles.
A partir de los casos que se han ido produciendo en EEUU se aconsejó acudir al médico ante cualquier síntoma respiratorio agudo y evitar vapear  sustancias que contengan tetrahidrocannabinol (THC).   Se desaconseja a su vez en personas jóvenes, mujeres embarazadas y en adultos que habitualmente no utilizan productos del tabaco.
Leímos hace un mes en la web de la Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU una noticia que fue recogida tras una conferencia de prensa al respecto por la prensa general española, pero que pasó sin pena ni gloria, y es el hecho que los CDC identificaron al acetato de vitamina E asociada a individuos que teniendo el hábito del vapeo han cursado con lesión pulmonar. Al parecer encontraron esta sustancia en todas las muestras del líquido de lavado broncoalveolar de 29 pacientes a los que se les analizó y que estaban ingresados por esta patología.
La realidad es que el acetato de vitamina E no tendría más función en los productos utilizados para vapear que  la de ser un aditivo, un espesante en aquellos que contienen THC en su composición. El acetato de vitamina E por esta función (textura aceitosa) al parecer se adheriría al tejido pulmonar provocando daño a este nivel.
Leemos, sin embargo, que este aditivo no estaría autorizado en Europa en los productos utilizados en los cigarrillos electrónicos.
De ahí que se recalque aún más no utilizar productos con THC con los cigarrillos electrónicos, y más si provienen de fuentes no contrastadas. Y a los productores evitar agregar el acetato de vitamina E a aquellos productos utilizados para vapear.
Con todo, aún dando la sensación de que existe una “causa –efecto” con esta sustancia no se descartan que pudieran haber otras sustancias involucradas en este daño pulmonar.
Esta semana leemos en el Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019;68(47):1096-1100 que  entre agosto y octubre de este año 96 pacientes han sido diagnosticados de daño pulmonar debido al hábito de vapear (product use–associated lung injury -EVALI), entre 58 (60%) entrevistados, 53 (91%) vapearon THC procedente de fuentes diversas no seguras e informales.  De los 96 pacientes, 87 (91%) fueron ingresados,  26 (27%) en cuidados intensivos y 3 fallecieron.
En este documento se detallan los métodos por lo que han aislados diferente potenciales tóxicos incluidos el acetato de vitamina E recientemente aislado en las muestras de líquido pulmonar de estos pacientes.
Se compararon muestras de productos de antes de la epidemia (2018) y actuales (2019) encontrando diferencias en la adición del acetato de la vitamina E a estos líquidos de vapeo y sugiriendo que este aditivo haya sido introducido recientemente en estos productos.

Comentan que la cantidad de individuos analizados son muy pocos para poder sacar conclusiones sobre los tóxicos involucrados, sin embargo apoyan la hipótesis del potencial papel del acetato de vitamina E en el daño pulmonar que han sufrido diversos pacientes que tenían este hábito.

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/spanish/enfermedad-pulmonar-grave/lo-que-necesita-saber/index.html

Taylor J, Wiens T, Peterson J, Saravia S, Lunda M, Hanson K, et al ; Lung Injury Response Task Force.  Characteristics of E-cigarette, or Vaping, Products Used by Patients with Associated Lung Injury and Products Seized by Law Enforcement - Minnesota, 2018 and 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 29;68(47):1096-1100. doi: 10.15585/mmwr.mm6847e1.

Laborde Antonia. EE UU apunta al acetato de vitamina E como causa de la muerte de 39 fumadores de cigarrillos electrónicos . Un estudio de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades identifica el compuesto en decenas de pacientes. El PAIS. Washington 12 NOV 2019 

Laura G Ibañes-Vapeo letal: la misteriosa epidemia causada por los cigarrillos electrónicos. El Mundo. 13-09-2019

domingo, 22 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

Sobre los con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en la vida real tenemos el importante programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que en diversas entregas, diversas poblaciones, países y distintos fármacos estudiados se ha publicado en al menos dos estudios. Ambos se comentaron en el blog de la redGDPS en su momento.
Estos se trataban de importantes estudios transversales poblacionales en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con iSGLT2.

