El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

Una enfermedad infecciosa con cobertura poblacional y con altas tasas de vacunación es raro que produzca repuntes y esto lo haga en países como España en los que el nivel de vacunación son altos (adjunto mapa).
Así, en Europa se ha quintuplicado la incidencia media anual (de los 5 años anteriores) y hasta ahora se han contabilizado al menos 30.000 casos por las agencias internacionales, 21.000 en los últimos 6 meses (junio 2011). Hay que decir, que tanto por la epidemiología como por mi experiencia personal, la vacunación es efectiva pues según leemos el 85% de los casos se dieron en personas no vacunadas (algo parecido a años anteriores). Y si bien es cierto que existiría una cierta explicación por el brote surgido en Bulgaria entre el 2009-10 en el que se contabilizaron 24.000 casos y 24 muertes (y es que el sarampión mata), este ha remitido en este país y solo se han contabilizado 157 casos en lo que va de año. Con todo, lo que sorprende es que Francia (ver el mapa) acumule la mitad de los casos contabilizados en este año y que ya se hayan comunicado 5 muertes. Con todo, y según leemos este repunte en comparación con el 2010 (ver mapa) también se está dando en España, Rumanía, Suiza, Bélgica, Dinamarca, Italia y UK, y se achaca a la trasmisión entre los estados por una incompleta inmunidad individual. Todo ello, ha hecho que el Consejo Europeo –6 de junio- inste a realizar un esfuerzo adicional para controlar mejor esta enfermedad e y un esfuerzo suplementario en la inmunización de los individuos dentro las fronteras de los países miembros.
Es conocido que con dos dosis de vacuna antisarampión el 98% de los individuos presentan inmunidad contra esta enfermedad, sin embargo para garantizar una comunidad libre de enfermedad se precisa una cobertura vacunal de al menos un 95% con dos dosis de vacuna, algo que últimamente no se cumple.
En este momento y en lo que llevamos de año se contabilizan 21.000 casos de sarampión en Europa, de los cuales 12699 corresponden a Francia, 2261 a España, y 1619 a Rumanía... Según nos señalan estas fuentes desde el inicio de este año (2011) en España la extensión del sarampión afecta a 16 de las 19 regiones –comuniades- del país, contabilizándse 2261 casos hasta el 25 de Junio de este año, y afectando mayormente a Andalucía (726 casos) y a Cataluña (231).
En esta época en la que la extensión en la utilización de nuevas vacunas ha generado una campaña reactiva en contra de la vacunación en general conviene tener en cuenta que existen patologías de una cierta gravedad que no se manifiestan dado que la población tiene una inmunidad vacunal en su conjunto pero que puede aparecer cuando esta decae por un motivo u otro.

http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_red/IS-110613-WEB.pdf

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Una novela al estilo de Ágatha Christie pero en versión actual, española con suspense y a veces una cierta ironía. Bien escrita y agradable a la lectura. Te estira lo que es un aliciente en esta época en la que los esfuerzos en cualquier sentido, y el de la lectura también lo es, tienden decaer. En mi opinión un libro recomendable.
Entresaco algunas citas.

Tengo observado que los jóvenes de hoy (y esta chica no podía tener más de veintidos o veintitrés años) carecen de filtro; dicen todo lo que les pasa por la cabeza. Para mí que con esto de ser “superauténticos” y “supertransparentes” confunden la sinceridad con la diarrea mental.

Yo había decidido utilizar con ella mi método Jacinto Benavente, el mismo que use con éxito en el caso de Cary Faithful. Me refieron a ese truco que aconseja que a los inteligentes y a los desconfiados hay que engañarlos primero contándoles la verdad, y dejar las mentiras para más tarde, cuando ya han bajado la guardia. Pag 271

“Dentro de poco –me dije sentenciosa- todos seremos analfabetos funcionales llenos de información precocinada”, pero bueno, qué más daba eso ahora, que Dios bendiga a san Google, patrón de los curiosos impacientes. Pag 286

Ed Planeta SA 2010

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich
La última guía de práctica clínica –GPC- de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis –comentada en el blog de la redGedaps- ha despertado pasiones encendidas en otros foros y que no han tenido expresión en este blog; por ello y haciendo de abogado del diablo, reflexiono a nivel global sobre la conveniencia o no de las estatinas en prevención primaria.
Esta GPC ha vuelto a incidir en un tema sensible como es el de la costefectividad, teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que todo lo gastado innecesariamente se retrotrae necesariamente otras necesidades de salud que probablemente son más importantes (coste de oportunidad). Tambien incide en el otro tema de la seguridad de utilizar fármacos con NNT (número de pacientes a tratar para generar un beneficio) altos pero con NNH (número de pacientes necesarios para producir un efecto adverso) medios que pueden a la sazón generar problemas éticos.
La realidad es que la prevención primaria a base de estatinas trae este y otras disquisiciones sin tener en cuenta que esta como otras medidas se encuentran enmarcadas dentro de una priorización en la financiación de necesidades de salud. Priorización individual por el médico y priorización colectiva por parte de la administración sanitaria. Es más prioritario vacunar a todas las niñas contra una enfermedad con una prevalencia de las más bajas de mundo (cáncer de cervix), o sea un NNT altísimo y con una mortalidad menor (pocos enteros por 100.000 mujeres), a un precio abusivo (cientos de euros) y con un futuro incierto (se desconoce su comportamiento terapéutico y sus efectos secundarios a largo plazo), pues se hace y punto, pues de no hacerlo no sería admitido por la opinión pública y sufriría el político sanitario de turno. ¿Se debe financiar vacunas como la del neumococo conjugado en la infancia, el rotavirus...la gripe?. ¿Está justificadas o no? ¿Cuál es su NNT o su NNH?.
¿Son o deberían ser comparables las NNT del cáncer de cervix y de los evento coronarios?. ¿Existen quizás dos varas de medir?
Está justificado financiar y extender con ello fármacos dudosos (o sea con NNT altos o desconocidos) como los condroprotectores (considerados aditivos alimentarios en algún país) cuando su costeefectividad es extremadamente baja en una situación de crisis financiera como la que nos encontramos –millones de euros de gasto. Y muchos otros ejemplos...
En general la justificación poblacional la pone el ministerio por el simple criterio de ser una medida de salud pública con gran repercusión política y la justificación en el médico la ponen las GPC. Guías, como la que comentamos en la redGedaps, que con los mismas evidencias llegan a conclusiones distintas en cuanto a la pertinencia y a la eficiencia de las medidas a adoptar, como vimos en un post anterior.
Las estatinas clásicas en prevención primaria son baratas (lo que mejora cada vez más su costefectividad), con escasos efectos secundarios (siempre inferiores a sus beneficios potenciales y la mayoría de veces irrelevantes para la salud, (o sea un NNH alto) aunque precisan NNT elevados lo que hace que con frecuencia se produzcan “rasgados de vestiduras” en expertos del primer nivel cuando las comparan con medidas de salud pública muchos más efectivas como el abandono del hábito de tabaco, actuaciones dietéticas, el ejercicio físico etc.. mucho más saludables y políticamente más correctas; sin embargo, como demostró el DPS (Diabetes Prevention Study)1 de Toumilehto, estas medidas saludables son difíciles de aplicar con impactos en población reales –no ideales- escasos (no pasa de un 20% de éxito en el tabaquismo) y la introducción de estos fármacos y otros (antihipertensivos etc..) son, aunque no se quieran, la principal variable no confusora que hace mejorar la morbimortalidad cardiovascular a nivel poblacional en los diabéticos de los países occidentales según algún estudio epidemiológico2.
Quizás la vacuna contra el papiloma esconda nuestra incapacidad para modificar el comportamiento sexual de nuestros ciudadanos y la utilización de estatinas lo mismo pero a nivel cardiovascular. ¿Estaremos medicando comportamientos no saludables? Y se revolvería I Illich en su tumba.
Y la pregunta del millón ¿qué NNT está dispuesto a aceptar la sociedad, el sistema sanitario, hasta el médico, para considerar que las estatinas pueden ser útiles en prevención primaria?. Posiblemente y recordando a Ivan Illich cada vez este NNT sea más alto pues nuestra sociedad está enferma antes padecer la enfermedad y es incapaz de hacer nada con sus propios medios. Ha perdido la voluntad de cambio y venera ciegamente al becerro de oro de la farmacología.
“la yatrogénesis clínica, que se produce cuando la capacidad orgánica para reacciones es sustituida por la administración heterónoma; y segundo, la yatrogénesis social, cuando el medio ambiente se ve privado de las condiciones que dan a individuos, familias y vecindarios el control sobre sus propios estados internos y sobre su ambiente. La yatrogénesis cultural representa una tercera dimensión de la negación médica de la salud. Se produce cuando la empresa médica mina en la gente la voluntad de sufrir la realidad.1 Es un síntoma de tal yatrogénesis el hecho de que el término "sufrimiento" se haya vuelto casi inútil para designar una repuesta humana realista porque evoca superstición” Medical Nemesis 1976,

1 Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Explaining the decline in early mortality in men and women with type 2 diabetes: a population-based cohort study.
Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):1761-6. Epub 2008 May 28.


