Los perros duros no bailan, de Arturo Pérez-Reverte

Los perros duros no bailan, de Arturo Pérez-Reverte

Novela al estilo del Arturo Pérez-Reverte pero con personajes caninos. Tras las primeras páginas en la que vas humanizando a los perros, pues hablan, lo que te produce alguna incomodidad, se sumerges en un argumento clásico del autor, una trama épica, donde hay  lucha, nobleza, amistad...

Como siempre no defrauda ni en el argumento ni en el estilo, si bien es cierto que en mi opinión no es la mejor de sus novelas. Se lee de corrido.


ALFAGUARA, 2018

¿Existe alguna relación entre el ejercicio físico a largo plazo en el paciente anciano con el riesgo de caídas que generen algún daño ?

¿Existe alguna relación entre el ejercicio físico a largo plazo en el paciente anciano con el riesgo de caídas que generen algún daño ?


Cada vez es más frecuente relacionar la movilidad con la supervivencia en las personas mayores. El mismo concepto de fragilidad está relacionado con la actividad, con el ejercicio físico. Sin embargo, como hemos visto en otros post, el ejercicio no solo está relacionado con la supervivencia, la prevención de la dependencia, el deterioro cognitivo, si no como veremos con el riesgo de caídas y todas la consecuencias que esta situación genera en los ancianos.
La intervención sobre el ejercicio físico es fundamental no solo por beneficiar al sistema cardiometabólico o cognitivo si no por mejorar la condición músculo esquelética previniendo las caídas, y con ello las fracturas. Sin embargo, los estudios y los metaanálisis a partir de estos están hechos sobre intervenciones  en corto espacio de tiempo, al tiempo que no se sabe cual es el mejor ejercicio (tipo, intensidad, frecuencia, duración de las sesiones) para disminuir el riesgo de caídas, la mortalidad y los efectos adversos.

¿Son útiles la aspirina y el celecoxib en el cáncer de mama?

¿Son útiles la aspirina y el celecoxib en el cáncer de mama?


Tenemos algunos datos sobre la participación de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en la prevención del cáncer. Así lo han mostrado algunos estudios referidos a la aspirina (AAS) o el celecoxib y el cáncer de colon (CCR), que hemos comentado en este blog, al reducir la incidencia de pólipos, del CCR y la mortalidad por esta causa. Los AINES son fármacos ampliamente usado de modo que al tiempo que se utilizan para tratar o aliviar ciertas enfermedades músculoesqueléticas pueden generar otras acciones, sean adversas (digestivas, cardiovasculares, renales..) o de alguna manera beneficiosas (antiagregantes, …).
En el cáncer de mama (CM) existe una sobreexpresión de los receptores COX-2 lo que abre la puerta a investigar si tratamientos de AINE a nivel preventivo podrían tener cabida. Se comenta que existe algún estudio observacional que sugeriría que la AAS podría mejorar la supervivencia por esta patología. Sin embargo, faltan ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudien si tanto la AAS como el celecoxib podrían ser útiles en el CM.
Del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group MA se seleccionaron mujeres postmenopausicas con CM con receptores hormonales positivos que fueron aleatorizadas en forma de 2x2. Todas ellas tenían como medicación coadyuvante el exemestano o el anastrozol. 
Se examinaron los efectos tanto del celecoxib como de la AAS en bajas dosis en la “supervivencia libre de eventos (SLE)” o el tiempo desde la aleatorización y la recurrencia de enfermedad, nuevo CM primario, o muerte por cualquier causa (MCC). Y la supervivencia libre de enfermedad distal (SLRD) y la supervivencia global (SG).
La rama del  celecoxib (n = 811, 50,0%) frente al  placebo (n = 811, 50,0%) se interrumpió a los 18 meses de seguimiento (diciembre del 2004)  debido a la preocupación sobre su posible  cardiotoxicidad. A los 4,1 años de seguimiento de los 1622 pacientes, 186 (11,5%) tuvieron un  SLE, 80 (4,9%) una recaída distante y 125 (7,7%) murieron por alguna causa. Por tanto, el celecoxib no tuvo un impacto estadísticamente significativo en la SLE y en la SLRD o en la SG.
En cuanto a las bajas dosis de AAS, 476 (21,5) utilizadores frente a 1733 (78,%) que no  tampoco se tradujo en una mejoría, así tanto la SLE, HR 1,48 (IC 95% 1,12 a 1,96, p = 0,006)  como el SG  HR 1,87 (IC  95% 1,35 a 2,61, p inferior a  0,001) empeoraron..
Aunque se trata de un estudio corto (≤18 meses) al parecer el celecoxib y la AAS a bajas dosis no tienen efecto o si lo tienen es contraproducente con la SLE y la SLRD. Las bajas dosis de AAS incrementarían la MCC. La principal limitación del celecoxib es que fue suspendido antes de finalizar el estudio; a su vez la limitación del tiempo de estudio en un tema como es el cáncer impide sacar conclusiones claras.
En el AAS a bajas dosis que solo 21,5% de los participantes tomaran este fármaco restó fuerza estadística para detectar el efecto de la AAS sobre los objetivos fijados, a su vez el aumento de mortalidad pudo ser debido a causa cardiovascular, no por el cáncer, apuntan.
No son buenas noticias.

Strasser-Weippl K, Higgins MJ, Chapman JW, Ingle JN, Sledge GW, Budd GT, Ellis MJ, et alEffects of Celecoxib and Low-dose Aspirin on Outcomes in Adjuvant Aromatase Inhibitor-Treated Patients: CCTG MA.27. J Natl Cancer Inst. 2018 Sep 1;110(9):1003-1008. doi: 10.1093/jnci/djy017.

Ernest Hawk; Karen Colbert Maresso; Powel Brown. NSAIDs to Prevent Breast Cancer Recurrence? An Unanswered Question. Medscape 2018

¿Son útiles los medicamentos en el tratamiento del resfriado común?

¿Son útiles los medicamentos en el tratamiento del resfriado común?

El resfriado es una enfermedad frecuente que se cura espontáneamente a los pocos días. La consulta por este motivo a los médicos es habitual, y es corriente que el paciente espere que se le recete algo para “curar” o al menos aliviar los síntomas. En la infancia son más frecuentes (6-8 episodios en un año) que en los adultos (2-4 al año) lo que da pie a una hiperfrecuentación de los padres a sus médicos y a los servicios de urgencias.
Realmente los resfriados al ser enfermedades víricas (diversos virus implicados) no tienen tratamiento, pero tienen la ventaja que por lo general se solucionan por si solos.  En el caso poco frecuente que  se compliquen con otras infecciones, habitualmente bacterianas, precisarán de tratamiento antibiótico para su resolución.
Sin embargo, aún no existiendo una cura efectiva, los pacientes esperan una receta y alguna vez se sienten decepcionados si el médico no les prescribe nada, o si la receta solo se basa en recomendaciones, como el aumento de la ingesta de líquidos, hacer vahos, lavados nasales, reposo... 
Pero es que los fármacos utilizados para los catarros son diversos y solo se prescriben para reducir los síntomas de la enfermedad, así van desde los llamados descongestionantes, los antihistamínicos, los  analgésicos, los fluidificantes… hasta llegar a las combinaciones de los mismos o los llamados antigripales. En comprimidos, jarabes, cápsulas…
Todos ellos, aun considerados por la ciudadanía como seguros, pues se pueden obtener sin receta, son fármacos, que al igual que los antibióticos u otros, también tienen sus riesgos, sus efectos secundarios, y a veces pueden ser graves.
El hecho de ser de venta libre, o sea que no precisan ir al médico para poder obtenerlos, fomenta su autoconsumo y lo que inicialmente es una ventaja (evita la consulta médica) se convierte en un inconveniente, pues la automedicación en síntomas que no remiten lleva a la sobredosificación (dar más medicamento) o a la combinación de medicamentos con la misma composición aumentando el riesgo de efectos secundarios graves. Algo por otro lado cada vez más frecuente.
El problema de los refriados es especialmente grave en los niños dada su frecuencia de presentación. En estas edades, además, estos fármacos tienen escasos beneficios al tiempo que mayores efectos secundarios, como somnolencia, trastornos intestinales,... y que pueden llegar a ser importantes si se sobrepasa la dosis (convulsiones, taquicardia,...). De ahí que estén prohibidos en algunos países por debajo de los 6 años (Reino Unido, Canadá). En Estados Unidos (EEUU) la US Food and Drug Administration (FDA) ya advirtió (prohibió) hace años sobre el consumo de estos fármacos de libre dispensación para el tratamiento de los catarros en niños menores de dos años y en la actualidad esta agencia está revisando la evidencia entre los 2 y 11 años sin que por el momento haya dado ninguna recomendación explicita. Y es que la acción y seguridad de esto fármacos en los niños menores de 12 años no quedan claros por falta de estudios, algo que puede sorprender dado su consumo generalizado. Revisiones sistemáticas de la evidencia por agencias tan prestigiosas como la Cochrane Database Syst Rev han mostrado como en la infancia no existen evidencias de que los medicamentos tipo descongestionantes, antihistamínicos… reduzcan la duración de la enfermedad ni mejoren la sintomatología nasal (congestión, estornudos..).
En adultos existen algunas pruebas de que los antihistamínicos sedantes (algunos componentes de estos medicamentos) mejoran la mucosidad (descarga) y los estornudos pero no la congestión nasal, pero no otro tipo de antihistamínicos (los no sedantes), los más utilizados. Solos o en combinación a su vez son capaces de producir efectos secundarios del tipo somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, problemas gastrointestinales…
En resumidas cuentas la eficacia de estos productos en la infancia es escasa al tiempo que los riesgos de los efectos secundarios son altos. El riesgo de sobredosificación (jarabes con buen gusto) es alto y con ello el riesgo de toxicidad también. En principio deberíamos evitar dar descongestionantes a nuestros niños por debajo de 12 años de edad.
En adultos, la efectividad de los descongestionantes solos o en combinación con antihistamínicos o analgésicos es mayor, pero escasa, y el riesgo de efectos secundarios menor que en los niños.
Para finalizar, decir que el problema se complica cuando tampoco encontramos evidencias claras en los remedios caseros clásicos en los niños o en los adultos como son los humificadores de aire caliente, vahos, lavados nasales, probióticos (yogures),  infusiones o vitaminas.
¿Qué hacer”. Como dice el aforismo latino en medicina “primun non nocere”, primero no perjudicar; utilizar los remedios que aunque no hayan demostrado estadísticamente un beneficio, pueden sernos útiles a nivel individual y sin riesgos de efectos secundarios. 
Los humificadores en niños mayores de un año han demostrado su utilidad, como las infusiones con miel, los caldos calientes en la tos; o el paracetamol en la fiebre y en los dolores musculares. Y sobre todo esperar que la enfermedad pase.