*En el CVD-REAL inicial se incluyeron a pacientes 309.056 pacientes con DM2 (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en iSGLT2 u otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este se demostró que  la incidencia de insuficiencia cardíaca  (IC) fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 que los estaban tratados con otros ADNI, siendo el  hazard ratio (HR) 0,61 (IC95% 0,51–0,73; p inferior a 0,001).  En el objetivo secundario la mortalidad por cualquier causa -MCC- el HR fue de 0,49 (IC95%  0,41–0,57; p inferior a 0,001) y en el objetivo conjunto de IC o MCC fue de  HR 0,54 (IC95% 0,48–0,60, p inferior a 0,001). Así en este se demostró que el comportamiento de los iSGLT-2 (básicamente canagliflocina y dapagliflocina) en la vida real y en población en su mayoría de riesgo cardiovascular (RCV) bajo RCV (87%) y comparado con otros ADNI era parecido al % de los ensayos clínicos aleatorizados -ECA- de no inferioridad CV frente a placebo realizados hasta el momento, fueran el EMPA-REG OUTCOME con la empagliflocina, o el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study).

*En la segunda entrega en 235.064  personas con DM2 y diversos países se estudió además de la MCC, y la IC, el infarto agudo de miocardio (IAM), y el accidente vasculocerebral (AVC). En este se incluyeron a otros iSGLT2 a parte de la dapagliflocina (75%), canagliflocina (4%), o la empagliflocina (9%) en el tiempo de exposición a los iSGLT2, así, se introdujo a la  ipragliflocina (8%), tofogliflocina (3%) y a la luseogliflocina (1%). En este análisis se demostró una reducción del riesgo de MCC HR 0,51 (IC95% 0,37–0,70; p inferior a 0,001), en hospitalización por IC HR 0,64, (IC95%  0,50–0,82; p 0,001), o MCC o IC HR 0,60 (IC 95% 0,47–0,76; p inferior a 0,001). A su vez en el  IAM (HR 0,81 (IC 95% 0,74–0,88; p inferior a 0,001) y en el AVC HR 0,68 (IC95% 0,55–0,84; p 0,001).  Señalaron que los resultados fueron consistentes según los subgrupos de pacientes (incluidos aquellos sin ECV), y por países.
Al margen de este recuerdo que nos sugiere que son fármacos efectivos en pacientes con alto RCV o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, pero en los pacientes ancianos nos queda la duda si los efectos secundarios encontrados en los diversos ECA pueden alterar nuestra idea sobre la seguridad de estas moléculas en los pacientes de edad, habida cuenta que en estas edades existe alteración de la función renal y una frecuente comorbilidad. 
El tema de las infecciones micóticas, infecciones urinarias, la cetoacidosis, o incluso la patología generada por la depleción de volumen aún  hoy nos inquieta en estos segmentos de edad.

*De ahí que traigamos aquí una comunicación presentada en Busan (Corea del Sur), y que extraemos del medscape,  en el último congreso de la International Diabetes Federation y que esta además se haya realizado por autores españoles (Hospital Universitario de la Ribera, Valencia) y presentado por el Dr Carlos Trescoli-Serrano.
Se trata de una casuística pequeña pero con resultados sugestivos sobre lo que se pretendió estudiar.
Se trata de un estudio en la vida real, pequeño, en 50 adultos con DM2, con una edad media de 67 años (el de mayor edad de 81 años), con una duración media de su enfermedad de 12,5 años (40% mujeres). Todos ellos habían estado tomando iSGLT2 durante más de 3 años (media de 43,9 meses) entre los años 2015-2019.  La mayoría (81%) tenían hipertensión arterial (HTA) la mitad (51%) hipercolesteronemia, un tercio (33%) obesidad, y el 32% EvCV previos.
Al inicio el 75% tomaban metformina (MET) y el 45% sulfonilureas (SU), un 37% inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y un 36% insulina (INS).
Con el tratamiento con iSGLT2 la media de HbA1c cayó de 8,5 a 7,3% (p inferior a 0,01), el peso corporal se redujo de 91 a 84,7Kg (p inferior 0,01), la presión arterial (PA) sistólica de 134,5 a 130,4 mmHg (P 0,02) y la PA diastólica de 76,2 a 73,3 mmHg (p 0,04).
No se encontraron cambios significativos en las tasas de filtrado glomerular (FGe), en la albuminuria, el perfil lipídico, el hematocrito o en la frecuencia cardíaca (FC). Y lo más importante en estos pacientes no se destacaron síntomas de depleción de volumen o cetoacidosis diabética.
Estos resultados no son distintos a los aportados en otros estudios y otras edades.
Sin embargo, y es algo que a mí personalmente me preocupa sobre todo en paciente varones con síntomas de prostatismo (algo frecuente a estas edades), es el hecho que el 38% de los pacientes presentaron infecciones urinarias y genitales (más las segundas que las primeras) que condicionó que el 8% tuviera que interrumpir el tratamiento por dichas complicaciones. Este porcentaje, comentan que es alto en comparación con otros estudios al respecto.
Hay que tener en cuenta, con todo, que se trata de un estudio transversal sin grupo control.

