martes, 7 de junio de 2016

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

Muchos médicos estamos preocupados sobre los efectos secundarios de los fármacos opioides en muchos de nuestros pacientes tratados en la atención especializada pero seguidos en nuestro nivel. Lo hemos tratado en otras ocasiones y es una realidad denunciada infinidad de veces en países como  EEUU.
En una encuesta sobre 108 médicos de familia en Vermont y New Hampshire encontraron que más del 80% de los médicos respondedores asistían regularmente pacientes que se habían hecho adictos a los opiáceos. No sé cuál debe ser este % en nuestro país, pero seguro que es elevado. Pero todos tenemos la experiencia de pacientes con dolor crónico o no que se han hecho dependientes de analgésicos sin saber que eran adictos hasta que la falta de estos les ha hecho entrar en síndrome de abstinencia.
Hemos pasado de una época en la que la utilización de los mórficos estaba reservada para casos terminales y con todo tipo de trabas para su prescripción, a otra en la que los mórficos se utilizan como otros fármacos en una prescripción normal ambulatoria, como cualquier otro fármaco analgésico. Y esto en principio es bueno para el paciente. Sin embargo, esta generalización de la prescripción de mórficos hace en muchas ocasiones que el médico del primer nivel no sepa exactamente si la indicación del fármaco que está repitiendo de la atención especializada como medicación crónica es realmente necesario. El fármaco opioide se convierte en medicación crónica sin conocer el paciente el tipo de dependencia que este tipo de fármacos produce. Un comportamiento adictivo con sobreconsumo en muchos casos, síndrome de abstinencia, y riesgos para la salud. Así comentamos como  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) señalaba como 46 personas mueren cada día en EEUU por sobre dosis de mórficos prescritos en el sistema sanitario.
La obligatoriedad de un consentimiento informado es una medida que se ha puesto en marcha y que obligaría a informar sobre los riesgos/beneficios de utilizar estos fármacos en el tratamiento de dolor y sus alternativas. Algo que no se utiliza por lo general en nuestro país.
Dentro de las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) sobre las intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor, y que comentamos, se señalaba:
“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).
Esta recomendación habitualmente  no se cumple, utilizando los fármacos opioides como de primera intención en centros especializados como Unidades del dolor.
2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Tampoco se cumple esta recomendación por lo general, siendo el paciente con dolor crónico un paciente polimedicado con fármacos psicotrópicos además de los derivados opioides, lo que aumenta el riesgo.
En este sentido, la utilización de la buprenorfina como analgésico, un fármaco utilizado en para tratar la adicción a los derivados opiáceos, es poco prescrito. Se trata de un fármaco opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa.
Por ello se le ha utilizado, como la metadona,  para el tratamiento de la dependencia a otros fármacos opioides. Esta particularidad hace que se deba ser prudente si se utiliza en pacientes con dependencia física a opioides agonistas completos pues podría generar un síndrome de abstinencia.
Su actividad analgésica, sin embargo, es superior a la morfina, así 0,2-0,6 mg de buprenorfina vía intramuscular equivaldría a 5-15 mg de morfina por la misma vía. Como todos los fármacos opioides son capaces de producir una depresión respiratoria en caso de intoxicación.
Sin embargo, al ser un agonista parcial le permite contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos como la morfina, bloqueando síntomas como la euforia y teniendo menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Evita el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), y revierte la sedación.
Leemos en medscape que a pesar de sus propiedades es escasamente utilizado en la Atención Primaria (AP) de EEUU (y de nuestro país). Según la encuesta con la que hemos empezado este post, solo el 10% de los médicos de familia prescribían este fármaco.
Según este comentario de medscape los pacientes ideales para la utilización de la buprenorfina serían aquellos con una utilización larga de opiáceos con signos claros de alarma de posible adicción y alteraciones de conducta relacionados con la dependencia. O sea aquellos pacientes que acuden a nuestras consultas para que les adelantemos la medicación, que la han “perdido”, se la han “robado”… y la necesitan imperiosamente.*

* Explicando el cambio, permitiendo un cierto tiempo de lavado del mórfico utlizado, y explicado los posibles signos de abstinencia en el caso de que existiera una alta dependencia.

Nancy A. Melville. Buprenorphine 'Underused' in Primary Care as Opioid Abuse Soars, May 20, 2016

American Pain Society (APS) 35th Annual Scientific Meeting. Presented May 13, 2016.