Cambios en la Nueva Guía de Diabetes Gestacional de la IDF

Nueva Guía de diabetes Gestacional

La IDF ha actualizado su guía de la diabetes gestacional -Global Guideline on pregnancy and diabetes-, en un formato muy atractivo y con recomendaciones, que aunque no novedosas, creo deben tenerse en cuenta.
Así, entre otra cosas, nos advierte que:
Se mantiene la definición de la ADA en la que diabetes gestacional no sería más que cualquier grado de intolerancia aparecido primariamente durante la gestación, teniendo para ello en cuenta los riesgos inherentes a esta condición, tal es el caso del riesgo de morbimortalidad perinatal, de desarrollo de diabetes en la madre y de posteriores patologías en el niño.
En su diagnóstico no se distinguen niveles de riesgo como en los Standards of Medical Care in Diabetes del ADA (2009), sino que desaparece el "bajo riesgo" en las que no sería preciso el cribaje de DMG, y se mantiene la falta de consenso, utilizando sobrecargas de glucosa de 100 gr con mediciones a las 3 horas en USA o 75 gr a las dos horas, según establece la OMS.
A grandes rasgos dice:
Pregnancy and diabetes
A 1-stage oral glucose tolerance test at 26 to 28 weeks' gestation is recommended to screen all pregnant women for gestational diabetes vs the ADA recommendation for selective screening in at-risk women only.
For women at high risk for diabetes because of previous gestational diabetes, screening should be performed as soon as practical and should be repeated at 26 to 28 weeks' gestation.
For women with preexisting diabetes, glycemic control should be optimized before planned pregnancy.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers should be stopped and substituted with appropriate medications in pregnant women.
Statins, fibrates, and niacin should be stopped in pregnancy.
In women with existing diabetes or gestational diabetes, risks for glucose-lowering agents should be discussed, and use of insulin and the type of insulin should be assessed and discussed.
A hemoglobin A1c target of 6.0% or lower is desired in pregnant women with diabetes.
If possible, SMBG should be done frequently in pregnant women with diabetes.
Doses of glucose-lowering agents should be adjusted according to self-monitoring results, hemoglobin A1c level, and experience of hypoglycemia.
Eyes should be examined at the first prenatal visit and at each trimester.
Breast-feeding should be encouraged.
http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Del cáncer de tiroides prácticamente no se habla y es un tumor que por infrecuente y con tendencia al alza debería tenerse más en cuenta. Además actuaría, en mi opinión, de alguna manera como un “marcador” de la contaminación ambiental que sufrimos, desde que en 1986 hubiera el accidente de Chernòbil. Es por ello que una simple carta científica en Medicina Clínica no debe pasar sin pena ni gloria. Los autores nos hablan como el cáncer de tiroides está aumentando en EEUU más que ningún otro cáncer, y del crecimiento en la incidencia de este cáncer a nivel mundial, por lo que no está de más hacer un repaso de cómo se está comportando en nuestro país.
Hacen un recuento de los casos entre 1992-2007 del Registro Poblacional de Cáncer del Área Sanitaria III de Zaragoza, comprobando como en esta población se ha producido un incremento de las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de tiroides en mujeres (% anual de cambio del 6.2%, p= 0.0002), no significativo en varones y con una pendiente del 3.05%.
Los autores concluyen que los datos son suficientes elocuentes para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria del mismo.
Un tema inquietante, este del cáncer de tiroides.

*Bernal M, Gomez G, Gomez FJ.Incremento del cáncer de tiroides. Med Clínica 2009; 133: 442-443

¿Los temas de gestión aburren?

¿Los temas de gestión aburren?

Esta es la impresión que dieron, en el último congreso de Semergen en Zaragoza, las mesas planteadas sobre estos temas. Los seminarios y talleres, es decir, los temas prácticos, prácticamente llenos, las mesas sobre organización, gestión o futuro de la atención primaria, prácticamente vacías. Si esta realidad la comparamos con congresos de hace algunos años, nos damos cuenta como hemos pasado de un gran interés por las nuevas formas de gestión, de la meso gestión o incluso a nivel de la microgestión, la organización de la consulta, a un desinterés sintomático de falta de confianza en el futuro

