¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

Ante la nueva inauguración de la Facultad de Medicina en Palma de Mallorca para el próximo curso 2016-17 me surgen sentimientos encontrados. Leo que se han admitido 1.403 solicitudes de preinscripción para estudiar Medicina en la nueva facultad de la Universidad de Medicina de las Illes Balears (29-06-2016), de los que 623 provienen de Baleares y 708 del resto de España.
No cabe duda que Baleares es una de las pocas Comunidades Autónomas (CCAA) que no tiene Facultad de Medicina, el disponer de una ayudaría de reducir los agravios comparativos con el resto de CCAA. Pero, ¿es esta una razón suficiente? ¿es necesario crear esta facultad?. ¿nos supone alguna ventaja? ¿es el momento adecuado para esta iniciativa?.
Aunque suene raro, yo empecé la carrera de medicina en Palma de Mallorca. El año que murió el general Franco y se instituyó la selectividad (1975) hubo un conato de Facultad de Medicina en Palma de Mallorca, que no llegó a ser ni una Sección Delegada de la Universidad Autónoma de Medicina de Barcelona, pero fue un antecedente, creo que el único. Se implantó en un solo curso de medicina (nosotros fuimos los primeros) y duró no más de dos años, según creo. Tuvo la ventaja de que todos los alumnos fueron de las I Baleares (algunos de ellos están en nuestra actual administración sanitaria) y la desventaja de no existir casi recursos para su implementación. Los profesores correspondían a otras facultades (Biología…) y los que eran específicamente de medicina (por ejemplo para impartir anatomía humana) venían turnándose de Barcelona. Sin embargo, aquella iniciativa quedó en nada.
Ahora, 41 años después se retoma la idea, se le da forma y se tira para adelante sin más. Al parecer se convirtió en un asunto prioritario. ¿Existía la necesidad?.
Si pensamos en el inicio de este artículo sobre el agravio comparativo, pues sí, faltaba si lo comparamos con otras CCAA y había que remediarlo. Igual que una carretera, un hospital, un aeropuerto, una escuela …es algo que evita las diferencias de recursos entre los territorios (“todos deben que tener de todo”). Si pensamos en la situación de crisis económica, de reducción del gasto superfluo y de priorización de partidas económicas para los más desfavorecidos, no comprendemos la iniciativa, y más proveniente de una administración de izquierdas.
Si se trata de cubrir una necesidad no atendida tendría una explicación, pues los estudiantes de Baleares, como los de otras CCAA, tienen derecho de tener una Facultad de Medicina cerca a la que poder optar (aunque para nosotros en Menorca está tan lejos Palma de Mallorca como Barcelona). Sin embargo, la realidad es que tener una Facultad de Medicina no hará que más estudiantes que se saquen la  licenciatura de medicina sean residentes de las Islas Baleares, pues el sistema, el baremo por puntos, hace que cualquier estudiante de otras CCAA pueda venir si su puntuación es mayor, y los de aquí por lo mismo, se vayan a otras CCAA. O sea, el problema en mi opinión persistirá.
Tal vez sea que quien gobierna quiera que le recuerden por las obras realizadas; sin embargo, las clásicas, carreteras, hospitales, puertos…no estaría bien vistos en la actual situación de crisis, no así en cambio una Facultad de Medicina, que probablemente sería políticamente más correcta. ¿Pero a qué coste?. ¿Nos lo podemos permitir y mantener?. ¿Qué cosas más prioritarias dejaremos de hacer para crear tamaña institución?. El coste de oportunidad, que señalan los economistas, sería importante para unos beneficios muy pequeños.
Todo ello no quiere decir que quien firma este artículo, médico que inició su carrera de medicina en Palma de Mallorca, esté en contra de una Facultad de Medicina pública (privada es otra historia) en nuestras islas, si no que en este momento esta iniciativa es inadecuada, contraproducente y no creo que la ciudadanía la llegue a comprender del todo. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares? Diari Menorca. 02-07-2016: 16
http://menorca.info/

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

Hace escasos días hablamos del café como alimento capaz de prevenir la cirrosis, así según el metanálisis de Kennedy OJ et al el riesgo relativo  (RR) de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%). Pero, ya sabíamos que al ser efectivo sobre la insulinoresistencia era capaz de actuar sobre el hígado graso, y la diabetes tipo 2 (DM2). 
Los componentes bioactivos del café, sean compuestos fenólicos (ácido caféico), diterpenos (cafestol, kahweol), melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), y la cafeína, actuarían sobre la fisiología del colon, pero al ser  antioxidantes actuarían en el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer. A su vez los efectos antimutagénicos, de reducción de la secreción de ácidos biliares, de mejoría de la movilidad intestinal y los cambios en la microbiota intestinal estarían relacionados también con sus efectos a nivel intestinal.

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Hace unos días comentamos tangencialmente, en un artículo sobre la bicicleta y el sedentarismo, que el estado sedente, estar sentado, se relaciona con diversas patologías (obesidad, síndrome metabólico,  hígado graso, cáncer y enfermedades cardiovasculares) e incluso aumenta el riesgo  de fallecimiento por cualquier causa independientemente de realizar actividad física intensa puntual.  El estar sentado es un comportamiento habitual en el mundo occidental en el que la cultura de la comodidad (medios de transporte) y del ocio, del tiempo libre, hace que estemos demasiado tiempo inactivos, la mayoría de las veces en estado sedente.
Es conocido por varios estudios que practicar  150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado para la prevención de problemas cardiovasculares y de la diabetes tipo 2. Sin embargo, al margen de esto, el estar sentado podría considerarse como un factor de riesgo independiente del ejercicio físico a nivel cardiovascular. Un trabajo de  Wilmot EG  et al en el 2012 sobre  794.577 personas mostró como estar sentado largo tiempo frente hacerlo en corto espacio de tiempo aumentaba el riesgo relativo (RR) de diabetes tipo 2,  RR  2,12, de enfermedad cardiovascular  RR 2,47 e incrementaba el riesgo (hazard ratio) HR 1,9 de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa (HR 1,49).

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Estamos de acuerdo que nuestros ancianos están polimedicados. Que la inercia terapéutica, el exceso de contactos con el sistema, con la consulta a distintos especialistas hace que gran parte de las dolencias que tienen nuestros mayores se deban a la misma intervención sanitaria, los medicamentos habitualmente. Comentamos como en EEUU supondría la tercera causa más frecuente de muerte, por lo que no es un asunto baladí.
Hemos comentado en otros post del blog hermano de la redGDPS como en el ancianos con diabetes (DM) cumplir los objetivos glucémicos o en presión arterial (PA) no significa “desprescribir”, o sea retirar fármacos. Nuestros pacientes están sobretratados. 
Como comentamos existen iniciativas en EEUU que propugnan "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) o sea  ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida. Los objetivos en personas ancianas, como han mostrado las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC),  son más laxos evitando con ello los riesgos de la sobreprescripción. Estos objetivos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se toman.
En este aspecto, hoy hablamos otra vez de los fármacos con efectos anticolinérgicos, su efecto acumulativo y su efecto sobre el deterioro cognitivo, pero en este caso sobre sus efectos contrarios cuando se utilizan en pacientes con alteraciones cognitivas que toman inhibidores de la colinesterasa.
Vimos como los datos que apuntan que el 20% de los pacientes ancianos consumen algún tipo de fármaco con propiedades anticolinérgicas y que  muchos de ellos consumen más de uno. El efecto acumulativo de los mismos incrementa el deterioro cognitivo y la demencia. La interacción con otros fármacos los efectos adversos.
Los efectos anticolinérgicos se encuentran en fármacos utilizados para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, el párkinson, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de estos pacientes.
Está admitido, por tanto, que no se deberían prescribir fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos, sin embargo al parecer es una práctica habitual mantenida por la inercia terapéutica, por medicación instaurada por especialistas o muchas veces por puro desconocimiento.
Otro tema que preocupa en estos pacientes es la combinación de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia y transtornos cognitivos debidos a la edad con fármacos con propiedades anticolinérgicas, pues los efectos de éstos reducen o eliminan los posibles beneficios recuperados por los inhibidores de la colinesterasa.
El problema de la continuidad asistencial versus longitudinalidad de la atención con incremento del número de médicos que atienden al anciano está demostrado que aumenta al polifarmacia y con ello las interacciones medicamentosas y efectos adversos debidos a éstos y a la comorbilidad que estos pacientes tienen.
El objetivo del estudio que comentamos es la de examinar las posibles relaciones entre el número de médicos que atienden al paciente anciano y la carga prescriptora de fármacos anticolinérgicos en pacientes tratados nuevamente con inhibidores de la colinesterasa para la demencia.
Se trata de un estudio trasversal de base poblacional realizado en Ontario (Canadá) sobre 79.067 individuos residentes en la comunidad con una edad media de 81 años en los que el 60,8% eran mujeres, y sobre 12.113 individuos de residencias asistidas con una edad media de 84,3 años en los que el 67,2% eran mujeres. Pacientes que cumplían que  se les había recetado por primera vez un inhibidor de la colinesterasa. 
Se evaluó en estos la carga de efectos a anticolinérgicos durante el año previo a la evaluación utilizando una escala de riesgo de anticolinergicos (Anticholinergic Risk Scale).
Según ésto los participantes residentes en la comunidad tuvieron una media de 8 diferentes médicos en el año previo. La probabilidad de carga anticolinérgica (Anticholinergic Risk Scale score ≥ 2) fue un 24% mayor por cada 5 médicos adicionales que proveían atención a los pacientes en año anterior 
odds ratio ajutado (OR) 1,24 (IC 95% 1,21–1,26). Otros factores como los bajos ingresos, las hospitalizaciones previas y la alta comorbilidad se asociaron con mayor carga anticolinérgica. 
Los pacientes de centros asistidos a largo plazo tuvieron una media de 10 médicos diferentes el año previo, pero estos la asociación entre la carga anticolinérgica y número de médicos no fue estadísticamente significativa.
Concluyen que en ancianos que empiezan con una terapia con inhibidores de colinesterasa para su alteración cognitiva o demencia el ser asistido por un mayor número de médicos se asocia con una mayor puntuación en la carga de medicación con propiedades anticolinérgicas. 
Un punto más para apoyar a la longitudinalidad de la atención en la atención primaria.
Cuantos más médicos más prescripción, más efectos secundarios y morbilidad.

