La dama del lago, de Raymond Chandler

La dama del lago, de Raymond Chandler Se trata de un libro antológico de serie negra editado en 1943 del famoso detective Philip Marlowe, creado por Raymond Chandler (1888-1959), uno de los más famosos exponentes del género de la novela negra. 

Libro de entretenimiento, de cuidada escritura con descripciones, diálogos y una trama muy bien hilvanada, que con una gran dosis de suspense inteligente te mantiene el interés hasta el final. Un libro recomendable para disfrutar en momentos de ocio. 

 Un párrafo para dar idea del estilo: “Una llamada discreta, propia de la medianoche, sonó en la puerta, y fui a abrirla. Kingsley parecía tan grande como un caballo, enfundado en una chaqueta deportiva de color crema, envuelto el cuello con una bufanda verde y amarilla. Llevaba un sombrero castaño rojizo profundamente encajado en la cabeza, con el ala bien baja sobre la frente. Bajo el ala, sus ojos tenían el brillo de los de un animal enfermo. “ pag 206 

 El PAIS serie Negra 2004

Mas pruebas que indican que el comer rápido se asocia con mayor peso corporal

Mas pruebas que indican que el comer rápido se asocia con mayor peso corporal

No hace mucho planteamos la posibilidad, recogida a raíz de un comentario en el NYT de que la velocidad en la ingesta, al modificar la secreción de nuestras hormonas intestinales (sistema incretínico…) pudiera influir en nuestro balance calórico y por ende en nuestro peso corporal. También, en este sentido, el lapsus temporal asociado a la saciedad (en gran medida relacionado con lo anterior) se instauraría antes de haber ingerido el montante total de calorías que si las hubiéramos intentado ingerir más rápidamente. Ello se fundamentaba en un pequeño estudio de 17 adultos varones y medir la secreción de hormonas intestinales según se ingiriera a los 5 o 30 minutos. También se aportó para corroborar esta suposición una encuesta realizada en 3287 japoneses, en los que se relacionó el hábito de comer deprisa y el riesgo de padecer sobrepeso mostrando un odds ratio –OR- de 3.13 (2.20 - 4.45) en varones y 3.21 (2.41 a 4.29) en mujeres.
El estudio que traemos a colación va en este sentido, también se trata de una encuesta, pero en este caso poblacional y representativa de una comunidad entre la velocidad en la ingesta (autosensación) y el grado de obesidad, mediante el índice de masa corporal (IMC). Se hizo en Nueva Zelanda entre una muestra representativa de mujeres (2500 entre los 40-50 años elegidas aleatoriamente de las listas electorales) en mayo del 2009. Con una tasa de respuesta de los cuestionarios del 66% (1600 mujeres, algo baja) y en base a un modelo multivariantevariante se examinó la asociación entre las situación demográfica, salud, variables de conducta y el IMC, investigando la velocidad en la ingesta (según su propia apreciación) y el IMC tras ajustarlo por el resto de variables (edad, hábitos tóxicos, menonopausia, raza, estatus socioeconómico, actividad fisica…). Teniendo en cuenta que la mitad de las mujeres se consideraron encontrarse a nivel medio en su nivel de velocidad de ingesta, que un tercio mostraban un comportamiento rápido o muy rápido y un 15% se consideraban lentas, se encontró un incremento del IMC del 2.8% (IC 95% 1.5% - 4.1%; P inferior 0.001), por cada incremento en los intervalos de automedida del la velocidad de ingesta. Con todo, si bien estos datos no demuestran que una cosa esté relacionada con otra, pues es un estudio descriptivo transversal existen muchas pruebas de que la velocidad de ingesta podría relacionarse con el nivel de peso corporal.

Sook Ling Leong, Clara Madden, Andrew Gray, Debra Waters, Caroline Horwath .Faster Self-Reported Speed of Eating Is Related to Higher Body Mass Index in a Nationwide Survey of Middle-Aged Women. Journal of the American Dietetic Association. 2011: Volume 111, Issue 8 , Pages 1192-1197, August 2011

¿Existe alguna relación entre el consumo de alcohol moderado y el cáncer colorectal?

¿Existe alguna relación entre el consumo de alcohol moderado y el cáncer colorectal?
Según la OMS (2002) el 5.1% y el 1.3% de los cánceres en varones y mujeres son atribuidos al consumo de alcohol. En este aspecto hace algún tiempo nos hicimos eco de un estudio epidemiológico que asociaba el consumo de alcohol en niveles medios o bajos con la incidencia de cáncer. Según este estudio las fracciones atribuibles al alcohol eran más altas en los cánceres del tracto digestivo alto, correspondiendo a un 44% (31-56%) en hombres y 25% (5- 46%) en mujeres, presentando el cáncer de hígado, 33% (11-54%) en varones y 18% (−3% -38%) en mujeres, el cáncer colorectal (CCR), a un 17% (10- 25%) en varones y un 4% (−1-10%) en mujeres. El cáncer de mama, en la mujer estuvo en un 5% (2- 8%) asociado al consumo de alcohol. De tal modo que las fracciones atribuibles de alcohol por patología oncológica se incrementaban partir de dos consumiciones diarias, en varones en un 10% de cáncer colorectal, en 27% de cáncer de hígado, y en un 38% en el cáncer del trato aerodigestivo alto; es decir que el riesgo de cáncer asociado al alcohol se manifiestaría en proporciones de alcohol diario que hasta ahora se han considerado recomendables.

Son útiles los condroprotectores en pequeñas articulaciones

Son útiles los condroprotectores en pequeñas articulaciones
La realidad de lo publicado hasta el momento no permite afirmar con rotundidad que los condroprotectores sea útiles en grandes articulaciones pues sus beneficios son modestos y clínicamente poco relevantes. El trabajo que traemos a colación plantea la utilización de estos suplementos dietéticos – en EEUU, o fármacos, en Europa- en pequeñas articulaciones, algo que se relizaba en servicios de traumatología o reumatología extrapolando los datos aportados en grandes articulaciones, como la rodilla fundamentalmente. En este Sawitzke et al comparan en Finger osteoArthritis Chondroitin Treatment Study (FACTS), un ensayo clinico aleatorizado a doble ciego (ECA) con el que evaluar el efecto del condroitín sulfato en la artrosis de la mano en el Annals of the Rheumatic Diseases encontrando a los dos años mejoría clínica – mejoría del dolor según una escala analógica del dolor, y de la función -. En 162 pacientes mayores de 40 años con signos radiológicos de osteoartritis en las manos y dolor moderado – al menos 40/100 mm de una escala analógica visual- con impotencia funcional (6 sobre una escala de Functional Index for Hand Osteoarthritis scale –FIHOA- entre 0-30), durante al menos 12 meses, de tal modo que durante 6 meses los 80 pacientes que recibieron condroitín sulfato (800 mg) y el resto placebo una vez al día demostraron una mejoría significativa en el dolor en comparación con el placebo según una escala analógica visual (−8.7 mm; P = .02), la función según la FIHOA (−2.14; P = .008) y la rigidez matutina. Si bien es cierto que la diferencia en la reducción del dolor entre ambos grupos a los 6 meses fue de , −20.0 mm en el grupo del condroitín sulfato frente a −11.3 mm del grupo placebo, dando un saldo neto de f −8.7 mm que fue estadísticamente significativo.
Si bien es cierto que el estudio se hizo por intención de tratar no hubieron diferencias en el consumo de paracetamol entre los dos grupos estudiados. Se concluye que el condroitín sulfato mejora el dolor y la función de la mano artrósica sin efectos adversos significativos.
Dejando de lado ideas preconcebidas sobre este tipo de sustancias creados por los distintos metanálisis que analizan sus efectos en grandes articulaciones que muestran mejorías muy discretas de estos “suplementos dietéticos” al cabo del tiempo, en este trabajo se abunda aún más en su efecto al cabo de 3 meses (dolor y funcionalidad) frente al efecto inmediato de los AINEs. La pregunta al cabo del tiempo es si esta mejoría se traduciría en una disminución en el consumo de analgésicos y de AINES pues no lo hace al parecer en el paracetamol y los AINEs no se utilizaron en este estudio.
Sea como fuere y tal como comentamos en anteriores post, los SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis han mostrado sus beneficios en la artrosis a largo plazo en la artrosis en general, la pregunta es si estas mejorías son clínicamente relevantes al precio que la sociedad está dispuesta a pagar, habida cuenta que son sufragadas por el erario público (prescripciones incluídas en la seguridad social), pues en el distinto consumo de estas sustancias entre EEUU y Europa se le achaca a la distinta clasificación, según se considere suplemento dietético o fármaco, según se lo pague uno mismo o lo sufrage la empresa sanitaria.

