De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich
La última guía de práctica clínica –GPC- de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis –comentada en el blog de la redGedaps- ha despertado pasiones encendidas en otros foros y que no han tenido expresión en este blog; por ello y haciendo de abogado del diablo, reflexiono a nivel global sobre la conveniencia o no de las estatinas en prevención primaria.
Esta GPC ha vuelto a incidir en un tema sensible como es el de la costefectividad, teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que todo lo gastado innecesariamente se retrotrae necesariamente otras necesidades de salud que probablemente son más importantes (coste de oportunidad). Tambien incide en el otro tema de la seguridad de utilizar fármacos con NNT (número de pacientes a tratar para generar un beneficio) altos pero con NNH (número de pacientes necesarios para producir un efecto adverso) medios que pueden a la sazón generar problemas éticos.
La realidad es que la prevención primaria a base de estatinas trae este y otras disquisiciones sin tener en cuenta que esta como otras medidas se encuentran enmarcadas dentro de una priorización en la financiación de necesidades de salud. Priorización individual por el médico y priorización colectiva por parte de la administración sanitaria. Es más prioritario vacunar a todas las niñas contra una enfermedad con una prevalencia de las más bajas de mundo (cáncer de cervix), o sea un NNT altísimo y con una mortalidad menor (pocos enteros por 100.000 mujeres), a un precio abusivo (cientos de euros) y con un futuro incierto (se desconoce su comportamiento terapéutico y sus efectos secundarios a largo plazo), pues se hace y punto, pues de no hacerlo no sería admitido por la opinión pública y sufriría el político sanitario de turno. ¿Se debe financiar vacunas como la del neumococo conjugado en la infancia, el rotavirus...la gripe?. ¿Está justificadas o no? ¿Cuál es su NNT o su NNH?.
¿Son o deberían ser comparables las NNT del cáncer de cervix y de los evento coronarios?. ¿Existen quizás dos varas de medir?
Está justificado financiar y extender con ello fármacos dudosos (o sea con NNT altos o desconocidos) como los condroprotectores (considerados aditivos alimentarios en algún país) cuando su costeefectividad es extremadamente baja en una situación de crisis financiera como la que nos encontramos –millones de euros de gasto. Y muchos otros ejemplos...
En general la justificación poblacional la pone el ministerio por el simple criterio de ser una medida de salud pública con gran repercusión política y la justificación en el médico la ponen las GPC. Guías, como la que comentamos en la redGedaps, que con los mismas evidencias llegan a conclusiones distintas en cuanto a la pertinencia y a la eficiencia de las medidas a adoptar, como vimos en un post anterior.
Las estatinas clásicas en prevención primaria son baratas (lo que mejora cada vez más su costefectividad), con escasos efectos secundarios (siempre inferiores a sus beneficios potenciales y la mayoría de veces irrelevantes para la salud, (o sea un NNH alto) aunque precisan NNT elevados lo que hace que con frecuencia se produzcan “rasgados de vestiduras” en expertos del primer nivel cuando las comparan con medidas de salud pública muchos más efectivas como el abandono del hábito de tabaco, actuaciones dietéticas, el ejercicio físico etc.. mucho más saludables y políticamente más correctas; sin embargo, como demostró el DPS (Diabetes Prevention Study)1 de Toumilehto, estas medidas saludables son difíciles de aplicar con impactos en población reales –no ideales- escasos (no pasa de un 20% de éxito en el tabaquismo) y la introducción de estos fármacos y otros (antihipertensivos etc..) son, aunque no se quieran, la principal variable no confusora que hace mejorar la morbimortalidad cardiovascular a nivel poblacional en los diabéticos de los países occidentales según algún estudio epidemiológico2.
Quizás la vacuna contra el papiloma esconda nuestra incapacidad para modificar el comportamiento sexual de nuestros ciudadanos y la utilización de estatinas lo mismo pero a nivel cardiovascular. ¿Estaremos medicando comportamientos no saludables? Y se revolvería I Illich en su tumba.
Y la pregunta del millón ¿qué NNT está dispuesto a aceptar la sociedad, el sistema sanitario, hasta el médico, para considerar que las estatinas pueden ser útiles en prevención primaria?. Posiblemente y recordando a Ivan Illich cada vez este NNT sea más alto pues nuestra sociedad está enferma antes padecer la enfermedad y es incapaz de hacer nada con sus propios medios. Ha perdido la voluntad de cambio y venera ciegamente al becerro de oro de la farmacología.
“la yatrogénesis clínica, que se produce cuando la capacidad orgánica para reacciones es sustituida por la administración heterónoma; y segundo, la yatrogénesis social, cuando el medio ambiente se ve privado de las condiciones que dan a individuos, familias y vecindarios el control sobre sus propios estados internos y sobre su ambiente. La yatrogénesis cultural representa una tercera dimensión de la negación médica de la salud. Se produce cuando la empresa médica mina en la gente la voluntad de sufrir la realidad.1 Es un síntoma de tal yatrogénesis el hecho de que el término "sufrimiento" se haya vuelto casi inútil para designar una repuesta humana realista porque evoca superstición” Medical Nemesis 1976,

1 Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Explaining the decline in early mortality in men and women with type 2 diabetes: a population-based cohort study.
Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):1761-6. Epub 2008 May 28.


2 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinene H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.


3 Illich Ivan. Medical Nemesis 1976, Random House, Inc. Pantheon Books.