-Reppas-Rindlisbacher CE, Fischer HD, Fung K, Gill SS4, Seitz D, Tannenbaum C, Austin PC, Rochon PA. Anticholinergic Drug Burden in Persons with Dementia Taking a Cholinesterase Inhibitor: The Effect of Multiple Physicians. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):492-500. doi: 10.1111/jgs.14034.

-Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print]

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

El aumento en la prescripción de opiáceos para el dolor crónico ha hecho aumentar la  presencia de sus efectos secundarios. El riesgo de dependencia, síndrome de abstinencia, de sobredosis, y de fallecimiento por esta causa, ha ido en paralelo con el aumento de su uso.
Aspectos no contemplados, sin embargo, al margen de sus efectos gastrointestinales, endocrinos o psicomotores son los relativos a la depresión respiratoria generada durante el sueño y el aumento de los eventos cardiovasculares por este aspecto. 
La utilización crónica de estos compuestos aumenta el riesgo de su toxicidad, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente con otros fármacos psicotrópicos, como hemos visto en otros post.
El estudio que comentamos compara el riesgo de fallecimiento en pacientes que iniciaron una terapia con opioides en formulación retardada (OFR), frente a aquellos que empezaron un tratamiento con terapia coadyuvante con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,…) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina…) a bajas dosis en el tratamiento de dolor crónico no canceroso. Las preguntas que se plantearon fueron, 1º ¿existió alguna diferencia de mortalidad entre los grupos?, 2º ¿Cuál fue el riesgo relativo (RR) de muerte fuera del hospital relacionado con los efectos adversos de los OFR? y 3º, ¿Existió diferencias de riesgo de fallecimiento independientemente de la causada por la sobredosificación no intencional?. Aspecto este último fundamental y novedoso.
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte seguida entre 1999 y 2012 de pacientes con dolor crónico no oncológico y sin atención paliativa o terminal atendidos en  Tennessee Medicaid de EEUU. Se determinó la mortalidad por causas específicas según los certificados de defunción, calculando los hazard ratios ajustados (HR) y las diferencias de riesgo (diferencias en la incidencia de muerte) entre el grupo en tratamiento con OFR y el grupo control.
Hubo 22.912 situaciones (pacientes) en las que se les prescribió OFR y 131.883  medicación control, analizando un número idéntico de situaciones (pares) en ambos grupos.  La edad media de los pacientes fue de 48 (±11) años y el 60% eran mujeres. El dolor crónico más común tratado fue  la lumbalgia (75%), seguido por otros dolores músculo-esqueléticos (63%) o dolor abdominal (18%). El grupo de  OFR fue seguido una media de 176 días y hubo 185 defunciones, frente al grupo control que se siguió durante 128 días y 87 defunciones. 
El HR de mortalidad total fue de 1,64 (IC 95% 1,26-2,12) con una diferencia de riesgo (exceso de fallecimientos) entre los grupos de 68,5 defunciones (IC 95% 28,2-120,7) por 10.000 personas y año.
El incremento del riesgo debido a muertes acaecidas fuera del hospital fue de 154 en  OFR y de 60 en el grupo control, el HR fue de 1,90 (IC 95% 1,40-2,58) con una diferencia de riesgo de  67,1 defunciones (IC 95% 301-117,3) por 10 000 personas y año. Si se produjeron fuera del hospital pero sin ser debidos a sobredosis no intencionales, se identificaron 120  defunciones por OFR, y 53 en el grupo control, el HR 1,72 (IC 95% 1,24-2,39) con una diferencia de riesgo de  47,4 muertes (IC 95% 15,7-91,4) por 10.000 personas y año.
Las defunciones debidas a causa cardiovascular se manifestaron en 79 con  OFR y 36 en el grupo control, o un HR de 1,65 (IC 95% 1,10-2,46) y una diferencia de riesgo de  28,9 muertes (IC 95% 4,6-65,3) por 10.000 personas/año.
Si tenemos en cuenta solos los 30 primeros días del tratamiento se identificaron 53 defunciones en el OFR y 13 en el grupo control, siendo el HR de  4,16 (IC 95% 2,27-7,63) con una diferencia de riesgo de  200 defunciones (IC 95% 80-420) por 10.000 personas y año. 
Concluyen que la prescripción de OFR en pacientes con dolor crónico no oncológico en comparación con utilizar fármacos coadyuvantes del tipo anticonvulsivantes o antidepresivos triciclícos se asocia con un incremento significativo de riesgo de muerte por cualquier causa ( de un 90% fuera del hospital) incluyendo fallecimientos por otras causas distintas a las relacionadas con la sobredosis, incluidas las cardiovasculares. Y cuatriplican el riesgo de muerte dentro los 30 días del inicio del tratamiento.
Riesgos que comparados con los producidos con otros tipos de tratamientos, sean antiinflamatorios, antidepresivos, antidiabeticos ...da que pensar sobre su seguridad en la prescripción y que son fármacos que deberían ser el último recurso a utilizar en los pacientes.

Ray WA1, Chung CP2, Murray KT3, Hall K1, Stein CM3. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2415-23. doi: 10.1001/jama.2016.7789.

La chica del tren de Paula Hawkins

La chica del tren de Paula Hawkins


Se trata de un best-seller que por el hecho de serlo puede engañar. Una novela negra sin muchas complicaciones y una trama cercana, intimista y de alguna manera previsible. Falta el suspense necesario. Personalmente no me enganchó ni la forma, ni el estilo, ni el argumento.
En mi opinión tal vez sea un thriller con demasiadas expectativas mediáticas para lo que es en sí, algo parecido al fenómeno de las Sombras de Grey. Perfectamente prescindible.
Lecturas como esta me reafirman en los clásicos.


Paula Hawkins. La chica del tren. Planeta 2015

¿Previene el café la cirrosis?

¿Previene el café la cirrosis?