2 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinene H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.


3 Illich Ivan. Medical Nemesis 1976, Random House, Inc. Pantheon Books.

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Para promocionar los medicamentos ciertos laboratorios realizan lo que se llama estudios siembra “seeding trials”, unos estudios utilizados con la única misión de promocionar los medicamentos que se han comercializados en fecha reciente para alentar con ello su prescripción . Son estudios diseñados básicamente por los departamentos de marketing con este único fin. Como se señala en este artículos que comentamos son prácticas que sin ser ilegales podríamos decir que si son antiéticas. Su objetivo principal es promocionar nuevos medicamentos a los médicos a través de la compañía farmacéutica (sus representantes) con el fin de influir en el hábito prescriptor de estos.
Algo que se comprobó en el pleito interpuesto contra Merck&Co Inc en relación con el rofecoxib. Estudios siembra que se realizaron para promocionar esta molécula, en los que por medio del ensayo ADVANTAGE se acentuaban las diferencias de tolerancia y efectividad entre esta molécula y frente al naproxeno.
El estudio que comentamos se refiere a los datos proporcionados por los documentos utilizado en el pleito contra Parke-Davis en la promoción de la gabapentina, por medio del estudio “Titrate to Efficacy, Profile of Safety (STEPS). Evaluar al STEPS en sus aspectos de diseño y aplicación, impacto en la prescripción de la gabapentina, como un estudio siembra. Para ello se buscaron los documentos utilizados en el procedimiento legal de Harden Manufacturing contra Pfizer y de Franklin contra Warner-Lambert entre 1990-2009 relacionando “STEPS” junto con las palabras clave como: “trial, marketing, promotion, seeding, advisory board, investigators, además de nombres del personal de la empresa y de investigadores externos, encontrando alrededor de 3000 documentos, de los que tras su lectura se identificaron 400 relacionados con STEPS y todas las cuestiones relacionadas con la comercialización del fármaco. De estos documentos variopintos (correspondencia, documentos, presentaciones...) se estableció una cronología, identificando todo aquellos relacionado con los estudios siembra (segmentos de texto según conceptos) con la misma metodología que se utiliza para examinar temas como la comercialización del tabaco, marketing farmacéutico...
Inicialmente el objetivo del estudio STEPS fue estudiar la seguridad, eficacia, tolerabilidad y calidad de vida de los consumidores de gabapentina según la dosis consumida (900 -3600 mg/d). Para ello, se diseño un estudio sin grupo control, ni ciego, para el que se captaron a 772 investigadores y se enrolaron a 2759 pacientes tras aplicar un complicado criterio de exclusión/inclusión, llegando a un ratio de 1 investigador por cada 4 pacientes. La dosis utilizada era incrementada hasta que surgía algún un efecto secundario o hasta que el investigador creía que la dosis era eficaz.
El resultado al que llegan es que el estudio STEPS fue un “estudio siembra” diseñado para ser considerado como si fuera un estudio científico. Los documentos describen el ensayo en si mismo más como una táctica de marketing de la compañía que como un ensayo clínico en consecución de unos resultados. De tal modo que al menos dos fuentes externas -Hopkins University institutional review board (IRB) y el FDA director of the Division of Drug Marketing Advertisements and Communications [DDMAC]- cuestionaron la validez del estudio antes de su ejecución, que fue cuestionada también la calidad de los datos obtenidos durante este (1996-Corning Besselaar) y que se mostró la posible influencia de los investigadores del STEPS en las dosis de gabapentina prescrita. Datos que no se tuvieron en cuenta en los dos artículos publicados. Concluyendo que el STEPS fue un estudio diseñado, planificado e implementado para promocionar la gabapentina e incrementar su prescripción.
Al igual que la historia del ADVANTAGE publicada en el Annals- ver enlace-, esta que se relata en Arch Intern Med del STEPS, no significan más que la punta del iceberg surgida tras ciertos conflictos legales, pues la cantidad de los estudios de lo que tenemos conocimiento los médicos de primaria en este sentido son numerosos. Estudios que habitualmente diseñan las compañías con el único fin de promocionar los fármacos. Con todo, es interesante que de vez en cuando se publiquen revisiones en en este sentido, y nos lo recuerden.

Samuel D. Krumholz, David S. Egilman, Joseph S. Ross. Study of Neurontin: Titrate to Effect, Profile of Safety (STEPS) Trial A Narrative Account of a Gabapentin Seeding Trial. Arch Intern Med. 2011;171(12):1100-1107

Los conflictos de intereses y las recomendaciones en Guías de Práctica Clínica

Los conflictos de intereses y las recomendaciones en Guías de Práctica Clínica
Los conflictos de intereses de los autores en las guías de práctica clínica (GPC) no siempre son tenidos en cuenta. Y no son tenidos en cuenta cuando sus autores son los responsables de recomendaciones seguidas por médicos o personal sanitario que afectan directamente a la salud de colectivos de personas sanas (aspectos preventivos) o de pacientes. Por ello, no sorprende, o nos sorprende menos, que se hayan retirado dos GPC sobre diabetes tipo 2 y Alzheimer por los potenciales conflictos de interés no declarados de sus autores, y que ello se haya hecho a instancias judiciales administrativas en Francia. La importancia de las recomendaciones en salud pública señalan se muestra en aquellos fármacos con efectos adversos importantes y que llegan a ser retirados (ej benfluorex y problemas cardíacos), o aquellos que se ponen en duda publicaciones farmacológicas (tipo Prescrire, en Francia), como las glitazonas -dicen- en la DM2 o los antagonistas de la colinesteresa en la enfermedad de Alzheimer. Sea como fuere algo se está moviendo en este mundo de recomendaciones y contrarecomendaciones en salud pública.

Jeanne Lenzer .French guidelines are withdrawn after court finds potential bias among authors

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

Ayer (15-06-2011) la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió que la utilización de la pioglitazona más allá de un año seguido puede asociarse con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, una información que debe ponerse en el apartado de alertas y precauciones del medicamento.
La información que dispone la FDA es del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) que ya hemos comentado anteriormente, y que resultó como inconcluyente (análisis a 5 años de un total previsto de 10), dado que mostró un Hazard Ratio [HR] 1.2, IC 95% 0.9 -1.5, pero que apuntaba a un incremento del riesgo a medida que pasaba el tiempo de exposición (a los 12 meses aumentaba el riesgo un 40%, HR 1.4; IC 95% 0.9 -2.1). Esto ha llevado a calcular a la FDA que a partir de los 12 meses de exposición existiría un exceso de 27.5 casos de cáncer de vejiga por cada 100,000 personas/año en comparación con aquellos que nunca había tomado la pioglitazona. (hago notar que en todos lo intervalos de confianza se incluye la unidad).

Sin embargo, los datos aportados por el Sistema Nacional de Salud Francés sobre una cohorte de 1.5 millones de pacientes seguidos durante 4 años (2006-2009) muestran un incremento de riesgo estadísticamente significativo para el cáncer de vejiga en pacientes expuestos a la pioglitazona frente a aquellos expuestos a otra medicación antidiabética
(HR 1.22; IC 95% 1.03-1.43). Riesgo que se incrementa con el tiempo y la dosis acumulada, para más de 28,000 mg el HR es de 1.75; IC 95% 1.22 -2.5, y en exposiciones más allá de un año un HR de 1.34; IC 95% 1.02 -1.75. Y mayor riesgo en varones (HR 1.28; IC 95%, 1.09-1.51) que en mujeres.
Estos datos aportados que han supuesto la retirada de este fármaco en Francia y la recomendación de no utilizarlo en nuevos pacientes en Alemania, han hecho que la FDA se posicione y recomiende: no utilizar este fármaco en pacientes con cáncer de vejiga y utilizarlo con precaución en pacientes con historia previa de esta patología. Señalan que los beneficios del control glucémico deberían sopesarse frente al incierto riesgo de la recurrencia neoplásica.
Al paciente se le debe informar de la posibilidad aumentada de tener un cáncer de vejiga si se toma pioglitazona, que no debe utilizarlo si se tiene o ha tenido esta patología y que este debe informar a su medico si se presentan síntomas sugestivos de esta entidad: hematuria, necesidad imperiosa de orinar, disuria, dolor hipogastrio...
Con todo, la FDA mantiene su evaluación iniciada en el KPNC study y esperamos las conclusiones el CHMP de la EMA el 23-24 de junio.

