viernes, 19 de agosto de 2011

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista

Desde hace años los médicos del primer nivel de esta isla vamos asistiendo impasibles como actividades generadas en el segundo nivel o nivel hospitalario se trasfieren al primer nivel como si este fuera generador de las mismas, aumentando la carga burocrática de las consultas y molestando a los pacientes y a los sanitarios al tiempo. Análisis clínicos y pruebas complementarias solicitados por el especialista son trasferidos al médico de familia - MG/MF -sin más, y con el solo comentario de que el paciente acuda a la consulta de este para que conozca su resultado. Desplazando la orientación clínica y la responsabilidad a este, sin que se conteste a la interconsulta y sin que el MG/MF tenga posibilidad de decir nada. El inicio de la incapacidad laboral en ingresados, los volantes de ambulancias generados por el 2º nivel o llegando al esperpento la citología en la consulta del ginecólogo pasan a ser (consulta para un volante) una cuestión del MG/MF, simplemente por que este asiente en silencio, desprestigiando al médico de familia y al enfermo. Es decir, el MG/MF se ha convertido en esta última etapa más SECRETARIO de la especializada que nunca.
La prueba del algodón de este total desprecio del primer nivel y de los objetivos del sistema sanitario en general son las prescripciones farmacéuticas generadas en el hospital en nuestra isla. Pues a nivel cualitativo (es mi impresión de consulta) no han variado en estos años en incluso se han agravado, siendo estos quienes introducen la mayoría de las nuevas (y dudosas “me too”) especialidades farmacéuticas para que sean prescritas por el primer nivel, y no utilizan (o lo hacen escasamente) las presentaciones genéricas, conminando al enfermo al típico “sobre todo que no se lo cambien”. Esto como sabrán ustedes provoca conflictos en el primer nivel cuando el MG/MF intentan su cambio por un fármaco genérico y por tanto más barato y con la misma bioequivalencia, como está demostrado científicamente y es política sanitaria de nuestra administración. Por todo ello, o por otras razones que desconocemos, no utiliza (o lo hace mínimamente) el sistema RELE de prescripción electrónica pues le es más cómodo hacer las recetas de forma tradicional y transferir nuevamente la responsabilidad al médico de familia, obligando al paciente a acudir a la consulta de este para gestionar su repetición perdiendo el tiempo y sobrecargando el primer nivel.
Sin embargo, si bien es cierto que el MG/MF “traga” como propio lo que es ajeno, le sorprende aún mas –comentarios recibidos en múltiples ocasiones- cuando en una vuelta de tuerca sin sentido, el especialista se convierte a su vez en gatekeeper de su propia especialidad (especialidad de digestivo, en algunas ocasiones la de trauma y al parecer actualmente se ha incorporado neumología) y rechaza a los pacientes remitidos tras meses de espera por simple –según lo escrito, que no siempre es completo- “faltan unos análisis, o unas radiografías, o la exploración es incompleta, ...” lo que genera molestias a los pacientes (enviados a atención al paciente), retrasos diagnósticos y posibles responsabilidades –legales o no- innecesarias en estos.
La función de portero y de filtro del sistema sanitario le corresponde al primer nivel , el segundo nivel es consultor de todo aquello que teóricamente el MG/MF no puede (por medios o por falta de conocimientos) solucionar. Las derivaciones en contactos médicos de 5-7 o máximo 10 minutos (generalmente con más de un motivo de consulta) del MG/MF , se debaten entre las puramente burocráticas para justificar una primera visita (oftalmología o ginecología, volantes de 2º visitas ille tempore sin solucionar) o aquellas que bypassean las enormes listas de espera de pruebas complementarias permitidas o no (ECOs, TAC o RMN, gammagrafías...), a las puramente clínicas; y por que no decirlo a aquellas –las menos- generadas por el eterno conflicto surgido entre el paciente que “exige ser atendido” pues “existe tal o cual indicación televisiva –campañas del colon, melanoma, alarmas sanitarias múltiples...” o por el tan manido “para esto pago”, a la vez que le espetan al MG/MF que el especialista que le va atender y tiene tanta lista de espera es el mismo que no precisa volante y es tan accesible cuando se acude por la tarde a su consulta particular (y es que este es un sitio muy pequeño y todo se sabe).
La respuesta del MG/MF al “gatekeeper” hospitalario suele ser ignorarlo –lo habitual- o por el contrario dar la misma respuesta que este- cada vez más frecuente, y que está en su derecho- rechazando a los pacientes con recetas no adecuadas (por “me too”, por caras, o por innecesarias – condroprotectores, IBPs ultimo grito...), volantes no generados por el primer nivel (ambulancias), IT de ingreso, o pruebas...apelando al manido “ que cada palo aguante su vela”. Sin embargo, todo esto a quien perjudica es al enfermo.
Nuestro sistema no funciona, y lleva tiempo en esta situación, y creo que es cada vez más ineficiente. Nunca habían habido tantos recursos (sobre todo humanos) para conseguir tan poco. Las listas de espera que no mejoran han agravado este problema.
Una administración integramente formadas por médicos del primer nivel y en su mayoría integrantes de la SemFyC no solo no han sido capaces de solucionar los problemas arrastrados, si no que en mi opinión los han agravado y han creado otros nuevos. El “no sirvas a quien sirvió ni pidas a quien pidió” se ha cumplido integramente.
Con todo, existe solución. Se impone, en mi opinión, en esta nueva singladura, una extricta supervisión de la actividad hospitalaria real y una salva guardar los mismos OBJETIVOS en todos los niveles, y sobre todo de los farmacéuticos, pues no es de recibo que un nivel asistencial se dedique sistemáticamente a zancadillear al otro mientras la administración mira para otro lado, y sobre todo CONSENSUAR unos protocolos, árboles de decisión, guías o lo que sea entre todos los niveles que eviten conflictos en las interconsultas. Pues en esta institución aunque todos somos iguales, unos siguen pareciendo que son más iguales que otros.

2 comentarios:

antoni dijo...

Mateu una de las causas, no la única, probablemente sea la debilidad institucional de nuestra especialiadad. Tres sociedades científicas. Descontando personalismos debe reflejar una visión distinta de nuestra profesión.
Adjunto una intersante reflexión publicada hace unos meses.
http://www.medicinageneral.org/revista_135/pdf/41-50.pdf
un abrazo.
Antoni Agustí .ABS Olot.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Si, Antoni, el problema, la decepción y el desánimo aumenta cuando uno se percata que hemos tenido la oportunidad de cambiarlo y no solo no hemos hecho nada si no que hemos empeorado lo que había. La última admnistración sanitaria en les I Balears (desde el conseller que fue presidente de la SeMFyC)hasta nuestro último responsable fueron médicos de familia y muchos de ellos pertenecientes a esta sociedad. Ideas ninguna, proyectos ninguno, realizaciónes solo el "laissez faire, laissez passer" y la habitual función de apagafuegos. Una oportunidad perdida y un retroceso en nuestra situación en el sistema sanitario.
Tienes razón que de haber una sola voz (tres sociedades unidas) existiría mayor fuerza delante la administración.
un abrazo. mateu