La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Nueva monografía de la SED

La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Nueva monografía de la SED

Acaba de salir el último libro de la Biblioteca de la Sociedad Española de Diabetes, que versa sobre “La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes”, y que recoge en sus seis capítulos lo más importante y novedoso en el tema de calidad relacionado con la diabetes mellitus. Ha sido realizado por miembros de la red-GEDAPS, y coordinado por quien escribe este blog, pero está dirigido a todos aquellos profesionales del primer nivel como de nivel hospitalario, desde enfermería a especialistas, y médicos de familia, que tienen interés en el tema de la calidad asistencial en Diabetes.
Entre sus capítulos se encuentran temas que van desde aspectos metodológicos en calidad, estándares e indicadores, guías de práctica clínica, sistemas de registro de la información, organización asistencial, programas de atención al diabético, hasta llegar a nivel micro con un capítulo de empowerment y educación diabetológica. Esperamos que sea útil y de interés para todo aquel motivado en la atención de estas personas.

El diabético y la hemoglobina glicosilada

La hemoglobina glicosilada es una sustancia que le suena al diabético pero de la que muchas veces sabe poco. Y sabe poco porque es una prueba que determina el médico y a la que el paciente no suele tener acceso.
La prueba que conoce perfectamente y utiliza el paciente es la glucosa capilar determinada a partir de pincharse el pulpejo y aplicar una gota de sangre sobre unas tiras reactivas. El valor de la glucemia le sirve para conocer que control metabólico tiene (autonálisis), y en aquellos diabéticos más informados les sirve para modificar sus pautas de dieta, ejercicio o insulina (autocontrol).
La determinación de la glucemia capilar se ha extendido a todos los diabéticos pero actualmente se está poniendo en cuestión si es totalmente coste-efectiva (si su coste en tiras se compensa por los beneficios generados en el control de la glucemia) para aquellos diabéticos que, o no se tratan con insulina o utilizan fármacos que no producen hipoglucemias (metforminas, glitazonas, o nuevos fármacos como las gliptinas).
Por ello es preciso conocer lo que es la HbA1c. La HbA1c no es más que el acrónimo de la Hemoglobina Glicosilada o Glicada, que no sería más que la porción de la hemoglobina sanguínea que ha reaccionado con la glucosa circulante. Cuanta más glucosa haya en la sangre más elevada estará la HbA1c. Hoy por hoy, la hemoglobina glicosilada es test más importante del que disponemos para poder conocer el grado de control metabólico que tiene el diabético en los dos o tres últimos meses.
El valor que representa la HbA1c es directamente proporcional al nivel de glucosa que ha tenido el paciente durante ese tiempo, y tiene una íntima relación con la probabilidad de contraer complicaciones con el tiempo. Estudios de gran calado para la diabetes tipo 1, como el DCCT demostraron la relación entre la glucemia y este valor; y este mismo estudio, junto con otros grandes estudios para la diabetes tipo 2, tal es el caso del UKPDS, han demostrado la relación de este valor con el nivel de complicaciones que puede tener el diabético con el transcurso del tiempo.
Por tanto, la HbA1c es el marcador de control metabólico mejor del que disponemos. Sin embargo, es un indicador que solo sirve para controlar el estado de control del diabético; no sirve – por ahora, aunque están en ello los expertos- para diagnosticar la diabetes. Para este cometido se utiliza la glucemia y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, la mal llamada “curva de azúcar”).
El problema que ha surgido de un tiempo a esta parte es que la determinación de la HbA1c se hace por distintos métodos. El método clásico a partir de los grandes estudios es el que utilizamos en Menorca (NGSP/DCCT) y se da en forma de porcentajes de la hemoglobina que ha sido glicosilada (lo normal es estar por debajo de 7%); no obstante un porcentaje de los laboratorios de nuestro país utiliza otro método más preciso, pero más caro, que se muestra en forma de mmol/mol. El problema es que ambos métodos no son equivalentes y existe una variación de algo menos de 2% . Por ello hace dos años las principales sociedades internacionales -EASD, ADA y IDF, y la IFCC- acordaron facilitar una fórmula que hiciera equivalente ambas unidades y procesos.
Por otro lado, de lo escrito anteriormente se desprende que si la HbA1c es equivalente a la glucemia, ¿porque no se estandariza este en las mismas unidades de la glucemia y se dan en forma de promedios?. En este sentido se diseñó un estudio que fue finalizado el año pasado, el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa) demostrando que la relación entre la HbA1c y el promedio de glucosa -eAG -es consistente, pero no generalizable al no haberse estudiado según razas, condiciones (gestantes), individuos mal controlados,…Por esto los distintos países recientemente en sus diferentes conferencias de consenso acuerdan que, si bien estos datos son esperanzadores, este tema deberá esperar hasta contar con más evidencias.

Publicado en Diari MENORCA el 30-05-09

http://redgedaps.blogspot.com/2009/04/del-estudio-adag-la-determinacion-de-la.html

Los nacidos antes del 57 y la nueva gripe

Al parecer las personas mayores tienen un recuerdo inmunológico de gripes pasadas que les haría ser menos proclives a pasar la actual gripe.

Concretamente el NYT habla de los nacidos antes del 1957, tendrían anticuerpos que les protegería de dicha enfermedad

Poder y debilidad de Robert Kagan

Poder y debilidad de Robert Kagan
¿Qué es lo más parecido a un republicano en EEUU?. Me preguntaba un cubano convencido en Cuba las navidades pasadas. La respuesta: un demócrata. Según este ciudadano todas las vueltas de tuerca contra Cuba han sido hechas en períodos demócratas. Y es que las diferencias entre unos y otros no son grandes. Así, se olvida que la polémica guerra de Irak del presidente Bush fue aprobada por la mayoría de los senadores demócratas (pag 15), y a la vez justamente fue un gobierno demócrata, el del presidente Clinton el que ordenó bombardear Irak, Afganistán y Sudan...
Y es que el problema no se encuentra dentro EEUU, si no entre este y el resto del mundo una vez que acabó la guerra fría. El problema se encuentra en la posición residual en que ha quedado Europa en la salvaguarda del orden internacional. Como dice el libro, si “EEUU pone la cena, Europa lava los platos”, uno queda como gendarme del mundo y el otro como pacificador; uno como “sheriff” y otro como el “encargado del saloom”, y “los malos suelen disparar al sheriff no al encargado” (dice).
Europa suele estar más preocupada por el calentamiento global, frente a una EEUU que hace propio por la seguridad global. Esto produce, según el autor, que Europa disfrute desde que acabara la guerra fría de una “seguridad gratuita”, unas vacaciones estratégicas que le permiten destinar menos del 2% del PIB a defensa, y cayendo; frente a un porcentaje del PIB por encima del 3% que destina EEUU.
Y es que Europa después de siglos de guerras internas, de desconfianzas mutuas (Francia versus Alemania) ha delegado tras la segunda guerra mundial en EEUU la defensa del mundo. Entretanto ella intenta utilizar la negociación, la diplomacia y la defensa del derecho internacional en vez de la fuerza militar, amparándose eso sí en el paraguas militar estadounidense. Interesante libro, de gran impacto en su día, que enmarcado en el momento que el presidente Buhs acababa de invadir Irak explica con un lenguaje muy ameno la relación de EEUU con el resto del mundo, lógicamente desde una óptica del otro lado del charco. Imprescindible. Ed Taurus 2003

El feto de 13 semanas y la ministra

Como se lee en el libro de Embriología Clínica (K L More), el “desarrollo en el período fetal se dedica principalmente al crecimiento y maduración de los tejidos y órganos que empezaron a desarrollarse en el embrión”, siendo el ritmo de crecimiento fetal notable, sobre todo entre la duodécima y la decimosexta semana...” , la forma de los genitales externos ya evidente al final de la novena semana, es madura en la duodécima. En el mismo capítulo se muestra que justamente en esta etapa el feto (que no embrión) reacciona a los estímulos, y “al final de la duodécima semana un golpe sobre los labios hace que el feto responda con el reflejo de succión y si se le golpea los párpados hay una respuesta refleja” (capitulo 6. Período fetal). En fin, que habría que decirle a la ministra que una cosa es ser un ser humano y otra distinta es ser viable. El concepto de aborto tiene que ver con esto último, con la viabilidad, es decir, con el hecho de poder vivir autónomamente sin estar en el seno materno. Un tema que por otro lado es puramente científico, pues sabemos de la viabilidad de fetos con edades cada vez mas precoces y menores pesos. Independientemente de ideologías y creencias a partir del período fetal (al final de la 7º semana) ya podríamos hablar de que un feto es un ser humano, pues por definición este período es de crecimiento y maduración, de modo que ya tiene una forma completamente humana y sus tejidos se encuentra ya diferenciados. Para seguir el tema en este blog: http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/05/una-ley-demasiado-ambiciosa.html