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259150.htm

Los datos del estudio Francés están en

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b42a6bf9a1b63c3dbec7388d3914687b.pdf

Reacciones al fallecimiento de la Dra Barbara Starfiel

Reacciones al fallecimiento de la Dra Barbara Starfiel

Lo que era un rumor recogido por algunas listas de distribución y blogs se ha confirmado tristemente. La Dra Starfiel murio repentinamente al parecer por un ataque cardíaco. De los distintos blogs y web destacaría el comunicado de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA)

http://www.mgfamiliar.net/Starfield_statement.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Barbara_Starfield
http://www.jhsph.edu/faculty/directory/profile/4169/Starfield/Barbara
http://www.biomedcentral.com/info/publishingservices/profiles/100111

Barbara Starfiel, una defensora de la atención primaria

Barbara Starfiel, una defensora de la atención primaria

Ayer se difundió la noticia por listas de distribución de la muerte de la Dra Barbara Starfiel. Aunque no he podido confirmar la noticia por fuentes más fiables, de confirmarse, se trata en mi opinión de la pérdida más importantes en el campo de la atención primaria a nivel munidal. Pediatra y profesora de salud pública, en este momento afirmaría sin equivocarme, que es el referente teórico más importante en el campo de la atención primaria. Aunque solo la vi en una ocasión en una de sus conferencias en España, su escritos en revistas científicas y su monografía “Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología” -1998 , ed Masón 2001- han sido y son la base teórica de gran parte de lo que pensamos gran cantidad de defensores de este sistema de atención sanitaria. De confirmarse, sentiremos profundamente la pérdida.

Se suspende la comercialización de la pioglitazona en Francia

Se suspende la comercialización de la pioglitazona en Francia

No hace mucho comentábamos dos estudios epidemiológicos publicados en Diabetes care sobre la relación entre la pioglitazona – PTZD- y el cáncer. Dos estudios instados a partir de los datos proporcionados en el estudio PROactive en el que se mostraba marginalmente un aumento de la incidencia de cáncer de vejiga en los pacientes que tomaban la pioglitazona. La European Medicines Agency -EMA- solicitó al laboratorio fabricante un estudio epidemiológico sobre su posible relación con los distintos tipos de cáncer. Y la U.S. Food and Drug Administration (FDA), por su parte, requirió realizar un estudio de seguridad a 10 años con respecto a los tumores de vejiga.
El primer trabajo se basó en un el protocolo aprobado por la EMA en el que estudió la posible relación entre la PTZD con 10 tipos de cánceres descartando el de vejiga (próstata, mama, pulmón, endometrio, colon linfoma no Hodghin –NHL-, páncreas, riñón, recto y melanoma). Y el segundo se ciñó a un protocolo aprobado por la FDA, y resume los datos encontrados a la mitad del estudio sobre los tumores de vejiga. En el primero comentamos que no se encontró asociación entre la utilización de PTZD y el riesgo de cáncer en 7 de los 10 tipos estudiados, sugiriéndose una cierta asociación con el melanoma y el NHL y protección frente al cáncer de riñón, si bien es cierto que los incrementos eran pequeños y los intervalos de confianza incluyeron en todos ellos la unidad, de manera que los resultados debían ser interpretados con prudencia. El segundo por su parte, los 90 casos de tumores vesicales en 6.2 años de media en 30.173 pacientes supusieron una incidencia de 81.5 por 100.000 personas/año frente al 68.8 del grupo que nunca utilizó la pioglitazona, o sea un HR 1.2 IC 95%, 0.9–1.5 y descartándose la relación; pero, apuntando que el riesgo fue un 30% mayor en aquellos que la duración del consumo de pioglitazona había sido de 12-24 meses incrementándose hasta HR 1.3 [0.9–2.0] frente a los que nunca habían tomado esta molécula. Las dos evaluaciones no eran concluyentes para afirmar o descartar la relación de este fármaco con el cáncer aunque dejaban una cierta incertidumbre sobre los posibles efectos a lo largo del tiempo; de tal modo que se esperaba la conclusión de este último estudio a los 10 años para dejar el tema zanjado.
Sea como fuere la Agencia francesa de medicamentos ha anunciado la suspensión de la PTZD, debido –dicen- a los casos notificados de cáncer de vejiga en pacientes tratados con pioglitazona hasta este momento (junio 2011). Con todo habrá que ver que nos dice la EMA al respecto.
En mi opinión, sin conocer los datos que manejan, la decisión ha sido precipitada.
Noticia difundida por el Butlletí Groc


-Ferrara A, Lewis JD, Quesenberry CP, Peng T, Strom BL, van den Eeden SK, et al . Cohort Study of Pioglitazone and Cancer Incidence in Patients With Diabetes
Diabetes Care 34:923–929, 2011

-Lewis JD, Ferrara A, Peng T, Hedderson M, Bilker WB, Quesenberry CP,Vaughn DJ, et al Risk of Bladder Cancer Among Diabetic Patients Treated With Pioglitazone Interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care 34:916–922, 2011

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289


http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Suspension-de-l-utilisation-des-medicaments-contenant-de-la-pioglitazone-Actos-R-Competact-R-Communique

Història de Menorca, de Miquel Angel Casasnovas Camps

Història de Menorca, de Miquel Angel Casasnovas Camps

Al igual que su història de les Balears , ya comentado, se trata de un libro de historia de nuestro pueblo escrito integramente en catalán que da una visión ligeramente distinta a otros libros que tratan la historia de Menorca. Libro ameno y de fácil lectura que aún de estilo literario es asequible –o al menos para mí lo ha sido- al público de la calle. Sin ser historiador he de reconocer que tiene un gran rigor historiográfico que se muestra en detalles como cuando habla de la “Corona de Aragón” evitando aquello de la “corona catalano-aragonesa” . En este sentido, no puede sustraerse a su interpretación interesada y catalanista en ciertos términos como “paisos catalans” –como si esto existiera en épocas pretéritas-, o “la confederación catalano-aragonesa”, ambos en un caso -como si se tratasen de hechos histórico- y de ciertos aspectos de nuestra historia, sobre todo los que tienen que ver con el siglo XVIII.

Párrafos como “ “Tant les sessions de la Societat Maonesa com l´activitat individual dels seus membres, demostren que podia realitzar-se a Menorca una cultura ambiciosa i de qualitat, a partir de l´assumpció de la propia realitat catalana. Malauradament aquest panorama cultural es veié abruptament estroncat per la conquesta espanyola” pag 341. Cuando en un descuido al acudir a las fuentes originales transcribe un párrafo de Antoni Febrer i Cardona de 1824 “Aquí no es pód fer imprimir res en menorquí” (pag 365). La realidad, yendo a las fuentes primaria, y como demuestran muestran textos del siglo XIX (Hospitaler J. Vocabulario Castellano-Menorquín. Imp Miguel Parpal 1869) en los que en su prólogo hablan de los problemas de la ortografía menorquina, diccionario menorquín-castellano-francés, o “los diccionarios de los diferentes dialectos derivados del lemosin”, la realidad cultural propia era muy distinta de cómo quiere darse a entender en este tipo de obras históricas de trasfondo catalanista. Esta interpretación intencionada de que la población menorquina conocía y asumía de que el menorquín procedía y era parte del catalán y que se formaban parte de una realidad histórica cultural superior le lleva hacer suposiciones que dudo mucho que sean históricas en “La florida cultural i la qüestió regionalista” pag 424-427.
Los últimos capítulos más cercanos hace un repaso (con algún error a mi entender) de nuestra historia más actual que creo es un compendio bastante fiel de nuestra realidad político cultural más reciente.
Al margen de estos aspectos, creo que es un libro recomendable para leer despacio.

Ed Moll 2005

Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Cuando los fármacos se imponen a la cirugía. El caso del esomeprazol frente a la cirugía antireflujo

Es un comentario ya antiguo que la cirugía interviene cuando la medicina fracasa, o al revés, cuando un remedio médico es efectivo desaparecen operaciones quirúrgicas que hasta ese momento eran indispensables. Ocurrió con la gastrectomia + piloroplastia de los ulcerosos cuando aparecieron los fármacos inhibidores de los receptores H2 y ahora al parecer está ocurriendo en le reflujo gastroesofágico con los potentes inhibidores de la bomba de protones (IBPs). El objetivo el trabajo comentado versa justamente sobre esto, comparar el esomeprazol con la terapia quirúrgica laparoscópica antireflujo (LARS) en pacientes con reflujo gastro-esofágico -RGE. El estudio LOTUS se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) abierto y multicéntrico entre octubre del 2001 y abril del 2009 sobre 554 pacientes afectos de RGE que respondían a la supresión ácida. De estos 372 (192 esomeprazol y 180 con LARS) concluyeron el estudio. A estos individuos se les monitorizó sobre la necesidad de fármacos antiácidos a los que se les sometió al LARS y en el grupo del esomeprazol la presencia de síntomas aún tomando el fármaco. A los 5 años el 92% del grupo del esomeprazol y el 85% del LARS se mantuvieron en remisión, no siendo la diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la sintomatología a los 5 años el 16% del grupo del esomeprazol frente al 8% del LARS tuvo pirosis retroesternal (p=0,14), 13 frente a 2% (p< 0,001) regurgitación ácida, y 5 frente al 11% disfagia (p < 0,001)...Se concluyó que la terapia mediante IBPs tipo esomeprazol frente a la cirugía del la RGE si bien muestran pequeñas diferencias clínicas permiten la remisión por esta sintomatología a los 5 años.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Långström G, Lind T, Lundell L; LOTUS Trial Collaborators.Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011 May 18;305(19):1969-77.