Sobre el café hemos hablado varias veces. Sobre sus efectos beneficiosos lo hemos hecho en este blog y en el de la redGDPS, en relación al síndrome metabólico y a la diabetes tipo 2. Hace algunos años abordamos el tema de la esteatosis hepatica no alcoholica (EHNA), o el llamado hígado graso, como la  causa más frecuente de elevación de las encimas hepáticas en nuestro entorno. Una afectación hepática que al ser una manifestación de la insulinoresistencia y por tanto relacionada con los estilos de vida, cada vez es más abundante.
El café previene la DM2 al actuar sobre la insulinoresistencia pues contiene compuestos fenólicos, diterpenos, melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y cafeína. El café descafeinado tiene también propiedades preventivas, pues aún no teniendo cafeína, los diterpenos (cafestol, kahweol), y los compuestos fenólicos (ácido caféico), que al ser antioxidantes tendrían acciones, al igual que el café normal, contra el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer.
Los factores de riesgo de la cirrosis son tradicionalmente el consumo de alcohol y la hepatitis vírica cronificada. Sin embargo, de un tiempo a esta parte el incremento de la obesidad, del síndrome metabólico y de la DM2 ha hecho aparecer a la  EHNA como factor preponderante de la cirrosis. 
El problema del  EHNA es que puede derivar en fibrosis hepática, cirrosis e incluso en carcinoma hepatocelular. Se ha apuntado que la magnitud de la cirrosis producida por la  EHNA  sería parecida a  la de la hepatitis C. Si bien es cierto que el 21% de estos pacientes pueden tener regresión de la fibrosis y un 38% progresará a ella dentro los 5,3 años siguientes, según leemos.
Estudios observacionales en humanos y de experimentación con animales sugieren que el consumo de café reduce la frecuencia de las alteraciones bioquímicas hepáticas, la fibrosis y la cirrosis.  Incluso en pacientes con hepatitis C el consumo de café disminuye los niveles de la enzimas hepáticas. 
La revisión sistemática con metaanálisis que traemos aquí intenta evaluar la relación que existen entre el consumo de café y la cirrosis. Se buscaron estudios publicados hasta julio del 2015, calculando los odds ratios (OR), riesgos relativos (RR) o los hazard ratios (HR) de la presencia de cirrosis estratificado según el consumo de café. Se calculó el RR de cirrosis por cada incremento en dos tazas de café diario  en cada estudio y a nivel global. Se analizaron según el tipo de estudio, tipo de cirrosis y mortalidad, del mismo modo que se evaluó el riesgo de sesgos, y la calidad de la evidencia de los efectos del café sobre la cirrosis.
Se identificaron 5 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control que incluyeron a 1990 casos y 432.133 participantes. Se observó en la mayoría de los estudios y a nivel global, la  dosis-respuesta del café a la cirrosis.
Según esto, la RR de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%), o sea prevenía la cirrosis. El RR global en estudios de cohortes en el incremento en dos tazas de café fue de 0,58 (IC 95% 0,41–0,76; I 2 91,1%) y en estudios caso-control de  0,52 (IC 95% 0,40–0,63; I 2 0,0%). El RR global de cirrosis alcohólica en un incremento diario de 2 tazas fue de 0,62 (IC 95% 0,51–0,73; I 2 0%) y de muerte por cirrosis  0,55 (IC 95% 0,35–0,74; I 2 90.3%).
Concluyen, que el incremento diario en  2 tazas de café puede reducir sustancialmente el riesgo de cirrosis

Kennedy OJ1, Roderick P1, Buchanan R1, Fallowfield JA2, Hayes PC2, Parkes J1.
Systematic review with meta-analysis: coffee consumption and the risk of cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Mar;43(5):562-74. doi: 10.1111/apt.13523. Epub 2016 Jan 25.

Birerdinc A, Stepanova M, Pawloski L, Younossi ZM. Caffeine is protective in patients with non-alcoholic fatty liver disease .Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jan;35(1):76-82. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04916.x. Epub 2011 Nov 7.

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Aún hoy, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo líder de morbi-mortalidad en los países occidentales, si bien es cierto que la mortalidad por enfermedad coronaria (EC) ha ido reduciéndose desde los años 80 sobre todo en los países más ricos. Una reducción a la mitad debido, en opinión de este comentarista,  a medidas de salud pública (legislación sobre el tabaco), concienciación de la población en la modificación de los estilos de vida, una medicación más efectiva y accesible,  y sobre todo, mejores protocolos de atención urgente a estos pacientes. Si bien es cierto, y sin contradecirme, que en la Guía de Práctica Clínica (GPC) se apunta a la reducción de niveles en tres factores de riesgo poblacional: la reducción del colesterol, de la presión arterial (PA) y del tabaquismo. De ahí que el control del colesterol mediante las estatinas y de la PA con los fármacos antihipertensivos sean medidas muy coste-efectivas en los pacientes de alto riesgo CV.
Con todo, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) sigue su ascenso imparable. Solo un dato: la eliminación de los comportamientos no saludables haría posible prevenir el 80% de los ECV y el 40% de los cánceres.
La GPC que comentamos reúne el consenso alcanzado de la 6th European Joint Task Force de diez sociedades científica profesionales según la última evidencia científica. Para ello se utiliza el sistema de gradación de la evidencia y de recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) y se presenta en forma de cuatro preguntas: 1.- ¿Qué es la prevención de la ECV?, 2.- ¿A quién beneficia la prevención?, 3 ¿Cómo intervenir? y 4 ¿Donde intervenir?. En esta versión, la GPC tiene un enfoque poblacional, con intervenciones según condiciones específicas, sobre la mujer, las personas más jóvenes y las minorías raciales. Antes de cada capítulo existen mensajes clave que facilitan su consulta.
Se enfatiza el cálculo del riesgo CV en personas sanas mediante la ecuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), que determina el riesgo de fallecimiento por ECV a los 10 años, en países europeos de alto o bajo riesgo CV.
Se mantiene el objetivo de la LDL-colesterol (LDL-c) de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) para la mayoría de pacientes con indicación de tratamiento hipolipemiante en base a las tablas de riesgo CV. Sin embargo, según muestran diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) el límite de 70 mg/dl (≤1,8 mmol/l) sería el más adecuado para evitar la recurrencia de ECV y en personas de alto riesgo CV. El tratamiento hipolipemiante con el objetivo de una reducción del LDL-c de al menos el 50% (se interrumpe la progresión y contribuye a la regresión de la arteriosclerosis) sería el recomendado con niveles iniciales de LDL-c entre 70 –135 mg/dl (1,8 –3,5 mmol/L). Se plantean objetivos basado en objetivos no-HDL-colesterol (noHDL-c), en triglicéridos y los niveles de apoB.
En cuanto a la DM (sea tipo 1 o tipo 2), recalca el enfoque multifactorial, la actuación sobre los estilos de vida que permita un control del peso y de la PA, el tratamiento intensivo de la glucemia (excepto en el anciano frágil, con ECV,…), control intensivo de la PA con el objetivo de 140 mm Hg en la mayoría de pacientes y de 130 mmHg en el caso de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), retinopatía, y/o albuminuria. En pacientes con DM la utilización de hipolipemiantes (estatinas) a partir de los 40 años de edad y en más jóvenes seleccionados de alto riesgo estaría recomendado. Se hacen eco del estudio EMPAREG afirmando que en pacientes con DM con ECV previa la utilización precoz de inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) debería ser considerado. 
En cuanto al riesgo CV, y como diferencia con versiones previas, en el paciente con DM de corta duración, este no sería equivalente al riesgo coronario, pero se aproximaría a los 10 años del inicio y en aquellos con proteinuria o bajas tasas de filtrado glomerular (FGe). Con todo, recomiendan el tratamiento con estatinas a todos aquellos pacientes con DM2 recién diagnosticados por encima de una cierta edad (habitualmente 40 años), aunque dejan abierta la posibilidad al libre juicio del galeno en aquellos pacientes entre 40-50 años con un bajo riesgo CV debido a unos niveles lipídicos correctos y que no tuvieran el hábito tabáquico.
Mantienen a la metformina en la primera línea del tratamiento, se comenta los peligros del tratamiento intensivo en ciertos pacientes, y señalan los últimos datos de la empagliflocina al reducir la mortalidad CV (38%) y por cualquier causa (MCC) un 32%, como la hospitalización por insuficiencia cardíaca (35%), en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con eventos CV previos.
Haciéndose eco de los últimos metaanálisis recomiendan objetivos en la PA del paciente con DM de 140 mm Hg, y de 130 mm Hg en determinadas situaciones, como comentamos. Ahora bien, en mayores de 80 años el objetivo debe ser superior, 150/90 mm Hg, salvo que presenten insuficiencia renal. Recomiendan o un IECA o un ARA2 como primera opción en el tratamiento, dado sus efectos protectores de la nefropatía, y la terapia combinada de antihipertensivos para alcanzar los objetivos propuestos. 
Un documento interesante, claro y con un formato atractivo.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,et al ; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