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/04/la-ley-del-aborto.html

Suite Francesa de Irene Némirovsky

Suite Francesa de Irene Némirovsky
Este es un libro precioso. Ficción junto con la realidad más cruda y seguramente muchos aspectos autobiográficos, no en vano la escritora (1903-1942), fue detenida por la gendarmería francesa en 1942 y enviada a Auschwitz, donde murió. Rusa de nacimiento, pero residente en París desde la revolución del 1917, cosechó un gran éxito. Esta novela se trata de un manuscrito recuperado recientemente donde narra el comportamiento cotidiano de los franceses durante la ocupación alemana en la segunda guerra mundial, y en donde se mezclan historias de confraternización con estos y cierto colaboracionismo con un conflicto de sensaciones de amor/odio hacia los invasores. Da que pensar...Ed Salamandra 2005

El "sindrome del barquero" y la anticoagulación

Si hay un tema que cumple con todos los requisitos del llamado “sd de Barquero”, que maravillosamente desgrana Juan Gérvas en su artículo de Medicina Clínica de 2005, es el de la anticoagulación. El barquero era imprescindible porque se dedicaba a pasar el río a la gente con el único medio que existía, su barca; pero con el tiempo, se creó un puente que hicieron innecesarios su servicios, y aún cuando este pregonara las virtudes de la travesía con ese medio, la gente empezó a utilizar el puente para atravesar el río con más facilidad.

Actualmente, la determinación del INR –tiras reactivas- en nuestra área se hace en primaria -y en hospital- pero el control de anticoagulación se realiza en el servicio de hematología (el barquero). Esto es así porque antes de la existencia de coagulómetros capilares (el puente), estas determinaciones se hacían -y se hacen- en los servicios de hematología, y el control de la coagulación lo hacían, y la hacen en nuestra área, los especialistas. De esa época se mantiene una actitud asistencial incongruente e ineficiente, cuando se ha generalizado en nuestro país que este control se haga en los centros de salud por sus médicos y enfermeras de familia. En otros países lo puede hacer en exclusiva el propio enfermo. Las ventajas del control del INR por el médico de cabecera, son en mi opinión inmensas, pues permite controlar integramente el tratamiento de enfermo evitando malas comunicaciones entre niveles –equivocaciones- y fijando los niveles de INR según las características del enfermo, que generalmente solo conoce el médico prescriptor de la anticoagulación. Permite modificar las dosis de anticoagulante según los fármacos que se vayan introduciendo o las dosis de estos que se vayan modificando, y retirarla cuando existan condiciones que así lo indiquen (pequeñas intervenciones...)

http://gofiococido.blogspot.com/2007/07/el-sndrome-del-barquero-y-el-sndrome.html

Una imagen más que mil palabras

A veces mostrar con una imagen el contenido de lo que ingerimos influye más en la población que la misma cantidad expresada en peso. Esto es lo que muestra esta web que representa gráficamente en terrones de azucar el contendio de hidratos de carbono de los principales refrescos, y aperitivos.

De la misma forma se demuestra como al anunciar alimentos "bajos en grasas" se sustituyen las grasas por HC para suplementar el sabor.

http://www.sugarstacks.com/

http://www.sugarstacks.com/blog/

Tomado de http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/05/vols-coneixer-quant-sucre-contenen.html

Proporcionalidad

Las enfermedades de los países pobres no existen, en cambio las que suceden o se inician en los países ricos son un problemas de todos. Pasó con el inicio del VIH, allá por el 1981, cuando empezó a afectar en EEUU a personas de gran notoriedad pública (artistas), y pasa ahora con la “nueva gripe” cuando con una mortalidad inicial de 1/200 –que probablemente variará a mejor con el tiempo-, vemos mínimamente amenazado nuestro statu quo de salud. Y al mismo tiempo no nos acordamos que existen cantidad de infecciones que afectan a países pobres que se cobran gran cantidad de vidas humanas diariamente; SIDA, disentería, paludismo,(distribución en mapa adjunto) dengue, enfermedad del sueño, chagas... En este momento, nadie se acuerda de la tuberculosis (ver el vídeo) o las epidemias de meningitis en Africa (enlace), que se hacen eco ONG como médicos sin fronteras, en el Chad, Níger, Nigeria, -“cinturón de la meningitis”, ha afectado a más de 56.000 personas (1900 defunciones este año). O la actual epidemia de Dengue en centro y sudamerica...

La cara del centro

La cara del centro 

 En este mundo político las innovaciones sanitarias se hacen más por la repercusión que tendrán en los ciudadanos los efectos inmediatos de estas, que por la mejoras que supondrán a largo plazo. Lo que se percibe muchas veces no es consecuencia exclusiva de lo que se ve, si no que es la consecuencia de una conjunción de factores: infraestructuras, circuitos, y actores diversos que dan como resultado que la demanda que hace el ciudadano se resuelva, en el mejor de los casos, rápida y satisfactoriamente. Digo todo esto por que muchas veces en sanidad parece que las mejoras se producen exclusivamente por el hecho de inagurar edificios o de aumentar las plantillas médicas o de enfermería; cuando en nuestra estructura sanitaria todo está relacionado y al tocar un factor, como por una especie de efecto mariposa, se crea un efecto amplificado en otro lado del sistema, anulando en muchos casos la mejora conseguida. Y me refiero al servicio de admisión o de administración de los centros sanitarios en general y de Atención Primaria en particular. Un servicio que es la cara, la imagen del centro y que tiene que gestionar y resolver todas las demandas que le crea la ciudadanía. Un servicio que canaliza peticiones, informa y distribuye la labor sanitaria entre todo el equipo asistencial. Y además, amortigua las angustias de los pacientes en un sistema sanitario que no es lo rápido y resolutivo que se quería, sufriendo en sus propias carnes las quejas, las furias y los malos modos, de algunos ciudadanos, que con o sin razón, increpan a quienes impotentes muestran la única cara humana de una institución, que mucha veces no acaba de funcionar. Y es que al crear nuevas prestaciones sanitarias (servicios que no existían,...), o aumentar los recursos en una parte del sistema (aumentar plazas de especialistas, de médicos de familia...), se genera automáticamente un aumento de la demanda asistencial por una simple regla sanitaria que dice que “la oferta genera demanda”. Las respuestas a las expectativas de los ciudadanos, orquestadas por los medios de comunicación, se traducen inmediatamente en un aumento en la utilización de la institución sanitaria, y todo ello es gestionado por los servicios de admisión. Unos servicios de admisión, que muchas veces son olvidados (como es el caso de esta UBS de Es Castell) cuando se anuncian a bombo y platillo las innovaciones; y que tienen que hacer frente a los nuevos tiempos, a los nuevos requerimientos y recursos, con el mismo personal y en unas condiciones, que lejos de mejorar, muchas veces crean trabas que dificultan el manejo de las nuevas situaciones creadas. Nuestro centro lleva más de 15 años con un solo administrativo*, mientras se han duplicado las plazas de médicos y de enfermeras, se ha duplicado a buen seguro los contactos de los ciudadanos con el centro, se han aumentado los trámites etc...mientras tanto hemos cambiado de centro dos veces y en el actual más moderno y nuevo, la función de administración/recepción queda dificultada por una estructura vertical del edificio, y un servicio de admisión escondido, hundido y lateral al centro donde se genera frecuentes colas. Colas que crean un malestar en los ciudadanos y que se traduce en quejas sobre la única cara que ve el ciudadano: la muchacha del servicio de admisión. Este tema que es conocido, pues ha sido denunciado por nosotros múltiples veces delante de nuestros gestores desde hace más de diez años, sin que se haya planteado ni que exista voluntad de solucionar, aún parcialmente (refuerzos horarios), se ha resuelto de la peor manera posible: con la claudicación de nuestro administrativo histórico (Toya) y el cambio de destino. Algo que sentimos profundamente.

 *Actualmente con 5 médicos y 4 enfermeras solo existe un administrativo por turno en esta UBS de Es Castell. 

Mientras tanto, en el CS de Verge del Toro, -del que dependemos- con 7 médicos y otras tantas enfermeras, existe 5-6 administrativos por turno.