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

El clásico levonorgestrel tiene menos riesgo de tromboembolismo venoso

Ya hace años que las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la anticoncepción mostraban las diferencias entre progestágenos en cuanto a su potencialidad tromboembólica (TEV). Así los anticonceptivos –ACOs- que contenían desogestrel, gestodena, o ciproterona acetato presentaban mayor riesgo TEV que el levonorgestrel. La reciente –por aquel entonces- drospirenona mostraba a su vez indicios de tener más riesgos de TEV que la clásica levonorgestrel (la píldora del día siguiente) pero los datos no eran consistentes.
La drospirenona es un progestágeno sintético derivado de la espirolactona con una cierta actividad antiandrógenica y diurética lo que le ha permitido imponerse en el mercado a precios superiores a los preparados clásicos. Se comercializa a dosis de 3 mg de drospirenona junto con 30-20 µg de estrógeno -etinilestradiol. Como efecto secundario, poco conocido, se encuentra su capacidad de producir hiperpotasemia si se da mujeres que ingieren ciertos diuréticos, IECAs o ARA2 o presentan insuficiencia renal, con lo que en estos casos deben ser utilizados con precaución.
Sin embargo, es actualmente noticia por que ha salido publicado un estudio de cohortes en base a los datos proporcionados por la UK General Practice Research Database –3.000.000 personas- y una cohorte americana -PharMetrics database- en el BMJ, sobre el riesgo de tromboembolismo de los ACOs que contienen drospirenona o levonorgestrel, en mujeres entre 15-44 años. Se relacionó un caso por 4 pacientes controles por edad y tiempo de exposición al fármaco recibiendo las mujeres 30 μg de estrógenos en combinación con drospirenona o levonorgestrel entre mayo del 2002 y septiembre del 2009. Aunque el riesgo absoluto fue bajo en ambas progestágenos este se incremento en dos o tres veces el TEV en el caso de la drospirenona frente al levonorgestrel. La rama británica mostró un odds ratio (OR) de 3.3 (IC 95%, 1.4 - 7.6), y la americana OR de 2.4 (IC 95%, 1.7 - 3.4). La tasa bruta de incidencia de TEV fue de 23 (IC 95% ,13.4- 36.9) por 100 000 mujeres que tomaban drospirenona y de 9.1 (6.6-12.2) en 100 000 mujeres que utilizaron levonorgestrel.
Mostrando con ello que los ACOs de tercera generación se relacionan con mayor incrementos de tromboembolismo venoso con respecto a los de segunda generación (levonorgestrel). Podemos concluir, por tanto, que lo nuevo no siempre es mejor y en este caso un clásico como es el levonorgestrel tienen menores riesgos que los progestágenos nuevos.

Recogido por Medscape

Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, Jick SS. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice. BMJ. 2011 Apr 21;342:d2139. doi: 10.1136/bmj.d2139.

Las mutuas patronales de accidentes de trabajo

Las mutuas patronales de accidentes de trabajo

Casi al mismo tiempo que tomaba posesión de mi plaza de médico titular en el municipio de Es Castell –1984- pasaba a ser de alguna manera (pues el pago era por acto médico) medico de una pequeña Mutua Patronal de Accidentes de Trabajo - MATEPS- que se había conformado inicialmente para la asistencia de los Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP) de los trabajadores del campo (pageses, Mutua AMICAL). Diez años después a consecuencia de una nueva regulación, a las MATEPS con poco volumen trabajadores no les quedó más alternativa que ser fusionadas o absorbidas por mutuas grandes, de modo que esta despareció como tal y se incorporó a la actual ASEPEYO. 

Mi abandono de esta entidad se debió entre otras razones a la incompatibilidad de mantener dos puestos relacionados con la administración pública –sueldo fijo- , habida cuenta que las MATEPS, eran, y creo continuan siendo, entidades colaboradoras de la Seguridad Social (SS). La posibilidad de alternar dos trabajos para la administración por aquel entonces y comparar el distinto comportamiento de los trabajadores en accidente laboral (AL), fueran dependientes de una MATEPS – asistencia fuera del sistema de la SS- o del INSS –asistencia como cualquier asegurado de la SS- me abrió los ojos sobre la distinta coste-efectividad de las dos entidades al servicio de la “cosa pública”. Mi impresión no debía ser única, pues con la llegada en del PSOE (1982) y la promulgación de la Ley General de Sanidad (1986) se planteó la desaparición de dichas entidades habida cuenta la nueva línea sanitaria más integradora. 

La realidad es que con una cierta visión de futuro se abandonó la idea y las MATEPS han continuado hasta nuestros días. Sin embargo, visto el enorme dispendio económico que suponen las incapacidades por enfermedad común (IEC), se les añadió el control de estas para ver si su control podía disminuir esta factura. Al margen de que la situación es distinta, pues los enfermos en IEC son enfermos ajenos ( tiene su médico de cabecera y especialistas públicos que les hacen el seguimiento de la IT) y están limitados en la posibilidad priorizarlos a la hora de realizar pruebas, operaciones o adelanto de visitas a especialistas –como si ocurre en los TAL-, desconozco si la implicación de las MATTEPS ha mejorado el funcionamiento y por ende ha disminuido el coste de esta importante partida económica, pues no he seguido el tema.

Si que se que las MATEPS, por la cuenta que les trae, priorizan los días que el trabajador en AL se encuentra en IT, pues su coste es por lo general muy superior al que pueda derivarse del tratamiento sanitario (fármacos, operaciones, pruebas...), de manera que en mi época se hacían – y deben hacerse- minicomitees periódicos en los que se repasaban periódicamente a los trabajadores en esta situación intentando priorizar aspectos sanitarios (pruebas, operaciones, consultas) con las que el alta y reingreso al puesto laboral se haga cuanto antes mejor.
Como muestra el artículo de Vicenç Navarro en el diario Público, las MATEPS se tratan de entidades colaboradoras de la SS y que por tanto manejan gran cantidad de dinero al gestionar parte de las cotizaciones de los trabajadores. Y lo gestionan, al modo de las Cajas de Ahorro frente a los Bancos, con espíritu empresarial, pero teóricamente sin ánimo de lucro –regulado por ley-, de tal modo que los beneficios tienen que ser reinvertidos en la propia MATEPS o en aspectos que tienen que ver con ella y para ello tienen inspecciones periódicas de la SS –o al menos las tenían anualmente cuando yo me encontraba en una de ellas.
Que existan “ingresos entre los dirigentes y gestores de los más altos de mutualismo español” como indica el politólogo V Navarro (adjunto enlace), es un tema que no nos compete pero si es así, se debe investigar, pero ello no quita, en mi opinión, un ápice a la labor histórica y actual que hacen este tipo de entidades.
Temas como considerar o no a las enfermedades laborales -EL- como enfermedad común –EC-, que puede dar pie un subregistro es un tema antiguo y creo que no depende solo las MATEPS, pues si no voy equivocado, para poderse considerar EL debe estar contemplada la patología en un registro ad hoc, en caso contrario es el juez que dirime la situación (casos de infartos en el lugar de trabajo...). O, el hecho de considerar como EC a claras AL pues la empresa de niega a realizar el parte de asistencia - pues el hacerlo a destiempo es motivo de sancion-, pasando dicho proceso pasa a ser una EC por comodidad del médico de cabecera y del paciente, es también un tema antiguo que nadie, en mi opinión ha intentado solucionarlo.

No quito que las MATEPS como entidades colaboradoras que son de la SS y que manejan ingentes fondos públicos deben ser auditadas, investigadas, reguladas, que debe regularse todo el tema de los AL o las EP, pero ello no quita que su función haya sido beneficiosa y que su desaparición –de la que se habló en épocas pretéritas- supusiera mayores daños que beneficios a nuestros enfermos. Lógicamente es una opinión personal.