Muchos médicos estamos preocupados sobre los efectos secundarios de los fármacos opioides en muchos de nuestros pacientes tratados en la atención especializada pero seguidos en nuestro nivel. Lo hemos tratado en otras ocasiones y es una realidad denunciada infinidad de veces en países como  EEUU.
En una encuesta sobre 108 médicos de familia en Vermont y New Hampshire encontraron que más del 80% de los médicos respondedores asistían regularmente pacientes que se habían hecho adictos a los opiáceos. No sé cuál debe ser este % en nuestro país, pero seguro que es elevado. Pero todos tenemos la experiencia de pacientes con dolor crónico o no que se han hecho dependientes de analgésicos sin saber que eran adictos hasta que la falta de estos les ha hecho entrar en síndrome de abstinencia.
Hemos pasado de una época en la que la utilización de los mórficos estaba reservada para casos terminales y con todo tipo de trabas para su prescripción, a otra en la que los mórficos se utilizan como otros fármacos en una prescripción normal ambulatoria, como cualquier otro fármaco analgésico. Y esto en principio es bueno para el paciente. Sin embargo, esta generalización de la prescripción de mórficos hace en muchas ocasiones que el médico del primer nivel no sepa exactamente si la indicación del fármaco que está repitiendo de la atención especializada como medicación crónica es realmente necesario. El fármaco opioide se convierte en medicación crónica sin conocer el paciente el tipo de dependencia que este tipo de fármacos produce. Un comportamiento adictivo con sobreconsumo en muchos casos, síndrome de abstinencia, y riesgos para la salud. Así comentamos como  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) señalaba como 46 personas mueren cada día en EEUU por sobre dosis de mórficos prescritos en el sistema sanitario.
La obligatoriedad de un consentimiento informado es una medida que se ha puesto en marcha y que obligaría a informar sobre los riesgos/beneficios de utilizar estos fármacos en el tratamiento de dolor y sus alternativas. Algo que no se utiliza por lo general en nuestro país.
Dentro de las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) sobre las intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor, y que comentamos, se señalaba:
“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).
Esta recomendación habitualmente  no se cumple, utilizando los fármacos opioides como de primera intención en centros especializados como Unidades del dolor.
2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Tampoco se cumple esta recomendación por lo general, siendo el paciente con dolor crónico un paciente polimedicado con fármacos psicotrópicos además de los derivados opioides, lo que aumenta el riesgo.
En este sentido, la utilización de la buprenorfina como analgésico, un fármaco utilizado en para tratar la adicción a los derivados opiáceos, es poco prescrito. Se trata de un fármaco opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa.
Por ello se le ha utilizado, como la metadona,  para el tratamiento de la dependencia a otros fármacos opioides. Esta particularidad hace que se deba ser prudente si se utiliza en pacientes con dependencia física a opioides agonistas completos pues podría generar un síndrome de abstinencia.
Su actividad analgésica, sin embargo, es superior a la morfina, así 0,2-0,6 mg de buprenorfina vía intramuscular equivaldría a 5-15 mg de morfina por la misma vía. Como todos los fármacos opioides son capaces de producir una depresión respiratoria en caso de intoxicación.
Sin embargo, al ser un agonista parcial le permite contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos como la morfina, bloqueando síntomas como la euforia y teniendo menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Evita el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), y revierte la sedación.
Leemos en medscape que a pesar de sus propiedades es escasamente utilizado en la Atención Primaria (AP) de EEUU (y de nuestro país). Según la encuesta con la que hemos empezado este post, solo el 10% de los médicos de familia prescribían este fármaco.
Según este comentario de medscape los pacientes ideales para la utilización de la buprenorfina serían aquellos con una utilización larga de opiáceos con signos claros de alarma de posible adicción y alteraciones de conducta relacionados con la dependencia. O sea aquellos pacientes que acuden a nuestras consultas para que les adelantemos la medicación, que la han “perdido”, se la han “robado”… y la necesitan imperiosamente.*

* Explicando el cambio, permitiendo un cierto tiempo de lavado del mórfico utlizado, y explicado los posibles signos de abstinencia en el caso de que existiera una alta dependencia.

Nancy A. Melville. Buprenorphine 'Underused' in Primary Care as Opioid Abuse Soars, May 20, 2016

American Pain Society (APS) 35th Annual Scientific Meeting. Presented May 13, 2016.

¿Por qué la República perdió la guerra? de Stanley George Payne

¿Por qué la República perdió la guerra?  de Stanley George Payne

Otro libro sobre la república española y de la génesis de la guerra civil. En este caso desde una óptica no políticamente correcta al modo de los llamados revisionistas, de los que se quejaba hace años el desaparecido Javier Tusell (2004) en un artículo, lamentándose de que hubieran quienes sin ser realmente historiadores (Pio Moa,…) pusieran en tela de juicio las tesis oficiales. En este caso se trata de un historiador norteamericano y de prestigio el que se permite dudar de estas tesis oficiales y plantear otra visión.
La verdad es que las interpretaciones pueden ser del todo variopintas, como comentaba en un artículo Arturo Perez –Reverte en el XLSemanal, y a la vez interesadas, de tal modo que todo lo que no coincida con una determinada visión debe ser rechazado.

El tema, como ya hemos hablado en alguna ocasión, es mucho más complejo y debe enmarcarse en el ambiente de la época, de democracias populares o revolucionarias frente a ideologías totalitarias de corte fascista. El papel de las democracias liberales frente a la expansión del fascismo y la revolución bolchevique en Rusia. La realidad es que las democracias liberales europeas dejaron caer a la república (se inhibieron deliberadamente y permitieron que Italia y Alemania ayudaran a los contrarevolucinarios al tiempo que Rusia lo hiciera con la república) y esta fue incapaz de someter un levantamiento militar fuera de la península y de escaso futuro; o se aprovechó de ello,  al entender que era una oportunidad para crear el ambiente revolucionario necesario para cambiar la sociedad, armando a la población.

“ La unidad de Frente Popular resultó más perjudicial que beneficiosa , porque estaba basada en la aversión que todos los partidos participantes sentían hacia la derecha; sin embargo, aunque unidos fueron incapaces de diseñar un programa común de gobierno” pag 212

Este tipo de libros vuelve a estar de moda al encontrarse una similitud, aunque lejana, entre lo que ocurrió entonces, con la pretendida unión de la izquierda en las actuales elecciones. Una democracia que más que representativa parece ser una democracia revanchista que mantiene  la secular historia de las dos Españas (la memoria histórica), la izquierda frente a la derecha y viceversa.
En mi opinión, y analizando la historia, esta España solo pasará página cuando un partido de izquierda sea capaz de avalar, apoyar o permitir que uno de derecha gobierne, y al revés.

¿Por qué la República perdió la guerra?. Madrid: Espasa. 2010.

ARTURO PÉREZ-REVERTE.Chaves Nogales era un fascista. XLSemanal

Javier Tusell. El revisionismo histórico español. EL PAIS 08 julio 2004

La intensidad del ejercicio físico y los 7 factores de salud cardiovascular influyen en el deterioro cognitivo debido a la edad

La intensidad del ejercicio físico y los 7 factores de salud cardiovascular influyen en el deterioro cognitivo debido a la edad

Sobre  la relación entre el ejercicio físico y la enfermedad de Alzheimer hemos hablado en diferentes ocasiones. Analizamos un estudio de  Archives of Neurology,  en pacientes con una anomalía genética (portadores del gen APOE ϵ4 ) que aumenta el riesgo de depósito de  amiloide en el cerebro. En este evaluando el depósito amiloide mediante tomografía de emisión de positrones (PET) con trazadores del tipo carbono-11específicos, y exámenes del LCR., se encontró como la vida sedentaria en individuos portadores del APOE ϵ4 con un nivel cognitivo normal se asociaría con mayor riesgo de deposito amiloide en el cerebro, o lo que es lo mismo que el ejercicio físico podría ser un protector para este tipo de dolencias. Señalábamos como el ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo por diversos mecanismos que tienen que ver con la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis,  la activación del funcionamiento cerebrovascular, del metabolismo glucémico, del incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que afectarían a la plasticidad neuronal: Por otro lado,  el ejercicio físico mejoraría los factores de riesgo cardiovascular.

La bicicleta como medio para combatir el sedentarismo

La bicicleta como medio para combatir el sedentarismo

El ejercicio físico es parte de nuestra vida. El ejercicio físico ayuda a mantener nuestro cuerpo sano a la vez que previene de distintas enfermedades, sean cardiovasculares (infarto de miocardio…), degenerativas (Alhzeimer) u oncológicas (cáncer). Sin embargo, el hecho de que forme parte de nuestra vida hace que debería estar integrado en nuestro estilo de vida, de la misma manera que comemos, dormimos…Sin embargo, no es así. Habitualmente nuestra vida es sedentaria. Estamos sentados la mayor parte del día y el resto nos movemos ayudados por máquinas: ascensores, escaleras mecánicas, automóviles…y cuando llega el fin de semana, como si un sentimiento de culpa nos embargase, salimos compulsivamente al exterior (si hace buen día) y nos dedicamos a hacer deporte (ciclismo,…) como posesos.  ¿Es esto lógico? ¿es esto sano?.
Está demostrado que combatir el sedentarismo es una cosa y la actividad física puntual reglada es otra distinta. Existen varios estudios que demuestran que el estado sedente es causa de múltiples enfermedades que van desde el hígado graso, la diabetes a enfermedades cardiovasculares, de ahí que si se está sentado mucho tiempo se proponga cambiar de actividad, estar de pie o caminar al  menos cada dos horas. Sin embargo, en nuestro entorno nadie se preocupa por mantener unas ciudades saludables, lo que se hace es cara a la galería, que sean adecuadas para combatir el sedentarismo. No hablo de carriles bici que puestos sin ton ni son no conducen a ningún sitio (acaban en la nada) o en rutas para hacer jogging, running pintadas en el suelo, si no en ciudades donde las personas puedan desplazarse caminando o en bicicleta sin problemas de interferencias motorizadas o peligros para unos (peatones) u otros ciclistas.  