mateu seguí díaz
médico de familia

-Mateu Seguí Díaz.¿Són útiles los medicamentos para tratar el resfriado común?. Diari MENORCA. 12-11-2018: 17

van Driel ML, Scheire S, Deckx L, Gevaert P, De Sutter A. What treatments are effective for common cold in adults and children? BMJ. 2018 Oct 10;363:k3786. doi: 10.1136/bmj.k3786.

Roxanne Nelson. Do Not Use Decongestants for Colds in Children Younger Than Age 6. Medscape.
October 12, 2018

DeckxL, De SutterAI, GuoL, MirNA, van DrielML. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD009612. 

De SutterAI, SaraswatA, van DrielML. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009345. 10.1002/14651858.CD009345.pub2. 26615034 9 

LiS, YueJ, DongBR, YangM, LinX, WuT. Acetaminophen (paracetamol) for the common cold in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD008800. 10.1002/14651858.CD008800.pub2.

van Driel ML, Scheire S, Deckx L, Gevaert P, De Sutter A. What treatments are effective for common cold in adults and children? BMJ. 2018 Oct 10;363:k3786. doi: 10.1136/bmj.k3786.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30305295

El silencio de la ciudad blanca de Eva García Sáenz de Urturi

El silencio de la ciudad blanca  de Eva García Sáenz de Urturi

Siempre me da grima comentar novelas de las cuales se ha hecho una película, o como esta que ha generado una expectación sobre los lugares de la ciudad de Vitoria, donde se desarrolla; pues se da por sentado que la novela tiene una calidad excepcional que no da pie a crítica alguna. Sin embargo, justamente este asentimiento general es el que me despierta suspicacias, críticas al modo de otras del género como la también trilogía del Stieg Larsson, “Los hombres que no amaban a las mujeres”… aunque en este caso el argumento sea más cercano y atrayente. Críticas más en el sentido de leer un argumento trabajado, excesivamente redondo en su trama (coincidencias, cuestiones sin resolver..) en una estructura de novela policíaca sin más,  sin otro atractivo. Más guión cinematográfico que literatura. Tal vez sea por eso que lo que me pareció como un libro largo, al parecer se quedara corto y forme parte de una trilogía aún más extensa. Sea como fuere es un libro que entretiene hasta el final. Si es esto lo que se busca.
Me ha evocado los libros de de Dolores Redondo, el guardián invisible, el legado en los huesos…tanto en estilo, argumento, recursos como localización.
Entretenido.
Editorial Planeta 2016

Las dietas altamente hipocalóricas reducen la fuerza muscular y la densidad mineral ósea

Las dietas altamente hipocalóricas reducen la fuerza muscular y la densidad mineral ósea

Las consecuencias de las dietas extremadamente hipocalóricas (DAHC) realizadas para perder peso no han sido bien valoradas. Hoy traemos aquí una comunicación del último congreso de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2018  realizado en Berlin ( Abstract 196) y que recoge medscape.
Es conocido que las DAHC reducen la masa corporal, la fuerza muscular y merman la mineralización de los huesos.
Según este, un subestudio del PREVIEW (estudio multicéntrico de intervención sobre los estilos de vida en la prevención de la diabetes tipo 2-DM2- en más de 2000 personas) sobre 150 individuos entre 27-70 años con un índice de masa corporal superior a 27 kg/m2 (69% mujeres) que siguieron este tipo de dietas,  las DAHC redujeron la fuerza de presión manual y produjeron una pérdida de la densidad mineral ósea (DMO) a partir de los dos meses de seguimiento tanto en mujeres jóvenes como mayores.
El PREVIEW aplicó una DAHC (800 kcal -3400 kJ) durante dos meses y tras la pérdida de peso una fase de mantenimiento con dieta ad libitum (consejos sobre alimentos, porciones…), ejercicio y cambios en el comportamiento. Los participantes fueron seguidos a los 2, 6, 12, 24 y 36 meses desde el inicio.
Según éste subestudio tanto la DMO de la cadera como del raquis se reducen de manera significativa a partir de los 51 años de edad a los dos meses de la DAHC.
Según éste la fuerza de prensión fue distinta en varones que en mujeres durante el estudio, así mientras en los varones el incremento inicial se estabilizó perdiendo durante el tiempo, en las mujeres hubo una pérdida significativa en el período de DAHC, una situación que se mantuvo durante todo el tiempo del estudio (p inferior a 0,001).
La pérdida de DMO no mostró diferencias entre los sexos, pero sí según la edad. En menores de 51 años tras una pérdida de DMO se produjo un incremento en la cadera frente a los valores basales al final del estudio (p inferior a 0,01); sin embargo en mayores de 51 años se redujo significativamente la DMO manteniéndose así durante todo el seguimiento (p inferior a 0,01). En cuanto al raquis descendió la DMO en ambos estratos de edad al final del estudio (p inferior a 0,001).
Análisis posteriores mostraron como las pérdidas de DMO más pronunciadas se produjeron en las mujeres mayores de 51 años. Por debajo de esta edad tanto varones como mujeres mostraron fluctuaciones no significativas alrededor de su nivel de DMO de inicio.
Hay que decir que el cumplimiento de la dieta a los 2 meses se mostró con una pérdida de peso de al menos un 8%, y fueron estos lo se analizaron.
Estas conclusiones refuerzan las recomendaciones de utilizar dietas altas en proteínas si se utilizan DAHC y practicar ejercicios de fuerza a la hora de prevenir estos efectos adversos.

Liam Davenport. Older Women at Risk of Bone, Muscle Loss With Low-Cal Diets. Medscape.
October 12, 2018

European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2018 Annual Meeting; October 4, 2018; Berlin, Germany. Abstract 196.