Publicado el Diari Menorca el 14 de mayo del 2009

Prescripción por enfermería

Al parecer el proyecto que capacita a enfermería a prescribir ciertos fármacos sigue adelante, a pesar de la oposición de una parte de la opinión médica y del cambio de ministro. Personalmente, siempre he pensado que si un farmacéutico o un mancebo de farmacia, puede prescribir o indicar ciertos fármacos – aunque muchas veces no estuvieran capacitados para ello, en base a su formación-, y el mismo paciente es capaz de obtener fármacos sin receta médica automedicandose, lo lógico es regular algo todo este tinglado dando poder a quien está más próximo al médico, como es la enfermera. Algo así, ya lleva tiempo regulado en otros países.

La pasión del poder

Como Fernando Sabater, y tanto otros filósofos, Jose Antonio Marina, cuando escribe se debate entre la erudición (citas) y la divulgación (el lenguaje llano y comprensible). Tanto uno como el otro tienen libros con un estilo u otro según a quien van dirigidos. No obstante, el libro que os comento, relativamente reciente –2008-, tiene de todo un poco. Un inicio difícil por el exceso de referencias, que hacia la mitad del libro mejora – o te acostumbras- extrayendo alguna que otra enseñanza. Destaco en este sentido, por lo ameno el capítulo de “Las Dramaturgias del Poder: las relaciones amorosas” y el de “la empresa”; en el primero sorprende por lo actual y lo imbrincado que se encuentra el tema del poder en el asunto de la pareja, la conquista, el enamoramiento, los celos, ..hasta la violencia y los malostratos, y en el otro, más conocido, desde el liderazgo, las relaciones de dependencia, sumisión, el emponderamiento, al management... son asuntos que tiene que ver intimamente con este tema. Y es que el afán de poder, aunque se vista de la manera que se quiera, se encuentra detrás de la mayoría de actuaciones humanas. Ed Anagrama SA 2008

Copago

Copago

Es este un tema que va surgiendo periódicamente como el Guadiana sin que acabe de cuajar. Un tema a caballo entre la sostenibilidad financiera del sistema público, y la corresponsabilidad del paciente/usuario/cliente en la buena o mala utilización de nuestro SNS. Tanto la argumentación de lo primero como de lo segundo tiene su coste político y por tanto es difícil que alguien le llegue a poner el cascabel al gato, a pesar de que la mayoría de países europeos tienen contemplada esta medida.
Los catalanes lo lleva intentando desde hace tiempo pero cuando este –la opinión pública- enseña sus uñas y dientes se tiran para atrás.
Y es un tema que sorprende por otro lado cuando ya existe entre nosotros desde del inicio de la Seguridad Social sin que no nos plantee problemas de justicia distributiva o de equidad. El ejemplo está con las recetas del régimen general o de MUFACE (40%, y 30% respectivamente, con el agravante que estos últimos pagan toda su vida), y nadie se plantea si pueden o no pueden nuestros pacientes pagarse las medicinas. Si es justo o injusto, si es equitativo o no. Y más ahora que tenemos un paro laboral que llega cerca del 20%.
¿Cuesta más una visita de 10 e que mantener una medicación crónica aportando un 40%?. No lo sé. Pero el hecho en sí es el mismo.
Os insto a leer, los que entendais el catalán, el último número (3-2009) de los Annas de Medicina de la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears ·

http://webs.academia.cat/pages/academ/vidaacad/publica/annals/annals_w.htm

Epidemias de gripe

Epidemias de gripe

Como una maldición bíblica cada 10-40 años estadísticamente se produce una pandemia por un virus de la gripe. Los científicos lo esperaban y de alguna manera los organismos internacionales estaban preparados por si esta eventualidad sanitaria ocurría. El hecho que hace algunos años hubiera un conato de alarma con la gripe aviar hizo que se preparara la situación por si algo como lo sucedido estos días pudiera ocurrir.
La gripe, siendo un enfermedad única, se trasmite de dos formas; la epidémica o estacional que es la que vulgarmente nos afecta cada dos o tres inviernos; y la pandémica, como la que nos ocupa, que afecta a toda la población de forma explosiva y con una alta morbimortalidad.
Conocida desde Hipócrates, la gripe aparece en sus escritos. Es conocida la gran pandémia de 1580 que afectó a toda Europa, Asia y Africa y desde entonces se han contabilizado al menos 30 grandes pandemias hasta nuestro días.
Las pequeñas modificaciones antigénicas de la superficie de los virus gripales dan como resultado las epidemias estacionales de gripe que padecemos cada 2-3 años; no obstante los cambios más profundos de los virus gripales a consecuencia de procesos de intercambio genético entre cepas humanas y porcinas (las cuales muchas veces provienen de cepas aviares) dan como resultado virus nuevos contra los que la población no tiene defensa alguna. Sin embargo, en 1998, se pudo constatar un hecho novedoso que fue la transmisión de cepas virales aviares A (H5N1, H9N2) directamente al ser humano sin pasar por ningún huésped intermedio, dando diversos brotes de gripe aviar en los años 2004-5, pero solo constatándose casos esporádicos de transmisión de persona a persona.
Se sabe que en el siglo XVIII y XIX existieron diversos brotes epidémicos importantes, con un período de calma a partir de 1847, hasta que en 1889 se presentó una gran pandemia por una cepa asiática A2 que afectó a todo el mundo.
En 1918 al final de la primera guerra mundial surgió una gravísima pandemia de gripe –virus A (H1N1) cepa swine- que produjo entre 15-50 millones de muertos (750.000 en España, más muertos que la misma guerra civil del 1936), que fue denominada erróneamente gripe española.
A partir de 1933, cuando se aísla el virus A (H0H1), se presentaron diversas gripes epidémicas, hasta que en la primavera de 1957 (gripe asiática) nuevamente a partir de una cepa asiática A2 aparece el virus H2N2 que produce la gran pandemia, iniciándose en China y expandiéndose a partir de los puertos de Hong-Kong y Singapur . En Junio y Julio de ese año alcanzó Medio Oriente y al final del verano la pandemia se había extendido por todo el mundo. Se trató de una epidemia en cualquier caso de escasa morbimortalidad.
En 1968 (gripe de Hong-kong) aparece el virus A2 (H3N2), cepa tipo Hong Kong, en China que se difundió por todo el mundo. Se inició en el mes de Julio de 1968 y se distribuyó de la misma forma que la anterior, afectando en una primera ola a Europa a principios de 1969 ( febrero-Marzo) y en una segunda ola en otoño (octubre-noviembre), con mayor morbimortalidad que la anterior.
Ante estos datos históricos, ¿que podemos esperar?. Si esta gripe sigue el comportamiento habitual tardará alrededor de un año en afectar a todo el mundo, y se presentará en diversas olas. La gravedad puede ir variando según el virus y la población que afecte. Sin embargo, existen diferencias con épocas pretéritas que la harán distinta y que tienen que ver con el comportamiento de la población, que viaja más y con las comunicaciones, que son más rápidas y difunden el virus con mayor velocidad. Por el contrario, y a nuestro favor, las condiciones sanitarias son mejores que entonces (al menos en nuestro mundo), el control de fronteras, de pacientes, y de contactos, mucho más efectivo y la utilización de antivirales y vacunas mucho más eficaces que entonces. Todos estos factores harán que con gran probabilidad esta gripe mundial se convierta en algo parecido a una gripe epidémica normal como las que padecemos cada invierno, eso sí con mucho más contenido mediático.

Publicado en el Diario MENORCA el 8 de Mayo 2009

1.- Pumarola A. Virosis respiratorias, concepto y clasificación, gripe..En: Piedrola Gil, G. Medicina Preventiva y Social. Higiene y Sanidad Ambiental. Ed Amaro.Madrid 1983. Tomo I: 735-762
2.- Gestal Otero JJ . Infecciones Respiratorias Agudas. Gripe.En: Piedrola Gil, G. Medicina Preventiva y Salud Pública. . Ed Científicas y Técnicas SA. Barcelona 1991: 491-502
3.- Pumarola Busquets A. Infecciones Respiratorias. Gripe. En: Gudiol Munté F. Patología Infecciosa Básica. Enfermedades Víricas.. Medicina Preventiva y Social. Higiene y Sanidad Ambiental. Ed IDEPSA..Madrid 1983: 91-103

4.- Godoy P. Pandemia de gripe aviar: un nuevo desafío para la salud públicaGac Sanit. 2006;20(1):4-8
http://www.nytimes.com/2009/04/30/health/30contain.html?_r=2&ref=health
http://well.blogs.nytimes.com/2009/04/28/the-symptoms-of-swine-flu/

http://h1n1.nejm.org/wp-content/uploads/PDF/NEJM191901231800409.pdf

Escrito al Presidente del COMIB. Consecuencias de una Sentencia

Consecuencias de una sentencia

Distinguido Sr:

Hace unos días el juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 3 de Palma de Mallorca desestimó nuestro recurso contra el Colegio de Médicos de les Illes Balears, en el que solicitábamos (Mateu Seguí Díaz, Alejandro Fernández Alonso) la anulación de los votos por correo de las Elecciones a la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Juntas Insulares de todas las islas, realizado el el 28 de Junio del 2006.
Sin entrar a valorar los aspectos legales de los que se bien poco, pues no es mi profesión, si que me parece importante recalcar una serie consideraciones relacionadas, primero con el proceso seguido, y después con el resultado de la sentencia.
Lo primero, es que esta se produce a tan solo un año de la convocatoria de nuevas elecciones, de modo que de recurirse – que era nuestra intención- el resultado de la misma se producirá tras haberse resuelto estas. Por tanto, en esta situación, evitamos recurrir, siendo conscientes que esta sentencia se convierte en definitiva y que lo sentenciado queda consolidado para las próximas elecciones.
Y segundo, que se desestimó alegando que en el artículo 5.6 de los Estatutos del COMIB “no dice que sea preceptiva la presencia personal del votante en el departamento administrativo de la sede en Menorca del COMIB ni que deba ser el mismo quien solicite a la administrativa la documentación para el voto por correo” a lo que añade que “ el hecho de que los doctores Navas y García Olives recogieran la documentación de 109 médicos colegiados, cumpliendo con el procedimiento anteriormente trascrito, no supone irregularidad alguna”. “El hecho de que conociera por la prensa que el Dr Garcia Olives, mediante el voto por correo, había ganado las elecciones, antes de haberse efectuado oficialmente su recuento no es un dato tampoco que permita hablar de una irregularidad invalidante del proceso electoral” . Además, dice “el artículo referido nada dice sobre un cotejo específico de firmas en el momento de la entrega de la documentación, sino que se comprobará la inclusión del profesional en el censo electoral de Colegio de Médicos”. Y concluye: 4.- No se ha infringido el art´23 de la CE por cuanto ninguna actividad probatoria se ha practicado que permita, ni siquiera indiciariamente, considerar que la participación en las elecciones por parte de los votantes no haya sido libre, personal y directa, ni de los médicos censados ni los recurrentes respecto al acceso de éstos a los cargos electos.”

España: 1808-1996. El desafío de la modernidad-

Decía Marañon (o al menos la frase se la han achacado a el ) que el “médico que solo sabe medicina ni medicina sabe”, por tanto creo que en un blog personal, aunque mi profesión sea la de médico, no se tiene por que hablar solo y exclusivamente de aspectos relacionados con la medicina. Por ello, he pensado en crear un apartado de libros que me han impactado y recomiendo vivamente, o, por el contrario, que he ido leyendo y considero que no valen el esfuerzo de su lectura.
He de decir que diariamente destino ¾ de hora diarios a la lectura de ensayo (historia, filosofía, política, psicología...) que suele ser la primera hora de la mañana, a las 5 AM, y a la vez según el trabajo que tenga, suelo tener empezado alguna novela más o menos entretenida que leo a ratos libres, después de comer, fin de semana...

Por ello, empiezo –(continuo, pues ya subí mi opinión del libro de Toharia sobre el libro sobre “el Clima”) esta sección (si puede llamársele así) con un libro que siempre he recurrido cuando he tenido dudas sobre nuestra historia más reciente. Hace escasos días he finalizado su segunda lectura. Se trata del libro de Juan Pablo Fusi y Jordi Palafox. “España: 1808-1996. El desafío de la modernidad”, un libro que probablemente esté descatalogado dado que su mismo título hace que pierda interés con el tiempo (..1996), pero que sin ser yo un entendido en el tema explica perfectamente y de una manera muy equilibrada nuestra historia más reciente. No solo desde aspectos históricos propiamente dichos, sino desde su vertiente social y económica, y planteando la historia como un continuum donde todo tiene una explicación lógica, todo es consecuencia de algo anterior. 

Y es que la realidad de nuestra historia reciente se imbrinca con unos antecedentes que vienen del siglo XIX, que sufren evoluciones y varias catarsis colectivas (guerra de la independencia, guerras de sucesión, pérdidas de las colonias 1898, 2ª república y guerra civil del 1936)... El inconveniente del libro es que acaba al finalizar la etapa solicialista de Felipe Gonzalez, con lo cual te deja con la necesidad de saber mas. Y tiene la ventaja que puedes leerlo a trozos, saltando los aspectos socioeconómicos (siempre más faragosos) e ir directamente a la historia propiamente dicha, pues todo ello está distribuido por capítulos bien especificados. Ed Espasa-Forum 1997.

¿Aspectos raciales de la epidemia?

Se calcula que la población en toda América en tiempos precolombinos era de 120 millones de habitantes que se redujeron a una décima parte en los siglos XVI y XVII.
Las conquistas a partir del siglo XVI con toda su mortaldad y los trabajos esclavizantes de los “encomenderos” – personas que tenían una “encomienda”.- o sea que tenían concesiones de terreno para explotar por sus habitantes amerinindios-... solo explican en parte el descenso de población. Se sabe que al irrupción de enfermedades infecciosas, tales como la peste, tuberculosis, viruela, enfermedades venéreas, sarampión y gripe, a modo de guerra bacteriológica serían responsables de este hecho
Explica la historia que Hernan Cortés se rehizo tras una derrota en México por la irrupción de un brote de viruela que solo afectó a los indios produciendo en estos una gran mortaldad. Se sabe que el sarampión, relativamente benigno en nuestro continente, era mortal en los indios y que hasta antes de la generalización de la vacunación la morbimortalidad de este era superior allá que aquí.
Pudiera existir, por tanto, un factor racial – de susceptibilidad, de memoria inmunológica- que generara mayor morbimortalidad de la “Nueva Gripe” en centro América que en Europa, observando los datos que diariamente se nos van informando.

Lynch John. Monarquía e imperio: el reinado de Carlos V. Historia de España. Ed EL PAIS. Madrid 2007
Rodríguez Cabezas A. La guerra bacteriológica puedo comenzar en el siglo XV. El Médico 11-01-2002: 74-78

Como se protegerá el personal sanitario ante un caso sospechoso o posible de "Nueva Gripe"

Uno de los problemas que nos surgen es qué hacer si aparece un paciente con la "Nueva Gripe" en la consulta, ¿tendremos que aplicar las indicaciones que nos dieron con el SARS?

Como veis en la foto algo hemos avanzado con respecto a nuestra indumentaria del siglo XVII, la mascarilla es más corta

PROTOCOLO ante un caso de SARS:

Instaurar aislamiento respiratorio al paciente con MASCARILLA N95 (en su defecto, y hasta disponer de la misma, sería conveniente, al menos, proporcionarle una mascarilla quirúrgica desechable) que él mismo se colocará. Posteriormente también iniciará protocolo de vestimenta. Informar al paciente del motivo de estas medidas, solicitando además su colaboración.

3º.- Aislamiento / protección del personal sanitario. Acudir en busca del material (salvo que alguien nos lo pueda acercar) mientras que el paciente debe permanecer en todo momento en el box.

ORDEN PARA VESTIRSE:
1. Lavarse enérgicamente las manos. Usar jabón antiséptico con clorhexidina (Hibiscrupâ) o povidona yodada (Betadineâ).
2. Ponerse dos pares de guantes.
3. Ponerse bata, gorro, gafas y polainas.
4. Ponerse mascarilla N95, bien ajustada en torno a nariz y boca sin dejar espacios libres.
5. Ponerse encima de la mascarilla N95 otra de las habituales (mascarilla quirúrgica desechable).

ORDEN PARA DESVESTIRSE:
1. Quitarse mascarilla quirúrgica desechable y desechar.
2. Quitarse bata y polainas y desechar.
3. Quitarse el 1er par de guantes y desechar.
4. Quitarse gorro y gafas y desechar.
5. Quitarse la mascarilla N95 (GUARDAR EN BOLSA DE PLÁSTICO con nombre del propietario).
6. Quitarse 2º par de guantes y desechar. TAPAR CONTENEDOR. (Éste será de grado 3: contenedor especial para residuos de riesgo biológico provisto de doble bolsa, en el cual tiraremos todo el material desechable).
7. Lavarse enérgicamente las manos. Usar jabón antiséptico con clorhexidina (Hibiscrupâ) o povidona yodada (Betadineâ). (Procurar no tocar directamente los grifos, hacerlo, a ser posible, por medio de pañuelos desechables).