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

Hay temas que nos tienen despistados. Cuando habíamos asumido que teníamos que utilizar con precaución  los antibióticos macrólidos (azitromicina y claritromizina) por su potencialidad arritmogena, ahora leemos que tal vez esta afirmación no es cierta.
Ya la US Food and Drug Administration (FDA) en el 2012 alertó del mayor riego de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, haciéndose eco de un estudio publicado en el NEJM (17 mayo 2012) en que los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Lógicamente mayor riesgo en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV). Algo que por otro lado, se ha había observado con el levofloxacino. 
Tras éste, y según los datos provenientes de un análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  se encontró que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Que se elevaba a 245 por millón en aquellos pacientes en el decil con mayor RCV.
Últimamente leemos que examinando el riesgo relativo (RR)  de arritmia ventricular y la mortalidad por cualquier causa (MCC) dentro los 30 días siguiente al consumo de antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) frente a antibióticos no macrólidos (amoxicilina, cefuroxima o levofloxacino) de una cohorte retrospectiva (600.000) personas mayores de 65 años  de  Ontario (Canadá) entre 2002-3, no se demostró mayor riesgo de arritmia ventricular 0,03% frente a  0,03%; RR 1,06 (IC 95% 0,83–1,36) e incluso estos tratamientos estuvieron asociados a menor riesgo de MCC 0,62% frente a 0,76%; RR 0,82 (IC 95% 0,78–0,86). En los cuatro subgrupos definidos, por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria o en aquellos utilización concomitante de fármacos con riesgo de incremento del intervalo QT, tampoco se encontraron diferencias.
Con estos datos sugieren que la FDA  ha exagerado sus advertencias y que tal vez sea preciso modificarlas sobre todo en pacientes mayores de 65 años

-Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012; 366:1881-90.

-Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

- Trac MH, McArthur E, Jandoc R, et al. Macrolide antibiotics and the risk of ventricular arrhythmia in older adults. CMAJ 2016. DOI:10.1503 /CMAJ.150901.

El sistema sanitario como causa de mortalidad

El sistema sanitario como causa de mortalidad

Hace años (2011) que no hablamos de los errores médicos. Esta vez lo hacemos a la sazón de un editorial del BMJ.
Como vimos, en un  trabajo publicado en el N Engl J Med (2011;365:629-636) señalaba que cada año un 7,4% de todos los médicos de EEUU tienen una denuncia por malpraxis y un 1,6% tienen   que hacerse cargo de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan en ese país). La medicina familiar según ese estudio mostró que afectaba a un 5.2%; más % que los pediatras  (3.1%) o que los psiquiatras (2.6%.) Sin bien es cierto que las especialidades con más denuncias serían las quirúrgicas.
Al margen de esto, pues no todos los errores médicos acaban en denuncias, ni todos pueden encuadrarse en una mala praxis, es importante conocer cuál es el alcance del problema.  Según un artículo que comentamos con frecuencia los datos de mortalidad debido a causa sanitaria provienen de los certificados de defunción realizados por los médicos, funerarias, forenses...Estos son causa de sesgos relacionados con la codificación, como hemos visto en España en causas violentas como los suicidos... Que en el caso de EEUU se agrava por la codificación del International Clasification of Disease (ICD) que no identifica las causas debidas a factores humanos u del sistema sanitario.
Con todo, ya vimos como la mortalidad en relación al sistema sanitario está relacionada, entre otros, con el días que se acude a urgencias (mayor los fines de semana), debido a las disfunciones organizativas o la falta de personal en ciertos días de la semana, o debido a cambios en la morbilidad,... También las consecuencias en el paciente dependen de si el hospital es docente o no, o si es atendido por los jefes del servicio o por los médicos residentes, como ya vimos. 
Sea como fuere, el problema es la dificultad de conocer cuál es el alcance del problema al ser situaciones con infradeclaración debido a la consecuencias legales u de otro tipo. 
Este artículo analiza la literatura científica de los errores debidos a causa médica y su contribución a la mortalidad en EEUU en relación con las causas identificadas por el Centers for Disease Control and Prevention -CDC-. 
La muerte por la asistencia médica, o lo que se llama un error médico, es un acto sin intención de hacer daño, sea por acción o por omisión, por fallo o falta de previsión (error de ejecución o de planificación) o una alteración de proceso de la atención.
O sea una patología producida por el sistema sanitario, sea por el mismo sistema o por el sanitario a nivel individual.  Otra cosa distinta es la inacción en pacientes con esperanza de vida reducida por patología terminal que voluntariamente optan por evitar el encarnizamiento terapéutico (do not resuscitate" -DNR), que es tema aparte.
Dicho esto, habitualmente se citan las cifras estimadas en el documento anual publicado por el Institute of Medicine (IOM) desde 1999, que van de 44 000-98 000 muertes anuales debidas a esta causa, pero se señala que ésta fuente infraestima el problema. Posteriormente se ha señalado por diversos estudios  que estas cifras no demuestran la realidad, siendo de alrededor de 140.400 defunciones debidas a errores médicos. El  Healthcare Quality and Research Patient Safety Indicators según la población atendida por  Medicare lo eleva a 575.000 muertes causadas por errores médicos entre el 2000-2, o sea 195.000 defunciones por año. Cifra parecida a la del US Department of Health and Human Services Office 180.000 muertes por errores médicos al año entre la población cubierta por Medicare (2008). Sin embargo, estos van más allá y según datos de admisión hospitalarias en el 2013 la cifra podría llegar a las 400,000 muertes anuales (alrededor del 0,6% de los ingresos hospitalarios). Lo que supondría la tercera causa más frecuente de muerte en EEUU. Algo preocupante, por otro lado. 

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139

La intimidación en la infancia (bullying) relacionada con alteraciones psiquiátricas en la edad adulta

La intimidación en la infancia (bullying) relacionada con alteraciones psiquiátricas en la edad adulta

El acoso, o la intimidación “bullying”, en la infancia es un problema con cada vez más sensibilización social. Esta situación es más frecuente entre niños distintos o con características especiales y sobre todo en aquellos con sintomatología psiquiátrica. Sin embargo, se desconoce las consecuencias psiquiátricas en la edad adulta del acoso en la infancia o la intimidación en niños sin sintomatología psiquiátrica. El objetivo del estudio es estudiar la asociación del comportamiento intimidatorio en niños de 8 años edad y los resultados psiquiátricos en la edad adulta (a los 29 años). 
Se trata de un subestudio que forma parte del estudio multicéntrico  finlandés Finnish Nationwide 1981 Birth Cohort Study, que incluyó a 60.007 niños nacidos a partir del 1 de diciembre del 1981 y que aún estaban vivos en el 1989. La cohorte que se analiza es de 5.034 niños con antecedentes de  haber padecido una situación de acoso (información completa) y que fueron seguidos entre los 8 y 29 años edad. El seguimiento se completó el 31 de diciembre del 2009 y los datos introducidos correspondieron al período entre enero del 2013 y febrero del 2015. La información sobre la situación de intimidación y los síntomas psiquiátricos se obtuvieron de los padres, profesores, y de los propios niños cuando estos tenían 8 años de edad. La utilización de los servicios especializados para el manejo de alteraciones psiquiátricas entre los 16-29 años se obtuvo de registros hospitalarios nacionales en los que se incluían pacientes en tratamiento ambulatorio y hospitalario.
Entre los 5.034 niños estudiados, 4540 (90,2%) no estuvieron relacionados con comportamientos de intimidación, de estos 520 (11,5%) habían tenido algún diagnóstico psiquiátrico en el seguimiento hasta los 29 años;  33 de los 166 (19,9%) que participaron en situaciones (matonismo) de intimidación frecuente habían recibido algún diagnóstico psiquiátrico,  así como 58 de los 251 (23,1%) que estuvieron expuestos a la intimidación con frecuencia, así como en 24 de los 77 (31,2%)  que tanto estuvieron participando como padeciendo la intimidación.
Cuando el análisis se ajustó por sexo, factores familiares, y sintomatología psiquiátrica en la infancia a los 8 años de edad se encontró una asociación independiente entre el tratamiento de alteraciones psiquiátricas con una exposición frecuente a la intimidación, hazard ratio (HR) 1,9 (IC 95%  1,4-2,5) y entre participar en la intimidación y la exposición a la misma HR, 2,1 (IC 95% 1,3-3,4).
La exposición a la intimidación estuvo específicamente asociada con la depresión HR, 1,9 (IC 95% 1,2-2,9). Los participantes que participaban en la intimidación o estaban expuestos a ella a la edad de 8 años tuvieron mayor riesgo de diversas alteraciones psiquiátricas que requirieron tratamiento en la edad adulta.
Según este análisis la exposición a la intimidación (bullying) en ausencia de sintomatología psiquiátrica a la edad de 8 años se asociaría con alteraciones psiquiátricas graves que requerirían tratamiento en servicios especializados. Lo que nos llevaría a hacer la recomendación de que toda intervención que prevenga estos comportamientos a estas edades prevendrá problemas psiquiátricos futuros. 