Miriam E. Tucker. Fast Initial Weight Loss May Be Key to Diabetes Prevention. Medscape October 17, 2018

El consumo de cannabis y la psicosis

El consumo de cannabis y la psicosis

Es conocido que la marihuana puede utilizarse para tratar las nauseas de la quimioterapia del paciente con cáncer, soportar el dolor intratable en este tipo de pacientes  y es útil en ciertas formas de espasticidad en pacientes evolucionados o terminales… sin embargo, la regulación actual no va por ahí, por su utilización médica, si no por su uso recreativo. Como una forma para obtener una sensación placentera. Para ello se apela a sus  “escasos” efectos secundarios y a su “escasa posibilidad de adicción”.
En este aspecto, aún no alcanzado las cifras del tabaco, a nivel general la marihuana produce un 9% de adicción en la población general, que aumenta en los adolescentes. Así el grado de dependencia en los adolescentes sería de hasta 2-4 veces más frecuente que la población general en los primeros dos años de inicio del consumo. Una dependencia que se reconocería cuando el consumidor se encuentra en abstinencia con unos síntomas inconfundibles de irritabilidad, ansiedad, insomnio, necesidad de su consumo…En la actualidad alrededor del 30% de los adolescentes del mundo occidental consumen estas sustancias, por lo que no es un asunto menor.
Por ello conviene recordar que la marihuana actua sobre el cerebro en receptores específicos (endocannabinoides) remodulando la sensibilidad de éstos e influyendo con ello en la funcionalidad del mismo. Algo que puede no ser un problema en el individuos adulto pero que sí lo es en cerebros en crecimiento, en donde esta sustancia es más activa.
Así la exposición del cerebro al tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, en momentos de desarrollo cerebral modifica la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de sustancias adictivas (de ahí como se ha dicho que pueda ser una puerta de entrada de otras drogas), en el estado de conciencia, en el aprendizaje y en la memoria... Pero también en funciones ejecutivas como el control de los impulsos (falta de inhibición), los hábitos...Como, también en el riesgo conducir a la ansiedad y a la depresión.
Se sabe que los adultos que en su adolescencia fumaron regularmente marihuana tendrían menos conexiones en regiones del hipocampo, locus ceruleus, lóbulo temporal medial (relacionado con la atención), y región prefrontal (funciones ejecutivas) del cerebro....
Sin embargo, de lo que queremos hablar hoy aquí es de la posibilidad de que el consumo de marihuana pueda aumentar el riesgo de psicosis, de esquizofrenia en los adolescentes, algo que aunque se ha mostrado como posible (asociación estadística) no se ha podido demostrar fehacientemente.
Y es que la asociación, no significa causalidad. Que se den al mismo tiempo no quiere decir que una sea la causa de la otra. Como la disyuntiva del huevo o la gallina, ¿que es primero?, pues puede que quien tenga predisposición a la psicosis busque este tipo de sustancias y las consuma más, o en sentido  contrario, aquel que consume estas drogas aumentaría el riesgo de padecer psicosis. Es decir, ¿que sería primero la marihuana o la psicosis?.
Sabemos que existen trabajos que demuestran que el consumo de cannabis aumenta la sintomatología en pacientes que ya presentaban esta enfermedad.
Un estudio de Mustonen A et en Finlandia y publicado este año estudió la asociación de la utilización de cannabis (marihuana) en 6534 adolescentes y el riesgo de presentar psicosis; encontrando que el riesgo de presentar esta enfermedad mental estaba más elevado en los individuos que habían consumido cannabis cinco veces o más. Según este estudio el consumo de cannabis en los adolescentes se asociaría a mayor riesgo de presentar psicosis tras ajustarlo por sintomatología al inicio, el riesgo familiar y otras sustancias que se tomaran al mismo tiempo.
Otro estudio reciente al respecto es el realizado en Canadá, auspiciado por el Canadian Institutes of Health Research  (Conrod P, Bourque J et al) y publicado en JAMA Psychiatry este verano,  sobre 3.966 adolescentes de entre 13 y 16 años. Estos representaban el 70% de los escolares de la zona estudiada y se les hizo un seguimiento de 4 años en base a encuestas anuales que evaluaron dicha sintomatología y la frecuencia en el consumo de cannabis (desde nunca al consumo diario) y todo ello utilizando una metodología estadística más precisa con resultados anuales que permitiera afirmar que este hábito pudiera ser la causa de la EQZ en los adolescente. Este estudio demostró que existe una asociación estadística en cada punto temporal entre el consumo de cannabis y la aparición de los síntomas de psicosis tras un período 12 meses del inicio del consumo.
Estos estudios nos deben poner sobre alerta sobre el riesgo del consumo de estas drogas a estas edades, un período del crecimiento cerebral del muchacho/a en el que se crean estructuras cerebrales que condicionaran su futuro.
La enseñanza que deberíamos extraer de estos estudios es que se debería hacer lo posible por evitar el consumo de cannabis entre nuestros adolescentes, con ello se reduciría la aparición de casos de psicosis en el futuro.

Mateu Seguí Díaz
Medico de familia

-Mateu Seguí Díaz. El consumo de cannabis y psicosis. Diari MENORCA. 17-09-2018: 15.

Mustonen A, Niemelä S, Nordström T, Murray GK, Mäki P, Jääskeläinen E, Miettunen J. Adolescent cannabis use, baseline prodromal symptoms and the risk of psychosis. Br J Psychiatry. 2018 Apr;212(4):227-233. doi: 10.1192/bjp.2017.52.

Bourque J, Afzali MH, Conrod PJ.Association of Cannabis Use With Adolescent Psychotic Symptoms. JAMA Psychiatry. 2018 Aug 1;75(8):864-866. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1330.

Pauline Anderson. All Young Cannabis Users Face Psychosis Risk. Medscape June 15, 2018

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.

Riba J, Valle M, Sampedro F, Rodríguez-Pujadas A, Martínez-Horta S, Kulisevsky J, Rodríguez-Fornells A. Telling true from false: cannabis users show increased susceptibility to false memories. Mol Psychiatry. 2015 Mar 31. doi: 10.1038/mp.2015.36. [Epub ahead of print]


https://www.cps.ca/en/documents/position/cannabis-children-and-youth

Chesil Beach de Ian McEwan

Chesil Beach de Ian McEwan

Se trata de un libro bien escrito, tal vez es esta la característica más sobresaliente; sin embargo, tiene un argumento muy flojo que no te hace sentir ninguna emoción. La segunda característica es que es corto y esto tiene la ventaja que lo acabes aunque estuvieras tentado a dejarlo antes.
En fin, prescindible


Editorial Anagrama 2007

El ejercicio físico es más efectivo en la prevención que en el tratamiento del deterioro cognitivo y la demencia

El ejercicio físico es más efectivo en la prevención que en el tratamiento del deterioro cognitivo y la demencia

Sobre el ejercicio físico y el deterioro cognitivo o la demencia hemos hablado en diversas ocasiones. Hablamos del subestudio del  Northern Manhattan Study (NOMAS, un estudio prospectivo de base poblacional) publicado en dos partes en Neurology y en J Am Heart Assoc por Willey J et al y Gardener H et al en el que nos mostraba como la intensidad del ejercicio físico realizado al aire libre (ERAL) podría ser protector de aspectos específicos de la evolución cognitiva de la demencia. Tras ajustar el análisis por  factores sociodemográficos, de riesgo cardiovascular (RCV) y con los hallazgos de la RMN (volumen de la hiperintensidad de la sustancia blanca, cerebro silente, infartos cerebrales silentes, volumen cerebral), se observó como niveles bajos o inexistentes niveles de  ERAL se asociaron con un empeoramiento de la función ejecutiva, de la memoria semántica y en la puntuación de la velocidad de procesamiento.  Se demostró que el ejercicio físico además de mejorar la salud cardiovascular (CV), disminuye o enlentece del declinar cognitivo debido a la edad.
En otro análisis vieron como  la actuación sobre los 7 indicadores de salud cardiovascular propuestos por la American Heart Association's (AHA), sea  evitar el tabaco, mantener el peso ideal, actividad física, dieta sana, y niveles correctos de presión arterial (TA), colesterol y glucosa, tenían una repercusión sobre la pérdida cognitiva debida a la edad, especialmente en dominios como velocidad de procesamiento, función ejecutiva y memoria episódica. De éstos el no fumar y tener los niveles de glucemia bajos fueron los que mejor se asociaron con la función cognitiva futura.
También vimos como (Head D et al, Archives of Neurology  2012) como el ejercicio podía influir en aquellos pacientes portadores del gen APOE ϵ4,  paciente con mayor riesgo de depósito de  amiloide en el cerebro. Así se ha señalado que el ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo al activar la neurogénesis, la angiogénesis, reducir la neuroinflamación, activar el funcionamiento cerebrovascular, e incrementar los factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que estarían relacionados con la plasticidad neuronal: Por otro lado,  el ejercicio físico mejora el metabolismo glucémico y todos los factores de riesgo cardiovascular.
A su vez vimos como el ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas (Hsu CL et al, Br J Sports Med. 2017) mejorando las funciones ejecutivas y la eficiencia neurológica asociada a determinadas áreas cerebrales. Se interpreta que el ejercicio físico aumenta el flujo sanguíneo cerebral en determinadas áreas y reduce factores de riesgo que disminuyen éste como la hipertensión arterial, la diabetes o las LDL- colesterol.

