jueves, 23 de noviembre de 2017

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS



Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en el blog de la redGDPS.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

jueves, 16 de noviembre de 2017

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

En diversas ocasiones hemos hablado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), unos fármacos que permiten evitar el el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o  de antiagregantes, como vimos en un post anterior. A su vez tienen la potencia suficiente para evitar la cirugía en los casos de reflujo gastroesofágico, como también vimos en otro post. Su utilización en la erradicación del  Helicobacter pylori (HP) en asociación con antibióticos en pacientes con gastropatías crónicas, es realmente útil.
Sin embargo,  los IBP  influyen en la absorción de la vitamina B12, y se les ha asociado con problemas cognitivos en las personas mayores. Y es que los IBP se les asocia con el empeoramiento de la atrofia gástrica en aquellos individuos que habían sido infectados con el HP y que se les había prescrito la triple terapia contra el HP.
El estudio que comentamos se realizó sobre una base de datos sanitaria poblacional del Hong Kong.
Se identificaron a aquellos pacientes que hicieron la triple terapia con claritromicina entre los años 2003 y 2012. Se determinó la asociación de la utilización de los IBP en el cáncer gástrico (CG) entre aquellos pacientes que tras estar infectados por HP fueron tratados con la triple terapia.
Se excluyeron aquellos que tras fallar con la triple terapia fueron diagnosticados de CG dentro los 12 meses siguientes o que hubieran padecido una úlcera gástrica tras dicha terapia.
Se excluyeron las prescripciones de IBP o de antagonistas de los receptores 2 de la histamina (antiH2) que empezaron dentro los 6 meses previos al CG para evitar sesgos protopáticos.
Se evaluó el riesgo de CG con la utilización de los IBP según un modelo aleatorio proporcional Cox con un ajuste de puntuación con los inh H2 como exposición control negativa.
Dentro de los 63.397 individuos introducidos, 153 (0,24%) desarrollaron un CG durante un seguimiento de 7,6 años.  La media de edad al diagnóstico de CG fue de 71,4 años y el tiempo medio de aparición del CG tras la erradicación del HP fue de 4,9 años.
De ahí que la utilización de IBP se asociara con un incremento del riesgo de CG, hazard ratio (HR) 2,44 (IC95% 1,42-4,20), al tiempo que los inh H2 no lo incrementaron  HR 0,72 (IC 95% 0,48-1,07). Este riesgo aumentó con la duración en la utilización de los IBP así, si se tomaba más de un año el HR fue de  5,04 (IC 95% 1,23-20,61), más de dos año   HR 6,65 (IC 95% 1,62-27,26)  y superior a 3 años HR 8,34 (IC 95% 2,02- 34,41). La diferencia en riesgo absoluto ajustado de la utilización de IBP frente a no utilizar IBP fue de un exceso de 4,29 CG (IC 95% 1,25-9,54) por 10.000 personas y año.
Concluyen que la utilización a largo plazo de los IBP tras un tratamiento erradicador del HP   se asocia con un incremento de más del doble en el riesgo de CG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento erradicador del HP reduce el riesgo de CG entre un 33-47%, y algunos tienen el CG tras la erradicación.
Todo ello no quita que quien toma IBP tras la terapia erradicadora significa que no ha quedado curado y por tanto susceptible de complicación, y que por ello no deja de introducirse un sesgo por indicación, al margen de los fármacos IBP en sí. Sin embargo, la comparación con los Inh H2 (control) incidiría en el mayor riesgo de los IBP. Por otro lado, se trata de un estudio poblacional, que como en todos la asociación no significa causalidad. A su vez no se computaron variables confusoras de mayor riesgo de CG, tales como hábito tabáquico, alcohol, obesidad, dieta e historia familiar.
Por otro lado, se apunta un sesgo poblacional geográfico (población asiática) al no demostrarse los mismos resultados en un estudio reciente (Schneider JL et al) a instancias de la  US Food and Drug Administration sobre el pantoprazol (Johnson et al, Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:73-82) en EEUU. En éste, según los datos de la aseguradora americana  Kaiser Permanente Northern  de California comparando las tasas de CG y otros cánceres entre los que utilizaban pantoprazol y los que utilizaban otro tipo de medicación. En un seguimiento de 61.684 personas se mostró un riesgo parecido entre el pantoprazol y los controles en el CG (HR) 0,68 (IC 95% 0,24-1,93); el cáncer colon-rectal, hígado, páncreas o de intestino delgado HR 0,95 (IC 95% 0,65-1,40);  u otro tipo de cáncer HR 1,06 (IC 95% 0,93-1,21).
Por ello, el tema no queda del todo resuelto.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.