Sourander A1, Gyllenberg D2, Brunstein Klomek A3, Sillanmäki L2, Ilola AM2, Kumpulainen K4. Association of Bullying Behavior at 8 Years of Age and Use of Specialized Services for Psychiatric Disorders by 29 Years of Age. JAMA Psychiatry. 2016 Feb 1;73(2):159-65. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2419.

Pam Harrison. From Medscape Education Clinical Briefs Childhood Bullying Yields Long-term, Harmful Effects.CME/CE Released: 01/21/2016 

Los viejos marineros de Jorge Amado

Los viejos marineros de Jorge Amado

Un libro distinto, con aires retro y una fina ironía que te entretiene y te hace sonreir e incluso a mí, en alguna ocasión, reír a carcajadas. Lo empecé como libro cogido al azar de mi librería, un libro de una colección de clásicos del periódico  EL PAIS. Me sorprendió su estilo, formal al mismo tiempo que de fácil lectura, con una manera de contar esta historia sorprendente. El argumento aunque sencillo te cautiva. Totalmente recomendable.


Jorge Amando. Diario el PAIS. Madrid 2002

¿Hay que cortar con el tabaco de golpe o gradualmente?

¿Hay que cortar con el tabaco de golpe o gradualmente?

Sobre el tabaquismo hemos hablado en distintas ocasiones. Sobre las distintas estrategias para abandonar el hábito tabáquico, eficacia e inconvenientes del tratamiento farmacológico etc...
Sin embargo, es frecuente pensar que reduciendo la cantidad de cigarrillos fumados se disminuye la dependencia, y por tanto, a la hora del dar el paso de dejarlo definitivamente, este es menos costoso y con ello se asegura el éxito de la empresa. ¿Pero es eso cierto?. Con todo, las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan el cese del hábito de una forma abrupta.
El estudio que comentamos estudia justamente esto, si tiene mayor éxito a la hora de abandonar el hábito tabáquico una retirada gradual del tabaco o un cese definitivo.
Se trata de un estudio de no inferioridad realizado en 31 centros de atención primaria (CAP) de Inglaterra, sobre 697 fumadores adultos con adicción al tabaco. 
La intervención se hizo, o retirando el tabaco de manera abrupta al 15º día  (355) o reduciendo este  gradualmente (342), 50% la primera semana, y un 25% más la segunda, hasta un 75% en las dos semanas anteriores a la retirada definitiva. 
Ambos grupos recibieron la misma atención por enfermeras y una terapia de sustitución con nicotina antes del día de la retirada definitiva. La medición del consumo de tabaco se hizo mediante la medición de la cotinina salivar y el monóxido de carbono exhalado en cada visita de seguimiento.
La sintomatología de abstinencia se midió por la escala Mood and Physical Symptoms Scale.
El objetivo primario fue la constatación de abstinencia tabáquica cuatro semanas tras el día de cese del consumo tabáquico, y como objetivo secundario la abstinencia a los 6 meses. 
Así a las 4 semanas el 39,2% (IC 95% 34,0-44,4%) de los participantes del grupo de reducción gradual del tabaco fueron abstinentes comparados con el 49,0% (IC 95%  43,8- 54,2%) del grupo de la retirada súbita, el riesgo relativo (RR) fue de 0,80 (IC 95% 0,66 -0,93%). Con ello no se demostró la no inferioridad de un procedimiento frente al otro,  RR 0,80 (IC 95% 0,68 – 0,96).
A los 6 meses solo el 15,5% (IC 95% 12,0-19,7%) del grupo de la  reducción gradual fueron abstinentes  frente al 22,0% (IC 95% 18,0-26,6%) de la retirada súbita del tabaco, el RR 0,71 (IC 95% 0,46 -0,91]). Según esto los individuos del grupo de retirada gradual tuvieron menor probabilidad de ser abstinentes a las 4 semanas que los de la retirada súbita (38,3% frente a 52,2%; P = 0,007).
Como limitación cabe destacar que fue imposible que el estudio fuera a doble ciego y que la mayoría de individuos fueron de raza blanca.
Según este análisis los fumadores que optaran por  la retirada abrupta del tabaco tendrían más posibilidades de mantener la abstinencia tabáquica que aquellos que lo hicieran de una manera gradual.

Lindson-Hawley N, Banting M, West R, Michie S, Shinkins B, Aveyard P. Gradual Versus Abrupt Smoking Cessation: A Randomized, Controlled Noninferiority Trial. Ann Intern Med. 2016 May 3;164(9):585-592. doi: 10.7326/M14-2805. Epub 2016 Mar 15.

Troy Brown, RN. Quitting Smoking Cold Turkey Better Than Quitting Gradually. Medscape. 
March 15, 2016

Una asignatura pendiente

Una asignatura pendiente

Todos los médicos por el hecho de serlo deberíamos de vez en cuando abandonar nuestra “zona de seguridad” e irnos a ayudar a aquellos que realmente lo necesitan. Dejar nuestras consultas e ir como voluntarios, como cooperantes, a algún lugar del mundo donde la gente no tiene los mínimos recursos sanitarios para ser atendida de sus dolencias.
Personalmente es una situación hipotética que nos hemos planteado mi mujer (enfermera) y quien escribe (médico de familia) en muchas ocasiones. En ciertas situaciones que han llenado los medios de comunicación nos hemos preguntado: ¿vamos?. Sea por una cosa u otra, el miedo a lo desconocido, a no ser competentes en otros escenarios, a la falta de recursos (pruebas diagnósticas, medicinas..), el idioma, o simplemente  a compromisos, problemas económicos o familiares, nunca hemos dado el paso. Queda ahí como una espina clavada, una asignatura pendiente.
Sin embargo, es frecuente que de forma anónima compañeros den ese paso, se cojan sus permisos de vacaciones y los destinen para ayudar a los demás. En esas situaciones sentimos una cierta envidia, una desazón por no ir con estos a hacer lo que, en mi opinión, todos los sanitarios (sean médicos, enfermeras…) deberían hacer alguna vez en su vida.
Y es que ya está bien de quejarnos, de ver siempre al parásito del sistema que se aprovecha de este para su propio interés,  conviene de vez en cuando darse cuenta que al lado de nosotros también existen personas que más allá de sus comodidades tienen ese nivel de altruismo que  son capaces de dejarlo todo y darse a los demás. 
Estas líneas vienen a colación del orgullo que nos produce saber que dos compañeras médicos de familia (Remedios y Lourdes), destinaran sus vacaciones, se costearan el viaje y residencia e irán a ayudar en la frontera de Macedonia a los refugiados sirios. Vayan con estas mis felicitaciones.  

Saborit F. De la consulta en Menorca al campo griego de Idomeni. MENORCA 26 abril 2016: 10