-Un reciente estudio (Lamb S et al, 2018) realizado por el National Institute for Health Research (NIHR) el estudio Dementia And Physical Activity (DAPA) apuntan en este sentido. Sobre los potenciales beneficios del ejercicio físico sobre el deterioro cognitivo en los pacientes con demencia.
Comparan los efectos en el deterioro cognitivo del ejercicio físico de moderada o alta intensidad y la potencia del entrenamiento a los 12 meses según programa estructurado de ejercicio físico añadido al tratamiento habitual en comparación con éste solo en pacientes con demencia leve o moderada. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (2:1) multicéntrico realizado en 15 regiones de Inglaterra sobre 494 personas con demencia, que fueron aleatorizadas 329 a recibir un programa intensivo y aeróbico y 165 un tratamiento habitual. Los participantes tenían una edad de 77 (desviación estándar –DE- 7,9) años y el 61% eran hombres.
Los resultados fueron evaluados por con la escala del Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale (ADAS-cog) a los 12 meses del inicio y  mostraron que la puntuación de ésta a los 12 meses en el grupo del ejercicio físico se incrementó a 25,2 (DE 12,3) siendo de 23,8 (DE 10,4) en el tratamiento habitual, o sea una diferencia del −1,4 (IC 95% −2,6 a −0,2, p 0,03).
Esto indicó una mejoría en el deterioro cognitivo en el grupo del ejercicio físico si bien la media de la diferencia fue pequeña y su relevancia clínica incierta.

-Un metaanálisis, también reciente de Gomes-Osman J et al publicado en Neurol Clin Pract, una revisión sistemática de 98 ECA que evaluaran la influencia del ejercicio físico (según duración, frecuencia, tipo de entrenamiento –aerobico, resistencia…) en la cognición en paciente mayores sin alteraciones cognitivas y según criterios de la Cochran mostró una mejoría global en la cognición, en el procesado y velocidad de la atención y en la función ejecutiva  que se mantenían de una manera consistente y estable.
Se determinó que 52 horas sería el mínimo y durante al menos 6 meses asociado con mejorías cognitivas (al menos 2 horas ejercicio por semana).
La conclusión de las evidencias mostradas es que es mejor utilizar el ejercicio para prevenir el empeoramiento cognitivo o la demencia en pacientes sanos que hacerlo en aquellos con alteraciones, aunque puede ser de utilidad.

-Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, Nichols V, Collins H, Mistry D, Dosanjh S, Slowther AM, Khan I, Petrou S, Lall R; DAPA Trial Investigators.Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ. 2018 May 16;361:k1675. doi: 10.1136/bmj.k1675.


-Gomes-Osman J, Cabral DF, Morris TP, McInerney K, Cahalin LP, Rundek T, Oliveira A, Pascual-Leone A1. Exercise for cognitive brain health in aging: A systematic review for an evaluation of dose. Neurol Clin Pract. 2018 Jun;8(3):257-265. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000460.

-Willey JZ, Gardener H, Caunca MR, Moon YP, Dong C, Cheung YK, Sacco RL, Elkind MS, Wright CB. Leisure-time physical activity associates with cognitive decline: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2016 May 17;86(20):1897-903. doi: 10.1212/WNL.0000000000002582. Epub 2016 Mar 23. 

-Gardener H, Wright CB, Dong C, Cheung K, DeRosa J, Nannery M, Stern Y, Elkind MS, Sacco RL. Ideal Cardiovascular Health and Cognitive Aging in the Northern Manhattan Study. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 16;4(3):e002731. doi: 10.1161/JAHA.115.002731.

-Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition.Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

-Hsu CL, Best JR, Davis JC, Nagamatsu L, Wang S, Boyd LA, Hsiung GR, Voss MW, Eng JJ, Liu-Ambrose T,. Aerobic exercise promotes executive functions and impacts functional neural activity among older adults with vascular cognitive impairment. Br J Sports Med. 2017 Apr 21. pii: bjsports-2016-096846. doi: 10.1136/bjsports-2016-096846. [Epub ahead of print]

Richard S. Isaacson, MD.  How Much Exercise Is Too Much for the Brain?. Medscape November 09, 2018

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son hoy por hoy los fármacos más utilizados (32% en UK) en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Llevan décadas entre nosotros y fueron una revolución en su día, tras los diuréticos y los betabloqueantes. Hoy en día son de primera intención solos o asociados a los diuréticos y son de uso preferente en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
En general son seguros y no tienen más efectos secundarios que la tos irritativa en un porcentaje no desdeñable de pacientes (alrededor del 10%) que obliga a su interrumpción y cambio.
Su relación con el cáncer no era conocida pero era plausible biológicamente. Los estudios al respecto en la actualidad dan resultados discordantes. Metaanálisis al respecto hechos a partir de estudios con muestras pequeñas, poco tiempo de seguimiento (media de 3,5 años) y comparadores no apropiados,  no encontraron evidencias de esta asociación.
En concreto, la explicación de su hipotética participación en la génesis del cáncer de pulmon (CP) se basaría en que permiten la acumulación de bradiquininas en el pulmón, unas sustancias que estimulan el crecimiento de los CP. Del mismo modo, permiten la acumulación de “sustancia P” asociado con la proliferación tumoral y angiogénesis en el CP.
En este caso se trata de un estudio a largo plazo que tiene como objetivo determinar si la utilización de los IECA en comparación con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)  se asociaba con un aumento del riesgo de CP.
Para ello se utilizó la gran base de datos médica inglesa UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) que incluye a 700 consultas de Atención Primaria (AP) y recaba la información de 15 millones de pacientes, una muestra representativa de la población del Reino Unido (UK).
Participaron una cohorte de 992.061 pacientes tratados con fármacos antihipertensivos (de novo) entre enero del 1995 y diciembre del 2015 y seguidos hasta final de diciembre del 2016.
El seguimiento medio de la cohorte fue de 6,4 (desviación estándar 4,7) años, en los que se produjeron 7.952 CP inicidentes (tasa de incidencia bruta de 1,3 (IC 95% 1,2-1,3) por 1000 personas y año).
En este tiempo la utilización de los IECA frente a los ARA2 produjo un incremento del riesgo de CP (1,6 frente a 1,2 por 1000 personas y año), o una tasa de riesgo aleatorio en forma de hazar ratio (HR) 1,14 (IC 95% 1,01 a 1,29).
Lo más importante y que lo diferencia de otros estudios es que esta asociación fue evidente a partir de los 5 años (no antes) de su utilización, HR 1,22 (IC 95% 1,06 a 1,40) con un pico de incidencia al traspasar los 10 años de su uso, HR 1,31 (IC 95% 1,08 a 1,59).
Concluyen que en esta cohorte representativa de la población de UK, la utilización de los IECA se asociaría con un incremento del 14% del riesgo del CP en comparación con los ARA2, básicamente a partir de los 5 años de su utilización (22% de incremento) y llegando al 31% a partir de los 10 años de su uso.
Este estudio, en mi opinión, tiene una fortalezas innegables en el estudio del riesgo de CP, que serían; la población estudiada (muy amplia), el tiempo de seguimiento (largo) y el comparador (próximo y de parecido mecanismo). Por el contrario la distinta disponibilidad temporal de ambas familias, los IECA desde el 1995 y los ARA2 desde el 2010 pueden haber seleccionado poblaciones distintas.

Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4209. doi: 10.1136/bmj.k4209.

Kristin Jenkins. ACE Inhibitors Linked to Higher Lung Cancer Risk. Medscape October 25, 2018

¿Son seguros los probióticos?

¿Son seguros los probióticos?