Megan Brooks Long-term PPI Use Tied to Doubled Risk for Gastric Cancer. Medscape October 31, 2017

jueves, 9 de noviembre de 2017

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Sobre las repercusiones de los fármacos antidepresivos (AD) hemos hablado en alguna ocasión, sobre todo en relación a problemas cognitivos a largo plazo y su relación con la demencia. Sin embargo, de su relación con la mortalidad solo se hablaba de los AD triciclícos (ADT), actualmente cada vez menos utilizados.
Se ha apuntado que su actuación sobre los neurotrasmisores y algunas propiedades antitrombóticas podrían ser útiles en ciertos pacientes con enfermedades cardiovascular. Con todo, no es un tema resuelto, de ahí este metaanálisis que evalúa la utilización de los AD con la mortalidad y otras comorbilidades.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos académicas del tipo  PubMed, EMBASE, y Google Scholar sobre artículos que estudiaran esta cuestión. De éstos se extrajo información sobre los eventos cardiovasculares (ECV), el riesgo cardiovascular (RCV) y tipo de AD utilizado. Para ello se realizó un metaanálisis de efectos mixtos según el tipo de AD y mortalidad por cualquier causa (MCC) y ECV nuevos.
Se estudiaron 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión.
Según éste en población general la utilización de los AD incrementaba el riesgo de mortalidad, hazard ratio (HR) 1,33 (IC 95% 1,14-1,55) y de nuevos ECV,  HR 1,14 (IC 95% 1,08-121). Sin embargo, sorprendentemente, en pacientes con ECV previos la utilización de AD no aumentó significativamente el riesgo de MCC, HR 0,90 (IC 95% 0,76 – 1,07)  o de nuevos ECV,  HR, 0,93; (IC 95% 0,82 – 1,06).
No existió una diferencia significativa según el tipo de AD, así los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) no se diferenciaron significativamente de los ADT, HR 1,10 (IC 95% 0,93-1,31, p 0,27). Solo los denominados “otros AD” o no IRSS o los inhibidores de los recaptadores de la serotonina-norepinefrina,  aumentaron el riesgo por encima  de los ADT,  HR 1,35 (IC 95% 1,08-1,69).
Es difícil diferenciar en este caso el facto confusor de los resultados por indicación más que por los fármacos en sí, pues las personas que necesitan los AD probablemente estén menos sanas; pero en este caso, señalan,  aumentó el efecto cuando los estudios valoraban los AD como premedicación de este estado, por lo que se minimizaría si cabe este sesgo.
Según este estudio se apoya la hipótesis de que los AD tienen efectos contraproducentes sobre la MCC que aumenta en un 33% y sobre los ECV que se incrementan un 14% en la población general, pero no en los pacientes con antecedentes CV. La explicación la achacan que podrían existir propiedades antitrómboticas no del todo conocidas que serían beneficiosas en este tipo de pacientes.

Maslej MM, Bolker BM, Russell MJ, Eaton K, Durisko Z, Hollon SD, Swanson GM, Thomson JA Jr, Mulsant BH, Andrews PW.  The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom. 2017;86(5):268-282. doi: 10.1159/000477940. Epub 2017 Sep 14.

Megan Brooks. Antidepressants Tied to a Significantly Increased Risk for Death. Medscape. 
September 21, 2017