Symptomatic effect of chondroitin sulfate 4&6 in hand osteoarthritis the finger osteoarthritis chondroitin treatment study (FACTS). Arthritis Rheum. 2011 Sep 6. doi: 10.1002/art.30574. [Epub ahead of print].

Las tribulaciones del estudiante Törless, de Robert Musil

Las tribulaciones del estudiante Törless, de Robert Musil

Un libro antiguo con una temática moderna tratada de forma literaria. Narra las tribulaciones, como su título indica, de un muchacho en un internado de principio de siglo. Sus inquietudes, dudas, temores, el despertar de la identidad sexual. Las relaciones con sus compañeros, el sadismo colectivo frente a lo diferente, el despertar de las preguntas sin contestación.... Un libro interesante, muy bien escrito, que sin ser apasionante, te deja un buen regusto.

“De pronto, un pensamiento se le metió por todo el cuerpo. ¿Son también así los mayores, los maduros? ¿Es así el mundo? ¿Hay una ley general según la cual en nosotros existe algo más fuerte, más grande, más hermoso, más apasionado, más oscuro, que nosotros mismos? ¿Tan poco poder tenemos que sembramos, sin objeto, millares de semillas hasta que, de pronto, una de ellas surge como oscura llama y nos trasciende, y va mucho más allá que nosotros?...En cada nervio del cuerpo se agitaba un impaciente “si” como respuesta” pag 137

RBA editores 1996

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

El ejercicio físico es fundamental en la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), pues existen multitud de estudios que así lo confirman y nos lo recuerda el consenso de Exercise and Type 2 Diabetes de la American College of Sports Medicine (ACSM) and the American Diabetes Association (ADA). El ejercicio ayuda a disminuir la insulinoresistencia, a controlar la TA, el control metabólico –discretamente, como vimos recientemente en el blog de la redGDPS-, los lípidos y a disminuir la mortalidad. Sin embargo, el esfuerzo personal para conseguir estos beneficios significa una actividad diaria de al menos 30 minutos mantenido en el tiempo, que se pierden a los pocos días de cesar la actividad., de tal modo que como han demostrado diversos estudios en prevención en prediabéticos, la tasa de cumplimiento en el tiempo es más bien modesta tirando a baja. Por otro lado, su relación con las calorías gastadas, y por tanto su traducción en reducción del peso, es reducida.
Recientemente comentamos en el blog de la redGDPS como los efectos del ejercicio -30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana- sobre una dieta bien estructurada en relación a la glicemia, la TA, los lípidos, la insulinoresistencia, y la secreción insulínica en pacientes DM2 recién diagnosticados eran más bien modestos, en el Early Activity in Diabetes (Early ACTID).
Un reciente metanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados que evaluó la eficacia del ejercicio aeoróbico en pacientes obesos o con sobrepeso mostró en 14 ECAs y 1847 pacientes como los programas de 6 meses de duración se asociaban a una escasa reducción del peso (diferencias medias de peso −1.6 kg; IC 95%, −1.64 y −1.56) y ligeras reducciones en la perímetro abdominal
(−2.12 cm; IC 95% , −2.81 y −1.44). Lo que demuestra que programas de ejercicio aeróbico entre moderado e intenso solo inducen pequeñas reducciones del peso y de la circunferencia abdominal en población con sobrepeso, de tal modo que se puede afirmar que no es efectivo como única actuación a realizar en pacientes que desean perder peso. Es muy gráfico en este sentido las presentaciones del PORTION DISTORTION en las que se ven las equivalencias entre la ingesta de ciertos alimentos con el tiempo y la cantidad de ejercicio físico que hemos de realizar para gastar este exceso de calorías.
Por otro lado, no todo es negativo, en un estudio observacional, también reciente – de agosto- en Taiwan por Xifeng Wu et al y publicado en Lancet sobre 416,175 personas evaluadas entre el 1996 y 2008 según un programa de cribado poblacional, mostró como el ejercicio físico entre moderado o bajo, independientemente de sus modestas acciones a otros niveles, es capaz por sí solo de disminuir la morbimortalidad, destacando que la mínima cantidad de tiempo dedicada a un ejercicio diariamente de intensidad moderada o intensa para influir en la mortalidad sería de 15 minutos diarios. O sea que aparecerían antes de llegar a los 150 minutos por semana, el límite que hasta el momento parecían mostrar los estudios previos. Eso sí, por cada 15 minutos adicionales se asoció a una reducción del riesgo de todas las causas de mortalidad del 4% (IC 95% , 2.5 - 7.0) y por el cáncer de un 1% (IC 95% , 0.3 - 4.5).
Por ello, independientemente de su modesta contribución en el peso, el ejercicio es importante para la salud

--- Exercise and Type 2 Diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint Position Statement Medicine & Science in Sports & Exercise:
December 2010 - Volume 42 - Issue 12 - pp 2282-2303


---Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24


-Isolated Aerobic Exercise and Weight Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The American Journal of Medicine
Volume 124, Issue 8 , Pages 747-755, August 2011

-L as presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link
http://hp2010.nhlbihin.net/portion/

- Wen CP, Wai JP, Tsai MK, Yang YC, Cheng TY, Lee MC, Chan HT, Tsao CK, Tsai SP, Wu X
Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011 Aug 14. [Epub ahead of print]

No mejora la visión de la práctica generalista

No mejora la visión de la práctica generalista

Un reciente estudio y editorial acompañante del BMJ vuelve a incidir sobre la dificultad de mantener al médico del primer nivel como centro del sistema sanitario y que este tenga los conocimientos, aptitudes y habilidades necesarias para realizar dicho cometido. El principal problema que señala es la problemática para captar a estudiantes o médicos en formación que quieran dedicarse a la práctica generalista (medicina interna-MI-, en este caso). El estudio que da pie a estas reflexiones muestra que si bien existen mayor predisposición a optar por la MI, los recién graduados en EEUU son conscientes de que es la opción que más carga laboral y stress genera al médico. En las dos encuestas que dan pie al estudio pasan de un 57% a un 33% (P inferior 0.001). Al tiempo que disminuye la satisfacción entre las dos encuestas (78% vs 38%, P inferior .001). Algo que por otra parte no difieren de estudios que con respecto a la medicina de familia se ha realizado en Inglaterra, Nueva Zelanda, Canadá o Australia. La opción en medicina familiar es una salida laboral factible pero no es bien acogida por distintas razones que van desde la carga de trabajo, las retribuciones (inferiores a los especialistas), el tiempo dedicado, la flexibilidad del horario, la falta de trabajo en equipo, las oportunidades de promoción laboral, la conciliación con la vida familiar etc…
Como es conocido en nuestro país la especialidad de MF/MG en el examen MIR es elegida en los últimos lugares, quedando la impresión que se elige más como la última posibilidad de especializarse, como un mal menor, que como una verdadera opción vocacional. Por otro lado, si en otros países existen diferencias en el sueldo que decantan las preferencias hacia la práctica especialista, esta no es la situación en España, sin embargo, en nuestro país se ve como una labor profundamente burocratizada a caballo entre portero del sistema y secretario de la especializada, algo que no crean buenas expectativas a los futuros MIRes.

Schwartz MD, Durning S, Linzer M, Hauer KE. Changes in medical students’ views of internal medicine careers from 1990 to 2007. Arch Intern Med 2011;171:744-9.


Stephen Trumble, The future of the primary medical workforce. Editorial BMJ 2011; 343:d5006 doi: 10.1136/bmj.d5006 (Published 22 August 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 343:d5006

Por qué ganaron los aliados, de Richard Overy

Por qué ganaron los aliados, de Richard Overy

Puede sorprender que mi libro del verano haya sido un libro de historia. Sin embargo, no sorprende si este, aunque narra hechos históricos lo hace desde distintas perspectivas, no solo cronológicas y que su lectura es atractiva, e incluso diría yo que cautivadora. El libro de Richard Overy tiene todo esto distribuido en temáticas diversas. Desde las causas, la importancia del frente soviético, la guerra en el mar, el valor de la economía de guerra, la personalidad de los principales líderes, los aspectos morales, la represión, el papel de la energía (el petróleo) etc..
Se hace hincapié en el papel – a veces desdibujado- del enorme esfuerzo personal de la participación soviética (invasión con 20 millones de muertos), frente a un EEUU que no sufrió ningún ataque en su territorio, o las 70.000 bajas civiles inglesas.. Una guerra que perdieron los alemanes en Rusia (batallas de Estingrado y Kurk) y en la que el segundo frente (verano del 1944), reclamado por los soviéticos a los aliados occidentales se hizo de rogar (pag 379), aunque estos últimos se han llevado el mérito histórico-mediático. Un libro interesante que a la vez que entretiene te informa inteligentemente.