El tema de los probióticos es de interés general, y hemos hablado de ellos en diversas ocasiones, sin embargo, las noticias sobre su seguridad no son concluyentes; los estudios realizados por los laboratorios fabricantes de estas moléculas dan conclusiones débiles y a menudo sesgadas. Hoy hablamos de los efectos secundarios de estos alimentos, o complementos nutricionales.
¿Son seguros las distintas clases de yogures, suplementos o alimentos fermentados que se recomiendan para distintas utilidades (gastrointestinales, infecciosas…)?
Realmente los datos sobre las seguridad y efectos adversos de estas sustancias no son bien conocidos. El objetivo de esta revisión sistemática publicada este año en Annals of Internal Medicine fue la de evaluar este objetivo a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados o no publicados de los  probióticos, prebióticos y simbióticos habitualmente utilizados.
Para ello se hizo una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos médicas como la Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, y la Web of Science, sin restricción de lengua entre enero del 2015 y marzo del 2018.
Se identificaron ECA que evaluaran la eficacia y seguridad de al menos una intervención que incluyera probióticos, prebióticos o simbióticos solos con en combinación con otras intervenciones comparadas con controles (fueran placebo o antibióticos) para alguna situación clínica.
Así se identificaron 384 ECA que incluían o pacientes sanos (136), o pacientes con alguna condición médica (248). Los ECA de probióticos fueron los más estudiados (69%) y el 71% utilizó placebo como comparador. Un tercio de estos ECA (35%) estudiaron enfermedades gastrointestinales, endocrinas o metabólicas.
De estos estudios el 28% (106) no documentaron efectos adversos, y 37% (142) no señalaron datos de seguridad con respecto a estas intervenciones, al tiempo que el 80% (309) de estos ECA no mostraron efectos adversos graves (EAG).
A su vez de 242 ECA que mencionaron resultados adversos el 37% (89) solo hicieron declaraciones genéricas para describir los EAG y el 16% (38) mediciones inadecuadas.
Globalmente el 98% (357) no describieron las definiciones de los efectos secundarios (ES) y de los EAG, así como del número de participantes que se retiraron debido a éstos o el número de los ES o los EAG según grupos (denominadores).
La realidad es que en alguno de estos estudios que documentaron estos  ES, lo hicieron en forma de complicaciones gastrointestinales como diarrea, estreñimiento, náuseas, abdominalgias...alteraciones de la respuesta inmunitaria, alteraciones metabólicas…
Lo que preocupa es que estos u otros ES pudiera afectar o agravar el estado de individuos no sanos (niños enfermos) o pacientes con patología específica.
Concluyen que faltan datos sobre los ES o los EAG o éstos son inadecuados en los ECA que
estudian los probióticos, prebióticos o simbióticos.
Todo ello les lleva a concluir que no puede afirmarse que estas intervenciones son seguras habida cuenta la falta de evidencias.
Y es que en realidad solo el 2% de estos estudios documentan de manera clara los parámetros de seguridad con respecto a daños, pérdida de participantes, definiciones de los ES o de los EAG, denominadores…
Algo que nos da que pensar

Bafeta A, Koh M, Riveros C, Ravaud P. Harms Reporting in Randomized Controlled Trials of Interventions Aimed at Modifying Microbiota: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018 Aug 21;169(4):240-247. doi: 10.7326/M18-0343. Epub 2018 Jul 17. 

Arefa Cassoobhoy. Are Probiotics Safe? We Really Don't Know. Medscape. August 06, 2018

Tara Haelle. Few Studies on Probiotics Assess Potential Harms. Medscape. July 16, 2018

Las fuentes primarias, expertos y “sa llengo menorquina”

Las fuentes primarias, expertos y “sa llengo menorquina”

En medicina, y me  imagino que en otras ciencias, las recomendaciones se hacen a partir del grado de fiabilidad de la “evidencia”. La evidencia (las pruebas) se graduan en nuestro caso según provengan de estudios aleatorizados a doble ciego, de cohortes, de caso-control, de estudios observacionales,… hasta llegar a la ausencia de la evidencia, o sea la llamada “opinión de los expertos”. En medicina la “opinión de expertos” es el nivel más bajo de la evidencia, pues se basa en la “opinión” de quien se entiende sabe más de aquello, sin más. Las Guías de Práctica Clínica (GPC), por los que se regula la práctica médica, gradúan la fuerza de las recomendaciones según éstas. El 70% de las recomendaciones de las GPC en medicina en la actualidad están hechas por “opinión de expertos”.
En ciencias en las que el método científico se aplica con dificultad los hechos observacionales deberían fundamentar los textos, sin embargo, el peligro es que las fuentes primarias (hechos) queden olvidadas y lo recomendado se base en “opinión de expertos”, que siempre es subjetivo.

La cuarta definición del Infarto Agudo de Miocardio

  La cuarta definición del Infarto Agudo de Miocardio

No solemos preocuparnos por los temas cardiológicos. Sin embargo, las definiciones o los cambios de concepto influyen en los resultados de los estudios científicos, por ejemplo a la hora de conocer el alcance terapéutico o preventivo de alguna práctica médica o de algún fármaco, por lo que los cambios de definición tienen su importancia.
La definición del infarto agudo de miocardio (IAM) ha ido cambiando a la par que la introducción de nuevos métodos diagnósticos hacían más fiable este diagnóstico y daba pie a la introducción de nuevas técnicas terapéuticas (la reperfusión, la revascularización, por ejemplo).
Esta 4º definición, la anterior (la 3º) se hizo en el 2012 y fue realizada por la European Society of Cardiology (ESC), la  American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF), ha sido realizada por la mismas sociedades científicas y que fue presentada en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) en Munich el agosto pasado.
Para mí lo más importante es que incide en la distinción entre lesión miocárdica (“injury”) de la del IAM; dejando claro, por otro lado, que no todos los IAM se producen por la rotura de una placa arteriosclerótica (el 31% de las autopsias a consecuencia de IAM no demuestran trombos en las coronarias). Así, la elevación de las troponinas por encima del perceptil 99º definen al “daño o lesión del miocárdico” pero por si solas no definen al IAM. Si el nivel de estas es estable hablaríamos de una “lesión crónica” y si existe una elevación y descenso rápido una “lesión aguda”.  
Es importante el concepto de daño miocardico y diferenciarlo del de IAM, pues existen múltiples causas que incrementan las troponinas sin que pueda demostrarse por pruebas de imagen que se ha producido un zona necrótica en el miocardio. La utilización de la troponina de alta sensibilidad permite detectar un IAM pero también se puede confundir con una lesion miocárdica sin necrosis, dada su alta sensibilidad. Aunque las troponinas cardíacas I (cTnI) y la  T (cTnT) son componentes exclusivos del sistema contráctil de las células cardíacas, y por tanto solo se expresan a partir del corazón, ciertas situaciones al margen de la necrosis cardíaca, como ejercicios intensos y mantenidos (corredores de maratón..), traumatismos, urgencias hipertensivas, miocarditis, o enfermedades del riñón, puede aumentarlos sin que se haya producido un IAM. Sin embargo, de las dos la cTnT podría elevarse también a partir de situaciones que afectaran a la musculatura esquelética. De ahí que se obligue, para hacer el diagnóstico de IAM, que hayan signos inequívocos de isquemia (sean clínicos, por ECG o por otras pruebas de imagen) además de la elevación de las troponinas para poder hacer el diagnóstico. Así para diagnosticar un IAM además de detectar una lesión miocárdica aguda detectada por biomarcadores cardíacos precisa la evidencia de isquemia miocárdica aguda,  clínica (dolor precordial irradiado a extremidades superiores, epigástrico, signos neurovegetativos) y/o documental (ECG, pruebas de imagen..). En el IAM la progresión de la necrosis va desde el subendocardio al subepicardio en varias horas produciendo cambios progresivos en el ECG.
La distinción entre daño miocárdico e IAM es importante, pues diagnosticar como IAM lo que solo es una lesión miocárdica puede someter al paciente a procedimientos de diagnósticos  (angiografía coronaria..), o terapéuticos (reperfusión, revascularización, antiagregación o anticoagulación) innecesarios aumentando el riesgo de otros tipos de IAM (ver más adelante).
Tanto la distinción entre IAM y la lesion miocárdica, como las 5 categorías en la que se define el IAM, ya cuentan con los códigos relacionados de la Clasificación Internacional de las Enfermedades para fines de facturación y epidemiología" (CIE 10).
Las cinco clases de IAM son:
Tipo 1: por trombosis de la arteria coronaria debida al desprendimiento de una placa arteriosclerótica. Incluye el IAM con o sin elevación del segmento ST.
Tipo 2: No existe trombo si no isquemia y puede ser debido a diversas causas, desde las que tengan que ver con la hipotensión (reducción del oxígeno al miocardio), o por arritmias cardíacas, taquiarritmia (aumento de la demanda de oxígeno).
Tipo 3: Por necropsia, cuando el IAM es tan agudo que solo se manifiestan los cambios isquémicos en el ECG, pero no el aumento de la troponina.
Tipo 4: El IAM sobrevenido durante una intervención coronaria mediante de cateterismo.
Tipo 5: El IAM sobrevenido durante un procedimiento quirúrgico de revascularización coronaria.
Unos conceptos que deberán tenerse en cuenta a partir de ahora.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, y cols. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 25 Ago 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. 