Tecnologías de la comunicación y soledad

Tecnologías de la comunicación y soledad

Hace algunos días comenté que soy uno del  13% de los españoles que por ahora no utiliza el Smartphone. Pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes” que solo tienen el teléfono para telefonear. Esto no quiere decir que tenga una Phablet sin tarjeta Sim, que utilizo para viajar (para tener teléfono barato en el país donde se está) y como dispositivo para leer, escuchar música, hacer fotos y en caso necesario acudir a algún punto Wi-Fi poder conectarme a internet. O sea no quiero, hasta el momento tener WhatsApp,  ni participar en Facebook, redes sociales…, pero no me cierro a los adelantos tecnológicos. Sé que me pierdo muchas cosas, y algún amigo se me ha enfadado medio en serio medio en broma, pero intento utilizar mi tiempo como quiero, no como los otros y la tecnología me obligan.
Dicho esto, acabo de leer que al parecer han encontrado muerto a un señor que padecía un síndrome de Diógenes (vivía solo y acumulaba cosas, y lo han localizado debajo de una multitud de trastos), pero tenía una profusa vida virtual con  3.544 seguidores de Facebook. Y esto me ha hecho pensar en cuantas personas se refugian tras la tecnología para comunicarse pues de otro modo no podrían, lo que les supone una ventaja. Y es que no cabe duda que  las tecnologías son una ventaja para aquellos con defectos físicos o psicológicos pues la imagen que se proyecta no es la real y te permite comunicarte de una manera que no se podría tener en contacto “cara a cara”. 
La revolución en este aspecto ha sido impresionante desde que hace 9 años surgiera el primer iPhone  (2007), un dispositivo, que yendo más allá del teléfono personal (y digo esto, porque antes se telefoneaba a un teléfono –fijo- y ahora se hace a una persona pues la mayoría lo  llevan encima), que centraliza, controla  y tiende a satisfacer todas las “necesidades virtuales” o reales de individuo.
Y esto entronca con un pequeño reportaje con el título de “Soledad, una nueva epidemia”, publicado en diario el PAIS de hace algunos días,  que me sorprendió. Sin leerlo me pregunté cómo es posible que pudiera existir ahora mayor soledad que antes cuando todo el mundo está de una manera u otra  conectado y tiene cientos de amigos virtuales. El subtítulo, señalando varias fuentes internacionales, señalaba esto mismo, que una de cada tres personas (o cada cuatro según las fuentes) de países occidentales se siente sola. Y todo esto en el  marco de la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué ocurre?. Y esto nos lleva otra vez al señor muerto con síndrome de Diógenes. En esta sociedad a la vez que existen más personas interconectadas, existen más persona que viven solas (se habla de una de cada cuatro en los países occidentales). La familia como tal está en crisis y son cada vez más las familias de un solo miembro con un solo hijo, o sin hijos. Cada vez hay más ancianos que viven solos…Otro asunto, es el hecho de aún sentirse inmerso en la sociedad, o sea no estar físicamente aislado, pero sentirse solo. Incomprendido. Internet, las redes sociales permiten salir de este agujero, proyectarse al exterior, pero ahí se queda todo, pues el siguiente paso, el de contacto físico, personal, no se llega a dar. Se retrae uno por miedo al rechazo, a la vergüenza y se acaba haciendo una vida “virtual”, ficticia. Y esto lleva a la siguiente pregunta, ¿siendo las redes sociales un método para estar conectado, fomentaría paradógicamente su uso la soledad?  Siendo un método para hacer amigos, conectar con los demás, y esto es valioso, también pueden convertirse en un sustituto de las relaciones personales lo que aumenta la sensación de incomprensión, retraimiento, y soledad. Las redes sociales serían un lugar seguro desde donde relacionarse sin exponerse más que en lo necesario evitando mostrarnos tal como somos. Una pantalla, una imagen, una caricatura de lo que somos o queremos proyectar al resto de nuestros “amigos”. 
Todo esto puede ser bueno o malo en los adultos, pero en mi opinión, es desastroso en la infancia y en la adolescencia cuando la personalidad, la identidad, el autoconcepto de la persona, la sociabilidad, está en desarrollo, se está formando. Ver a niños pasando la mayor parte del día chateando, o whasapeando… puede ser muy moderno, pero creo que traerá consecuencias a corto y largo plazo a nivel individual y colectivo.

JOHN T. CACIOPPO / STEPHANIE CACIOPPO. Soledad, una nueva epidemia. Una de cada tres personas se siente sola en la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué está fallando?
El Pais. 06-04-2016

El síndrome de Diógenes con 3.544 seguidores de Facebook. El mundo 20-04-2016

Los 400 años del Quijote

Los 400 años del Quijote

Suelo leer varios libros a la vez. O, al menos tengo varios libros empezados que voy acabando según me viene bien. Alguno clásico que me descargo en mi lector de libros. Leer así me permite relajarme cuando una lectura se me hace pesada y estoy tentado a dejarla. En esta situación me encuentro en la página 320 del Quijote (1º parte), que empecé sin pensar que este año se conmemoraba los 400 años de la muerte de este autor. Leí la primera parte del Quijote en otra ocasión, pero nunca la segunda, que espero este año concluir. La extensión de esta obra suele ser el principal inconveniente para completar su lectura. Pues por otra parte, al margen del castellano antiguo, es entretenida y en algunos momentos divertida.
Ayer por la tarde,  oí en la radio que un invitado a hablar de estos fastos comentaba que en nuestro país por regla general no se obliga a los escolares a leer el Quijote (creo recordar que cuando iba a la escuela nadie nos lo propuso). Si lo hacemos es por motu propio y muchas veces, como yo, cuando uno es adulto y tiene tiempo. Por lo que entiendo que la cantidad de gente que en nuestro país ha leído esta obra debe ser escasa (dos de cada 10 adultos, en el 2015, leo).
Por el contrario, en el mundo anglosajón, a Shakespeare (del que también se cumplen los 400 años) lo leen los escolares y las obras de este autor impregnan gran parte del devenir formativo de éstos. La importancia que tienen ambos personajes en sus respectivos países se está mostrando en las celebraciones que en cada uno se están celebrando. Superior en uno que en otro, al parecer. En un caso una campaña de difusión (Shakespeare Lives), y en el otro más algo más institucional, celebraciones, conferencias, lectura ininterrumpida…Se achaca a la diferente popularidad de uno frente al otro, a la distinta importancia que las distintas culturas, o los gobiernos, dan a sus escritores universales. 
Da pena oir (ayer tarde en la radio) como los comentarios al respecto se relacionan más sobre el novelista, su tiempo y sus problemas personales,  que de en su obra sí. Comentarios despectivos, en muchos casos, entroncados con la realidad política actual, que dan cuenta del escaso nivel de algunos y de la idea que muchos tienen de este escritor universal (traducido 140 lenguas). Probablemente, porque la mayoría de los que critican nunca lo han leído. En esto también nos diferenciamos del resto del mundo
Espero este año conseguir finalizarlo.

James Badcock . Is it fair for Shakespeare to overshadow Cervantes?. BBC news. 18 April 2016
http://www.bbc.com/news/magazine-36055236

Sobre la vida sexual “normal”

Sobre la vida sexual “normal”

Traigo aquí un pequeño reportaje sobre un tema del que se habla mucho pero, por lo que se ve se sabe poco, o lo que se sabe no es completamente cierto. Y es el tema de lo que entendemos por una “vida sexual normal”. Viene a colación al desconocimiento que tenemos incluso  entre los médicos cuando en una sesión clínica dos doctoras manifestaron extrañadas que algunos pacientes les habían manifestado que ellos “no tenían ni habían tenido nunca ningún deseo sexual”. ¿Es eso posible?. ¿Es normal o patológico?. Pero, ¿qué es patológico en el comportamiento sexual?
La realidad es que el efecto péndulo a nivel social nos ha hecho venir de una época asexuada por la religión, las costumbres sociales y el sistema político, al menos en España, a una época, en mi opinión, de hipersexualización de la sociedad y en donde tener relaciones sexuales frecuentes es poco menos que rasgo de normalidad y la falta de ellas una rareza o un signo de enfermedad. No tener un deseo sexual (distinto a no tener relaciones) es signo de anormalidad, de enfermedad, (la realidad es que existe medicación al respecto, como comentamos),  sin embargo según esta fuente, aunque es un tema poco estudiado, afectaría entre el 0,4% al 3% de los hombres y mujeres (existe incluso un cierto movimiento reivindicativo al respecto), cuando la homosexualidad,  iría del 1 al 15% según las fuentes (también depende como se haga la pregunta), algo inferior a lo que habitualmente pensamos.
El animal humano es un mamífero extraño pues no tiene épocas de celo y la hembra humana siempre está, o debería estar receptiva independientemente de su edad. ¿Es eso cierto?.
La realidad es que de un punto de vista zoológico como nos señaló Desmond Morris en su clásico libro “el mono desnudo” los humanos no somos tan diferentes al resto de primates, pero que antropológicamente habríamos evolucionado a rasgos distintivos que asegurarían una infancia larga que permitiera un desarrollo cerebral extraútero correcto con el que alcanzar el volumen de nuestro cerebro adecuado y el grado de inteligencia que poseemos (existen diferentes post en este blog de libros de Arsuaga et al, al respecto), y esto influye en ciertos comportamientos fisiológicos y de comportamiento a largo plazo (la menopausia en las mujeres, la “teoría de la abuela”…).
Como nos señala este reportaje con diversas fuentes acreditadas el “comportamiento normal” no es tan “normal” como nos creemos. La homosexualidad no pasaría de la prevalencia de una enfermedad crónica tipo diabetes mellitus,  la utilización de prostitutas según estas fuentes  sería de un  2% (aunque recientemente este % en una encuesta española lo elevaba hasta el nivel  ¼ de los varones en una Comunidad Autónoma, algo que ponemos en duda) y las relaciones con un desconocido no pasarían de un  9%; siendo lo habitual relaciones sexuales dentro de un contexto a largo plazo (una pareja) que sería del  53%. Todo ello teniendo en cuenta los “sesgos” que este tipo de encuestas tienen (vergüenzas, tabús..).
Por otro lado, la frecuencia de las relaciones sexuales, según el Global Sex Survey de EEUU (50.000 encuentados) iría del 40% entre 1-3 veces a la semana, a un 18% que no tiene relaciones en todo el año, algo que concordaría con las ideas que al respecto tenemos. Menos relaciones en las lesbianas y más en los homosexuales varones. Pero en ancianos (media de 70 años), algo que pudiera sorprender, el 50% tendrían sexo dos veces al mes, y un 11% una vez a la semana.
En mi opinión los medios de comunicación magnifican, deforman y estandarizan el comportamiento sexual humano dando la sensación de “normal” lo que no sería más que una variación porcentualmente pequeña y dejando la idea  de que lo que para algunos (o muchos)  podría sentirse como una liberación con la edad (reducción de los niveles de testosterona y con ello del deseo) sería una enfermedad a la que rápidamente se intentaría poner remedio, algo que vemos en la consulta. Hecho que aprovecha la industria para proveernos de diversas medicaciones contra la falta de deseo sexual, la impotencia, y la testosterona últimamente…
En fin, un tema complicado, un “rio revuelto” esto de la sexualidad humana que es “ganancia de pescadores” para algunos.