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 4, 2019.

Miriam E. Tucker.  SGLT2 Inhibitors for Diabetes Safe, Effective in Older Adults. Medscape  December 19, 2019

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]


-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

martes, 17 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

IDF-Busan-Corea.  Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

Desde hace años las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general y alguna con matices, mantienen la idea de que el primer fármaco antidiabético oral a utilizar en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tras el fallo –o desde el inicio- de la modificación de los estilos de vida (MEV) es la metformina (MET). Existen, sin embargo GPC como de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y de la American College of Endocrinology (ACE) que plantean alternativas partiendo de la base en sus argumentos que:
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
En este sentido, vimos en el blog de la redGDPS, que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina ( con el EMPA-REG OUTCOME) han demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad. 

De la misma forma en un post anterior que redacté para el blog redGDPS sobre un artículo de los Dr Abdul-Ghani M, DeFronzo RA comentaban que si bien  la MET actúa sobre un solo mecanismo fisiopatológico al reducir la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis hepática (y no a nivel muscular), con una acción cardiovascular (CV) entre neutra y beneficiosa, otros fármacos como los análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1) tendrían un comportamiento más completo, a nivel cardiovascular (CV), renal, … al actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) publicados hasta la fecha.

Hoy sin embargo, hablamos cuál debería ser el primer fármaco inyectable elegir en el paciente con DM2 tras el tratamiento con fármacos orales, un tema a  instancias de un debate planteado entre los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  en el último Congreso del International Diabetes Federation (IDF)  realizado en Busan (Corea). 
La realidad es que sabemos que la GPC de la  American Diabetes Association (ADA)/ European Association for the Study of Diabetes (EASD) plantean desde sus recomendaciones del año pasado que los aGLP-1 serían preferibles a la insulina (INS) como el primer fármaco antidiabético inyectable a prescribir al paciente con DM2 tras el tratamiento oral. 
Esta admitido la utilización de aGLP-1 en el paciente que ya lleva la INS basal en su régimen terapéutico como una medida con la que reducir la glucemia postprandial (GPP) y con ello los niveles de HbA1c  si la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra en el objetivo; con ello se reducen las necesidades de INS (unidades), el peso y el riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, como primera medicación en el paciente con criterios de insulinización no queda aún hoy aclarado.