European Society of Cardiology. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. ESC Clinical Practice Guidelines. Publicado en 2018. Disponible en: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Fourth-Universal-Definition-of-Myocardial-Infarction

Marlene Busko. Cuarta definición universal distingue el infarto de miocardio de la lesión miocárdica
medscape 30-08-2018

https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Fourth-Universal-Definition-of-Myocardial-Infarction

Existen una relación inversa entre el peso y el cáncer de mama en mujeres jóvenes

Existen una relación inversa entre el peso y el cáncer de mama en mujeres jóvenes

En general la obesidad aumenta el riesgo de cáncer y el ejercicio físico lo reduce. Así un estudio de Moore SC et al sugirió como el ejercicio físico practicado en el tiempo libre y durante una media de 11 años era capaz de reducir el riesgo de cáncer entre el 10 y el 42%  (segun el tipo). Se apuntaría que el ejercicio físico actuaría sobre las hormonas (menor concentración de insulina, de estrógenos..), aumento de la sensibilidad a la insulina a nivel periférico, y con la reducción de la inflamación sistémica, entre otras. 
La obesidad, por el contrario, aumentaría todas estas causas, por lo que a priori aumentaría el riesgo de padecer cáncer.
Un post hoc del famoso Women's Health Initiative (WHI) y publicado en PLoS Medicine relacionando el sobrepeso y la obesidad en las mujeres, su duración y el riesgo acumulado de cáncer mostró como en las 73.913 mujeres (50-79 años) analizadas y  sin antecedentes de cáncer, el 60% de éstas que tuvieron un cáncer tenían obesidad o sobrepeso. Según éste análisis a mayor la duración del sobrepeso u obesidad mayor es el riesgo de cáncer. Concretamente a los 10 años en mujeres postmenopáusicas en esta situación ponderal el cáncer de mama (CM) aumentó un 5% , el de útero un 17% y el de riñón un 16%
Así, las variaciones en las tasas de cáncer en general, y de mama en particular, se las relacionan con el ejercicio físico, los cambios en la alimentación, los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), los contaminantes, las radiaciones ionizantes, el tiempo de lactancia e incluso con el retraso de la maternidad.
Sin embargo, el tema no queda tan claro, pues el incremento de la adiposidad en la infancia y antes de la menopausia estaría inversamente relacionado con el CM diagnosticado en el premenopausia, no así tras la menopausia. Del mismo modo, el incremento de la adiposidad tras la menopausia se asociaría directamente con un riesgo aumentado de CM.
El problema es que el CM es más infrecuente antes que después de la menopausia lo que limita el estudio de la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de CM antes de ésta.
Este post comenta precisamente este aspecto, la asociación del IMC y el CM en la premenopausia utilizando una base poblacional del Premenopausal Breast Cancer Collaborative Group formada a partir de 19 estudios de cohortes de EEUU (9), Europa (7), Asia (2), y Australia (1) que incluyeron a 758.592 mujeres (edad media de 40,6 años) y 13.082 casos incidentes de CM, entre ellos 10.836 invasivos y  2.138 carcinomas in situ.
A partir de esta cohorte se estimó la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) asociado al IMC  entre los 18 y 54 años, según la edad, la edad en el diagnóstico del CM, y las características del CM, explorando si estas asociaciones se modificaban con otros factores de riesgo de CM. Para ello se utilizó un sistema de análisis de regresión proporcional Cox.
En 9,3 años de seguimiento medio (rango intercuartil 4,9-13,5 años) se detectaron 13.083 casos de CM y se demostró una asociación inversa y lineal entre el IMC y el riesgo de CM, que fue más potente entre los 18-24 años, HR en 5 kg/m2 de diferencia en el IMC  de 0;77 (IC 95%  0,73-0,80), que en IMC entre las edades de 45 a 54 años, HR en 5 kg/m2 de diferencia de  0,88; (IC 95% 0,86-0,91). Asociaciones que se observaron incluso entre mujeres sin sobrepeso.
Hubo hasta 4,2 veces menor riesgo de desarrollo de CM  entre la mayor y menor categoría de IMC ≥ 35,0 frente a  menos de 17,0 en edades entre 18-24 años, HR, 0,24 (IC 95% 0,14-0,40).
Las asociaciones del IMC con el CM en cada grupo fueron mas fuertes entre aquellas con receptor estrogénico o progestogénico positivo que en aquellas con estos receptores negativo.
Este estudio sugiere que un incremento de la adiposidad  en mujeres jóvenes se asociaría con una reducción del riesgo de CM en la premenopausia, mayor reducción de riesgo se observó con IMC en el inicio de la adultez. En estas edades un incremento de 5 unidades del IMC (alrededor de 10 kg en un peso medio) generaría una reducción en el riesgo relativo de CM de un 23%.
A su vez esta asociación no se modificó al aplicar en el análisis los diversos factores de riesgo de CM con la excepción de la nulipariad y la utilización de anticonceptivos orales. A su vez en la edad entre 25-54 años la asociación del IMC y el CM no se asoció de manera consistente con el hecho de presentar receptores hormonales negativos
Sin embargo, otros estudios muestran que la obesidad es un factor de riesgo de CM en mujeres mayores o más allá de la menopausia.
Todo ello nos hace pensar que en la génesis del CM de las mujeres jóvenes intervienen factores no del todo conocidos.

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Premenopausal Breast Cancer Collaborative Group, Schoemaker MJ, Nichols HB, Wright LB, Brook MN, Jones ME, O'Brien KM, et al. Association of Body Mass Index and Age With Subsequent Breast Cancer Risk in Premenopausal Women. JAMA Oncol. 2018 Jun 21:e181771. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.1771. [Epub ahead of print]

Arnold M, Jiang L, Stefanick ML, Johnson KC, Lane DS, LeBlanc ES, Prentice R, Rohan TE, Snively BM, Vitolins M, Zaslavsky O, Soerjomataram I, Anton-Culver H.Duration of Adulthood Overweight, Obesity, and Cancer Risk in the Women's Health Initiative: A Longitudinal Study from the United States. PLoS Med. 2016 Aug 16;13(8):e1002081. doi: 10.1371/journal.pmed.1002081. eCollection 2016.

Seguí Díaz M. ¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?. Diari Menorca. 23-02-2017: 17.  http://menorca.info/ 

Cualquier otro día de Dennis Lehane

Cualquier otro día de Dennis Lehane

Un libro interesante que retrata perfectamente el ambiente del Boston del 1919, los conflictos derivados del ambiente revolucionario exportado de Rusia (los anarquistas, comunistas…), las huelgas, las distintas procedencias de sus ciudadanos (irlandeses) y los prejuicios raciales que en ese momento se mostraban sin matices.
  Un libro que mejora mientras lo lees, pues el inicio puede desconcertar por las distintas situaciones que se solapan sin saber muy bien de donde salen, pero que en el transcurso de la novela confluyen en una trama muy bien escrita, que cautiva y te mantiene  la atención hasta el final.
En mi opinión, un libro que pudiera  considerarse en cierta medida entre la novela negra y  la novela histórica, lo que le da una combinación muy conseguida. .
Un libro a recomendar.