Y es que en este momento, a más de 25 años (1984, RD sobre Estructuras Básicas de Salud), de haberse implantado un sistema universal y uniforme de la atención primaria en nuestro país, y habiendo probado todas sus posibles variaciones, al menos en alguna comunidad autónoma, tal es el caso de Catalunya (Entidades de Base Asociativa, Consorcios Hospitalarios,...), no se observan cambios. Ningún cambio en los resultados –indicadores- aunque si algunos cambio en la satisfacción personal en aquellas formas que han optado por una gestión propia (EBAs). Sin embargo, ni en estas, sesgadas por criterios de selección del personal, ni en las otras –empresa pública- creadas por criterios de “café para todos”, se ha avanzado mucho. El desánimo sigue instalado en los profesionales
Esta claro que el médico de AP no ve alternativas al futuro, y desconfía a estas alturas de las posibles recetas que se le plantee. Los teóricos (economía para la salud) ya no saben que decir, pues de la aplicación de sus vagas propuestas surgen parcos resultados; los prácticos, gestores, cargos de confianza muchas veces con escasos conocimientos de la gestión, siguen actuando al dictado político y siguen encorsetados por un sistema funcionarial que no da más de sí.
Y al final, el padre de todo el desaguisado, el inconsciente ciudadano, que demanda cada vez más y con mayor calidad, por algo es un votante con voz y voto. Y como votante se le da el derecho a exigir sin límites, en un sistema donde lo de establecer sistemas que controlen la oferta o la demanda en AP no existe. El resultando es que al final la demanda desbocada acaba siendo un asunto particular de cada médico.
¿Se habrán acabado, por tanto, todas la recetas en gestión en sistema nacional de salud?.
¿Habrá que poner límites al consumo sanitario desaforado de los pacientes?, o
o tendremos que desandar lo andado y volver la punto cero, estableciendo lo que nunca debió descartarse, el médico independiente (J Gérvas), al servicio del SNS, con un horario regulado y un sistema capitativo corregido, unos objetivos, y poca cosa mas.......... Tal vez así, nos vuelva a interesar la gestión, la microgestión, la gestión de nuestra propia consulta.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

La reciente publicación de los resultados del estudio 4T nos confirman lo que ya suponíamos, que es mejor añadir insulina basal a los antidiabéticos orales tras el fracaso secundario de estos que aplicar otras formas de insulinoterapia. Si bien es cierto que los tres regímenes de insulinoterapia (basal –detemir-, prandial –aspart-, o mezcla –Novomix 30) mantienen una HbA1c media parecida sin diferencias apreciables, la insulina basal añadida produce menor riesgo de hipoglucemias y de ganancia ponderal.
Dentro de ellas, la terapia prandial (aspart en tres dosis) tuvo mayores hipoglucemias y ganancia de peso –y perímetro abdominal- que el resto de alternativas.
En el seguimiento se confirman las recomendaciones (ADA/EASD) de introducir insulina prandial tipo basal/plus, basal/bolus (tabla adjunta).
No sabemos que hubiera ocurrido de utilizar glargina en vez de detemir, aunque suponemos que no se hubieran modificado los resultados

1.- Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et 4. al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2007;357:1716-30. http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/17/1716


2.- Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, B.A., Sanjoy K. P, for the 4-T Study Group* Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/361/18/1736

3.- Nathan DM, MD1, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (1 ):1193-203
http://care.diabetesjournals.org/content/32/1/193.full.pdf

Ignaz Semmelweis

Ignaz Semmelweis

Hace años leí un artículo de Rosa Montero en el País Semanal que me cautivó. Se trataba de la historia desgraciada de un médico Húngaro que fruto de los prejuicios de la época, o más bien de la sinrazón de sus colegas, acabó con su vida intentando convencerles que lavarse las manos salvaba la vida de las puérperas.
El artículo en cuestión se llamaba “prejuicios asesinos” y aunque lo conservo escaneado, se me olvidó poner fecha, aunque muy probablemente esté publicado hace más de 10 años.
El recuerdo de este artículo y de la historia de este médico famoso – yo por aquel entonces lo desconocía- me ha vuelto a impresionar, cuand0 en el último congreso de la EASD celebrado en Viena (Austria), una de las salas estaba dedicada a su persona (adjunto copia del poster en la entrada de esta).

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

Creo, en mi opinión, y sin haber leído todas sus obras, que es uno de los mejores libros de Jose Antonio Marina. Un libro para leer y releer periódicamente pues a la vez que te informa, con un lenguaje asequible, puede considerarse de alguna manera un libro de autoayuda, al menos en la primera mitad de libro. Un libro de autoayuda, sin pretenderlo, en el que se puede identificar uno en ciertos fallos de la inteligencia, por lo que al informarse puede ser de ayuda para superar estos pequeños defectos del carácter. Por esto mismo, es un libro bien fundamentado que huye de los consejos fáciles y muchas veces imposibles de aplicar.
De todo el libro subrayaría la frase de Jahoda “La capacidad de disfrutar de la vida es un criterio de salud mental” (pag 66), donde, según cuenta muy gráficamente la inteligencia que recibimos de nuestros padres se comportaría como si estuviéramos jugando una partida de poker. Nacerías con unas cartas genéticas –personalidad recibida-, más buenas o más malas, pero ganas en la partida de la vida, es decir consigues el objetivo –ser feliz-, si sabes jugarlas bien–personalidad elegida, inteligencia ejecutiva- pag 73. De tal modo que la “inteligencia sería la capacidad para dirigir el comportamiento, utilizando la información captada, aprendida elaborada y producida por uno mismo” (pag 16). De aquí, que los fracasos de la inteligencia tenga que ver fundamentalmente con equivocaciones en la elección de opciones en la consecución de la felicidad.
Los prejuicios, las supersticiones, los dogmatismos, fanatismos, son fracasos cognitivos, “quiste mentales” que nos hacen fracasar. O las emociones como causa corriente del fracaso de la inteligencia. La confusión de los afectos, los miedos, deseos, celos, envidias, resentimientos, apegos, la vanidad..
La función del lenguaje como herramienta de la inteligencia (y su cara oculta, la alexitima, o incapacidad de expresar los sentimientos)

