Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Se ve que los ensayos clínicos (ECA) clásicos nunca mueren, siempre salen post hoc a la luz nuevos conocimientos que  nos ayudan a fundamentar las conclusiones más recientes.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) un clásico ya comentado en este bloc y en el de la redGDPS en el año de su publicación, en el 2015, sigue dando que hablar.

Y va de insuficiencia cardíaca (IC) en una temporada en la que las evidencias de los ECA de nuevos fármacos comercializados están cambiando los árboles de decisión.

El estudio SPRINT rompió con la laxitud ascendente en los umbrales tensionales  en el tratamiento de la hipertensión arterial (PA) propuestos por las  Guías de Práctica Clínica (GPC) de entonces,  fuera la Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) y de la  European Society of Cardiology (ESC) como las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC 8).

Como antecedentes teníamos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) que en personas con diabetes (DM) un control intensivo con PA sistólicas inferiores a 120 mm Hg de sistólica frente a 140 mm Hg en el brazo convencional no se traducía en una reducción de las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV). 

El estudio SPRINT, por su parte,  en 9.361 individuos sin DM tipo 2 (DM2) mayores de 50 años con algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un riesgo CV (RCV) a los 10 años superior al 20% (Framingham), comparando PAS 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, alcanzó los objetivos de una menor tasa de objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), IC, o muerte cardiovascular (MCV)), y por ello fue detenido precozmente (3,26 frente  a los 4-6 años propuestos), siendo la tasa aleatoria de riesgo en forma de hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). 

Concluía que en dicho perfil de paciente de alto RCV pero sin DM2 alcanzar una PAS de  120 mmHg se asociaba con un 25% de reducción del riesgo de EvCV mortales y no mortales y un 27%  de reducción de mortalidad por cualquier causa (MCC), aunque con una gran cantidad de efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …).

El post hoc publicado el mes pasado en Hypertension (Kirsten Raby et al) enfoca estos datos en la prevención de la IC, un componente del objetivo compuesto primario. En dicho estudio aquellos pacientes con antecedentes de haber tenido alguna descompensación de su IC  aumentaban de manera considerable el riesgo de EvCV posteriores incluido una nueva descompensación de su IC.

Según este nuevo cálculo mantener una PAS inferior a 120 mm Hg frente a hacerlo en 140 mmHg alcanzaba una reducción de un 36% en la descompensación de la IC, en dichos individuos. Unos beneficios que se mantenían en los distintos subgrupos de pacientes, ancianos, frágiles, raza negra, con enfermedad renal crónica (ERC) o con EvCV previos.

Recalcan que al tiempo que la HTA es un factor causal de la IC también lo es de su descompensación o recurrencia. Un factor modificable que debe ser tratado de manera intensiva, incluso en aquellos individuos mayores de 75 años o frágiles si los efectos secundarios se toleran. 

En dicho publicación recalcan que la reducción de la descompensación de la IC en el brazo de tratamiento intensivo no se debió a la utilización de los diuréticos entre ambos brazos.

Kirsten Raby, Michael Rocco, Suzanne Oparil, Olivia N Gilbert, Bharathi Upadhya.  Heart Failure Primary Prevention: What Does SPRINT Add?: Recent Advances in Hypertension. Hypertension 2021 Apr 5; HYPERTENSIONAHA12116503.  doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16503. 