Editorial: RBA LIBROS. 2010

Buenos resultados con la vacuna contra el cáncer de cérvix en la mujer

Buenos resultados con la vacuna contra el cáncer de cérvix en la mujer

Hace nueve años escribí en el MENORCA (17-02-2009) sobre la precipitación de  introducir la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)  en el calendario vacunal infantil dado la falta de evidencias sobre los resultados y los efectos secundarios  de dicha vacuna. En aquel entonces hubo una importante campaña de marketing de las compañías farmacéuticas a favor de este propósito. 
El VPH es la principal causa del cáncer de cérvix uterino (CCU) en la mujer, por lo que se entiende que su  vacunación a priori haría desaparecer esta grave enfermedad.
En aquel entonces hubo muchos médicos, y yo entre ellos,  que firmamos a favor de una moratoria en la introducción de la misma en el calendario vacunal de nuestras niñas. Los resultados de la vacuna eran hipotéticos, pues la prevención del cáncer de cérvix uterino se empezarían a observar al cabo de muchos años (más de veinte años), y tanto la evolución de éste como el efecto de la inmunidad de la vacuna a cabo de tanto tiempo eran desconocidos.
El problema además que se planteaba, al margen de la incertidumbre en los resultados y efectos secundarios, era su coste, extremadamente cara y que al introducirse en el calendario vacunal de los niños pasaba a ser costeado por toda la comunidad; y sobre todo, que con esta medida no se eliminaban las campañas de cribado de detección  del cáncer de cérvix (hacerse la citología en las mujeres), pues la vacuna no era efectiva al 100%.
Sin embargo, se generalizó esta vacuna, y ahora se pone a la mayoría de nuestras niñas.
Ahora leemos que la Cochrane Review, una importante agencia de evaluación de la evidencia en medicina,  demuestra en una revisión sistemática de la literatura publicada, que esta medida ha sido útil para prevenir los cambios premalignos en el cérvix uterino, lo que augura unos buenos resultados en la prevención del CCU (no ha pasado suficiente tiempo para recoger los datos al respecto).
En esta revisión la Cochrane se han analizado 26 estudios con  73.428 mujeres adolescentes o adultas (la mayoría menores de 26 años) durante 8 años, en las que valoró la seguridad de la vacuna y la prevención de las lesiones premalignas a nivel cervical. En estos estudios se comparaba la vacunación VPH con una vacunación simulada (controles).
Se valoró la protección contra el precáncer en diferentes escenarios según estuviera la mujer infectada o no con el VPH y sobre todo en aquellas asociadas a los virus HPV16/18, los más virulentos en la producción de esta patología y que suponen el 70% de los CCU. 
Al parecer la vacunación ayuda a fabricar anticuerpos que bloquearían la progresión de la infección natural. 
La protección contra el precáncer (CIN2+) asociadas a los virus VPH 16 y 18 en mujeres entre 15 y 25 años cayó de 164 casos en el grupo control a 2 detectados por 10.000 mujeres vacunadas; aunque estos números variaron con la edad y la situación infecciosa de la mujer; menor protección cuanto mayor es la mujer probablemente debido a que ésta ya ha sido expuesta anteriormente al VPH.
En este tiempo, el análisis de estos estudios no ha mostrado que la vacunación contra el VPH produzca más efectos adversos graves que el grupo control (vacunación simulada). La vacunación contra el VPH tampoco incrementa el riesgo de aborto o de parto prematuro.
Concluyen que hay una alta evidencia para afirmar que la vacuna contra el VPH protege contra las lesiones precancerosas cervicales en mujeres adolescentes y en aquellas mujeres vacunadas entre los 15 y 26 años de edad. La protección es baja en aquellas que ya habían sido infectadas con el VPH.
Por otro lado, estas vacunas no incrementan el riesgo de eventos adversos graves, abortos o partos prematuros.
Se necesita, con todo, una evaluación a más largo plazo para conocer fehacientemente su impacto sobre la prevención del CCU, dado que la inmunidad puede cambiar y/o aparecer nuevas lesiones premalignas. Aunque la primer evaluación según este importante organismo es muy buena.

mateu seguí díaz
médico de familia

HPV vaccination to prevent cancer and pre-cancerous changes of the cervix

Maurie Markman. HPV Vaccine's 'Extraordinary Benefits' Seen in Cochrane Review. Medscape June 07, 2018

Pam Harrison. HPV Vaccines Protect Against Precancerous Cervical Lesions. Medscape.  May 16, 2018

*Seguí Díaz M. A vueltas con la vacuna del papiloma. MENORCA el 17-02-09

La dieta saludable protegería contra la depresión

La dieta saludable protegería contra la depresión

La depresión es el trastorno del humor más frecuente y causa importante de consulta en nuestros Centros de Salud (CS). Hemos hablado de esta enfermedad en diversas situaciones con respecto a la medicación antidepresiva, a las estatinas, al ejercicio físico y en alguna ocasión en relación con la dieta (los yogures, la dieta mediterránea..) como agentes relacionado con la misma.
Existen componentes de la dieta que podrían tener alguna función a nivel cerebral que influyeran en el humor, por ejemplo hemos hablado de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3, la vitamina B, el zinc, el magnesio, los probióticos..sin que se sepa con seguridad su implicación en este trastorno, pero existen estudios que muestran que su déficit podría tener alguna relación. 

Cuidado con los efectos secundarios de las fluorquinolonas y quinolonas

Cuidado con los efectos secundarios de las fluorquinolonas y quinolonas

El tema de las quinolonas sigue coleando. Hablamos del levofloxacino y el incremento de arritmias y ultimamente leemos en Medscape como los efectos sobre los tendones músculos, huesos y del sistema nervioso central de estos fármacos han instado a las agencias internacionales  European Medicine Agency's (EMA) y la Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) a recomendar la restricción de su uso sistémico e inhalatorio.
Ya en el 2016 la FDA advirtió sobre la relación entre el uso de estas sustancias y el riesgo de potenciales efectos secundarios permanentes. Un año después el  PRAC señaló los fármacos a los que afectaban estas advertencias, así afectaría a las fluorquinolonas: ciprofloxacino, flumequina, levofloxacino, lomefloxacino, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino, pefloxacino, prulifloxacino, y el rufloxacino; y al as quinolonas: cinoxacino, ácido nalidixico, y ácido  pipemidico. Al tiempo que la FDA ordenaba cambios en el etiquetado de los envases de las fluoroquinolonas advirtiendo de estos riesgos.
En España afectaría al ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino
y al ácido pipemídico.
Si que es cierto que por la cantidad de prescripciones que se hacen de estos antibióticos la conciencia de que generen estos efectos secundarios es escasa. 
La disparidad en este aspecto va desde no conocer ningún caso de estos efectos secundarios en la mayoría de médicos a recomendar la retirada del mercado, que es lo que propone la  PRAC. En el caso de utilizarse deberían evitarse en aquellos pacientes que tengan antecedentes de reacciones adversas a estos fármacos. A su vez recomiendan no utilizarlas en infecciones leves en las que no fuera necesario el tratamiento antibiótico (faringitis…) ni en la prevención de la diarrea del viajero o en infecciones urinarias recurrentes.
Se recomienda utilizar estos antibioticos con precaución en los pacientes mayores y sobre todo en aquellos con enfermedades renales. También los que están en tratamiento con corticosteroides, transplantados y aquellos con alto riesgo de traumatismos tendinosos.
A su vez se recomienda interrumpir la ingesta de estos fármacos ante sintomatología relativa a efectos secundarios en tendones, músculos o huesos (dolor muscular, inflamación tendinosa, debilidad, dolor articular), del sistema nervioso como sensación de pinchazos, cansancio, confusión, depresión, pensamientos suicidas, insomnio, problemas en la visión u oído, y alteraciones del gusto y del olfato.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) haciéndose eco de estas advertencias recomienda:
“• No prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos:
o Para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas.
o Para realizar profilaxis de la diarrea del viajero o de las infecciones recurrentes de vías urinarias bajas.
o A pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves  tras la administración de este tipo de antibióticos.
• Utilizar quinolonas o fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean
tolerados.
• Tener en cuenta a la hora de prescribir que los pacientes de edad avanzada, trasplantados o aquellos en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas.
• Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del
sistema nervioso arriba mencionadas.”

Megan Brooks. PRAC Recommends Restrictions on Fluoroquinolone, Quinolones. Medscape. October 05, 2018 

QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA: NUEVAS RESTRICCIONES DE USO. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) Información para profesionales sanitarios

-Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

El médico de familia mejor del mundo

El médico de familia mejor del mundo

Siempre me ha parecido un despropósito el nominar a algo o alguien como lo mejor del mundo. Hacerlo significa que la excelencia solo la posee una persona y que la enseñanza que nos debe quedar es que debemos tender a ese ideal, parecernos a el.  En este sentido todos aquellos en los que su imagen, su práctica asistencial, su comportamiento, …es distinto se alejarían de este ideal.
Por eso me ha sorprendido, aunque alegrado, que la figura de “el mejor médico de familia (MF) del mundo, sea español” pues me han venido dos ideas a la cabeza; una ¿como se puede llegar a ser la excelencia en la MF a nivel mundial ejerciendo en nuestro sistema monolítico y funcionarial?  y otra ¿cuales deben de ser las características que se evalúan para llegar a ostentar dicho título?.
Tanto una cosa como otra han despertado mi curiosidad.
Pensaba encontrar a un MF  mayor de edad que ha dedicado toda su vida a su comunidad, a familias enteras, que ha practicado desde embarazos, partos, atención a la infancia, a enfermos terminales y que ha sido capaz con sus medios de dar una atención integral, integrada y sobre todo con un alto grado de integralidad, de resolutividad… El MF que sería notario de la historia familiar. Esta situación, tal vez ideal, aún existe en países de ascendencia liberal.