PS.- En este aspecto sería interesante una regulación parecida de todas aquellas empresas sanitarias al servicio de la SS, léase, Mutuas Asistenciales, Consorcios Hospitalarios, EBAs...en donde el ánimo de lucro puede influir enormemente en los costes sanitarios

Seguí Díaz, M. ¿Somos los médicos de familia responsables exclusivos de las bajas y altas laborales? Aten Primaria. 1998;21:342-4. - vol.21 núm 5
http://www.elsevier.es/en/node/2001942

Seguí Díaz, M. No quedar indiferentes ante la incapacidad temporal
Aten Primaria. 1999;23:249. - vol.23 núm 4
http://www.elsevier.es/en/node/2001635

El escándalo de las mutuas patronales, de Vicenç Navarro en Público
http://elcomentario.tv/reggio/el-escandalo-de-las-mutuas-patronales-de-vicenc-navarro-en-publico/05/05/2011/

Reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España"

Reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España"

Las reacciones a la encuesta de la SEMERGEN sobre "Análisis sobre la situación de los médicos de familia en España" no se ha hecho esperar sobre todo el chirriante dato de que el los médicos del primer nivel se posicionan en un 86% a favor del copago. Tanto la FADSP como la SemFyC han intentado explicar, matizar, lo que realmente los médicos de primer nivel querían decir con su voto ¿? y volver a difundir que la idea de que copago no es efectivo para controlar la demanda y que a todas luces es inequitativo e ineficaz. La SemFyC, como ya comentamos en otros post, realizó dos documentos al respecto en que con al evidencia científica publicada se posicionaba claramente en contra de esta medida. La realidad es que ambas asociaciones no parten, como no era de esperar de otra manera, de que el copago ya existe en nuestro país y lo que se demanda es otra clase de copago, tal vez uno más políticamente incorrecto viniendo de formaciones de izquierda.

Los médicos de familia opinan sobre el copago

Los médicos de familia opinan sobre el copago

El tema del copago lo hemos tratado otras veces y nos hemos dado cuenta que es un tema del que se habla mucho al tiempo que se desconoce su significado. Pues su significado tiene que ver con el coste que tiene para el ciudadano cada actuación sanitaria, las incluidas y las no incluidas, la prescripción de medicación, como las pruebas...De tal modo que existen servicios con copagos del 100%, pues no entran dentro de las prestaciones que la Seguridad Social (SS) ofrece (servicios dentales, lentes correctoras, prótesis auditivas, cirugía plástica, homeopatía, osteopatía...) y otros en ciertos porcentajes como es la prescripción farmacéutica a los trabajadores activos en la SS (40%). En este aspecto en muy interesante el artículo publicado en el blog de Jaume Puig-Junoy en que muestra las razones para no temer al copago sanitario, cuando implícitamente ya existe aunque los políticos y ciertas sociedades de primaria lo niegan. Como plantea dicho artículo de los 15 países europeos 9 aplican algún tipo de copago a sus ciudadanos con el objetivo, por un lado, de moderar el consumo, es decir una forma de co-responsabilizar al usuario, evitando que el “todo gratis tienda al infinito” –pone el ejemplo de cuando un trabajador activo se convierte en pensionista- , y por el otro, para conseguir una fuente adicional con la que financiar el sistema sanitario. Todo ello como apunta, “conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud” (sic).

La reina del sur, de Arturo Perez-Reverte

La reina del sur, de Arturo Perez-Reverte

Una excelente novela negra de un autor más conocido por otro géneros novelísticos. Realmente es como dice portada, lo coges y no lo dejas hasta que lo has acabado. Fue una sorpresa para mi que un libro del 2002 de que al parecer hasta ya tiene una serie televisiva estuviera en una de la librerías del aeropuerto de Barcelona como si fuera un libro de éxito reciente. Me cautivó por la sorpresa de lo desconocido, por que se promocionaba como si fuera actual y porque Arturo Perez-Reverte es siempre una garantía. La verdad es que como intuía, no me ha defraudado, es más me ha sorprendido como este autor se superar en temas tan distintos. Una perfecta novela para disfrutarla y emocionarse.

“ Aquí hay reglas, comentó. Uno no las elige, sino que se las encuentra hechas cuando entra. Todo es cuestión de reputación y de respeto. Igual que los escualos. Si flojeas o sangras, los demás te vienen encima. Esto es hacer un pacto con la muerte y la vida: equis años como un señor. Digan lo que digan, el dinero sucio quita el hambre lo mismo que el limpio. Además, proporciona lujo, música, vino y mujeres. Luego te mueres pronto, y en paz.” Pag 53

“Sólo don Epitafio, ella y el fantasma de Güero Dávila quemándose en el Espinazo del Diablo doce años atrás. No se trataba de una delación, sino de una venganza limitada y personal; eso podía entenderse muy bien en Sinaloa, donde lo primero estaba mal visto y lo segundo era normal al uso y abastecimiento habitual de panteones...” pag 489

¿Qué influencia tiene el alcohol consumido en la incidencia del cáncer en Europa?

¿Qué influencia tiene el alcohol consumido en la incidencia del cáncer en Europa?

Es conocido que el alcohol es causa de múltiples patologías (hepáticas, cardiovasculares, oncológicas...) y que afecta a la mortalidad a nivel poblacional, cifrándose que en un 6,5% de las muertes en Europa y en un 5,6% en EEUU estarían relacionadas con este hábito tóxico.
El alcohol está relacionado con el cáncer de mama, el de colon, como más comunes, pero también se le ha relacionado con la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, y cáncer hepático. Sin embargo, no se conoce que proporción de la incidencia del cáncer es debida al alcohol según el grado de consumo. De modo que en este estudio se investiga la implicación del grado de consumo de alcohol – en hazard ratio- con la incidencia de cánceres específicos en 8 países europeos bajo el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Un estudio multicéntrico con cohorte prospectiva entre 1992-2000 sobre 520,000 individuos aleatorizados de entre 35-70 años. La elección se hizo de distintos registros según los países y los participantes sin neoplasias previas, rellenaron un cuestionario sobre dieta y estilos de vida. Se excluyeron a 114 481 por falta de información sobre el alcohol y dieta, quedando al final 363 988 individuos de Francia (solo mujeres), Italia, España, Holanda, UK, Grecia, Alemania y Dinamarca, a los que se les monitorizó los casos incidentes de cáncer asociados a consumo de alcohol.
Se distinguieron a aquellos individuos que nunca habían ingerido alcohol, de los que lo habían hecho y actualmente era abstemios, de los consumidores de alcohol actuales. Se calculó el consumo en relación a12 gr/d (equivalente a una bebida alcohólica), y se tuvieron en cuenta las posibles variables confusionales (tabaquismo, educación, actividad física, IMC, consumo de carne o vegetales, fibra, y en el caso de las mujeres la menopausia, edad de la menarquia, lactación tratamiento hormonal sustitutorio), aplicando un modelo de regresión múltiple expresando el riesgo de cáncer por 1 gr de consumo al día de alcohol durante el tiempo de consumo. Se estudió la heterogeneidad y los hazard ratios según los centros , encontrándose heterogenidad en cánceres como el del hígado en varones y del colorectal en mujeres. De todo ellos se observa que los países con mayor proporción de abstemios y de exconsumidores de alcohol son España y Grecia y que Dinamarca y Alemania serían los que mayores consumidores de alcohol tienen; existiendo por tanto un gradiente norte/sur en el consumo de alcohol. El riesgo aumenta por cada consumición añadida diariamente, por esto mismo existe riesgo de cáncer en el exconsumidor mayor que en el abstemio, pero menor que el consumidor actual. En este aspecto encuentra una causalidad de un 10% (IC 95%, 7-13%) en varones y un 3.0% (1-5%) en mujeres en relación al cáncer en general en la población de los países europeos. En ambos sexos, las fracciones atribuibles al alcohol eran más altas en los cánceres del tracto digestivo alto 44% (31-56%) en hombres y 25% (5- 46%) en mujeres, seguidas por el cáncer de hígado 33% (11-54%) en varones y 18% (−3% -38%) en mujeres. Un 17% (10- 25%) en cáncer colorectal en varones y un 4% (−1-10%) en mujeres. Como en el cáncer de mama un 5% (2- 8%) en mujeres estuvo asociado al consumo de alcohol. Hacen notar que las fracciones atribuibles de alcohol por patología oncológica varían según los países y que se incrementan a partir de dos consumiciones diarias en varones en un 10% de cáncer colorectal, 27% de cáncer de hígado, y un 38% en el cáncer del trato aerodigestivo alto; de tal modo que el riesgo de cáncer asociado al alcohol se manifiesta en proporciones de alcohol diario que hasta ahora se han considerado recomendables. O sea que una razón más para ser moderados con el consumo del alcohol en las comidas.

Schütze M, Boeing H,Pischon T, Rehm J, Kehoe T, Gmel G, Olsen A,et al . Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011; 342:d1584 doi: 10.1136/bmj.d1584 (Published 7 April 2011).