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT
(Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) está dando un cierto revuelo en la comunidad científica tras la tendencia ascendente en los umbrales para el tratamiento médico  de la hipertensión arterial propuestos por las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes.
Hace 5 años en este mismo blog planteamos este tema al referirnos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) en el que bajar la tensión arterial (PA) por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no reducía las tasas de eventos cardiovasculares (ECV). Al mismo tiempo, se comentaba que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), también en pacientes con DM2 con enfermedad coronaria, en  aquellos pacientes con PA sistólica inferior a 130 mm Hg  este ajuste no les suponía ventaja cardiovascular alguna, al tiempo que por debajo de 115 mmHg aumentaba mortalidad. En ese post (2010) señalábamos que se había iniciado el estudio SPRINT (varios de los investigadores son comunes al ACCORD-BP) en 102 centros de EEUU sobre 9361 pacientes de más de 50 años con PA sistólicas entre 130-180 mm Hg (90% medicados por esto) con al menos un factor de riesgo cardiovascular y un riesgo CV a los 10 años según la ecuación de Framingham superior al 20% . Éstos fueron aleatorizados en dos grupos, uno con una PA inferior a 140 mm Hg (rama convencional) y otro con PA inferior a 120 mm Hg (intensivo).
Un estudio que conociendo los resultados del ACCORD se replanteó sobre una población distinta, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  ECV y/o enfermedad renal. A su vez comentamos en el blog algún estudio que ponía en duda disminuir la PA debajo de ciertos niveles en pacientes ancianos.
Los resultados del SPRINT son que al año la PA sistólica fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Que el estudio se detuvo a los 3,26 años de media (inicialmente estaba previsto un seguimiento entre 4-6 años), habida cuenta que se constató una menor tasa del objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), o muerte cardiovascular (MCV)) en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del  grupo de tratamiento estándar, 243 (de 4678) en el grupo del tratamiento intensivo frente a 319 (de 4683) del tratamiento convencional, o un hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001), o sea una diferencia sensible. Hubo  155 muertes en el grupo intensivo (de 4678) y  210  en el convencional (de 4683) o una diferencia de un 1.2%, algo no desdeñable. 
Concluyen que en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero sin DM2, alcanzar un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, frente a uno inferior a 140 mmHg permiten generar menores tasas de ECV mortales y no mortales (25% de reducción)  así como de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (27% de reducción), si bien es cierto que aumentando significativamente la tasa de efectos adversos. Lo que en términos absolutos, o el  número necesario tratar para prevenir un objetivo primario (o sea un ECV o cerebro-vascular) de 61 y  para prevenir una muerte de  83, lo que son valores muy aceptables en comparación con otros estudios.
Da la sensación que el SPRINT viene a llenar el hueco dejado por el ACCORD-BP, y nos dice que en población distinta (se excluyeron los pacientes con DM2) los umbrales para el tratamiento también tienen que ser distintos. Si bien es cierto que en prevención de ciertas patologías no existe discrepancia, pues independientemente de la población tanto uno como otro se ponen de acuerdo en la reducción del IAM, alrededor del 15%, …
Es decir que si nuestros pacientes cumplen  con las características del SPRINT y toleran los efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …) de la medicación pueden candidatos a estos nuevos objetivos terapéuticos.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

John M. Mandrola, MD. SPRINT Trial: Dr Paul Whelton Interviewed. Medscape

Blog redGDPS. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Aleman Sanchez

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

El tema de los niveles de tensión arterial (TA) más adecuados para disminuir la mortalidad en hipertensos mayores y con enfermedad renal crónica (ERC) no queda del todo claro.
Como comentamos según la The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease se recomienda unos objetivos en TA en este tipo de pacientes inferiores a  140/90 mm Hg si no tienen proteinuria e inferiores a  130/80 mm Hg en aquellos que además de su ERC presentan albuminuria.
Por ello, he creído interesante comentar este artículo pues se trata de la evaluación de la TA en una  cohorte extensa de 651 749 individuos mayores (veteranos) con ERC del  U.S. Department of Veterans Affairs entre los años 2005 y 2012. La mayoría de ellos varones (97%) y blancos (88%) con una edad media de 73,8 años. De estos 2/3 (62%) se encontraban en el estadio 3A del ERC y el 43% tenían diabetes tipo 2 (DM2). Ninguno estaba en diálisis. La TA media fue de 135/72 mm Hg.
Durante un seguimiento de  5,8 años un tercio de estos individuos murieron.
Para ello se determinaron 96 niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD)  desde la más baja (inferior a 80 e inferior a 40 mm Hg) a la más alta  (superiora a 210 o superior a 120 mm Hg) con incrementos de 10 mm cada vez, asociándolos a cualquier causa de mortalidad según la variable tiempo y con un modelo estadístico COX para variables confusoras.
Según esto, los pacientes con una TAS entre 130-159 mm Hg combinado con una TAD entre 70-89 mm Hg tendrían la más bajas tasas de mortalidad y aquellos con TAS o TAD por encima o por debajo de estos valores son los que tendrían mayor tasas de mortalidad.
O sea, que aquellos individuos mayores con ERC cuya TAS sea moderadamente elevada y su TAD sea superior a 70 mm Hg tendrían menor mortalidad que aquellos con una TAS según los cánones de las guías de práctica clínica y una TAD inferior a 70 mm Hg.
Señalan que estos resultados fueron consistentes según los subgrupos con una microalbuminuria normal o alta.
Según estos en pacientes mayores con ERC el objetivo de control tensional para aumentar la supervivencia se encontraría entre 130-159/70-89 mm Hg. Como mostró el ACCORD-BP no es interesante disminuir la TAD por debajo de 120 mm Hg.
O sea cuidado con bajar demasiado la TA en nuestros pacientes más mayores sobre todo si tienen ERC.

Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.
Blood pressure and mortality in u.s. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study.
Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K.