Encuentro de médicos de familia. 40º Congreso Nacional de SEMERGEN en Palma de Mallorca

La primera y mayor Sociedad Científica de Atención Primaria (AP) de nuestro país celebra la semana que viene (17 al 20 de octubre) en el Palacio de Congresos de Palma su 40º edición.
Son 40 años en los que la SEMERGEN atiende, se preocupa, forma e informa al médico del primer nivel; al médico rural inicialmente (cuando yo empecé a ejercer en este pueblo) y en la actualidad a todos los médicos que ejerce su función en el primer nivel asistencial.
Su trayectoria integradora ha hecho que sus congresos de médicos del primer nivel sean los más numerosos de España e incluso se habla, del mundo en lengua española.
Este aniversario se celebra en nuestra Comunidad Autónoma (CA) gracias a que, por un lado, este año es posible disponer de un nuevo Palacio de Congresos en Palma de Mallorca y por otro, al impulso y el trabajo del grupo de esta sociedad en las I Balears, a la cual pertenezco.
Se esperan entre 4-5000 médicos y 3000 comunicaciones lo que supone un reto muy importante para nuestra agrupación Balear y para los recursos de los que dispone Palma de Mallorca, pues creemos que será el Congreso más numeroso de médicos en general celebrado en esta ciudad hasta la fecha.
Este acontecimiento marcará un hito en la AP de nuestras islas.
En éste se abordaran la mayoría de temas relacionados con la práctica del médico del primer nivel, desde aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos a aspectos técnicos sobre nuevas tecnologías de comunicación o temas  éticos...
Es importante en este congreso la especial mención a los médicos en formación, los médicos residentes de la especialidad en medicina familiar y comunitaria, que constituyen un porcentaje muy importante de los asistentes y a los que se les tiene una especial consideración a la hora de facilitar  comunicación de sus experiencias (comunicaciones al congresos), como sus inquietudes formativas (talleres,…)...
Esta sociedad decana de AP española ha puesto como lema de este Congreso  “Tu salud, nuestra mejor receta”, una frase que expresa en poca palabras lo que representamos y cual es nuestro cometido en el sistema sanitario.

mateu seguí díaz

Seguí Díaz M. Encuentro de médicos de familia.. Es Diari MENORCA. 12-10-2018: 17
http://menorca.info/


http://www.congresonacionalsemergen.com/

¿Es importante la velocidad con la que comemos los alimentos?

¿Es importante la velocidad con la que comemos los alimentos?

Parece una tontería, ¿qué influencia puede tener para nuestra salud el hecho de comer más o menos rápido?. Hace muchos años leyendo un libro de yoga recuerdo que al autor recomendaba al iniciado algo como: “beber los sólidos y comer los líquidos” dando a entender que el acto de masticar, tragar, de comer en suma, debe ser pausado al tiempo que la persona debe ser consciente del mismo.

Sin embargo, nuestra sociedad nos lleva a lo contrario, comer deprisa, compulsivamente, y con ello a ingerir porciones de alimentos cada vez más grandes (existen estudios al respecto en EEUU) para poder saciar nuestro apetito.
Comer despacio te permite saborear los alimentos al tiempo que da tiempo al tubo digestivo a adaptarse a lo que se va tragando, con lo que la función de digerir los alimentos mejora,
¿Pero, es solo esto?. ¿Existe algo más?. ¿Puede el comer pausado influir en otras áreas del funcionamiento de nuestro cuerpo?. Sí que es cierto que la sensación de saciedad necesita un tiempo para instaurarse de modo que si se ingiere rápido, a priori se comen más alimentos, se ingieren más calorías y con ello se aumenta de peso; en sentido contrario, el comer despacio hace que esta sensación se instaure antes de haber acabado la comida y con ello no ingerimos más que lo preciso (no repetimos).

De un tiempo a esta parte se han publicado estudios que señalan que la velocidad en la ingesta está relacionada con la secreción de ciertas  hormonas intestinales, el llamado sistema incretínico…, y que con ello de alguna manera se pudiera influir en nuestro estado metabólico, propensión a la diabetes mellitus, a la obesidad…

Un estudio japonés de Yamaji T, et al (Slow down, you eattoo fast: Fast eating associated with obesity and future prevalence) publicado en Circulation el año pasado demostró, mediante una encuesta a 3287 individuos japoneses, que el hábito de comer deprisa aumentaba el riesgo de padecer sobrepeso. Un riesgo que se multiplicaba por tres.
En una encuesta en Nueva Zelanda de Leong SL et al en el 2011 sobre 2500 mujeres (de entre 40-50 años) sobre la velocidad en la ingesta de alimentos (según la propia sensación del individuo),  y tras ajustar los resultados según, edad, hábitos tóxicos, raza, actividad física, la situación geográfica, estado de salud, obesidad,…mostró un aumento de un 2,8% en el índice de masa corporal (índice que mide la relación entre la altura y el peso) por cada incremento en los intervalos de la velocidad de la ingesta. En este estudio un tercio de las mujeres se consideraban rápidas o muy rápidas a la hora de comer y solo un 15% lentas. Con ello demostraban la relación de comer rápido y el incremento de peso.

Un estudio de Yamaji T et al evaluó si comer rápido puede relacionarse con la mayor o menor propensión a padecer síndrome metabólico (una entidad que agrupa alteraciones de la glucosa en la sangre, la hipertensión, la obesidad…). Se realizó en 1.083 individuos con una edad media de 51,2 años, que años antes de empezar el estudio no presentaban esta condición. Según éste a los 5 años de seguimiento las tasas de incidencia de síndrome metabólico de los que comían lento fueron de 2,3%, de 6,5%  en los considerados como “normal”, y de 11,6%  en aquellos que comían rápido, lo que sugería que comer rápido incrementaba el riesgo de sufrir este síndrome. En este sentido, los que comían más rápido aumentaron más rápidamente la circunferencia de la cintura  y del peso corporal.  Si se analizaban los componentes sanguíneos, el comer rápido aumenta los triglicéridos y otros componentes lipídicos…

En sentido contrario, podemos señalar que comer despacio sería una medida preventiva contra la obesidad y los trastornos metabólicos y no solo una práctica con el que mejorar nuestra digestión.

Mateu Seguí Díaz

Seguí Díaz M. ¿Es importante la velocidad con la que comemos los alimentos?. Es Diari MENORCA. 07-08-2018: 18

http://menorca.info/

 Yamaji T,Mikami S, Kobatake H, Tanaka K, Higashi Y, Kihara Y. Slow down, you eat toofast: Fast eating associated with obesity and future prevalence [abstract20249]. Circulation. 2017;136: A20249.

 Shah M,Crisp K, Adams-Huet B, et al. The effect of eating speed at breakfast onappetite hormone responses and daily food consumption. J Investig Med.2015;63:22-28.

 Zhu B,Haruyama Y, Muto T, Yamazaki T. Association between eating speed and metabolicsyndrome in a three-year population-based cohort study. J Epidemiol.2015;25:332-336.

Sook LingLeong, Clara Madden, Andrew Gray, Debra Waters, Caroline Horwath .FasterSelf-Reported Speed of Eating Is Related to Higher Body Mass Index in aNationwide Survey of Middle-Aged Women. Journal of the American DieteticAssociation. 2011: Volume 111, Issue 8 , Pages 1192-1197, August 2011

Blanco rico busca a negro pobre de Gustau Nerín

Blanco rico busca a negro pobre de Gustau Nerín

Un libro de ensayo que nos muestra la otra cara de las Organizaciones No Gubernamentales , (ONG) unas organizaciones privadas sin ánimo de lucro creadas hace más de 50 años  que tienen como fin ayudar a los más necesitados. Su  número no para de aumentar llegando a más de un millón y medio en EEUU, en la India dos millones (según wikipedia, datos 2009)...
No son parte de la administración, si bien es cierto que en gran medida sus fondos, aun proveniente  de los particulares u otras sociedades o fundaciones , las más importantes y con mayor impacto,  suelen provenir de cada Gobierno. Hay ONG, sin embargo, que su financiación es directamente de los ciudadanos u organizaciones privadas, evitando cualquier donación institucional y utilizando en su cometido a voluntarios. Por lo que la variedad de ONG es importante.
Por lo general dados su fines benéficos son muy bien vistas por la ciudadanía y son un medio que utilizan los gobiernos para destinar ayudas  a terceros países sin que por ello reciban críticas, o si las reciben son laudatorias.  Se admite por lo general que esta donación de dinero están bien dada, bien invertida.
Sin embargo, según este libro, no es así.  La falta de control de éstas hace que existan ONG cuyo fin es la existencia de ellas mismas y la obtención de fondos para el mantenimiento de sus integrantes. La inmensa mayoría de las iniciativas tomadas por las ONG, se apunta en el libro, no tienen una continuidad, desaparecen cuanto la ONG se va, y existe una corrupción a diversos niveles relacionada con estas organizaciones que no es investigada.
Con todo, soy de la opinión, que son muchos los voluntarios que de manera altruista dejan sus comodidades y se van a cooperar con esta organizaciones y muchas personas y sociedades que destinan sus dineros para financiarlas  pensando que con ello se mejora la vida de los más pobres de planeta. Sin embargo, no está de más leer  en este libro  que estas ayudas en cierta medida no hacen más que mantener el statu quo socieconómico actual, de la desigualdad, de gobiernos corruptos y de gente que se enriquece con las mismas.
No se, no tengo una idea precisa pues es un tema complicado, de que debemos tener una visión más amplia, tal como nos muestra Gustau Nerín en su libro.

Editorial: ROCA EDITORIAL DE LIBROS-2011