à RECORDAR:
El MATERIAL DESECHABLE se tirará en contenedores de grado 3.
El MATERIAL NO DESECHABLE (termómetro, esfingomanómetro, fonendoscopio ...) será de uso único para el enfermo, esterilizándose posteriormente.

En el caso de la GRIPE por ahora según la OMC no es tan estricto...

http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_49582_FICHERO_NOTICIA_34688.pdf

Pandemia humana de la gripe porcina-Enlaces

Parece mentira que lo que solo era una posibilidad remota (y de la que hablamos de su posibilidad hace dos meses, por un caso cerdo-humano en Zaragoza) se haya producido en Mexico y sea una realidad palpable.

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/02/un-caso-humano-de-gripe-porcina.html

El contagio persona/persona del virus de la gripe porcina y su extensión pandémica que parecia dificil y que solo se encontraba en el terreno de las hipótesis, es una realidad y nos afecta Veremos como acaba.

1-WHO (Ginebra): http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic10things/es/index.html

2-US CDC http://www.cdc.gov/swineflu/investigation.htm

3-ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/health_content/Articles/article_20090425.aspx . http://ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/090425_FAQ_swine_influenza.pdf

4.- Google Maps y la gripe porcina online: http://bit.ly/1al0tn

5.- Para seguir la epidemia de gripe porcina: http://scienceroll.com/2009/04/27/swine-flu-follow-online/

http://en.wikipedia.org/wiki/2009_swine_flu_outbreak_by_country http://es.wikipedia.org/wiki/Brote_de_gripe_porcina_de_2009_por_país

http://flutracker.rhizalabs.com/

http://www.thelancet.com/H1N1-flu

6.- Fases de la pandemia por la OMS: http://blogs.wsj.com/health/2009/04/27/understanding-the-whos-global-pandemic-alert-levels/

7.- Fármacos antivíricos: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg191.06c.pdf

8.- Ministerio de Sanidad: http://www.msc.es/servCiudadanos/alertas/gripePorcina.htm

9.- Monográfico NEJM http://h1n1.nejm.org/

El PSA y el Cáncer de Próstata

El PSA y el Cáncer de Próstata

Hace algunas de semanas publiqué en este medio un artículo sobre las mamografías y el cáncer de mama, en donde hacía hincapié en los posibles efectos no deseados de practicarse la prueba y la efectividad de la misma, con la idea puesta en que no siempre hacer más es mejor, que la misma prevención también tiene sus riesgos.
Esta semana, siendo justos le toca a una prueba parecida pero aplicada al varón. Una prueba que se comporta en este de una manera parecida como lo hace la mamografía en la mujer, pero algunas claras diferencias.
La determinación del PSA (prostate-specific–antigen) se parece a la mamografía por que se trata de una prueba que no previene una enfermedad, no mide un factor de riesgo, como el colesterol, que si lo reduces evitas una enfermedad como es la cardiovascular; si no que detecta una patología precozmente, como es el cáncer de próstata –CP- para así, detectándola antes, disminuir la mortalidad del paciente que lo padece. Se parece a la mamografía por que actua en patologías oncológicas muy frecuentes en ambos sexos y cuya evolución es imprevisible. Y se parece a ella, también, porque detecta a la vez otras patologías que no tienen por que ser un cáncer. La realidad es que teniendo una PSA positivo (valores > 4 ng/dl) tendremos un 20-30% de probabilidad de tener algún tipo de tumor de próstata y si la tenemos normal (inferior a esta cifra) no desaparece esta posibilidad.
Con todo, se calcula que utilizando la PSA de una manera rutinaria en varones sanos adelantamos el diagnóstico de cáncer de próstata en 10 años frente a si lo hiciéramos clínicamente, pero no tenemos claro si actuando precozmente mejoramos en todos los casos su evolución y sabemos que al hacerlo aumentamos el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en tumores latentes de bajo grado de diferenciación de los que se desconoce con seguridad su comportamiento.
Y es que en realidad el PSA no es un marcador específico de cáncer sino un marcador de crecimiento de la próstata. Así, puede elevarse en infecciones de orina, en retención de orina, manipulación (sondaje, tacto rectal), biopsia, prostatitis, relaciones sexuales, etc...
Ahora bien, es un buen marcador que utilizan los médicos para el seguir la evolución en aquellos hombres ya diagnosticados de CP y sometidos a cirugía (prostatectomia) o a tratamiento farmacológico por esta causa.
Últimamente se ha vuelto a poner esta prueba de moda por la publicación de dos grandes trabajos de gran impacto por el tiempo estudiado y la cantidad de pacientes cribados; uno realizado en Europa y otro en EEUU y publicados en una revista de prestigio New England Journal of Medicine 360;13. Así, el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer realizado en 182.000 hombres entre 50 y 74 años de 7 países europeos (2.197 españoles) durante 9 años, demostró que se necesitan cribar mediante el PSA a 1410 varones y tratar a 48 CP durante ese tiempo para prevenir una muerte por esta patología. Por contrapartida, su realización se asocia a un alto grado de sobrediagnóstico, así pues, el 75.9% todos los hombres que se les hizo una biopsia por sospecha de CP presentaban un PSA falsamente positivo (VPP 24.1%).
En la misma revista se publica otro estudio, esta vez americano Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, en la que se utiliza el PSA y el tacto rectal anual sobre una población de 76.693 hombres. En este sin embargo las conclusiones no fueron tan claras, pues hubo una incidencia de muerte por 10.000 personas-años de 2 (50 muertes) en el grupo de cribado frente a 1.7 (44 muertes) en el grupo control. Concluyendo que tras 7 a 10 años de seguimiento, las diferencias en mortalidad entre ambos grupos no diferían sustancialmente y eran en ambos casos muy bajas.
Y es que analizando las causas de muerte en hombres con cáncer de próstata encontramos en "Cause of Death in Older Men After the Diagnosis of Prostate Cancer" (Journal of the American Geriatrics Society 57:24–30, 2009), que la mortalidad de 100.000 hombres entre 66 y 84 años con cáncer de próstata localizado (T1, T2) no difería de un grupo control de hombres sin esta patología, siendo su causa de muerte la misma que los que no tenían CP, es decir, enfermedades cardiovasculares; solo se murieron por esta patología y más precozmente aquellos que tenían tumores avanzados (T3 y T4), lo que no deja de ser un consuelo para muchos hombres angustiados por su próstata
¿Ante todos datos que hacer?. Pues las Sociedades Científicas están divididas, así mientras las Asociaciones Americana y Francesa de Urología apoyan el empleo del cribado de los hombres sanos a partir de los 40 años (PSA y tacto rectal), el Departamento de Medicina Preventiva de Estados Unidos -US Preventive Services Task Force (USPSTF)-, cree que no hay suficientes evidencias para justificar esta actuación preventiva. Apunta, además, no solicitarlo en varones sin síntomas urinarios de más de 75 años o en aquellos con esperanza de vida inferior 10 años pues el beneficio de detectar y tratar un cáncer de próstata por cribaje en estas personas es muy pequeño, siendo los daños producidos en estas superiores a los beneficios conseguidos. Y es que no en vano, si viviéramos 100 años, todos –los varones- tendríamos cáncer de próstata, otra cosa es que lo supiéramos, o que llegáramos a morir por esta patología.

Publicado en el Diari Menorca el 26-04-09

http://www.nytimes.com/2009/03/19/health/19cancer.html?_r=1&hp
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1351
http://www.annals.org/cgi/content/full/149/3/185
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1310

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/13/1320

http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/05/lescreenig-del-cancer-de-prostata-per.html

Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica

Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica Siempre hemos pensado que la utilización de la historia clínica electrónica –HCE- mejoraría nuestro práctica asistencial, la organización de nuestras consultas y esto redundaría en una mejor asistencia a nuestros pacientes. La verdad es que, según muestra el estudio de Keyhani S, Hebert P, Ross J, Federman A, Zhu C, Siu A. Electronic health record components and the quality of care. Medical Care 2008; 46:1267-1272, utilizando 25.564 visitas de AP en pacientes mayores de 18 años del National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y 29.975 del National Hospital Ambulatory Care Survey (NHAMCS), estudiando variables de procedimiento (anotaciones, alarmas..), o de resultado (resultados de la TA, utilización de fármacos...), número de visitas/año..., no encontraron asociación entre la utilización de la HCE y la calidad de las patologías estudiadas. Así, con la excepción de la DM2, menos de un tercio de los pacientes tenían el tratamiento que correspondía a su patología. Por otro lado, la HCE al parecer tampoco obliga a cambiar nuestras rutinas y nuestras formas de trabajar, así continuamos siendo animales de costumbres, como lo demuestra el artículo de Lium JT, Tjora A, Faxvaag A. “No paper, but the same routines: a qualitative exploration of experiences in two Norwegian hospitals deprived of the paper based medical record. BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:2, un pequeño trabajo de 18 entrevistas semiestructuradas en médicos de 2 hospitales noruegos que aunque se valoran como muy útil la HCE la mecánica del médico permanece inalterable. Tras la informatización en nuestras consultas sería interesante saber si realmente sirvió para algo. ¿Mejoró la atención a nuestros pacientes?. ¿Mejoró la gestión de nuestras consultas?