Algunos párrafos ilustrativos:

“En 1940, los gastos militares representaron solo el 2 por ciento del producto nacional. La debilidad militar era consecuencia del aislamiento tanto geográfico como político. El público estadounidense mostraba una hostilidad profunda a la guerra y el militarismo. En 1937, el Congreso aprobó leyes exhaustivas sobre neutralidad cuyos objetivos eran evitar que Estados Unidos interviniese en guerras ajenas y limitar el comercio y la producción de armas. Muchos estadounidenses lamentaban la intervención del 1917 y estaban decididos a no cometer el mismo error dos veces.” Pag 256

“ De la industria estadounidense salieron casi dos tercios de todo el material militar que los aliados produjeron durante el conflicto: doscientos noventa y siete mil aviones, ciento noventa y tres mil piezas de artillería, ochenta y seis mil carros de combate, y dos millones de caminos pare el ejercito. En cuatro años la producción industrial estadounidense , que ya era la mayor del mundo, se multiplicó por dos. Pag 257.

“Tan imprescindibles era el petróleo para la industria y la guerra modernas que los estados del Eje estaban dispuestos a luchar por controlarlo. La decisión japonesa de atacar Estados Unidos y Gran Bretaña en 1941 fue le resultado forzoso de un embargo de petróleo que dejó a Japón sin el 90 por ciento de sus suministros. El blanco principal de los soldados y marineros japoneses , en el avance hacia el sur eran los valiosos yacimientos petrolíferos de Borneo, Java, Sumatra y Birmania que producían más de los suficiente para satisfacer todas las necesidades militares japonesas. En 1942, Hitler penetró en el sur de Rusia , desoyendo los consejos de sus generales, con el fin de llegar a los yacimientos de Cáucaso...” pag 301-2

“A pesar de todo, el margen entre la victoria y la derrota fue a menudo tan escaso que las teorías generales paracen fuera de lugar. Las batallas no se deciden de antemano. Si fuera así , nadie se tomaría la molestia de librarlas. La decisiva batalla de Midway se ganó porque de los centenares de bombas que arrojaron los estadounidenses, diez dieron en el blanco. La victoria de el Atlántico llegó con la introducción de un número reducido de aviones dotados de gran autonomía de vuelo... pag 412

“Las armas atómicas no ganaron la guerra, toda vez que llegaron demasiado tarde para afectar a los resultados, Japón estaba a punto de rendirse cuando se usaron las dos bombas disponibles. El triunfo técnico fue un ejemplo de que, en el caso de los aliados occidentales, existía un vículo íntimo entre la tecnología y la guerra. La contienda aceleró el avance de la técnica y puso las armas de la guerra fría al alcance de las potencias, pero ningún Estado, ni siquiera los más ricos, logró llevar a cabo una transformación radical de la tecnología militar antes del 1945. La guerra se ganó con carros de combate, aviones, artillería y submarinos, las armas con las que se empezó. (pag 319)
Ed Fábula Tusquest editores 2011

Nadie se salva de las demandas judiciales

Nadie se salva de las demandas judiciales

En alguna ocasión hemos hablado de las demandas contra los médicos. Las equivocaciones, las malpraxis o simplemente las demandas sin fundamento que muchas veces dan la razón al demandante, por aquello de la maldición de la gitana “tengas pleitos y los ganes”, son moneda de cambio cada vez más frecuente. Acaba de salir un trabajo con su correspondiente comentario en medcape sobre el particular que ahonda sobre las características de los que sufren estas situaciones. De cómo ciertas especialidades tienen más posibilidades de ser demandadas judicialmente y existen más posibilidades de denuncia cuanto mas tiempo se lleva en la profesión.
Según las reclamaciones interpuestas por malpraxis entre 1991 y 2005 sobre 40.916 médicos de 25 especialidades en EEUU se determinó la proporción de reclamaciones por especialidad, la indemnización y el riesgo de ser reclamado según la especialidad.
El trabajo fue publicado en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:629-636) mostrando que cada año un 7.4% de todos los médicos tiene una denuncia por malpraxis y un 1.6% tienen que hace frente a el pago de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan). Concretamente la medicina familiar en un 5.2% de sus profesionales, por encima de pediatría con un 3.1%, ode psiquiatría un 2.6%. Las especialidades que más demandas acumulan son las quirúrgicas, como neurocirugía con un 19.1%, cirugía torácica o cardiovascular con un 18.9%, o cirugía general con un 15.3%. Se concluye que a la edad de los 65 años el 75% de los galenos ya han sufrido alguna reclamación si su especialidad es de bajo riesgo, subiendo al 99% si es de alto riesgo (neurocirugía, cirugía torácica, cirugía general, traumatología o cirugía plástica). Sin embargo, la diferencia sustancial se encuentra en que en las especialidades de bajo riesgo solo 19% de las reclamaciones prosperarán, en las de alto riesgo el 71% acabarán con la condena del demandado. Lo que nos lleva a aventurar que de seguir por esta senda americana, todos los médicos en este país se verán enfrentados a alguna reclamación legal al llegar a la jubilación. Otra cosa distinta es que prosperen.
La otra cara de la moneda, y que conocemos todos es que en estas situaciones “no están todos los que son, ni son todos los que están” de modo que si bien, en general, el porcentaje de veredictos favorables es alto en especialidades de bajo riesgo (y MF/MG lo es) un 97% - según estas fuentes- de los pacientes que han sufrido errores médicos nunca llega a demandar al médico. A la vez que errores fragrantes que todos conocemos no llegan se ser interpretados como tales por los pacientes y otras situaciones frutos de la probabilística de la enfermedad sin que el sistema sanitario tenga ninguna responsabilidad son demandados por el simple hecho de que la realidad no se parece a las expectativas puestas. Y es que este es un tema complicado donde los haya.


Anupam B. Jena, Seth Seabury, Darius Lakdawalla, Amitabh Chandra. Malpractice Risk According to Physician Specialty. N Engl J Med. 2011;365:629-636. Abstract

Robert Lowes.Most Physicians Will Be Sued for Malpractice by Age 65

Seguí Díaz, M La responsabilidad de los actos médicos. Semergen. 2003;29:308-10. - vol.29 núm 06.

¡ Noticia bomba! De Evelyn Waugh

¡ Noticia bomba! De Evelyn Waugh

Se trata de un libro clásico –de 1938-, por lo antiguo, pero actual en la temática que trata. Con una ironía ya olvidada y de una forma un tanto subrealista trata el tema del periodista que tiene que cubrir acontecimientos bélicos en un país extranjero. Entre satírico y mordaz en ciertos momentos llega robarte una carcajada. Distinta, pero entretenida y en momentos divertida.
Algunos párrafos:

“El sueco parecía abrumado de sólo imaginarse tan escaso confort. Alzó la mirada por encima de las cabezas de sus huéspedes con aquellos ojos tan enormes y pálidos que parecían contemplar panoramas infinitamente profundos de incomodidad, como si fuese un nuevo Sansón ciego y aherrojado, con sus vendas y sus biblias y su taza de café humeante y muy cargado, apenas capaz de arrancar una piedrecita de la enorme montaña que oprimía a la humanidad. Soltó un gemido” pag 158

“Nadie que hubiese observado aquella composición tan torpe como vacilante, hubiese podido adivinar que éste era un momento histórico , un momento legendario cuyo relato sería trasmitido de generación en generación entre los miembros de la profesión periodística, contado una y mil veces en los bares de Flete Street, citado en libros de memorias , mostrando como modelo a los alumnos de escuelas por correspondencia de las que anunciaban “hágase rico escribiendo”, y que permanecería siempre fresco en el recuerdo de cien directores de periódicos ;...” pag 217

Ed Diario el PAIS 2003

Decálogo del especialista para desburocratizar el primer nivel asistencial

Decálogo del especialista para desburocratizar el primer nivel asistencial (Isla de Menorca)

1.- Recetar siempre en formato de receta electrónica (RELE) compartida

2.- Recetar en nombre genérico o principio activo

3 .- Citar al paciente en la consulta para visitas sucesivas (cartulina blanca).

4.- Suprimir los volantes de cita a partir de un cierto tiempo como si pasaran a ser consideradas primeras visitas (ginecología, oftalmología)

5.- Derivar directamente a otros especialistas sin pasar por el médico de primaria.

6.- Hacer las peticiones y asumir los resultados de las pruebas complementarias que se soliciten (ECG, radiografías, análisis, citologías...)

7.- Si el paciente precisa baja laboral, realizar el impreso correspondiente. El seguimiento y partes de confirmación ya se harán en Atención Primaria

8.- Asumir el papeleo de traslado del paciente si este lo precisa (ambulancias). Traslados fuera de la isla a otros especialistas.

9.- Escribir siempre los diagnósticos y tratamientos en la historia clínica del hospital.
(evitan equívocos y duplicaciones de tratamientos)

10.- Evitar la función de filtro a nivel especializado. No rebotar al paciente. En casos puntuales llamar directamente al médico en cuestión y al paciente.


