martes, 21 de junio de 2016

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

El aumento en la prescripción de opiáceos para el dolor crónico ha hecho aumentar la  presencia de sus efectos secundarios. El riesgo de dependencia, síndrome de abstinencia, de sobredosis, y de fallecimiento por esta causa, ha ido en paralelo con el aumento de su uso.
Aspectos no contemplados, sin embargo, al margen de sus efectos gastrointestinales, endocrinos o psicomotores son los relativos a la depresión respiratoria generada durante el sueño y el aumento de los eventos cardiovasculares por este aspecto. 
La utilización crónica de estos compuestos aumenta el riesgo de su toxicidad, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente con otros fármacos psicotrópicos, como hemos visto en otros post.
El estudio que comentamos compara el riesgo de fallecimiento en pacientes que iniciaron una terapia con opioides en formulación retardada (OFR), frente a aquellos que empezaron un tratamiento con terapia coadyuvante con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,…) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina…) a bajas dosis en el tratamiento de dolor crónico no canceroso. Las preguntas que se plantearon fueron, 1º ¿existió alguna diferencia de mortalidad entre los grupos?, 2º ¿Cuál fue el riesgo relativo (RR) de muerte fuera del hospital relacionado con los efectos adversos de los OFR? y 3º, ¿Existió diferencias de riesgo de fallecimiento independientemente de la causada por la sobredosificación no intencional?. Aspecto este último fundamental y novedoso.
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte seguida entre 1999 y 2012 de pacientes con dolor crónico no oncológico y sin atención paliativa o terminal atendidos en  Tennessee Medicaid de EEUU. Se determinó la mortalidad por causas específicas según los certificados de defunción, calculando los hazard ratios ajustados (HR) y las diferencias de riesgo (diferencias en la incidencia de muerte) entre el grupo en tratamiento con OFR y el grupo control.
Hubo 22.912 situaciones (pacientes) en las que se les prescribió OFR y 131.883  medicación control, analizando un número idéntico de situaciones (pares) en ambos grupos.  La edad media de los pacientes fue de 48 (±11) años y el 60% eran mujeres. El dolor crónico más común tratado fue  la lumbalgia (75%), seguido por otros dolores músculo-esqueléticos (63%) o dolor abdominal (18%). El grupo de  OFR fue seguido una media de 176 días y hubo 185 defunciones, frente al grupo control que se siguió durante 128 días y 87 defunciones. 
El HR de mortalidad total fue de 1,64 (IC 95% 1,26-2,12) con una diferencia de riesgo (exceso de fallecimientos) entre los grupos de 68,5 defunciones (IC 95% 28,2-120,7) por 10.000 personas y año.
El incremento del riesgo debido a muertes acaecidas fuera del hospital fue de 154 en  OFR y de 60 en el grupo control, el HR fue de 1,90 (IC 95% 1,40-2,58) con una diferencia de riesgo de  67,1 defunciones (IC 95% 301-117,3) por 10 000 personas y año. Si se produjeron fuera del hospital pero sin ser debidos a sobredosis no intencionales, se identificaron 120  defunciones por OFR, y 53 en el grupo control, el HR 1,72 (IC 95% 1,24-2,39) con una diferencia de riesgo de  47,4 muertes (IC 95% 15,7-91,4) por 10.000 personas y año.
Las defunciones debidas a causa cardiovascular se manifestaron en 79 con  OFR y 36 en el grupo control, o un HR de 1,65 (IC 95% 1,10-2,46) y una diferencia de riesgo de  28,9 muertes (IC 95% 4,6-65,3) por 10.000 personas/año.
Si tenemos en cuenta solos los 30 primeros días del tratamiento se identificaron 53 defunciones en el OFR y 13 en el grupo control, siendo el HR de  4,16 (IC 95% 2,27-7,63) con una diferencia de riesgo de  200 defunciones (IC 95% 80-420) por 10.000 personas y año. 
Concluyen que la prescripción de OFR en pacientes con dolor crónico no oncológico en comparación con utilizar fármacos coadyuvantes del tipo anticonvulsivantes o antidepresivos triciclícos se asocia con un incremento significativo de riesgo de muerte por cualquier causa ( de un 90% fuera del hospital) incluyendo fallecimientos por otras causas distintas a las relacionadas con la sobredosis, incluidas las cardiovasculares. Y cuatriplican el riesgo de muerte dentro los 30 días del inicio del tratamiento.
Riesgos que comparados con los producidos con otros tipos de tratamientos, sean antiinflamatorios, antidepresivos, antidiabeticos ...da que pensar sobre su seguridad en la prescripción y que son fármacos que deberían ser el último recurso a utilizar en los pacientes.

Ray WA1, Chung CP2, Murray KT3, Hall K1, Stein CM3. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2415-23. doi: 10.1001/jama.2016.7789.