La ley del Aborto

La ley del Aborto El tema del aborto es un tema que levanta siempre ampollas. Levanta ampollas porque afecta a las convicciones más intimas, que no siempre tienen por que ser religiosas –no es mi caso. Y es fuente de conflicto interior porque de la consideración o no del no nacido como ser humano se afecta la libertad personal de la mujer a decidir lo que quiere hacer con su cuerpo. Por tanto, la definición sobre lo que es el producto de la concepción es un asunto importante, pues afecta a lo que se puede hacer o no con el. Quiero decir con ello, que si bien a nivel personal e inconsciente todos estamos de acuerdo en que lo que lleva dentro la mujer es un ser humano, y la prueba es la importancia que le da la mujer al hecho de abortar, traducido en los posibles trastornos psicológicos que se producen en aquellas que han tomado esta decisión -admitidos tanto por pro como antiabortistas-, a nivel personal y consciente se buscan afanosamente razones que nos convenzan que el embrión/feto no es más que un acúmulo de células de las que podemos disponer a nuestro antojo, y poder hacer uso de “nuestro propio cuerpo”. Personalmente mi crisis particular la pasé haciendo la carrera de medicina y la superé, teniendo claro lo que pensaba durante la gestación de mi primer hijo. Pasé de ser un convencido del aborto como una opción de la mujer a considerar al feto (acabado el período embriológico, 7 semanas) exactamente igual que un niño recién nacido, aún cuando siempre he admitido la interrupción del embarazo según las circunstancias de la madre, y siempre como el mal menor indispensable. En cuanto, a mi posición antes de estas 7 semanas, ha sido ambivalente, aunque siempre he sabido que se trataba de un ser humano en potencia. El tratado de embriología clínica de Keith Moore, en este sentido, me abrió los ojos. * Que se hable de un tema superado, es tener una visión muy corta de la realidad que nos envuelve. Sería un tema superado si tal vez se hubiera hecho un referéndum y este se hubiera ganado por mayoría, y aún así habría personas que considerarían que abortar es matar a un ser humano. Personalmente no creo que sea un tema que pueda superarse nunca pues afecta a la misma esencia de nuestro ser, todos al fin y al cabo fuimos un conjunto de células, un embrión, un feto, un niño... Otra cosa distinta, es la realidad de su prohibición, la condena penal por su realización, o la condición de ser hijo no deseado o nacido en un ambiente de miseria, de familias desestructuras etc...Creo que como en todo se puede encontrar un nivel intermedio, en el que se defienda al niño y que no sea una carga para la madre; llegar a despenalizar esta práctica en ciertas situaciones –algo como lo actual-, tomándolo como un mal menor, delante una realidad de difícil manejo. “La ley actual, avalada por el Tribunal Constitucional en 1985, permite la interrupción del embarazo en tres supuestos: violación (hasta las 12 semanas); malformaciones fetales (hasta las 22 semanas) y grave peligro para la vida o la salud física y psíquica de la madre”. Es sabido que esta última condición ha supuesto un coladero al que se han acogido el 97% de las 112.000 mujeres que abortaron en 2007, y esta condición sin plazo ha permitido abortos de fetos que pudieran ser considerados como viables, que ha dado pie a algún que otro escándalo mediático al respecto. La regulación que se propone, no es más que eso, legalizar el coladero, dejando a la voluntad de la mujer si quiere o no continuar con su embarazo hasta las 14 semanas sin que tenga que ser necesario ningún informe ni visto bueno de ningún médico, pero regula el aborto más allá de estas semanas. Visto así, sería mejor que lo actual, aunque tiene el inconveniente de cosificar al embrión/feto, de dejar claro que el producto de la concepción queda a la única voluntad de la mujer gestante. Y no solo eso, si no que se da una vuelta de tuerca más, y se permite el mismo en adolescentes menores de edad a partir de los 16 años sin que intervenga la opinión de los padres. La realidad actual es que en España, en 2007, hubo 4.400 nacimientos y 6.273 interrupciones voluntarias del embarazo en menores de 18 años, o sea al menos hubieron 10.700 gestaciones en muchachas realmente jóvenes, que podemos presuponer no deseaban quedarse embarazadas. Si la tasa de embarazos en adolescentes ha pasado en 10 años de (10 a 17 años), de 3,07 por mil (1997) a 6,3 por mil (2007), o sea duplicándose, y la educación/información en aspectos sexuales es cada vez mayor, ¿qué hacer, cuando las relaciones sexuales son cada vez más frecuentes y se dan en adolescentes cada vez más jóvenes? Tal vez la campaña de aumentar el acceso a la píldora del día siguiente, o a los preservativos, regular el aborto en ciertos casos, y sobre todo tutelar y amparar a aquellos embarazos no deseados para que el niño nacido no sea una carga para la adolescente o pueda ser acogido o adoptado por familias que así lo quieran, pudieran paliar de alguna manera el problema.

* Seguí Díaz M. Incongruencias con el “no nacido”. Jano 1998 (54):1202

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/aborto/amplia/acota/elpepusoc/20090328elpepisoc_1/Tes http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas_figuras.htm http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=1363 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60638-3/fulltext?_eventId=logout http://www.hbsc.es/ http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0021.pdf http://www.bioeticaweb.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=4681

DESESTIMACIÓN DEL RECURSO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO CONTRA EL COLEGIO DE MÉDICOS DE LAS ILLES BALEARS

DESESTIMACIÓN DEL RECURSO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO CONTRA EL COLEGIO DE MÉDICOS DE LAS ILLES BALEARS

El juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 3 de Palma de Mallorca ha desestimado nuestro recurso contra el Colegio de Médicos de les Illes Balears, en el que solicitábamos (Mateu Seguí Díaz, Alejandro Fernández Alonso) la anulación de los votos por correo de las Elecciones a la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Juntas Insulares de todas las islas.
Cuando se cumplen prácticamente tres años de la convocatoria (26-04-06), celebrada el 28 de Junio, que dio los siguientes resultados: “el Dr Alejandro Fernández Alonso 21 votos, el Dr Mateo Seguí Díaz 51 votos, y la el Dr Francisco Garcia Olives 15 votos”, que tras el voto por correo se levantó acta dando: Dr Alonso Fernández Alonso 0 votos, la del Dr Mateu Seguí Díaz 3 votos y la del Dr Francisco Garcia Olives con 95 votos”,
y después de esperar un año para estar listo para sentencia, al final se pronunció el Juzgado desestimando nuestro recurso.
Lo desestimó alegando que en el artículo 5.6 de los Estatutos del COMIB “no dice que sea preceptiva la presencia personal del votante en el departamento administrativo de la sede en Menorca del COMIB ni que deba ser el mismo quien solicite a la administrativa la documentación para el voto por correo” a lo que añade que “ el hecho de que los doctores Navas y García Olives recogieran la documentación de 109 médicos colegiados, cumpliendo con el procedimiento anteriormente trascrito, no supone irregularidad alguna”. “El hecho de que conociera por la prensa que el Dr Garcia Olives, mediante el voto por correo, había ganado las elecciones, antes de haberse efectuado oficialmente su recuento no es un dato tampoco que permita hablar de una irregularidad invalidante del proceso electoral” . Además, dice “el artículo referido nada dice sobre un cotejo específico de firmas en el momento de la entrega de la documentación, sino que se comprobará la inclusión del profesional en el censo electoral de Colegio de Médicos”. Y concluye: 4.- No se ha infringido el art´23 de la CE por cuanto ninguna actividad probatoria se ha practicado que permita, ni siquiera indiciariamente, considerar que la participación en las elecciones por parte de los votantes no haya sido libre, personal y directa, ni de los médicos censados ni los recurrentes respecto al acceso de éstos a los cargos electos.” (las negritas son mías).
Como podeis extraer de los datos demostrados y recogidos en la sentencia las elecciones a la Comarcal del Colegio de Médicos, fueron “libres, personales y directas”. Esta sentencia ratifica que todo lo ocurrido puede volver a suceder. Vivir para ver...
En fin, que blanco en botella no es leche, debe poner leche en el envase....
Como se dice vulgarmente: “la acatamos pero no la compartimos”