Todo ello evita contactos con el sistema sanitario. Consultas con el médico de familia, pediatra y enfermera. Dignifica al sanitario del primer nivel y al paciente.

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista 

 Desde hace años los médicos del primer nivel de esta isla vamos asistiendo impasibles como actividades generadas en el segundo nivel o nivel hospitalario se trasfieren al primer nivel como si este fuera generador de las mismas, aumentando la carga burocrática de las consultas y molestando a los pacientes y a los sanitarios al tiempo. Análisis clínicos y pruebas complementarias solicitados por el especialista son trasferidos al médico de familia - MG/MF -sin más, y con el solo comentario de que el paciente acuda a la consulta de este para que conozca su resultado. Desplazando la orientación clínica y la responsabilidad a este, sin que se conteste a la interconsulta y sin que el MG/MF tenga posibilidad de decir nada. El inicio de la incapacidad laboral en ingresados, los volantes de ambulancias generados por el 2º nivel o llegando al esperpento la citología en la consulta del ginecólogo pasan a ser (consulta para un volante) una cuestión del MG/MF, simplemente por que este asiente en silencio, desprestigiando al médico de familia y al enfermo. Es decir, el MG/MF se ha convertido en esta última etapa más SECRETARIO de la especializada que nunca. La prueba del algodón de este total desprecio del primer nivel y de los objetivos del sistema sanitario en general son las prescripciones farmacéuticas generadas en el hospital en nuestra isla. Pues a nivel cualitativo (es mi impresión de consulta) no han variado en estos años en incluso se han agravado, siendo estos quienes introducen la mayoría de las nuevas (y dudosas “me too”) especialidades farmacéuticas para que sean prescritas por el primer nivel, y no utilizan (o lo hacen escasamente) las presentaciones genéricas, conminando al enfermo al típico “sobre todo que no se lo cambien”. Esto como sabrán ustedes provoca conflictos en el primer nivel cuando el MG/MF intentan su cambio por un fármaco genérico y por tanto más barato y con la misma bioequivalencia, como está demostrado científicamente y es política sanitaria de nuestra administración. Por todo ello, o por otras razones que desconocemos, no utiliza (o lo hace mínimamente) el sistema RELE de prescripción electrónica pues le es más cómodo hacer las recetas de forma tradicional y transferir nuevamente la responsabilidad al médico de familia, obligando al paciente a acudir a la consulta de este para gestionar su repetición perdiendo el tiempo y sobrecargando el primer nivel. Sin embargo, si bien es cierto que el MG/MF “traga” como propio lo que es ajeno, le sorprende aún mas –comentarios recibidos en múltiples ocasiones- cuando en una vuelta de tuerca sin sentido, el especialista se convierte a su vez en gatekeeper de su propia especialidad (especialidad de digestivo, en algunas ocasiones la de trauma y al parecer actualmente se ha incorporado neumología) y rechaza a los pacientes remitidos tras meses de espera por simple –según lo escrito, que no siempre es completo- “faltan unos análisis, o unas radiografías, o la exploración es incompleta, ...” lo que genera molestias a los pacientes (enviados a atención al paciente), retrasos diagnósticos y posibles responsabilidades –legales o no- innecesarias en estos. La función de portero y de filtro del sistema sanitario le corresponde al primer nivel , el segundo nivel es consultor de todo aquello que teóricamente el MG/MF no puede (por medios o por falta de conocimientos) solucionar. Las derivaciones en contactos médicos de 5-7 o máximo 10 minutos (generalmente con más de un motivo de consulta) del MG/MF , se debaten entre las puramente burocráticas para justificar una primera visita (oftalmología o ginecología, volantes de 2º visitas ille tempore sin solucionar) o aquellas que bypassean las enormes listas de espera de pruebas complementarias permitidas o no (ECOs, TAC o RMN, gammagrafías...), a las puramente clínicas; y por que no decirlo a aquellas –las menos- generadas por el eterno conflicto surgido entre el paciente que “exige ser atendido” pues “existe tal o cual indicación televisiva –campañas del colon, melanoma, alarmas sanitarias múltiples...” o por el tan manido “para esto pago”, a la vez que le espetan al MG/MF que el especialista que le va atender y tiene tanta lista de espera es el mismo que no precisa volante y es tan accesible cuando se acude por la tarde a su consulta particular (y es que este es un sitio muy pequeño y todo se sabe). La respuesta del MG/MF al “gatekeeper” hospitalario suele ser ignorarlo –lo habitual- o por el contrario dar la misma respuesta que este- cada vez más frecuente, y que está en su derecho- rechazando a los pacientes con recetas no adecuadas (por “me too”, por caras, o por innecesarias – condroprotectores, IBPs ultimo grito...), volantes no generados por el primer nivel (ambulancias), IT de ingreso, o pruebas...apelando al manido “ que cada palo aguante su vela”. Sin embargo, todo esto a quien perjudica es al enfermo. Nuestro sistema no funciona, y lleva tiempo en esta situación, y creo que es cada vez más ineficiente. Nunca habían habido tantos recursos (sobre todo humanos) para conseguir tan poco. Las listas de espera que no mejoran han agravado este problema. Una administración integramente formadas por médicos del primer nivel y en su mayoría integrantes de la SemFyC no solo no han sido capaces de solucionar los problemas arrastrados, si no que en mi opinión los han agravado y han creado otros nuevos. El “no sirvas a quien sirvió ni pidas a quien pidió” se ha cumplido integramente. Con todo, existe solución. Se impone, en mi opinión, en esta nueva singladura, una extricta supervisión de la actividad hospitalaria real y una salva guardar los mismos OBJETIVOS en todos los niveles, y sobre todo de los farmacéuticos, pues no es de recibo que un nivel asistencial se dedique sistemáticamente a zancadillear al otro mientras la administración mira para otro lado, y sobre todo CONSENSUAR unos protocolos, árboles de decisión, guías o lo que sea entre todos los niveles que eviten conflictos en las interconsultas. Pues en esta institución aunque todos somos iguales, unos siguen pareciendo que son más iguales que otros.

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad
No es una noticia nueva que EEUU sea el país que más gasta en porcentaje de producto interior bruto (PIB) del mundo, lo que no se dice es que ese gasto no se traduce en mejores en los indicadores de salud, y según recoge medscape, haciéndose eco de un artículo del Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports es la que tiene mayor mortalidad tiene de las 18 naciones más desarrolladas (Austria, Australia, Canada, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Japon, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, Portugal, España, Suecia, y Suiza, sobre datos del 2005), y aún a costa de reducir su mortalidad entre 1979 y 2005. Sería por tanto el país que más gasta y que menos recoge lo que le haría ser el menos costefectivo de su rango de gasto. En contraste Inglaterra sería el segundo más costeefectivo pues recoge mas resultados en salud con menos gasto.
El gasto en Sanidad ha crecido en EEUU más que otros países, de tal modo que si en 1980 destinaba un 8.8% y Suecia un 9% del PIB, en el 2005 este valor había subido a 15.3 al tiempo que Suecia lo hacía hasta el 11.6. Convirtiéndose EEUU en el país que más gasta en sanidad , algo que lleva manteniendo desde hace 25 años.
El estudio que comentan comparan las tasas de mortalidad por millón de habitantes aportadas por la World Health Organization (OMS) en dos tramos — 1979 -1981, y entre 2003 -2005 — por estratos de edad entre 15 -74, 15 -34 , 35 -54 , y de 55 a los 74 años. Entre los 15-74 años en los últimos 25 años ha reducido un 27% la mortalidad pero sigue teniendo la mayor tasa de los 19 países (2005). UK tuvo la 5º mayor tasa de mortalidad. España y Portugal por su parte disminuyeron su tasa de mortalidad a un ritmo más lento. La explicación de estos datos dados por los autores Pritchard y Wallace la encuentran en la gran disparidad racial y económica de este país junto con la fácil disponibilidad de armas de fuego. Además de un sistema sanitario privado que utiliza la “selección adversa” sobre los ciudadanos más susceptibles de enfermar (existiendo una gran bolsa de población sin seguro sanitario) y primando a aquellos de menor riesgo. Algo que no ocurre en los países con sistemas públicos con cobertura universal, como es el nuestro. En fin, que concluyen que si comparamos lo que se invierte con lo que conseguimos en términos de salud EEUU sería uno de los menos coste efectivos en reducción de la mortalidad del mundo y UK uno de los que más.
http://shortreports.rsmjournals.com/content/2/7/60.full.pdf

¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

Como comentamos en un post anterior es difícil discernir cual es el riesgo que es capaz de asumir la sociedad actual con respecto a la salud y que la tolerancia a este riesgo es distinta según la patología que se trate. Hablábamos que no es lo mismo un accidente de tráfico, una patología infecciosa en los niños… que cuando se trata de la mortalidad cardiovascular. En este aspecto, comentábamos, sin profundizar, sobre el ejemplo de las estatinas. Fármacos que teniendo un efecto pequeño en pacientes sanos inicialmente de bajo riesgo cardiovascular, son prescritas según el % de riesgo calculado según tablas de riesgo cardiovascular en nuestro ámbito, pero que son de dispensación libre en otros países. Países, donde, dicho de paso, el riesgo cardiovascular es por regla general superior al nuestro. Por otro lado, señalábamos que el porcentaje de riesgo cardiovascular es básicamente una medida poblacional racionalizadora del gasto pero con escasa sensibilidad y valor predictivo para discriminar los pacientes que padecerán un evento cardiovascular, pues no tiene en cuenta todos los factores de riesgo que intervienen en la génesis del evento cardiovascular, de tal modo que en ciertos colectivos, como es el de los diabéticos puede llegar a subestimar de manera sensible (datos no publicados con respecto al REGICOR) este riesgo. Sea como fuere existen pacientes con bajo riesgo que tienen eventos cardiovasculares y diabéticos en los que su riesgo no llega a ser alto pero que también tienen eventos cardiovasculares. En un caso, el riesgo marginal (aquel riesgo no identificado en las tablas de riesgo) y en el otro, el riesgo aumentado del diabético per sé, serían el paradigma de aquellos pacientes que presentan factores no contemplados suficientemente en las tablas de riesgo, o aquellos en que estas serían de difícil aplicación. Además, no es lo mismo un diabético recién diagnoticado por cribaje que por manifestación clínica, uno joven que uno viejo, uno con complicaciones micro o macrovasculares, que uno sin ellos. No es lo mismo uno con mal control metabólico que aquel mismo con un control estricto desde su inicio. O un diabético sueco que uno español, pues el lugar de procedencia y de residencia también influyen, de tal modo que las tablas de riesgo realizadas con una población sirven escasamente para otra. Sabemos, por otro lado, que a los 10-15 años del diagnostico, el riesgo del DM2 según las tablas sería semejante al de un no diabético que ya haya tenido un evento cardiovascular, pero ¿Es así en todos los casos? ¿Todos los diabéticos con el mismo tiempo de evolución tienen el mismo riesgo? ¿Producimos algún daño administrando las estatinas desde el inicio del diagnostico a todos los diabéticos como preconizan aquellas guías seguidoras del SCORE?. El café para todos con estatinas en un colectivo que llegará a ser de riesgo cardiovascular alto queda claro que producirá a nivel poblacional mayor beneficio que efectos adversos y a un precio muy moderado dado el coste actual de las estatinas. No obstante, en este punto tampoco estamos de acuerdo y lo reflejamos en nuestras GPC de la redGPS, recién publicadas.
El problema que se plantea es a qué tipo de personas -no pacientes-, hemos de administrar profilácticamente estas sustancias. Pues, a priori las que tengan un riesgo más elevado, un riesgo que los beneficios de su administración superen a los inconvenientes. Pero un riesgo, no nos olvidemos, que es en principio parcial y en mi opinión engañoso con los instrumentos que poseemos. Parcial, pues no solo depende de los factores de riesgo modificables clásicos (hipertensión, dislipemia..) si no de aquellos no modificables, que con frecuencia se olvida, que tienen que ver con la vida misma: la edad (mayor cuanto más edad) y el sexo (mayor en las mujeres DM2), y otros desconocidos que pueden suponer, nada más ni menos que el 50% de los factores que intervienen en dichos eventos.
Por ello, si añadimos a un sistema para discriminar a nivel individual imperfeto una falta de tolerancia al riesgo cardiovascular tal vez sería interesante informar al ciudadano y valorar conjuntamente el hecho de si administrarle una estatina podría ser más beneficiosa que contraproducente. Y esa es la cuestión, que en mi opinión no queda del todo dilucidada con los estudios actuales, habida cuenta de que sus efectos beneficiosos no solo se circunscriben en la esfera cardiovascular, si no también neoplásica, y de mejora cognitiva en prevención de la demencia... y sus efectos adversos a dosis pequeñas y moderadas (10-20 mg de simvastatina) son mínimos o inexistentes. ¿Cuál sería el NNH en estas dosis para producir un caso de miopatía, o de diabetes?.
En una web con los datos aportados a nivel general sobre diversos metanálisis –en el que se incluyen diversas dosis y moléculas- ya comentados, y que me ha pasado un compañero se muestra que:

“In Summary, for those who took the statin for 5 years:
• 98% saw no benefit
• 0% were helped by being saved from death
• 1.6% were helped by preventing a heart attack
• 0.4% were helped by preventing a stroke
• 0.6% were harmed by developing diabetes*
In Other Words:
• None were helped (life saved)
• 1 in 60 were helped (preventing heart attack)
• 1 in 268 were helped (preventing stroke)
• 1 in 167 were harmed (develop diabetes*)
Pero todo ello en un lapsus de 5 años en pacientes sanos. Y a los 10, y a los 15…?
¿Sería necesario que nuestros pacientes conozcan esta información y decidieran?

http://www.thennt.com/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

-Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13.
- CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.
- Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.

El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

Una enfermedad infecciosa con cobertura poblacional y con altas tasas de vacunación es raro que produzca repuntes y esto lo haga en países como España en los que el nivel de vacunación son altos (adjunto mapa).
Así, en Europa se ha quintuplicado la incidencia media anual (de los 5 años anteriores) y hasta ahora se han contabilizado al menos 30.000 casos por las agencias internacionales, 21.000 en los últimos 6 meses (junio 2011). Hay que decir, que tanto por la epidemiología como por mi experiencia personal, la vacunación es efectiva pues según leemos el 85% de los casos se dieron en personas no vacunadas (algo parecido a años anteriores). Y si bien es cierto que existiría una cierta explicación por el brote surgido en Bulgaria entre el 2009-10 en el que se contabilizaron 24.000 casos y 24 muertes (y es que el sarampión mata), este ha remitido en este país y solo se han contabilizado 157 casos en lo que va de año. Con todo, lo que sorprende es que Francia (ver el mapa) acumule la mitad de los casos contabilizados en este año y que ya se hayan comunicado 5 muertes. Con todo, y según leemos este repunte en comparación con el 2010 (ver mapa) también se está dando en España, Rumanía, Suiza, Bélgica, Dinamarca, Italia y UK, y se achaca a la trasmisión entre los estados por una incompleta inmunidad individual. Todo ello, ha hecho que el Consejo Europeo –6 de junio- inste a realizar un esfuerzo adicional para controlar mejor esta enfermedad e y un esfuerzo suplementario en la inmunización de los individuos dentro las fronteras de los países miembros.
Es conocido que con dos dosis de vacuna antisarampión el 98% de los individuos presentan inmunidad contra esta enfermedad, sin embargo para garantizar una comunidad libre de enfermedad se precisa una cobertura vacunal de al menos un 95% con dos dosis de vacuna, algo que últimamente no se cumple.
En este momento y en lo que llevamos de año se contabilizan 21.000 casos de sarampión en Europa, de los cuales 12699 corresponden a Francia, 2261 a España, y 1619 a Rumanía... Según nos señalan estas fuentes desde el inicio de este año (2011) en España la extensión del sarampión afecta a 16 de las 19 regiones –comuniades- del país, contabilizándse 2261 casos hasta el 25 de Junio de este año, y afectando mayormente a Andalucía (726 casos) y a Cataluña (231).
En esta época en la que la extensión en la utilización de nuevas vacunas ha generado una campaña reactiva en contra de la vacunación en general conviene tener en cuenta que existen patologías de una cierta gravedad que no se manifiestan dado que la población tiene una inmunidad vacunal en su conjunto pero que puede aparecer cuando esta decae por un motivo u otro.

http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_red/IS-110613-WEB.pdf

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Una novela al estilo de Ágatha Christie pero en versión actual, española con suspense y a veces una cierta ironía. Bien escrita y agradable a la lectura. Te estira lo que es un aliciente en esta época en la que los esfuerzos en cualquier sentido, y el de la lectura también lo es, tienden decaer. En mi opinión un libro recomendable.
Entresaco algunas citas.

Tengo observado que los jóvenes de hoy (y esta chica no podía tener más de veintidos o veintitrés años) carecen de filtro; dicen todo lo que les pasa por la cabeza. Para mí que con esto de ser “superauténticos” y “supertransparentes” confunden la sinceridad con la diarrea mental.