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Al parecer el control estricto de los lípidos y de la hipertensión en los diabéticos no da mejores resultados en prevención cardiovascular que aplicar un control convencional. Y es que empecinarnos en bajar la cifras a rangos excesivamente estrictos puede ser contraproducente. Esto es lo que de alguna manera se vió, y comentamos en el blog de la red-GEDAPS, al hablar del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Estos resultados fueron analizados (según nos dice un reportaje publicado en JAMA) en la último congreso del American College of Cardiology's. Como sabemos el ACCORD tuvo que ser interrumpido en el 2008 porque en brazo de control metabólico estricto no obtenía mejores tasas de mortalidad cardiovascular y además presentaba mayor mortalidad que el brazo convencional. También se constató en un subgrupo adyacente que la terapia combinada con estatina +fibrato no suponía mayor ventaja en tasas de eventos cardiovasculares que la utilización de una estatina sola. Al tiempo que en el subgrupo de control antihipertensivo bajar la tensión por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) tampoco reducía las tasas de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2. Al mismo tiempo, se comenta en el encuentro, que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), estudio realizado en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria, en los pacientes con TA sistólica inferior a 130 mm Hg no les suponía mayor ventaja cardiovascular y por debajo de 115 mmHg se asociaba a mayor mortalidad. En fin, que tanto el ACCORD y INVEST ponen en duda el viejo aforimos de cuanto mas bajo mejor en el control lipídico y antihipertensivo del diabético.
Estas conclusiones se analizan críticamente por los principales investigadores y se intentan extrapolar al estudio iniciado hace 9 años Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)
en 7500 pacientes de mas de 55 años con TA sistólicas de 130 mm Hg o superior con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Aleatorizados en dos grupos, uno con una TA < 140 mm Hg (rama convencional) y otro con TA < 120 mm Hg (intensiva). Un estudio que viendo los resultados del ACCORD se intentan replantear, aunque apuntan que el tipo de población es distinto.

-Aggressive Lipid, Hypertension Targeting Yields No Benefit for Some With Diabetes
Mike Mitka . JAMA. 2010;303(17):1681-1683.

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD -Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial- es un estudio que junto con otros dos (ADVANCE, VADT) publicados en el año pasado, han supuesto un antes y un después en el control del diabético 2 de alto riesgo cardiovascular.
Se estudió a una población de 10194 participantes con control metabólico alterado (HbA1c 7.5-11%) de alto riesgo cardiovascular. Población que se aleatorizó en dos ramas, una de tratamiento intensivo (HbA1c< 6 %) y otra de tratamiento convencional (HbA1c 7-7.9%). Como es conocido el estudio tuvo que pararse en febrero del 2008 por aumentar la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (1,4 muertes por 100 frente a 1,14 personas y año, HR 1,22, -1,1-1,46 CI 95%). Se achacó primariamente estas diferencias a la probable a las mayores hipoglucemias de la rama intensiva. Si bien se intentó relacionar este exceso de muertes con la hipoglucemias de la rama de tratamiento estricto no pudo demostrarse con fiabilidad absoluta, de ahí estas dos comunicaciones retrospectivas que intentan poner algo de luz en este asunto. Como se esperaba hubo más hipoglucemias graves en la rama de tratamiento estricto (3,4%) que en el tratamiento standard (1,3%). Sin embargo, la cantidad de muertes atribuidas a las hipoglucemias graves en el tratamiento intensivo era del 3.4% (0.9-12.3, 95% CI), frente al 5.4% (2.6-12.3, 95% CI) del tratamiento convencional, lo que iba en contra del hecho que esta fuera la causa principal de que hubiera mayor número de muertes por esta causa en la rama intensiva del estudio. De modo que se concluye que el mayor riesgo de muerte en el brazo intensivo no puede ser atribuido a la mayor tasa de hipoglucemias graves en estos pacientes. Como hechos curiosos, se observó que los pacientes que no responden su control metabólico -HbA1c- con precocidad tienen mayor riesgo de hipoglucemias, al contrario de lo que pudiera pensarse. Y que el peor control (mayor HbA1c) estaba relacionado con mayor riesgo de hipoglucemias, al tiempo que la velocidad de descenso de esta en los meses previos no estaba relacionado con el riesgo de hipoglucemias, o lo que es lo mismo que la falta de respuesta en el descenso de la HbA1c estaría relacionado con las hipos. Y sorprendentemente la mortalidad fue menor en aquellos que ya habían tenido un episodio de hipoglucemia previo en el brazo intensivo (tal vez por que se reajustaron los objetivos tras ellas). Y por último que las hipoglucemias graves están relacionadas con el mayor riesgo de muerte independientemente del brazo estudiado. Algunas conclusiones curiosas pero sigue la confusión en este tema.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743

*Denise E Bonds et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study.
BMJ 2010;340:b4909

**Michael E Miller et al. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444