En este sentido los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  debatieron la pertinencia (ambos con sentidos distintos) de utilizar una u otra alternativa terapéutica en el caso de no alcanzar el objetivo terapéutico a pesar de utilizar uno o dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), según nos informa medscape.
Cierto que los aGLP-1 tiene dos efectos fundamentales sobre el páncreas, estimulan la secreción de INS y reduce los niveles de glucagón con lo que se reduce la GPP, unas propiedades que desaparecen en el caso de que exista hipoglucemia; aun existiendo un ligero riesgo de ésta con estos fármacos.  Reducen el apetito por diversos mecanismos entre los que se encuentra la activación del sistema nervioso central (SNC) permitiendo una pérdida ponderal. Todo ello permite la reducción de la HbA1c en corto espacio de tiempo, si bien es cierto que algunos pacientes (muchos o pocos, no lo sabemos) no mantienen este objetivo más allá de un año, de ahí que el control del péptido-c sea una buena forma de conocer la función de las células betapancreáticas y controlar la respuesta a largo plazo, señalan. La siguiente consecuencia de ello es que son fármacos que debería utilizarse precozmente en la evolución del la DM2.
Los aGLP1 como nos han informado los distintos ECANICV reducen los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con enfermedad CV previa, entre los que se encuentran la muerte CV (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculocerebral (AVC), la muerte por cualquier causa (MCC) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), en alguno de ellos. Pues actuan sobre la inflamación sistémica, sobre las función endotelial, el metabolismo lipídico y la presión arterial (PA).
Su asociación con los iSGLT-2 (empagliflozina) y con la pioglitazona aumentaría el efecto sobre los EvCV en comparación con los fármacos más clásicos, añaden.
Comentan como análisis recientes, por ejemplo con uno de ellos el dulaglutide (inyectable semanal) mejora la calidad de vida (días ajustados por calidad de vida –QALYs), años de vida y costes en comparación con la INS glargina. Con todo, sus efectos gastrointestinales afectan a la adherencia al tratamiento.
En cuanto a su potencia en el descenso de la HbA1c estudios con liraglutide frente a INS glargina muestra una superioridad de ésta (1,8%) frente a aquella (1,2%) cuando se añaden a otros ADNI en pacientes con HbA1c entre 7,5-12%. Si bien es cierto que la INS es el principal agente en implicado en la producción de hipoglucemias (41,3% INS glargina frente a 13,7% con liraglutide, p inferior a 0,001).
Con todo, unas moléculas como las INS frente a otras los aGLP-1 tiene unas indicaciones claras que deben tenerse en cuenta.
Así, debe prescribirse siempre INS frente a los aGLP-1 cuando el paciente tenga diabetes tipo 1 (DM1), se trata de pacientes jóvenes (niños, adolescentes),  gestantes, existan hiperglucemias graves, hiperglucemias sintomáticas con HbA1c mayores de 10%, en pacientes con cirrosis, pacientes en diálisis, postrasplantados con DM, fibrosis quística asociada a DM y cáncer medular de tiroides.

En el caso de un paciente con EvCV previos los diversos ECANICV han mostrado beneficios claros de los aGLP-1 frente a la INS, por tanto serían superiores en esta situación, pero en ausencia de EvCV aún con alto RCV las evidencias son limitadas.
En cuanto al coste por tratamiento, refiriéndonos a EEUU el tratamiento de aGLP-1 durante 30 días rondaría entre 600-980 $, unas entre 10-40 veces más costoso que la INS humana y dos o tres veces más en los análogos de INS.
Todo ello hace a las INS a mi modo de ver más efectivas y eficientes que los aGLP-1 en pacientes sin EvCV previos en países que los pacientes se hacen cargo de coste de los fármacos. Con EvCV previos y  obesidad en principio estarían indicados. 
Hay que decir que los aGLP-1 no estan disponibles en todo el  mundo y que en países desarrollados como EEUU o UK la prescripción va de un 7% en el 2017 a menos del 12% en la actualidad.
Concluyen  que  las INS a nivel general continuarían siendo los fármacos inyectables preferibles tras el tratamiento con ADNI.

International Diabetes Federation (IDF) Congress 2019. Debate presented December 5, 2019.

Miriam E. Tucker. Docs Debate Insulin vs GLP-1 Agonist as First Injectable for T2D. Medscape December 12, 2019

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1121-1127. doi: 10.2337/dc16-2368.