Evaluación de la pioglitazona y el cáncer

Evaluación de la pioglitazona y el cáncer

Es conocido que las glitazonas (TZDs) actuan sobre los receptores PPARg y que su activación induce apoptosis en ciertas líneas celulares y puede inhibir la actividad invasiva de ciertas células malignas en algunos tipos de cánceres (colon, mama).Si bien es cierto que en animales se ha sugerido que podrían incrementar le riesgo de cáncer los estudios epidemiologicos con glitazonas y riesgo de cáncer en humanos son limitados y los resultados no concluyentes. La relación entre pioglitazona - PTZD - y el cáncer de vejiga se ha apuntado en ciertas ocasiones, habida cuenta que los PPAR se han detectado por algunos investigadores en los tejidos uroepiteliales y en tumores de vejiga. En estudios preclínicos se mostró que las ratas macho tratadas con PTZD desarrollaban con más frecuencia tumores de vejiga –TV- que aquellas tratadas con placebo. Algo que no se observó con las ratas hembras ni con los ratones de ambos sexos. En este sentido, aunque el estudio PROactive en el 2005 encontró diferencias no significativas de tumores vesicales en la rama de la PTZD, los datos fueron incompletos para establecer conexión alguna. Así, en el PROactive los 2605 pacientes con PTZD vs 2633 con placebo tuvieron 14 vs 6 TV a los 34.5 meses del estudio, no llegándose al a significación estadística. Por ello, la European Medicines Agency -EMA- solicitó al laboratorio fabricante un estudio epidemiológico sobre su posible relación con los distintos tipos de cáncer. Y en el 2003 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) requirió realizar un estudio de seguridad a 10 años con respecto a los TV.
El primer trabajo que comentamos se basa en el protocolo aprobado por la EMA en el que estudia la posible relación entre la PTZD con 10 tipos de cánceres descartando el de vejiga (próstata, mama, pulmón, endometrio, colon linfoma no Hodghin –NHL-, páncreas, riñón, recto y melanoma).
En este, la población proceso de estudio fueron diabéticos mayores de 40 años captados entre el 1 enero del 1997 y el 30 junio del 2005 del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) Diabetes Registry, e identificando los individuos con cáncer del registro del Cancer del KPNC a los que se investigó la medicación que tomaban (PTZD, otras TZD y medicación antidiabética). Se incluyeron aquellos a los que se les había prescrito al menos dos envases en 6 meses y se calculó la dosis acumulada durante el período estudiado. Como variables confusionales se tuvieron en cuenta el tabaquismo, IMC, raza, y duración de la diabetes.
Se siguieron a 26.364 pacientes expuestos a la PTZD con un seguimiento medio de 2.54 (0.1-6.2) años en los que siempre utilizaron la PTZD, y de 3.7 (0.01–8.5) en los que nunca. Se encontraron 9082 cánceres incidentes, dando un hazard ratio (HR) asociado al uso de la PTZD entre 0.7-1.3 IC 95% (incluyendo el 1). Según este se incrementaría el riesgo con un HR del 1.3 en melanoma y en NHL, el HR disminuiría hasta el 0.7 en cáncer renal. Si bien es cierto que el riesgo de melanoma es el mismo (HR 1.3) de utilizar sulfonilureas (SU), y en el NHL parecido a utilizar otros antidiabéticos tales como miglitol, acarbosa, nateglinida, repaglinida (HR 1.7). Por el contrario, la metformina no se asoció con aumento o disminución del riesgo de los cánceres estudiados. En este estudio no se encontró asociación entre la utilización de PTZD y el riesgo de cáncer en 7 de los 10 tipos estudiados, sugiriéndose una asociación con el melanoma y el NHL y protección frente al cáncer de riñón, si bien es cierto que los incrementos son pequeños y los intervalos de confianza incluyen en todos ellos la unidad, por lo que estos resultados, y teniendo en cuenta además el corto período estudiado –el período de latencia de los cánceres es de décadas-, deben ser interpretados con prudencia.
El segundo estudio se ciñe al protocolo aprobado por la FDA, y resume los datos encontrados a la mitad del estudio. Se realizó según las bases de datos de la KPNC, igual que el anterior, y con una metodología similar y durante el mismo tiempo inclusión (1997 –2002). Se incluyeron a 193.099 DM2 excluyendo a los que tuvieron un TV previo a inicio del estudio Al igual que el anterior se compararon aquellos con PTZD con aquellos sin ella, teniendo en cuenta factores confusionales tales como edad, sexo, raza, otras medicaciones, HbA1c, insuficiencia cardíaca, función renal, tabaquismo y antecedentes de patología vesical. Los 30.173 pacientes del grupo de la PTZD tuvo una media de consumo de 2.0 años (0.2–8.5), durante un seguimiento de 6.2 años (0.1–11.3) y se presentaron 90 casos de TV. La incidencia de TV por 100.000 personas/año en el grupo de la PTZD fue de 81.5 frente al 68.8 del grupo que nunca utilizó la PTZD. Se descartó por tanto que la PTZD se la relacionara con el TV, HR 1.2 IC 95%, 0.9–1.5, no habiendo entre sexos (test interación
P = 0.8). Se apunta, no obstante, que el riesgo fue un 30% mayor en aquellos que la duración del consumo de PTZD fue de 12-24 meses incrementándose hasta HR 1.3 [0.9–2.0] frente a los que nunca habían tomado PTZD. Y que el 95% de los TV detectados en este grupo se encontraban en fases muy iniciales. Se comenta, sin embargo, que en el The PROactive, 8 casos del grupo PTZD y 3 del placebo ocurrieron el primer año, y el resto hasta los 14 TV de los PTZD y los 6 del grupo placebo dentro los 34.5 meses siguientes, no incrementándose la incidencia más allá de los 4 años estudiados, lo que contradice estos resultados
En fin, dos evaluaciones que si bien no son concluyentes para afirmar o descartar la relación del PTZD con el cáncer, dejan la incertidumbre del comportamiento de esta molécula a lo largo del tiempo en dos procesos neoplásicos como son el cáncer de vejiga y el melanoma. La conclusión de este último estudio comentado a los 10 años es de suponer que aportará datos definitivos que nos despejen las dudas.


-Ferrara A, Lewis JD, Quesenberry CP, Peng T, Strom BL, van den Eeden SK, et al . Cohort Study of Pioglitazone and Cancer Incidence in Patients With Diabetes
Diabetes Care 34:923–929, 2011

-Lewis JD, Ferrara A, Peng T, Hedderson M, Bilker WB, Quesenberry CP,Vaughn DJ, et al
Risk of Bladder Cancer Among Diabetic Patients Treated With Pioglitazone Interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care 34:916–922, 2011

- Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289

¿Puede existir un consenso sobre el aborto?

¿Puede existir un consenso sobre el aborto?

 La respuesta es que a priori no. Las posturas son irreconciliables, pues se enfrentan por un lado las posiciones de los que están a favor del aborto, para los que el aborto es un derecho de la mujer, la que puede disponer como quiera de su propio cuerpo y por tanto el no nacido no tiene derecho alguno. Y para las que el aborto no es más que un anticonceptivo más con el que evitar embarazos no deseados. Y por otro los que están en contra del aborto que consideran al embrión como una persona y por tanto el aborto sería equiparable a un asesinato, y por esto, el derecho a vivir del nasciturus estaría por encima de la voluntad de la madre a tenerlo o no. Entre un extremo y otro existen las posturas que recogió la Ley Orgánica 9/1985 sobre la despenalización del aborto en ciertos supuestos, por la que en ciertas situaciones sería ético que prevaleciera la autonomía de la madre a decidir sobre la vida del no nacido. Sea como fuere, es un tema complicado y un artículo especial en Medicina Clínica firmado por Joan Torres Pons, de la Comisión de Deontología del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona intenta consensuar posturas en lo único consensuable “los límites de la interrupción avanzada del embarazo” pues en los otros temas, como de a partir de que momento el embrión/ feto puede ser considerado un ser humano,.. no se discute y no se puede llegar a un acuerdo.

El sueño del celta de Mario Vargas Llosa

El sueño del celta de Mario Vargas Llosa

Se trata de un buen libro del reciente Premio Nobel de literatura Mario Vargas Llosa. Un libro que se puede leer a ratos libres sin perder el hilo, pues es una crónica de la vida de un personaje real. A medida que lo lees va mejorando y te vas introduciendo sin quererlo en esta historia. Digo esto por que su lectura es distinta a la de una novela normal dado que al ser reflejo de la vida de una persona, Roger Casement, al principio le falta algo que haga que cojas el libro con ganas.