Yo había decidido utilizar con ella mi método Jacinto Benavente, el mismo que use con éxito en el caso de Cary Faithful. Me refieron a ese truco que aconseja que a los inteligentes y a los desconfiados hay que engañarlos primero contándoles la verdad, y dejar las mentiras para más tarde, cuando ya han bajado la guardia. Pag 271

“Dentro de poco –me dije sentenciosa- todos seremos analfabetos funcionales llenos de información precocinada”, pero bueno, qué más daba eso ahora, que Dios bendiga a san Google, patrón de los curiosos impacientes. Pag 286

Ed Planeta SA 2010

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich
La última guía de práctica clínica –GPC- de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis –comentada en el blog de la redGedaps- ha despertado pasiones encendidas en otros foros y que no han tenido expresión en este blog; por ello y haciendo de abogado del diablo, reflexiono a nivel global sobre la conveniencia o no de las estatinas en prevención primaria.
Esta GPC ha vuelto a incidir en un tema sensible como es el de la costefectividad, teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que todo lo gastado innecesariamente se retrotrae necesariamente otras necesidades de salud que probablemente son más importantes (coste de oportunidad). Tambien incide en el otro tema de la seguridad de utilizar fármacos con NNT (número de pacientes a tratar para generar un beneficio) altos pero con NNH (número de pacientes necesarios para producir un efecto adverso) medios que pueden a la sazón generar problemas éticos.
La realidad es que la prevención primaria a base de estatinas trae este y otras disquisiciones sin tener en cuenta que esta como otras medidas se encuentran enmarcadas dentro de una priorización en la financiación de necesidades de salud. Priorización individual por el médico y priorización colectiva por parte de la administración sanitaria. Es más prioritario vacunar a todas las niñas contra una enfermedad con una prevalencia de las más bajas de mundo (cáncer de cervix), o sea un NNT altísimo y con una mortalidad menor (pocos enteros por 100.000 mujeres), a un precio abusivo (cientos de euros) y con un futuro incierto (se desconoce su comportamiento terapéutico y sus efectos secundarios a largo plazo), pues se hace y punto, pues de no hacerlo no sería admitido por la opinión pública y sufriría el político sanitario de turno. ¿Se debe financiar vacunas como la del neumococo conjugado en la infancia, el rotavirus...la gripe?. ¿Está justificadas o no? ¿Cuál es su NNT o su NNH?.
¿Son o deberían ser comparables las NNT del cáncer de cervix y de los evento coronarios?. ¿Existen quizás dos varas de medir?
Está justificado financiar y extender con ello fármacos dudosos (o sea con NNT altos o desconocidos) como los condroprotectores (considerados aditivos alimentarios en algún país) cuando su costeefectividad es extremadamente baja en una situación de crisis financiera como la que nos encontramos –millones de euros de gasto. Y muchos otros ejemplos...
En general la justificación poblacional la pone el ministerio por el simple criterio de ser una medida de salud pública con gran repercusión política y la justificación en el médico la ponen las GPC. Guías, como la que comentamos en la redGedaps, que con los mismas evidencias llegan a conclusiones distintas en cuanto a la pertinencia y a la eficiencia de las medidas a adoptar, como vimos en un post anterior.
Las estatinas clásicas en prevención primaria son baratas (lo que mejora cada vez más su costefectividad), con escasos efectos secundarios (siempre inferiores a sus beneficios potenciales y la mayoría de veces irrelevantes para la salud, (o sea un NNH alto) aunque precisan NNT elevados lo que hace que con frecuencia se produzcan “rasgados de vestiduras” en expertos del primer nivel cuando las comparan con medidas de salud pública muchos más efectivas como el abandono del hábito de tabaco, actuaciones dietéticas, el ejercicio físico etc.. mucho más saludables y políticamente más correctas; sin embargo, como demostró el DPS (Diabetes Prevention Study)1 de Toumilehto, estas medidas saludables son difíciles de aplicar con impactos en población reales –no ideales- escasos (no pasa de un 20% de éxito en el tabaquismo) y la introducción de estos fármacos y otros (antihipertensivos etc..) son, aunque no se quieran, la principal variable no confusora que hace mejorar la morbimortalidad cardiovascular a nivel poblacional en los diabéticos de los países occidentales según algún estudio epidemiológico2.
Quizás la vacuna contra el papiloma esconda nuestra incapacidad para modificar el comportamiento sexual de nuestros ciudadanos y la utilización de estatinas lo mismo pero a nivel cardiovascular. ¿Estaremos medicando comportamientos no saludables? Y se revolvería I Illich en su tumba.
Y la pregunta del millón ¿qué NNT está dispuesto a aceptar la sociedad, el sistema sanitario, hasta el médico, para considerar que las estatinas pueden ser útiles en prevención primaria?. Posiblemente y recordando a Ivan Illich cada vez este NNT sea más alto pues nuestra sociedad está enferma antes padecer la enfermedad y es incapaz de hacer nada con sus propios medios. Ha perdido la voluntad de cambio y venera ciegamente al becerro de oro de la farmacología.
“la yatrogénesis clínica, que se produce cuando la capacidad orgánica para reacciones es sustituida por la administración heterónoma; y segundo, la yatrogénesis social, cuando el medio ambiente se ve privado de las condiciones que dan a individuos, familias y vecindarios el control sobre sus propios estados internos y sobre su ambiente. La yatrogénesis cultural representa una tercera dimensión de la negación médica de la salud. Se produce cuando la empresa médica mina en la gente la voluntad de sufrir la realidad.1 Es un síntoma de tal yatrogénesis el hecho de que el término "sufrimiento" se haya vuelto casi inútil para designar una repuesta humana realista porque evoca superstición” Medical Nemesis 1976,

1 Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Explaining the decline in early mortality in men and women with type 2 diabetes: a population-based cohort study.
Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):1761-6. Epub 2008 May 28.


2 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinene H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.


3 Illich Ivan. Medical Nemesis 1976, Random House, Inc. Pantheon Books.

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Para promocionar los medicamentos ciertos laboratorios realizan lo que se llama estudios siembra “seeding trials”, unos estudios utilizados con la única misión de promocionar los medicamentos que se han comercializados en fecha reciente para alentar con ello su prescripción . Son estudios diseñados básicamente por los departamentos de marketing con este único fin. Como se señala en este artículos que comentamos son prácticas que sin ser ilegales podríamos decir que si son antiéticas. Su objetivo principal es promocionar nuevos medicamentos a los médicos a través de la compañía farmacéutica (sus representantes) con el fin de influir en el hábito prescriptor de estos.
Algo que se comprobó en el pleito interpuesto contra Merck&Co Inc en relación con el rofecoxib. Estudios siembra que se realizaron para promocionar esta molécula, en los que por medio del ensayo ADVANTAGE se acentuaban las diferencias de tolerancia y efectividad entre esta molécula y frente al naproxeno.
El estudio que comentamos se refiere a los datos proporcionados por los documentos utilizado en el pleito contra Parke-Davis en la promoción de la gabapentina, por medio del estudio “Titrate to Efficacy, Profile of Safety (STEPS). Evaluar al STEPS en sus aspectos de diseño y aplicación, impacto en la prescripción de la gabapentina, como un estudio siembra. Para ello se buscaron los documentos utilizados en el procedimiento legal de Harden Manufacturing contra Pfizer y de Franklin contra Warner-Lambert entre 1990-2009 relacionando “STEPS” junto con las palabras clave como: “trial, marketing, promotion, seeding, advisory board, investigators, además de nombres del personal de la empresa y de investigadores externos, encontrando alrededor de 3000 documentos, de los que tras su lectura se identificaron 400 relacionados con STEPS y todas las cuestiones relacionadas con la comercialización del fármaco. De estos documentos variopintos (correspondencia, documentos, presentaciones...) se estableció una cronología, identificando todo aquellos relacionado con los estudios siembra (segmentos de texto según conceptos) con la misma metodología que se utiliza para examinar temas como la comercialización del tabaco, marketing farmacéutico...
Inicialmente el objetivo del estudio STEPS fue estudiar la seguridad, eficacia, tolerabilidad y calidad de vida de los consumidores de gabapentina según la dosis consumida (900 -3600 mg/d). Para ello, se diseño un estudio sin grupo control, ni ciego, para el que se captaron a 772 investigadores y se enrolaron a 2759 pacientes tras aplicar un complicado criterio de exclusión/inclusión, llegando a un ratio de 1 investigador por cada 4 pacientes. La dosis utilizada era incrementada hasta que surgía algún un efecto secundario o hasta que el investigador creía que la dosis era eficaz.
El resultado al que llegan es que el estudio STEPS fue un “estudio siembra” diseñado para ser considerado como si fuera un estudio científico. Los documentos describen el ensayo en si mismo más como una táctica de marketing de la compañía que como un ensayo clínico en consecución de unos resultados. De tal modo que al menos dos fuentes externas -Hopkins University institutional review board (IRB) y el FDA director of the Division of Drug Marketing Advertisements and Communications [DDMAC]- cuestionaron la validez del estudio antes de su ejecución, que fue cuestionada también la calidad de los datos obtenidos durante este (1996-Corning Besselaar) y que se mostró la posible influencia de los investigadores del STEPS en las dosis de gabapentina prescrita. Datos que no se tuvieron en cuenta en los dos artículos publicados. Concluyendo que el STEPS fue un estudio diseñado, planificado e implementado para promocionar la gabapentina e incrementar su prescripción.
Al igual que la historia del ADVANTAGE publicada en el Annals- ver enlace-, esta que se relata en Arch Intern Med del STEPS, no significan más que la punta del iceberg surgida tras ciertos conflictos legales, pues la cantidad de los estudios de lo que tenemos conocimiento los médicos de primaria en este sentido son numerosos. Estudios que habitualmente diseñan las compañías con el único fin de promocionar los fármacos. Con todo, es interesante que de vez en cuando se publiquen revisiones en en este sentido, y nos lo recuerden.