sábado, 14 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

IDF-Busan-Corea.  A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3


martes, 10 de diciembre de 2019

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

En la actualidad se da cada vez más importancia a la carga genética que poseemos como responsable de las enfermedades que tendremos en el futuro; existe un cierto determinismo genético que de alguna manera nos exime de lo que hagamos con nuestro cuerpo a la hora de prevenir las enfermedades, pues invariablemente las padeceremos. La realidad es que la expresión de los genes, su traducción en cambios en nuestro organismo, está íntimamente relacionado con el entorno, con los estilos de vida, con lo que hagamos, algo que a veces se olvida.
Una de las patologías paradigmáticas es la diabetes del adulto, la llamada diabetes tipo 2 (DM2). ¿Que tiene más importancia, la carga genética o el más o menos saludable estilo de vida que tengamos con la aparición de esta enfermedad?
Para responder a esta pregunta, hace escasos días que se presentó en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona, una comunicación al respecto.
Un estudio  de Jakupović et al (EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376)  el conocido como  “Diet, Cancer, and Health study”. Un estudio hecho sobre una cohorte (gran población) tipo caso-control (unos individuos expuestos, los otros no) realizado en Dinamarca sobre 57.053 personas de entre 50-65 años en los que 49,6% eran mujeres, seguidos durante 14,7 años. 
De esta población se disponía el genotipo (información de los genes) de 10.000 individuos
Se definió como estilos de vida correctos cuando tenían al menos tres de cuatro hábitos saludables como:  no fumar, practicar ejercicio físico de forma regular, hacer una dieta saludable (según las recomendaciones de la 2012 “Nordic nutrition recommendations”) y un consumo moderado de alcohol (no superar una consumición diaria en mujeres y dos en varones).
Así se constató que el  40% de la población tenían un estilo de vida correcto, el 25% un pobre estilo de vida (uno o ningún hábito saludable) y el 35% un estilo de vida que podía ser considerado de intermedio.
En los casi 15 años el 49,5% de la población desarrolló DM2.
Para el estudio se compararon 4.729 nuevos casos de DM2 frente a 5.402  individuos sin esta enfermedad metabólica.
Se calculó según una  puntuación genética (193 nucleóticos de un solo polimorfismo) del riesgo de presentar la DM2 en cada participante siendo unos de alto riesgo (20%), riesgo intermedio (60%) o bajo riesgo (20%) de padecer DM2.
Según este análisis si se compara el más bajo riesgo genético de DM2 frente el más alto se dobla el riesgo de presentar DM2. De la misma forma un pobre estilo de vida frente a un estilo de vida saludable incrementa el riesgo de DM2 en un 18%.
También se vio como comparando en individuos con un bajo riesgo genético de DM2 los que eran obesos  frente a los de peso normal  incrementaban  el riesgo de presentar la DM2 hasta en 6 veces, siendo por tanto este el factor fundamental en el desarrollo de la DM2, muy por encima de la carga genética.  
En el mismo grupo de bajo riesgo genético, el riesgo de  los individuos obesos con un mal estilo de vida frente a los que presentaban un peso normal y un estilo de vida saludable   incrementaba el riesgo hasta casi 10 veces.
La conclusión es que es más importante modificar nuestro estilo de vida teniendo unos hábitos saludables y controlando el peso que pensar que estamos predestinados a padecer la DM2 por el hecho que nuestros familiares ya la hubieran presentado. 
En este, como en muchos otros casos, nuestros hábitos saludables son capaces de influir sobre nuestra predisposición genética. 

Mateu Seguí Díaz
Médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2? . Es Diari MENORCA. 05-10-2019:17
https://www.menorca.info/

Jakupović  et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376.

Marlene Busko. Obesity Poses Much Bigger Risk for Diabetes Than Bad Genes. Medscape 
September 17, 2019


lunes, 9 de diciembre de 2019

Las hijas del Capitán, de Maria Dueñas

Las hijas del Capitán, de Maria Dueñas

Con este es el tercer libro que comentamos de esta novelista. El primero fue un éxito editorial y nos sorprendió por su escritura y argumento. Realmente el “tiempo entre costuras” nos impactó, y tal vez por ello el siguiente que comentamos “Misión olvido” nos decepcionó pues esperábamos más del argumento, aunque no de su estilo, que como aquel es cautivador.
Este que comentamos, “Las hijas de Capitán”, sin tener el gancho del primero, es un libro que capta tu atención desde el inicio y no dejas de leerlo hasta el final. Disfrutas de su narrativa al tiempo que tiene un argumento que te atrae e impacta. Tipo novela histórica te informa las penalidades de nuestros compatriotas en la ciudad de Nueva York, antes de la Guerra Civil, lo que le aporta un valor añadido. En  la misma se menciona la colonia española de aquel entonces, personajes de la época como Xavier Cugat, el Conde Covadonga (Alfonso de Borbón Battenberg, Príncipe de Asturias antes de la II República), o se menciona a la artista Rita Hayworth (también de origen español) y que corresponde a la época…
Aún su extensión, el argumento, los capítulos cortos y una escritura amena aunque exigente, te engancha hasta su finalización.
Recomendable.