 Es lineal y con falta de suspense, pero a medida que lo lees te adentras más en la vida de este inquieto personaje hasta que al final acaba por gustarte. Es decir, aunque de lectura fácil no es un libro que emocione al principio pero al final te deja un regusto agradable.
Entresaco algunos párrafos.


“Desde que era un modesto ayudante de contador en la Elder Dempster Line, en Liverpool, suponía que había un precio que pagar. Era inevitable que se cometieran abusos. Entre los colonizadores no solo vendría gente altruista como el doctor Livingstone sino pillos abusivos, que hechas las sumas y las restas los beneficios superarían largamente a los perjuicios. La vida africana le fue mostrando que las cosas no eran tan claras como la teoría. Pag 43-4

“Cuando en febrero de 1885, en la Conferencia de Berlín a la que no asistió un solo congolés, las catorce potencias participantes, encabezadas por Gran Bretaña, Estados Unidos, Francia, y Alemania dieron graciosamente a Leopoldo II- a cuyo lado estuvo en todo momento Henry Morton Stanley – los dos millones y medio de kilómetros cuadrados del Congo y sus veinte millones de habitantes para que “abriera ese territorio al comercio, aboliera la esclavitud y civilizara y cristianizara a los paganos”,..pag 45

“ Si sigo codeándome con lo que ocurre aquí terminaré yo también impartiendo chicotazos, cortando manos y asesinando congoloses entre el almuerzo y la cena sin que ello me produzca el menor malestar de conciencia ni me quite el apetito. Porque eso es lo que les ocurre a los europeos en este condenado país” pag 109

“Hay algo que usted no ha entendido, me parece. No se trata de ganar. Claro que vamos a perder esa batalla. Se trata de durar. De resistir. Días, semanas. Y de morir de tal manera que nuestra muerte y nuestra sangre multipliquen el patriotismo de los irlandeses hasta volverlos una fuerza irresistible. Se trata de que, por cada uno de los que muramos, nazcan cien revolucionarios. ¿No ocurrió así con el cristianismo? Pag 420

Ed Alfaguara 2010

¿Es útil comer pescado para prevenir la degeneración macular en las mujeres menopáusicas?

¿Es útil comer pescado para prevenir la degeneración macular en las mujeres menopáusicas?

La degeneración macular (AMD) es una enfermedad a tener en cuenta a partir de los 40 años. La pérdida de visión se percibe cuando existe una AMD evolucionada, ya sea por atrofia o por afectación neovascular , sin embargo la mayoría de las personas solo tienen una AMD precoz si afectación de la visión o con pérdidas muy moderadas. El tratamiento que se aplica, según indica este documento, suele darse en etapas intermedias o ya muy evolucionadas. Para prevenir la AMD se ha postulado evitar el hábito tabáquico y pocas cosas mas, aunque se ha relacionado esta entidad ocular con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y en relación con estos con la ingesta de pescado por la concentración en acidos grasos omega3 (ácido docosahexaenoico [DHA] y ácido eicosapentaenoico [EPA]), que han demostrado de alguna manera efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular –RCV- por sus propiedades antinflamatorias, antiarterioscleróticas y antitrombóticas; propiedades que se han postulado que podrían ser beneficiosas sobre la vascularización coroidal, además de que existe el hecho de que el ácido araquinoico y los ácidos omega 6 se encuentran en altas concentraciones en la retina y son parte estructural de los fotoreceptores y de segmentos vasculares, lo que de alguna manera abalaría la ingesta de este tipo de nutrientes en esta patología. Existen, en este aspecto, estudios epidemiológicos que muestran una relación inversa entre la ingesta de pescado, de los DHA+EPA y el riesgo de AMD avanzado.

La más eficaz medida en salud pública: la ley antitabaco

La más eficaz medida en salud pública: la ley antitabaco

Tras la puesta en marcha de la ley antitabaco 2011, o La Ley 42/2010, de 30 de diciembre de 2010, a partir de enero de este año, fueron muchas las manifestaciones. Unas a favor y otras en contra. Las primeras sorprendentemente quedaron apagadas por las segundas que en plan catastrofista apelaba a la pérdida de libertad personal y a las pérdidas económicas que se producirían en un momento de crisis económica. La ley no hacía más que prohibir esta práctica en lugares cerrados que estuvieran cara al público y en lugares abiertos en ciertas situaciones -patios de institutos, en parques infantiles y en el recinto de los hospitales...La medida política, por otro lado, se acogía que el tabaquismo es un problema sanitario de primer orden que se encuentra involucrado directa o indirectamente en el fallecimiento de al menos 50.000 individuos al año en nuestro país.
La ley que sorprendentemente cercenaba la libertad personal no hacía otra cosa que garantizar esta en aquellos que no siendo fumadores por su posición acusaban los efectos del hábito tabáquico que otros practicaban. En este caso todo el personal de la hostelería, de limpieza, de instituciones cara al público,..., y como veremos al final de este post de todos aquellos indecisos, con falta suficiente de voluntad para dejarlo fuman o fumaban por el entorno en que se encontraban.
La realidad como se ha mostrado estos días es que no ha habido ninguna afectación económica, no afectando a la contratación ni a la afiliación a la seguridad social, más bien al contrario, al tiempo que según se ha contabilizado han descendido los infartos de miocardio y las descompensaciones en enfermedades respiratorias (EPOC, asma...) etc..afirmándose que la repercusión última de la ley es que evitará al menos 1000 muertes anuales, según leemos estos días en la prensa.
Sea como fuere, a nivel micro lo que si hemos observado los médicos del primer nivel es muchas personas que fumaban o mantenían su hábito por que el ambiente les forzaba a ello, por la falta de voluntad para dejarlo, pues el entorno no era propicio, en estos meses han dado el paso. El tabaquismo social obliga indirectamente a muchos fumadores a mantener el hábito aunque no estén realmente convencidos. El salir el fin de semana obliga a muchas personas (sobre todo jóvenes) a fumar indirectamente –pasivamente- y directamente por que el grupo así lo hace. La prohibición ha dado un recursos a estas personas y son muchas – en mi opinión- que a partir de ahora dejarán el tabaquismo. Un efecto no contemplado, pero beneficioso.

El subdesarrollo social de España. Causas y Consecuencias. Vicenç Navarro

El subdesarrollo social de España. Causas y Consecuencias. Vicenç Navarro

No es que siga a este autor pero si que suelo interesarme por lo que escribe si pasivamente algún escrito cae en mis manos. Lo hago a raíz de leer el libro “Neoliberalismo y Estado del Bienestar” que me sorprendió (2002), y sus primeros artículos en el diario el País. La lectura de sus escritos en donde de una manera constante, yo diría que obsesiva, intenta relacionar toda la situación social y económica de nuestro país actual con los 40 años de la dictadura del general Franco, llega a cansar. Me cansó en el “Bienestar insuficiente, democracia incompleta” (2009) y ahora con este libro que publicado por el diario el Publico ha llegado a mis manos “El subdesarrollo social de España. Causas y Consecuencias” he llegado a mi límite. 

Y no es que yo pueda discutir o juzgar sobre los temas político-económico-sociales que trata el autor, pues no soy un entendido, pero que si observo que la línea es siempre la misma, invariable. Para ello no aporta más que la documentación secundaria que le interesa y que más se acerca a su causa, haciendo de la asociación una interesada causalidad sin analizar más alternativas. Y es que la verdad en el tema histórico coincide con pocos historiadores (el tema del Franquismo se trata en diversos libros analizados en este blog), y en el económico tal como se señala adolece siempre de analizar el binomio economico/social como algo estático sin tener en cuenta su evolución, tasa de crecimiento de la presión fiscal...y sus resultados en términos de salud.

Mi crítica de este libro es sesgada, pues si habitualmente a cualquier libro le doy 100 páginas de margen antes de dejarlo, al de V Navarro le he dado 200, pero al final lo he dejado. Cuanto más leo más se el nota el aspecto emotivo del autor (padre represaliado, autor exiliado durante años...) y menos su objetividad que me hace dudar de todo leído anteriormente. En fin, más de lo mismo....solo para “fans” de este autor.

El subdesarrollo social de España. Causas y Consecuencias. Vicenç Navarro. Ed Diario Público 2009

Las grasas en la dieta

Las grasas en la dieta

El tema de la calidad de las grasas ingeridas es cada vez más tenido en cuenta. Más que de la cantidad de mismas, cada vez se da más cuenta de su composición, del tipo de ácidos grasos (AG) involucrados, habida cuenta su relación con las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer (CA). El efecto que realizarán variará dependiendo del tipo de AG implicado, de tal modo que los ácidos grasos saturados (AGS) son responsables de aumentar el colesterol que contiene las LDL-colesterol y del HDL-colesterol, dentro de los ácidos grasos insaturados (AGI), por su parte, los ácidos grasos monoinsaturados (AGM) disminuirían el colesterol que contiene las LDL-c sin afectar al HDL-c, al tiempo que los ácidos grasos poliinsaturados (AGP) estarían implicados en la reducción de ambas fracciones lipídicas. Ambos AGI en la dieta humana, suelen ser del tipo cis, sin embargo existen de forma minoritaria en la naturaleza y actualmente creadospor la industria alimentaria, aquellos en forma trans – por hidrogenación parcial de los aceites vegetales-, que se ha puesto últimamente de moda por propiedades organolépticas , dado que sus propiedades aterogénicas han acabado convirtiéndose un problema de salud pública, como se comentó en un post anterior en al red-Gedaps.