Samuel D. Krumholz, David S. Egilman, Joseph S. Ross. Study of Neurontin: Titrate to Effect, Profile of Safety (STEPS) Trial A Narrative Account of a Gabapentin Seeding Trial. Arch Intern Med. 2011;171(12):1100-1107

Los conflictos de intereses y las recomendaciones en Guías de Práctica Clínica

Los conflictos de intereses y las recomendaciones en Guías de Práctica Clínica
Los conflictos de intereses de los autores en las guías de práctica clínica (GPC) no siempre son tenidos en cuenta. Y no son tenidos en cuenta cuando sus autores son los responsables de recomendaciones seguidas por médicos o personal sanitario que afectan directamente a la salud de colectivos de personas sanas (aspectos preventivos) o de pacientes. Por ello, no sorprende, o nos sorprende menos, que se hayan retirado dos GPC sobre diabetes tipo 2 y Alzheimer por los potenciales conflictos de interés no declarados de sus autores, y que ello se haya hecho a instancias judiciales administrativas en Francia. La importancia de las recomendaciones en salud pública señalan se muestra en aquellos fármacos con efectos adversos importantes y que llegan a ser retirados (ej benfluorex y problemas cardíacos), o aquellos que se ponen en duda publicaciones farmacológicas (tipo Prescrire, en Francia), como las glitazonas -dicen- en la DM2 o los antagonistas de la colinesteresa en la enfermedad de Alzheimer. Sea como fuere algo se está moviendo en este mundo de recomendaciones y contrarecomendaciones en salud pública.

Jeanne Lenzer .French guidelines are withdrawn after court finds potential bias among authors

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

Ayer (15-06-2011) la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió que la utilización de la pioglitazona más allá de un año seguido puede asociarse con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, una información que debe ponerse en el apartado de alertas y precauciones del medicamento.
La información que dispone la FDA es del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) que ya hemos comentado anteriormente, y que resultó como inconcluyente (análisis a 5 años de un total previsto de 10), dado que mostró un Hazard Ratio [HR] 1.2, IC 95% 0.9 -1.5, pero que apuntaba a un incremento del riesgo a medida que pasaba el tiempo de exposición (a los 12 meses aumentaba el riesgo un 40%, HR 1.4; IC 95% 0.9 -2.1). Esto ha llevado a calcular a la FDA que a partir de los 12 meses de exposición existiría un exceso de 27.5 casos de cáncer de vejiga por cada 100,000 personas/año en comparación con aquellos que nunca había tomado la pioglitazona. (hago notar que en todos lo intervalos de confianza se incluye la unidad).

Sin embargo, los datos aportados por el Sistema Nacional de Salud Francés sobre una cohorte de 1.5 millones de pacientes seguidos durante 4 años (2006-2009) muestran un incremento de riesgo estadísticamente significativo para el cáncer de vejiga en pacientes expuestos a la pioglitazona frente a aquellos expuestos a otra medicación antidiabética
(HR 1.22; IC 95% 1.03-1.43). Riesgo que se incrementa con el tiempo y la dosis acumulada, para más de 28,000 mg el HR es de 1.75; IC 95% 1.22 -2.5, y en exposiciones más allá de un año un HR de 1.34; IC 95% 1.02 -1.75. Y mayor riesgo en varones (HR 1.28; IC 95%, 1.09-1.51) que en mujeres.
Estos datos aportados que han supuesto la retirada de este fármaco en Francia y la recomendación de no utilizarlo en nuevos pacientes en Alemania, han hecho que la FDA se posicione y recomiende: no utilizar este fármaco en pacientes con cáncer de vejiga y utilizarlo con precaución en pacientes con historia previa de esta patología. Señalan que los beneficios del control glucémico deberían sopesarse frente al incierto riesgo de la recurrencia neoplásica.
Al paciente se le debe informar de la posibilidad aumentada de tener un cáncer de vejiga si se toma pioglitazona, que no debe utilizarlo si se tiene o ha tenido esta patología y que este debe informar a su medico si se presentan síntomas sugestivos de esta entidad: hematuria, necesidad imperiosa de orinar, disuria, dolor hipogastrio...
Con todo, la FDA mantiene su evaluación iniciada en el KPNC study y esperamos las conclusiones el CHMP de la EMA el 23-24 de junio.

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259150.htm

Los datos del estudio Francés están en

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b42a6bf9a1b63c3dbec7388d3914687b.pdf

Reacciones al fallecimiento de la Dra Barbara Starfiel

Reacciones al fallecimiento de la Dra Barbara Starfiel

Lo que era un rumor recogido por algunas listas de distribución y blogs se ha confirmado tristemente. La Dra Starfiel murio repentinamente al parecer por un ataque cardíaco. De los distintos blogs y web destacaría el comunicado de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA)

http://www.mgfamiliar.net/Starfield_statement.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Barbara_Starfield
http://www.jhsph.edu/faculty/directory/profile/4169/Starfield/Barbara
http://www.biomedcentral.com/info/publishingservices/profiles/100111

Barbara Starfiel, una defensora de la atención primaria

Barbara Starfiel, una defensora de la atención primaria

Ayer se difundió la noticia por listas de distribución de la muerte de la Dra Barbara Starfiel. Aunque no he podido confirmar la noticia por fuentes más fiables, de confirmarse, se trata en mi opinión de la pérdida más importantes en el campo de la atención primaria a nivel munidal. Pediatra y profesora de salud pública, en este momento afirmaría sin equivocarme, que es el referente teórico más importante en el campo de la atención primaria. Aunque solo la vi en una ocasión en una de sus conferencias en España, su escritos en revistas científicas y su monografía “Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología” -1998 , ed Masón 2001- han sido y son la base teórica de gran parte de lo que pensamos gran cantidad de defensores de este sistema de atención sanitaria. De confirmarse, sentiremos profundamente la pérdida.

Se suspende la comercialización de la pioglitazona en Francia

Se suspende la comercialización de la pioglitazona en Francia

No hace mucho comentábamos dos estudios epidemiológicos publicados en Diabetes care sobre la relación entre la pioglitazona – PTZD- y el cáncer. Dos estudios instados a partir de los datos proporcionados en el estudio PROactive en el que se mostraba marginalmente un aumento de la incidencia de cáncer de vejiga en los pacientes que tomaban la pioglitazona. La European Medicines Agency -EMA- solicitó al laboratorio fabricante un estudio epidemiológico sobre su posible relación con los distintos tipos de cáncer. Y la U.S. Food and Drug Administration (FDA), por su parte, requirió realizar un estudio de seguridad a 10 años con respecto a los tumores de vejiga.
El primer trabajo se basó en un el protocolo aprobado por la EMA en el que estudió la posible relación entre la PTZD con 10 tipos de cánceres descartando el de vejiga (próstata, mama, pulmón, endometrio, colon linfoma no Hodghin –NHL-, páncreas, riñón, recto y melanoma). Y el segundo se ciñó a un protocolo aprobado por la FDA, y resume los datos encontrados a la mitad del estudio sobre los tumores de vejiga. En el primero comentamos que no se encontró asociación entre la utilización de PTZD y el riesgo de cáncer en 7 de los 10 tipos estudiados, sugiriéndose una cierta asociación con el melanoma y el NHL y protección frente al cáncer de riñón, si bien es cierto que los incrementos eran pequeños y los intervalos de confianza incluyeron en todos ellos la unidad, de manera que los resultados debían ser interpretados con prudencia. El segundo por su parte, los 90 casos de tumores vesicales en 6.2 años de media en 30.173 pacientes supusieron una incidencia de 81.5 por 100.000 personas/año frente al 68.8 del grupo que nunca utilizó la pioglitazona, o sea un HR 1.2 IC 95%, 0.9–1.5 y descartándose la relación; pero, apuntando que el riesgo fue un 30% mayor en aquellos que la duración del consumo de pioglitazona había sido de 12-24 meses incrementándose hasta HR 1.3 [0.9–2.0] frente a los que nunca habían tomado esta molécula. Las dos evaluaciones no eran concluyentes para afirmar o descartar la relación de este fármaco con el cáncer aunque dejaban una cierta incertidumbre sobre los posibles efectos a lo largo del tiempo; de tal modo que se esperaba la conclusión de este último estudio a los 10 años para dejar el tema zanjado.
Sea como fuere la Agencia francesa de medicamentos ha anunciado la suspensión de la PTZD, debido –dicen- a los casos notificados de cáncer de vejiga en pacientes tratados con pioglitazona hasta este momento (junio 2011). Con todo habrá que ver que nos dice la EMA al respecto.
En mi opinión, sin conocer los datos que manejan, la decisión ha sido precipitada.
Noticia difundida por el Butlletí Groc