Ed Planeta 2018

jueves, 5 de diciembre de 2019

Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Siempre he pensado sobre los inhaladores que prescribimos para el tratamiento del asma o de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) pudieran influir en la capa de ozono o en el efecto invernadero por las sustancias propelentes que utilizan. Esta idea me ha durado poco pues he pensado que es algo que debe estar estudiado y controlado. Sin embargo, tal como demuestra este estudio no es algo completamente controlado.
Hoy traemos aquí un estudio que estudia el efecto de los propelentes utilizados en los inhaladores (Metered-dose inhalers (MDIs)) respiratorios como gases con efecto invernadero. Esta preocupación ha hecho que existan agencias internacionales que proponga un cambio de estos dispositivos por otros con un potencial bajo sobre el calentamiento global como son los inhaladores de polvo seco (dry powder inhalers (DPIs).
El objetivo de este estudio es evaluar el impacto sobre el calentamiento global en términos de emisiones de gases y los costes de los medicamentos derivados en el caso de hacerse el cambio. 
Para ello se estudiaron  las prescripciones del National Health Service en el 2017 y se recopilaron los datos sobre la influencia sobre el carbono atmosférico (carbon footprint data) de los inhaladores más utilizados en Inglaterra en este aspecto. Estos fueron separados según su mecanismo de acción, por ejemplo que fueran beta-agonistas de corta o larga acción etc. Dentro cada categoría se identificaron los de bajo o alto efecto en el calentamiento global y se calculó el coste de los mismos y su impacto en los niveles de carbónico atmosférico.
Para ello se diseñaron escenarios en los que  intercambiar proporcionalmente según la cuota de  mercado actual de los inhaladores por DPI  (modelo 1) o cambiar los mismos por su equivalente en DPI al precio más bajo pero (modelo 2).
Según esto si los MDI que utilizan hidrofluoroalkano (HFA) se cambiaran por DPI de menor coste, por cada 10% de  MDI reemplazados por DPI se reduciría la fractura farmacéutica en 8,2 millones de libras (£8.2M) anualmente. Sin embargo, si se tienen en cuenta las prescripciones según marca de DPI utilizado en el 2017 por cada 10% de MDI cambiados a DPI el coste se incrementaría en 12,7 millones de libras (£12.7M) anualmente. La mayoría de los ahorros se deben a los inhaladores betaagosnistas de larga duración (LABA) solos con corticosteroides inhalados (ICS).
En este sentido algunos inhaladores de rescate como el salbutamol (Ventolin) tienen una huella carbónica superior a 25 kg de CO2 por envase inhalado, al tiempo que otros con el mismo principio activo (Salamol- en UK) que utilizan otros compuestos como el 1,1,1,2-tetrafluoroetano (HFA134a) la huella carbónica sería inferior a 10 kg de CO2 por envase inhalado. Otros inhaladores con otros productos como el 1,1,1,2,3,3,3-Heptafluoropropano (HFA227ea) con LABA/ICS como la fluticasona propionato/ formoterol fumarato dihidratado (ej Flutiform en UK) tiene una huella de carbónico superior a 36 kg de CO2 comparado con un equivalente con otros propelentes como el HFA134a (ej: Fostair, en UK) que tiene menos de 20 kg de CO2 por cada inhalador.
Realmente el cambio de los propelentes de pequeño volumen HFA134a por otros de volumen mayor como los HFA134a  u otros como el HFA227ea, generaría ahorros importantes en la huella de carbono.
Señalan que cada 10% de cambio de unos inhaladores por otros podría generar un ahorro en carbónico anual de 58 kt de CO2 en Inglaterra. El cambio de un MDI por un DPI es capaz de ahorrar entre 150-400 kg de CO2 anualmente, señalan.
Concluyen que el cambo de dispositivos DPI en el tratamiento inhalatorio podría generar ahorros en las emisiones de gases de efecto invernadero y en el coste de farmacia si se utilizaran las marca menos caras.

Y es que, como leemos, el sector sanitario genera aproximadamente el 4,6% de las emisiones de efecto invernadero, que cinco dosis inhalatorias de un DPI presurizado serían equivalente a lo generado por un automóvil durante un recorrido de 9 millas. de modo que todo lo que se haga por reducir esta huella carbónica y con ello reducir costes  será bien venido. Tal vez el paso de los MDIs a los DPIs sea el paso definitivo. Sin embargo, en ciertas edades (infancia) o situaciones (EPOC avanzados) estos sistemas que precisan un esfuerzo respiratorio del paciente no sean efectivos.

Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, Smith J. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019 Oct 29;9(10):e028763. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028763.

Diana Swift. Asthma Prescribing Choice Affects Greenhouse Gas Emissions. Medscape November 15, 2019