jueves, 2 de noviembre de 2017

La otra cara de las listas de espera

La otra cara de las listas de espera

Cuando uno “espera, desespera”, dice el dicho popular. El objetivo de la espera para cualquier situación es que no existiera, o que ésta fuera mínima. En las listas de espera de especialistas o quirúrgicas, que desaparezcan. Hay que distinguir,  sin embargo, que las listas de espera no tienen que ver con que  la atención urgente, sea médica o quirúrgica (tratamiento del cáncer, accidentes, infartos ...), que  está garantizado en nuestro sistema.
Hace escasos días mi hijo me envió un enlace de una noticia de un periódico español en el que se comentaba el deterioro de las listas de espera en España. Al mismo tiempo me señalaba lo que se tardaban en Suiza (donde reside), en ser operados quirúrgicamente tras la indicación del médico. Este hecho nos planteo una cierta discusión epistolar. Comentamos, sobre los buenos resultados en salud de nuestro sistema sanitario  y que éstos no iban a la par con la percepción que tiene el ciudadano (listas de espera, por ejemplo); con la satisfacción tanto de los pacientes como de los sanitarios.
El MENORCA de hace escasos días (23-07-2017), haciéndose eco del último informe sobre las listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, señalaba que Menorca ocupa la 6º posición a nivel nacional en la espera quirúrgica y con respecto a Baleares de 69 días frente a los 78 de  media del archipiélago. La realidad es que Menorca está muy bien si lo comparamos con Cataluña (173 días) o las Islas Canarias (182 días). Pero son cifras ligeramente más altas que Madrid (55), País Vasco (50).Tres meses de espera podríamos decir que estaría dentro lo razonable, pero medio año como en Cataluña, sería realmente injustificable.
Sin embargo, la pregunta sobre la que discutí con  mi hijo versaba cuál es la lista de espera óptima con la salud del ciudadano y que permita a la vez mantener el sistema sanitario. Pues me comentaba que las listas de espera en nuestro país no son más que la expresión del desabastecimiento de recursos de nuestro sistema de salud según unos presupuestos cerrados. A primera vista, parece obvio, cuanto menos días de listas de espera mejor, aunque debe matizarse. En este aspecto, Suiza tendría un sistema sanitario mejor que el nuestro.
Fríamente a nivel macroeconómico las listas de espera ayudan a contener el gasto sanitario, o sea permiten sostener el sistema y evitan el mal uso, la sobreintervención y el sobretratamiento en el paciente. Tanto una cosa como otra, por lo habitual, no tiene ningún interés para el paciente que quiere que le atiendan o que le intervengan cuanto antes mejor; sin embargo, es bueno para todos. Además, lo que la gente no sabe, es que en medicina hacer más no siempre es mejor, que no todas las intervenciones sanitarias son necesarias y que la intervención sanitaria por sí misma es la tercera causa de muerte en países occidentales como EEUU (Makary MA et al. BMJ 2016).
¿Cúando se debe operar unas piedras en la vesícula, o hacer una artroscopia, un recambio de cadera, operar una próstata o hacer un bloqueo nervioso...?. Como en todo, existen razones absolutas, o sea razones en las que no existe discusión, en las que normalmente se prioriza la lista de espera.
Sin embargo, lo habitual es que estas consideraciones sean tan relativas como el consejo del médico, la tolerancia a las molestias o la preferencia del paciente. Las listas de espera se producen en general (como en todo existen excepciones) sobre patologías que pueden demorarse, al tiempo que el criterio médico-quirúrgico sobre estas es muy variable y condicionado a muchos factores. Se conocen las variaciones de intervenciones quirúrgicas según regiones o países, en incluso sobre hospitales o servicios. Sobre la medicina pública o privada (ejemplo son las tasas de cesáreas).
El consejo del médico de cabecera  en estas decisiones es importante para ponderar las consecuencias de las intervenciones, habida cuenta que cualquier intervención (sea operación, inyección, bloqueo nervioso...) tiene un riesgo inherente al mismo procedimiento, y  la mayoría mejoran tras el acto quirúrgico, pero muchas, o algunas, pueden efectos secundarios de por vida o empeoran con el tiempo, haciendo que la intervención a la larga sea inútil.
Las estadísticas en los países occidentales nos dicen que los médicos también podemos ser  causa de enfermedad, y que por tanto hay que ser cautos en todas las actuaciones, pues lo “innecesario en la salud  por lo general llega a ser contraproducente”. 
Las listas de espera son necesarias pero el tiempo de espera óptimo es difícil de ponderar. Sin embargo, reducirlo al mínimo como un objetivo, puede tener efectos adversos para la salud y para el sostenimiento del sistema. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La otra cara de las listas de espera. Es Diari MENORCA. 01-08-2017: 15
http://menorca.info/