-Ferrara A, Lewis JD, Quesenberry CP, Peng T, Strom BL, van den Eeden SK, et al . Cohort Study of Pioglitazone and Cancer Incidence in Patients With Diabetes
Diabetes Care 34:923–929, 2011

-Lewis JD, Ferrara A, Peng T, Hedderson M, Bilker WB, Quesenberry CP,Vaughn DJ, et al Risk of Bladder Cancer Among Diabetic Patients Treated With Pioglitazone Interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care 34:916–922, 2011

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289


http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Suspension-de-l-utilisation-des-medicaments-contenant-de-la-pioglitazone-Actos-R-Competact-R-Communique

Història de Menorca, de Miquel Angel Casasnovas Camps

Història de Menorca, de Miquel Angel Casasnovas Camps

Al igual que su història de les Balears , ya comentado, se trata de un libro de historia de nuestro pueblo escrito integramente en catalán que da una visión ligeramente distinta a otros libros que tratan la historia de Menorca. Libro ameno y de fácil lectura que aún de estilo literario es asequible –o al menos para mí lo ha sido- al público de la calle. Sin ser historiador he de reconocer que tiene un gran rigor historiográfico que se muestra en detalles como cuando habla de la “Corona de Aragón” evitando aquello de la “corona catalano-aragonesa” . En este sentido, no puede sustraerse a su interpretación interesada y catalanista en ciertos términos como “paisos catalans” –como si esto existiera en épocas pretéritas-, o “la confederación catalano-aragonesa”, ambos en un caso -como si se tratasen de hechos histórico- y de ciertos aspectos de nuestra historia, sobre todo los que tienen que ver con el siglo XVIII.

Párrafos como “ “Tant les sessions de la Societat Maonesa com l´activitat individual dels seus membres, demostren que podia realitzar-se a Menorca una cultura ambiciosa i de qualitat, a partir de l´assumpció de la propia realitat catalana. Malauradament aquest panorama cultural es veié abruptament estroncat per la conquesta espanyola” pag 341. Cuando en un descuido al acudir a las fuentes originales transcribe un párrafo de Antoni Febrer i Cardona de 1824 “Aquí no es pód fer imprimir res en menorquí” (pag 365). La realidad, yendo a las fuentes primaria, y como demuestran muestran textos del siglo XIX (Hospitaler J. Vocabulario Castellano-Menorquín. Imp Miguel Parpal 1869) en los que en su prólogo hablan de los problemas de la ortografía menorquina, diccionario menorquín-castellano-francés, o “los diccionarios de los diferentes dialectos derivados del lemosin”, la realidad cultural propia era muy distinta de cómo quiere darse a entender en este tipo de obras históricas de trasfondo catalanista. Esta interpretación intencionada de que la población menorquina conocía y asumía de que el menorquín procedía y era parte del catalán y que se formaban parte de una realidad histórica cultural superior le lleva hacer suposiciones que dudo mucho que sean históricas en “La florida cultural i la qüestió regionalista” pag 424-427.
Los últimos capítulos más cercanos hace un repaso (con algún error a mi entender) de nuestra historia más actual que creo es un compendio bastante fiel de nuestra realidad político cultural más reciente.
Al margen de estos aspectos, creo que es un libro recomendable para leer despacio.

Ed Moll 2005

Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Es un comentario ya antiguo que la cirugía interviene cuando la medicina fracasa, o al revés, cuando un remedio médico es efectivo desaparecen operaciones quirúrgicas que hasta ese momento eran indispensables. Ocurrió con la gastrectomia + piloroplastia de los ulcerosos cuando aparecieron los fármacos inhibidores de los receptores H2 y ahora al parecer está ocurriendo en le reflujo gastroesofágico con los potentes inhibidores de la bomba de protones (IBPs). El objetivo el trabajo comentado versa justamente sobre esto, comparar el esomeprazol con la terapia quirúrgica laparoscópica antireflujo (LARS) en pacientes con reflujo gastro-esofágico -RGE. El estudio LOTUS se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) abierto y multicéntrico entre octubre del 2001 y abril del 2009 sobre 554 pacientes afectos de RGE que respondían a la supresión ácida. De estos 372 (192 esomeprazol y 180 con LARS) concluyeron el estudio. A estos individuos se les monitorizó sobre la necesidad de fármacos antiácidos a los que se les sometió al LARS y en el grupo del esomeprazol la presencia de síntomas aún tomando el fármaco. A los 5 años el 92% del grupo del esomeprazol y el 85% del LARS se mantuvieron en remisión, no siendo la diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la sintomatología a los 5 años el 16% del grupo del esomeprazol frente al 8% del LARS tuvo pirosis retroesternal (p=0,14), 13 frente a 2% (p< 0,001) regurgitación ácida, y 5 frente al 11% disfagia (p < 0,001)...Se concluyó que la terapia mediante IBPs tipo esomeprazol frente a la cirugía del la RGE si bien muestran pequeñas diferencias clínicas permiten la remisión por esta sintomatología a los 5 años.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Långström G, Lind T, Lundell L; LOTUS Trial Collaborators.Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011 May 18;305(19):1969-77.

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

Ya hace años que las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la anticoncepción mostraban las diferencias entre progestágenos en cuanto a su potencialidad tromboembólica (TEV). Así los anticonceptivos –ACOs- que contenían desogestrel, gestodena, o ciproterona acetato presentaban mayor riesgo TEV que el levonorgestrel. La reciente –por aquel entonces- drospirenona mostraba a su vez indicios de tener más riesgos de TEV que la clásica levonorgestrel (la píldora del día siguiente) pero los datos no eran consistentes.
La drospirenona es un progestágeno sintético derivado de la espirolactona con una cierta actividad antiandrógenica y diurética lo que le ha permitido imponerse en el mercado a precios superiores a los preparados clásicos. Se comercializa a dosis de 3 mg de drospirenona junto con 30-20 µg de estrógeno -etinilestradiol. Como efecto secundario, poco conocido, se encuentra su capacidad de producir hiperpotasemia si se da mujeres que ingieren ciertos diuréticos, IECAs o ARA2 o presentan insuficiencia renal, con lo que en estos casos deben ser utilizados con precaución.
Sin embargo, es actualmente noticia por que ha salido publicado un estudio de cohortes en base a los datos proporcionados por la UK General Practice Research Database –3.000.000 personas- y una cohorte americana -PharMetrics database- en el BMJ, sobre el riesgo de tromboembolismo de los ACOs que contienen drospirenona o levonorgestrel, en mujeres entre 15-44 años. Se relacionó un caso por 4 pacientes controles por edad y tiempo de exposición al fármaco recibiendo las mujeres 30 μg de estrógenos en combinación con drospirenona o levonorgestrel entre mayo del 2002 y septiembre del 2009. Aunque el riesgo absoluto fue bajo en ambas progestágenos este se incremento en dos o tres veces el TEV en el caso de la drospirenona frente al levonorgestrel. La rama británica mostró un odds ratio (OR) de 3.3 (IC 95%, 1.4 - 7.6), y la americana OR de 2.4 (IC 95%, 1.7 - 3.4). La tasa bruta de incidencia de TEV fue de 23 (IC 95% ,13.4- 36.9) por 100 000 mujeres que tomaban drospirenona y de 9.1 (6.6-12.2) en 100 000 mujeres que utilizaron levonorgestrel.
Mostrando con ello que los ACOs de tercera generación se relacionan con mayor incrementos de tromboembolismo venoso con respecto a los de segunda generación (levonorgestrel). Podemos concluir, por tanto, que lo nuevo no siempre es mejor y en este caso un clásico como es el levonorgestrel tienen menores riesgos que los progestágenos nuevos.

Recogido por Medscape

Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, Jick SS. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice. BMJ. 2011 Apr 21;342:d2139. doi: 10.1136/bmj.d2139.