Con todo, y tras 3 años, me pregunto: ¿para que les sirvió tener tanto “interés” en ganar las elecciones?
http://www.ultimahora.es/menorca/segunda-me.dba?3743+2013+468408

Cambio climático o cambio de tiempo atmosférico

Cambio climático o cambio de tiempo atmosférico El libro de Manuel Toharia “El Clima” es un libro que todo el mundo debería leerse si se quiere saber con un mínimo de rigor de que va el clima y el tiempo atmosférico. Y digo esto por que una cosa y otra no son lo mismo. De lo que se habla habitualmente es del tiempo atmosférico actual y su relación con el aumento imparable de los niveles de CO2. Relación esta de la que se sabe bien poco. Si bien el profesor se posiciona en la línea políticamente correcta, es decir que aumenta el CO2 y tenemos que hacer lo humanamente posible por reducirlo, la argumentación que describe –y me lo he leído dos veces- iría en el sentido escéptico o contrario, la de no tener suficientes datos científicos para afirmar que realmente hay o habrá un cambio climático, pues la unidad mínima de medida es enorme, son ciclos de 30 o 50 años y los datos que tenemos actualmente son sumamente imperfectos. Describe los grande ciclos atmosféricos antiguos y recientes, frío en la edad media (el mínimo de Maunder en XIV) hasta el siglo XVIII y progresivo calor desde entonces junto con intermedios de sutiles cambios del tiempo atmosférico recientes; frío tras la segunda guerra mundial hasta antes de los años 70, coincidiendo con un aumento importante de las emisiones de CO2 ¿?, y progresivo calor desde entonces. Su lectura me cautivó y lo volví a leer para estar seguro de que lo el autor afirmaba en el texto al final caía en un contrasentido. La conclusión, es que se sabe poco o nada y lo único cierto es que el CO2 aumenta y que de alguna manera acabará influyendo sobre el clima. Una influencia que no va aparejada irremediablemente con una desertización generalizada, una disminución de las lluvias o a un aumento del nivel del agua como catastróficamente se nos pronostica en los medios de comunicación. Baste decir que en el tiempo de los dinosaurios el nivel de CO2 era muy superior al actual, la vegetación era exuberante y llovía en cantidad –no en vano el CO2 es un abono natural para las plantas y algas. Como consuelo –si nos creemos la afirmación- tenemos que solo existe petróleo para treinta años, y su aumento de consumo (países emergentes, India, China) hará que el precio aumente a niveles que hagan que no sea rentable su utilización como fuente de energía y tengamos que buscar nuevas energías, energías más limpias en poco espacio de tiempo. El peligro: la utilización alternativa del carbón y del gas natural, pues hay al parecer para rato.

Tras su lectura podemos afirmar que el primo de Rajoy no iba tan desencaminado.

http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/espana/merced/consecuencias/‘mas/duras’/cambio/climatico/_f-11+iditem-6033+idtabla-1

http://www.elpais.com/articulo/portada/clima/acabo/Mayas/Vikingos/elpepusoceps/20090510elpepspor_4/Tes

http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/calentamiento/global/sera/mayor/riesgo/salud/siglo/xxi/_f-11+iditem-6558+idtabla-1

La otra cara de las mamografías

Lo que se le pide a una prueba para que pueda ser utilizada en campañas de prevención es que sea lo máximo de sensible, es decir que capte o diagnostique a todas aquellas personas que tienen la enfermedad que se pretende prevenir. Lo segundo, es que sea lo máximo de inocua, pues , que su aplicación no produzca ningún daño a la persona sana a la que se le realiza. Por tanto, si la enfermedad que se pretende prevenir es grave, con una gran repercusión en la población y la prueba que se pretende aplicar cumple con estos dos requisitos anteriores es probable que, si su costo no es excesivo, se utilice rápidamente para este cometido. Si además, dicha iniciativa sanitaria puede venderse como un logro para la población, todos contentos. Algo de esto ha ocurrido con las mamografías desde hace más de 10 años, pues cumplen con todas estas premisas bajo el objetivo loable de la prevención de la mortalidad por cáncer de mama. A partir de entonces, teniendo en cuenta los datos de mortalidad por esta patología que provenían del extranjero (EEUU, países del norte de Europa), se aplicaron las mamografías a todas las mujeres de un rango de edad en España, entendiendo que se hacía/hace un bien a la población femenina. Por aquel entonces hubieron voces críticas con la prueba – yo entre ellas 1-2, discusiones en revistas científicas, foros sanitarios on line- , pues al margen de los posibles beneficios existen efectos secundarios que sin empañar, o empañando, los posibles logros, debían/en estar en conocimiento de las mujeres que se someten a esta prueba. Dichas voces críticas no se tuvieron en cuenta y desde entonces se aplican las campañas de detección poblacional del cáncer de mama desde los 50 a los 69 años, de una manera automatizada dando por supuesto que todo son beneficios y que las mamografías no tienen efectos secundarios. Pues, lamento contradecirles, pero como todas las actuaciones sanitarias, las tienen y deben ser conocidos. El primer inconveniente, que no se explica suficientemente, y parece una perogrullada, es que la mamografía no previene el cáncer mama, solo detecta este cáncer precozmente para así actuando antes disminuya la mortalidad, y esto es algo que se olvida habitualmente. La realidad es que su beneficio es más bien modesto, pues para evitar o retrasar una muerte por cáncer de mama necesitamos realizar cada dos años la mamografía a 2000 mujeres durante un período de al menos 10 años. El problema surge que al ser una prueba muy sensible (85-95%) no solo detecta el cáncer de mama si no que detecta la mayoría de los bultos que tiene la mama, y que no tienen por que ser cánceres. Bultos que una vez detectados deben estudiarse para descartar este diagnóstico (lo que se llaman falsos positivos), con toda la carga de angustia, temor, alteración de las relaciones familiares, sociales, etc.. que ello acarrea. Según una revisión de la más prestigiosas agencias internacionales sobre revisión de evidencia científica ( http://www.cochrane.dk/ ), de estas 2000 mujeres durante 10 años, el 10% (o sea, 200) se les encontrará imágenes sospechosas que deberán ser estudiadas con otras pruebas diagnósticas (más mamografías, ecografías, punciones, etc...). En este sentido, el problema se agrava cuando fruto de la gran sensibilidad de la prueba se detectan precursores de cánceres que nunca hubieran llegado a malignizar y que hacen que algunas mujeres sean tratadas innecesariamente como si tuvieran un tumor maligno. En este documento ( http://www.bmj.com/cgi/data/338/jan27_2/b86/DC1/1 ) señala que 10 de las 2000 mujeres durante los diez años de cribaje serán tratadas como si tuvieran un cáncer innecesariamente, realizándose en ellas cirugía, quimioterapia y radioterapia.... Y por último, fruto de esta gran sensibilidad se puede crear en las mujeres la falsa seguridad de que al haberse hecho una mamografía y no haberse detectado nada, no tiene riesgo alguno de tener un cáncer de mama, lo que da pie a retrasos injustificados en la demanda de atención si se encuentran ellas mismas un bulto en la mama. Tanto por la velocidad de crecimiento del tumor, como por la variabilidad en la interpretación de los resultados realizadas por los médicos, pueden aparecer tumores que no se hayan detectado, y que sean ignorados amparándose en el hecho de que la mamografía fue normal. A la vista de estos datos, coincido con muchos médicos, que si bien la mamografía es la mejor prueba que tenemos para prevenir la mortalidad por cáncer de mama, deben ponerse en cuestión las campañas poblacionales de detección precoz del cáncer de mama, ofreciendo esta prueba a las mujeres tras haber recibido la información correspondiente; o, dejar a las mamografías como una prueba más que demanda el médico y la mujer una vez informada de sus ventajas e inconvenientes para la prevención de la mortalidad por esta patología.

 1.- Seguí Díaz M, Diaz Femenia R, Arremberg Alarcon J. Prevención secundaria del cáncer de mama. Jano 1999, (1301). 69-76.