¿Son peligrosas las TACs?

¿Son peligrosas las TACs?

Hace años que me llena de inquietud la respuesta que me da algún paciente oncológico a la pregunta sobre cuantas tomografías computarizadas -TAC- le han hecho desde que le diagnosticaron el cáncer. Lo habitual es que conteste que al menos una por año desde que dejaron como curado, para control. Si se le da el alta a los 5 años me he encontrado que lo habitual es que le hayan hecho al menos 6-7 -TACs. El otro día, sin embargo me confesó un paciente que al que le había diagnosticado tumor hacía 12 años, que no recordaba cuantas, pero muchas, que al menos 8 a bote pronto; sin embargo, el especialista le había comunicado que por el tipo de tumor, a pesar de estar curado por precaución, debería hacerse revisiones (y TACs) y toda la vida. Lo que me alarmó, pues tenía la idea que una TAC abdominal correspondían a 300 radiografías de torax, y que la radiación que recibieron en Japón en la segunda guerra mundial la población fue el equivalente a 5 TACs; pero esta era una información que había leído o oído pero no tenía en este momento una base documental. Ahora tras leer una pequeña reseña en Medscape, tomando como fuentes al New England Journal of Medicine, World Nuclear Association and Taiwan's Atomic Energy Council, planteaba “How Much Radiation Is Dangerous?” a la sazón de los hechos desatados tras el seísmo y tsunami en el Japón, me pregunto: ¿No estaremos irradiando a nuestros pacientes en exceso?. Tal vez por la idea exagerada de prevención secundaria (detectar los tumores cuanto antes mejor), el exceso de intervención sea más contraproducente que beneficioso, ¿estaremos creando tumores innecesariamente?. Algo de esto se ha publicado con las mamografías realizadas en mujeres jóvenes.
El artículo muestra como que si tenemos en cuenta que la unidad que se utiliza para cuantificar la radiación absorbida por los tejidos en un momento determinado que es el “sievert” –que equivale a 1000 mSv-, la radiación natural que recibe una persona es de 2-3 mSv por año. Una radiografía de torax supone la exposición a 0.02 mSv y una dental 0.01 mSv, mientras una exploración mediante TAC supone una radiación en la parte del cuerpo expuesta de 15 mSv en un adulto y de 30 mSv en un niño. Según esto, haciendo cuentas, una TAC sería como realizar 750 radiografías en un adulto y el doble en un niño.
Por otro lado, según este documento, se sabe que 100 mSv por año es el umbral a partir del cual el riesgo de generar un cáncer es evidente. Una unidad de sievert (1000 mSv) acumulada sería causa de cáncer a lo largo del tiempo en al menos 5 de cada 100 personas expuestas. Sin embargo, según nos comenta el clásico artículo en NEJM 2007 de Brenner & Hall los 25000 supervivientes de la bomba de Hiroshima recibieron una radiación de alrededor de 50 mSv (los 3 TACs, de los que hablaba al principio) pero esta radiación fue de forma uniforme, cuando en las TAC la radiación no es en modo alguno uniforme pudiendo afectar en mayor medida a ciertos órganos específicos.
Con todo, aunque no existen series largas de pacientes de las que sacar algunas conclusiones, afirman que existe una relación entre una dosis de 90 mSv acumulada a lo largo de la vida , la generada por al menos 3 TAC, con el incremento con el riesgo de cáncer, un riesgo que se incrementa en los niños. O sea, que ¡ojo!

http://www.medscape.com/viewarticle/738999?src=mpnews&spon=34

David J. Brenner, Eric J. Hall, Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure. N Engl J Med 2007; 357:2277-2284November 29, 2007

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

El tema de los protectores del cartílago es un tema controvertido, pues existen muchos estudios con resultados diversos, de tal modo que las misma pruebas se recomiendan como fármacos efectivos con nivel de evidencia A en ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) y algún metanálisis avala, al tiempo que se tachan de fármacos sin prácticamente ninguna acción por otros. Un poco para ello traigo a colación este metanálisis publicado en el BMJ del año pasado que firmado que relizado por Wandel et al (lo que es una garantía) en repasa y procesa la evidencias en dos de estos fármacos y extrae sus consecuencias.
Por regla general las osteoartritis –artrosis- son tratadas con medidas no farmacológicas (control del peso, rehabilitación...) y farmacológicas, básicamente analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Estos últimos, sin embargo, solo tratan los síntomas relativos a la inflamación de la articulación pero no actúan en su progresión, máxime en lo que tiene que ver con la reducción de la inflamación. Sus efectos secundarios a nivel gastrointestinal son conocidos y sus efectos a nivel cardiovascular (descompensación de insuficiencias cardíacas) son un riesgo en personas mayores. Por ello, los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis, eran una esperanza, al ser capaces de actuar sobre el cartílago articular reduciendo su evolución degenerativa y disminuyendo los síntomas dolorosos. ¿Pero realmente es así?
La administración de sustancias que forman parte del cartílago articular puede en teoría restablecer la pérdida del cartílago en articulaciones afectadas y mejorar la sintomatología. El condroitín, un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría la resistencia del cartílago. La glucosamina, por su parte, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos).
Los estudios de efectividad de ambas moléculas publicados son controvertidos y a veces contradictorios. Controvertidos por que son estudios de calidad discutible o con muestras muy pequeñas que son justamente los que tienen resultados más positivos, y en cambio los estudios grandes dan resultados muy ajustados o no muestran efecto. Todo ello hace que la realización de metanálisis en estos casos sea un método válido extraer conclusiones y dirimir diferencias.
En el metanálisis que comentamos se hizo una búsqueda en Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, and CINAHL (hasta junio del 2009), en listas de referencias, libros de texto...incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con un mínimo de 100 pacientes por brazo que tuvieran artrosis de rodilla o de cadera y que compararan sulfato de condroitin, sulfato de glucosamina, hidroclorido de glucosamina o su combinación, y todos ellos frente a placebo.
Como objetivos primarios se documentó la intensidad de dolor (escala analógica visual) a los 3, 6, 12, 15, 18, 21 meses o más, y secundarios como los cambios radiológicos en el espacio interarticular entre el inicio y al final del tratamiento, el número de pacientes perdidos por los efectos secundarios de los fármacos, y aquellos que relataron haber tenido algún efecto secundario.
Se destacaron a 58 documentos, de los que solo 10 ECAs cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis. Estos 10 estudios correspondieron a 3803 pacientes (grupo intervención +placebo), 5 estudios (1104 pacientes) compararon glucosamina sulfato vs placebo, 3 estudios (1229 pacientes) condroitin sulfato frente a placebo y uno (1265 pacientes) hidroclorido de glucosamina, condroitín sulfato, y su combinación con placebo. De ellos, 8 estudiaron la artrosis de rodilla únicamente, y uno tanto de cadera como de rodilla.
Los resultados mostraron una diferencia en la intensidad del dolor vs placebo de -0,4 cm (IC 95% −0.7 - −0.1 cm) de 10 cm de una escala analógica visual con la glucosamina, −0.3 cm (−0.7 - 0.0 cm) para el condroitin, y −0.5 cm (−0.9 -0.0 cm) para la combinación de ambos.
En cuanto a los cambios a nivel radiológico del espacio interarticular, 6 ECAs mostraron cambios a este nivel, que en el metanálisis fue de −0.2mm(−0.3 -0.0 mm) a favor de la glucosamina y de −0.1 mm (−0.3- 0.1 mm) a favor del condroitín y 0.0 mm(−0.2 -0.2 mm) en la combinación de ambos. En cuanto a los efectos adversos, la odds ratio frente a placebo fue de 0.94 (0.59 -1.47) para la glucosamina y 0.99 (0.49 -2.00) para el condroitín.
La realidad es que este metanálisis sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra que aunque estos fármacos tienen una acción sintomática, no son especialmente útiles para el tratamiento del dolor generado por la artrosis de rodilla y de cadera -no llegan al límite de −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual. De tal manera que la variación mostrada del “síntoma dolor” aún con significación estadística, no significa que tenga relevancia clínica alguna. La anchura del espacio interarticular siendo pequeño es también clínicamente irrelevante.

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nu¨esch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.