**David Robson. What si a "normal" sex life?. BBC.- 17 February 2016

**Desmond Morris. The Naked Ape.

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

Un clásico, un best-seller. Uno de esos libros garantizados que lo tiene todo. Literatura, una historia sorprendente, suspense, buena ambientación y una extensión justa. Uno de esos libros que se pueden descargar libremente que aún habiéndolos leído te vuelve a impresionar. En esta última lectura, lo hice en catalán, y mi impresión fue la misma. La película que vi en su día me decepcionó, algo habitual cuando se ha leído el libro antes.

El día de la Atención Primaria, el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

El día de la Atención Primaria,  el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

Vaya por delante que soy del  13% de los españoles que no utiliza el smartphone. Un raro, diría alguno, pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes”, o sea que solo tienen el teléfono móvil para telefonear. El ansia por estar conectado se está convirtiendo en un comportamiento patológico de tintes epidémicos y ya tiene nombre: la nomofobia. También existe la “whatsappitis” que va a dar al traste con muchos dedos a lo largo de los años y la “selfitis” o la pulsión de hacerse fotos solos o con otros para compartirlas en las redes sociales. Sé que este 13% se nos puede tratar de ser una especie de autistas, o misántropos tecnológicos. Pero, prefiero pensar que optamos por mantener nuestra independencia, el contacto humano directo, más tiempo para hacer otras cosas y tratamos de mantenernos inmunes al bombardeo tecnológico. Aunque no siempre lo conseguimos.
Dicho esto, me ha sorprendido la iniciativa del Foro Médico de Atención Primaria (AP)  (AEPAP, CEEM, CESM, OMC, SEMERGEN,SEMFYC, SEMG y SEPEAP) en un afán de modernidad, mañana día 12 de abril (día mundial de la Atención Primaria), como manera de aumentar su visibilidad, instar a los pacientes a hacerse una fotografía (un selfie) con su médico de cabecera y  subirla a las redes sociales.

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

Las infecciones urinarias del tracto inferior se suelen tratar con antibióticos, son la primera indicación en la mayoría de Guías de Práctica Clínica. Por esta razón, se señala que hasta un 25% de las prescripciones de antibióticos son por esta indicación. Sin embargo, una cierta proporción de las infecciones urinarias bajas (ITU) son autolimitadas con lo que haría innecesaria su prescripción. El exceso de antibioticos incrementa los costes económicos y el aumento de las resistencias bacterianas (ej  E Coli), lo que no es un tema baladí. Existen estudios que comparan los antibióticos frente a placebo en ITU mostrando que se retrasaba la resolución de los síntomas pero no complicaciones graves. Un pequeño estudio (escasa potencia) del mismo grupo del estudio que comentamos, comparó el tratamiento sintomático (ibuprofeno) frente a un antibiótico (ciprofloxacino) en mujeres con cistitis mostrando como el ibuprofeno no fue inferior al ciprofloxacino en la resolución de los síntomas. Con un conocimiento informado las mujeres podrían optar por tomar los antibióticos como segunda intención.
El estudio que comentamos va en esta línea, la de evaluar si se podrían reducir las prescripciones de antibióticos en mujeres con tratamiento sintomático con ibuprofeno, reservando los antibióticos ante el empeoramiento o la recurrencia de los síntomas y todo ello sin aumento de la sintomatología, las recurrencias y las complicaciones debidas a la intervención.
Para ello se captaron a 484 mujeres entre 18-65 años de 42 consultas de atención primaria con sintomatología típica de ITU y sin factores de riesgo, que fueron aleatorizadas a recibir  una dosis única de fosfomicina de 3 gr (n= 246, al final 243 analizadas) o ibuprofeno 400 mg/8 horas (n= 248, 241 analizadas) durante 3 días (se administraron placebos para simular las mismas presentaciones). En ambos grupos se prescribieron antibióticos si fue necesario por la persistencia de la sintomatología, empeoramiento o la recurrencia de la sintomatología.  El objetivo primario fue evaluar el número de los tratamientos con antibióticos prescritos entre los días 0-28 debidos a la ITU u otras condiciones y la carga sintomática entre los días 0-7, en ambos grupos. La sintomatología evaluada fue la disuria, la frecuencia o urgencia miccional y el dolor abdominal bajo. Según este análisis alrededor de dos tercios (66,5%) de las pacientes con ITU tratadas sintomáticamente con ibuprofeno solucionaron su problema sin tomar ningún antibiótico.  El grupo de 243 mujeres que tomaron fosfomicina recibieron 283 prescripciones de antibióticos (34 por nuevas ITU y 6 por otras razones), mientras las 241 con ibuprofeno solo 94 prescripciones antibióticas, de las cuales 81 se debieron a recurrencias o empeoramiento de sus ITU. Sin embargo, si bien el grupo del ibuprofeno tomó mucho menos antibióticos que el grupo de la fosfomicina, tuvo más sintomatología y en algún caso (5) se produjo como complicación la  pielonefritis.
La conclusión es que las ITU también pueden curarse espontáneamente y que el tratamiento sintomático sería válido en mujeres con ITU sin complicaciones y siempre bajo el consentimiento informado de éstas (ventajas e inconvenientes de no tomar antibióticos) y que ante algún cambio en la evolución se debería realizar la prescripción antibiótica. En cualquier caso se rechazó la hipótesis de no inferioridad del tratamiento sintomático en la ITU de manera que no se debe prescribir a nivel general al ibuprofeno como tratamiento de las ITU, aunque con conocimiento informado puede proponerse en mujeres con sintomatología leve e ITU y sin factores de riesgo. Es algo a tener en cuenta.

Gágyor I1, Bleidorn J2, Kochen MM3, Schmiemann G4, Wegscheider K5, Hummers-Pradier E6.
 Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015 Dec 23;351:h6544. doi: 10.1136/bmj.h6544.

 Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a
randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8: 30.doi:10.1186/1741-7015-8-30 20504298

Reuters Staff. Symptomatic UTI Treatment Allows Some to Skip Antibiotics. Medscape
January 07, 2016

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Sobre la vitamina D3 (25(OH)D) hemos hablado en distintas ocasiones en este blog y en el de la redGDPS en relación al metabolismo glucémico, sin que existan unas conclusiones claras sobre su efectividad. Los déficits de esta vitamina, o niveles por debajo de 20 ng/ml, se les ha asociado a mayor riesgo de fracturas y caídas en ancianos, con alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus (DM), con riesgos arterioscleróticos, neoplásicos, e inmunológicos como la esclerosis múltiple,... e incluso cognitivos en personas mayores, sin que de todo ello las evidencias sean totalmente concluyentes. A su vez, a esta confusión, se le añade el determinar cuáles son las dosis mínimas diarias, o cual son las dosis que hay que recomendar a la población, pues en los estudios las dosis utilizadas se encuentran entre 400-1000 IU, existiendo por tanto pocas evidencias por encima o por debajo de estas cantidades. Algún estudio con dosis masivas de 500.000 IU anuales durante 3 años mostró un incremento de caídas y fracturas en comparación con el grupo placebo, lo que ha llevado a dudar sobre cuál es la dosis más efectiva.
Por otro lado, no se trata de una vitamina inocua, por la que los excesos de ésta se eliminen del cuerpo sin generar problemas. La realidad es que la intoxicación por vitamina D3, aunque raros (dosis que exceden 10.000 IU por día), se manifiesta por hipercalcemia aguda, que corresponderían a unos niveles en suero de 150 ng/ml de 25(OH)D. Niveles séricos superiores a 60 ng/ml se han asociado con un riesgo aumentado de cáncer de páncreas, calcificaciones vasculares y muerte.