2.- Seguí Díaz M. La importancia del consejo previo a la mamografía en las campañas de detección del cáncer de mama. Aten Prim 1999; 24, (1): 102

Publicado en Diari Menorca el 18-03-09; 17

Jerga médica

Jerga médica

Alguien sabe lo que significa el diagnóstico de “LPC” tras un encuentro con un paciente que acude por dolor de espalda. LPC, significa “lumbalgia puro cuento”, este y otros acrónimos son comunes en ambiente hospitalario para dar a entender a otros colegas lo que se quiere ocultar al enfermo. Es infrecuente en atención primaria, tal vez porque existen menos interacción entre facultativos y la necesidad de comunicación encriptada para el enfermo no es tan necesaria. En ambiente hospitalario se mantiene pero va menguando, tal como indica el reportaje de Diario Médico, pues su registro en las HC puede tener connotaciones legales.


http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1199816.html

http://www.diariomedico.com/documentos/19022009_fan_jerga1.pdf

http://www.diariomedico.com/documentos/19022009_fan_jerga2.pdf

http://www.diariomedico.com/documentos/19022009_ubel.pdf

http://www.parkhurstexchange.com/node/5222

Prisión e inhabilitación profesional por acceder a la historia clínica electrónica

Me pregunto que si alguna vez se hacen listados de sanitarios (médicos, enfermeras, auxiliares...) que han accedido sin permiso a las historias de nuestros pacientes, es muy probable que la mitad de estos se encontraran en la misma situación. El sistema de HC electrónica sin restricciones de acceso da pie a que se fomente el cotilleo. Ahora bien, que este cotilleo signifiquen 3 años de prisión y 9 de inhabilitación profesional es excesivo. Aplicando todo esto al colectivo probablemente no hubieran suficientes prisiones en España.

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/normativa/es/desarrollo/1200474.html

http://derechosanitario-rdl.blogspot.com/2009/03/prision-para-un-medico-por.html

Desgracias y recursos sanitarios

Desgracias y recursos sanitarios

Delante un hecho doloroso e inesperado todos intentamos buscar la solución para que algo así no se repita mas. Cuando esta situación es sanitaria por regla general se tienden a barajar hipótesis que tienen que ver con la insuficiente dotación de recursos humanos o de otro tipo en el sistema. Insuficiencia de recursos, que deben valorarse no sin antes tener en cuenta dos factores fundamentales; uno, la frecuencia del hecho doloroso y segundo, el funcionamiento del centro sanitario en tales circunstancias inesperadas. En la primera premisa, decir que en cualquier actuación sanitaria existe un porcentaje de riesgo (todas las operaciones quirúrgicas tienen porcentajes de complicaciones, ninguna por pequeña que sea está exenta), y que en este sentido es posible que con los medios que se disponen (hospitales pequeños) sea difícil, que no imposible, solucionar en cada momento las remotas complicaciones que puedan surgir.
De la segunda premisa, de los circuitos, de la gestión de las contingencias infrecuentes, de las urgencias, de la versatilidad de los servicios en estas circunstancias (servicios generales con funciones de subespecialidades, ej: medicina interna, cirugía general...), de los traslados, de la coordinación de servicios entre islas, de las conexiones telemáticas en estas circunstancias, por no plantearse, no significan, en mi opinión, que no sean parte de la solución más factible y realista en un entorno de insularidad y delante de este tipo de desgraciadas situaciones.
Demandar un profesional determinado exclusivamente para cubrir contingencias muy infrecuentes, tiene dos efectos. Primero, que este profesional vaya perdiendo habilidades por falta de casos propios de su especialidad debido a la escasa población a su cargo (la competencia profesional está relacionada directamente con esta circunstancia), y segundo, que un solo profesional no es un servicio, y por tanto nunca llega a garantizar que el hecho infrecuente y doloroso se dé en el momento que este profesional se encuentre en el centro
Publicado en Diari MENORCA 02-03-09

Luces y sombras de las mamografías

Cuanto más tiempo pasa más se confirma que la mamografía no debe ser una técnica de cribaje poblacional. Y digo esto por que de serlo debería ser totalmente inocua habida cuenta que se aplica a mujeres sanas para detectar (que no prevenir, que es lo que inconscientemente la población cree) cánceres de mama en estadios precoces para así disminuir la mortalidad por esta patología. Pues, el problema surge cuando al aumentarla sensibilidad de la prueba detectas precursores de cánceres que nunca hubieran llegado a malignizar y son tratadas la mujeres como si tuvieran un tumor maligno.Y esto es lo que se desprende del resumen /folleto en base a la evidencia científica que ha publicado en el BMJ donde pone los números sobre la mesa y afirma que para evitar una muerte por cáncer de mama necesitamos realizar bianualmente la mamografía a 2000 mujeres durante 10 años. Y que de estas 2000 mujeres el 10% (osea 200) se les encontrará imágenes sospechosas (falsos positivos) por la que deberán ser sometidas a más pruebas con todo el componente psicológico, de ansiedad, de sufrimiento, de problemas relacionales...Y lo que es más grave 10 mujeres totalmente sanasde estas 2000 serán tratadas como si tuvieran un cáncer innecesariamente, siendo sometidas cirugía (mastectomias), quimio y radioterapia. Urgen por tanto, como en el caso de la vacuna contra el papiloma, replantearse las campañas de mamografías y como mal menor solicitar el consentimiento informado a todas las mujeres que se someten a esta prueba.

http://www.bmj.com/cgi/data/338/jan27_2/b86/DC1/1

http://www.screening.dk/

http://www.cochrane.dk/.

Los odiosos 7 minutos y medio por consulta

Los odiosos 7 minutos y medio por consulta

Que yo sepa ningún medico de cabecera actualmente es capaz de en 7 minutos y medio resolver una consulta médica. Escuchar, explorar, dar consejos, tratamientos y todo ello registrarlo en la historia clínica consume mucho más que ese tiempo (tenemos un trabajo de investigación publicado en este sentido hace algún tiempo, Aten Primaria 2004; 33 (9): 496-502 ). Lo sabemos nosotros y lo sabe la empresa sanitaria, sin embargo, los 7 minutos y medio siguen invariables desde hace lustros.

Se tiene la idea miópica de que cuantas más visitas se generen en el mismo tiempo más problemas de salud se resolverán. Y eso es posible que sea así en quien trabaje en una cadena de montaje, pero no en quien atiende a personas, pues la calidad de la atención y la resolutividad de la actuación clínica dependen del tiempo que destinemos a nuestros pacientes.

La explicación de mantener estos tramos horarios irreales se encuentra en que si bien normativamente existe un tiempo fijo de consulta y en ese tiempo la empresa sanitaria quiere que se resuelvan la máxima cantidad de visitas, entiende que el médico dedicará más tiempo del que tiene asignado para atender correctamente a sus pacientes. Es decir, se echa mano del aspecto vocacional del médico, pues se sabe que el galeno utilizará el tiempo que estime oportuno aún a costa de dedicar mas tiempo del asignado y retribuido. Esto al margen de crear esperas innecesarias y protestas justificadas en los pacientes, va quemando progresivamente al galeno –el famoso burn out.

Bien es cierto que todos los médicos de cabecera sabemos que existen varias alternativas que pueden utilizarse para cumplir con los 7 minutos y medio por consulta: derivar más a los especialistas, o generar más pruebas complementarias (análisis...), con las que ganar tiempo y calmar nuestra incertidumbre; o fomentar una revisita con la que conseguir más tiempo y con ello resolver en dos visitas lo que con una más prolongada hubiera sido suficiente; pero todo esto suponen más visitas, más contactos con el sistema y más molestias para el enfermo.
Existe, no obstante, otro método para conseguir tiempo y evitar las espera, que es el de gestionar los “espacios colchón”, tiempos en los que no se programa a nadie y que sirven de amortiguador de esperas. Algo de esto es lo que ocurre con la media hora del café de muchos médicos que se utiliza no para tomar el café sino para controlar la espera generada...
Si se puede gestionar la agenda creando estos espacios se consigue incrementar el tiempo evitando las esperas; ahora, eso sí, a costa de dedicar el médico más tiempo del estipulado a la consulta.
El problema surge cuando la empresa se empecina en controlar los tramos horarios sin tener en cuenta al paciente y sobre todo al médico, cuando se crea rigideces en el sistema, sovietizando la agenda, entonces se produce esperas, stress en el médico, y el llamado burn out.
Algo de esto está sucediendo últimamente en nuestra zona básica de salud. Algo inexplicable cuando quienes nos administran son médicos del primer nivel y conocedores de estos problemas. Ya dice el refrán castellano, “no pidas a quien pidió ni sirvas a quien sirvió”.
Como criterios de calidad asistencial, está demostrado, primero, que el tiempo por consulta en el médico de cabecera nunca debería ser menor de 10 minutos y, segundo, que hay que permitir siempre la posibilidad al galeno de gestionar su propia consulta.
¿Es tan difícil es poner esto en práctica?

Publicado en Diari MENORCA el 27-02-09