“La inteligencia fracasa cuando es incapaz de ajustarse a la realidad, de comprender lo que pasa o lo que nos pasa, de solucionar los problemas afectivos o sociales o políticos; cuando se equivoca sistemáticamente , emprende metas disparatadas, o se empeña en usar medios ineficaces; cuando desaprovecha las ocasiones...” (pag 11, La inteligencia fracasada, Jose Antonio Marina)

“El carácter del hombre es su destino” (Heráclito, pag 67)

Ed Anagrama. 2004

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Si existe una actuación donde el médico queda satisfecho y los familiares agradecidos es la que se aplica a la reducción de una pronación dolorosa. Situación que se produce por estiramiento del brazo, al caerse el niño que va de la mano de un adulto, o por el estiramiento producido por el adulto por cualquier situación doméstica (atravesar una calle, ...). Esta súbita elongación de la extremidad superior conduce en algunos caso que la tuberosidad bicipital del radio quede bloqueada por el hueso cubital. El niño con gran dolor acude a la consulta con el brazo en pronación y semiflexión.
La maniobra habitual para resolverlo no es siempre efectiva y es en gran medida dolorosa. Se basa en hacer una supinación forzada de la extremidad –estirando y rotando la palma de la mano hacia arriba- al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro (notando en muchos casos un “clic”). Sin embargo, existe otra maniobra que se realiza escasamente y que se basa justamente en lo contrario, hiperpronando el antebrazo y extendiendo el brazo. Ambos métodos han sido valorados por la Cochrane concluyendo, que aunque los trabajos revisados encontrados son de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión forzada es menos dolorosa y más efectiva.

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

La lectura de “Memoria de mis putas tristes”, libro que tenía postergado tras oír, más que leer, las críticas que se hicieron de el hace pocos años, me ha sorprendido en sobremanera, pues me ha recordado el clásico de “lolita”, de Vladimir Nabokov, que en principio fue una obra maldita por su trama pedofilica, pero que al final sirvió para reconocer el gran talento de Nabokow. Con “Memoria de mis putas tristes” no ha sucedido lo mismo, pues Gabriel García Márquez, es un autor consagrado, premio novel de literatura, pero si que su libro ha sido criticado injustamente.
Una obra donde lo obsceno, lo pornográfico, lo erótico brillan por su ausencia y donde el amor de nonagenario por la prostituta adolescente pertenece más al plano de lo platónico que al físico. Pero aún así, siguen habiendo temas tabú en literatura...
Al contrario de la Lolita de Nabokow, que es larga –al principio se editó en dos tomos- que aunque de fácil lectura, que precisa algún tiempo para concluirla; la “Memoria de mis putas tristes” se lee en pocas horas, pues además de amena es –en mi opinión- sumamente interesante.
Ed Mondadori. Barcelona 2004

“Es que me estoy volviendo viejo, le dije. Ya lo estamos, suspiró ella. Lo que pasa es que uno no lo siente por dentro, pero desde fuera todo el mundo lo ve.” (pag 95)

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.
La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, ...
Una mala noticia para nuestros diabéticos

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)
Un día después de hacer mi anterior intervención sobre el riesgo de osteonecrosis de mandíbula por el uso de los bifosfonatos, nos ha llegado una nota de alerta fechada el 25 de Septiembre que hace variar algunos de las recomendaciones del consenso en el que se fundamentó el anterior escrito y que nos hace pensar aún más en el en riesgo futuro de esta medicación, máxime cuando se prescriben para toda la vida. Abundando en ello, el Butlletí Groc hizo un repaso de todos los efectos secundarios, que por lo que se ve son cada vez más numerosos y no se circunscriben exclusivamente al hueso mandibular. De tal modo, que su uso crónico vía oral pueden estar asociados a problemas gastrointestinales (erosión esofágica, dispepsia, dolor abdominal), fibrilación auricular, fracturas atípicas, dolor grave de difícil tratamiento, trastornos inflamatorios oculares, alteraciones renales...
La alerta del AGEMED señala, entre otras consideraciones, sobre la potencia del bifosfonato, la vía de administración (existe el zoledronato anual IV para la osteoporosis), pero no menos importante, la dosis acumulada de exposición a bifosfonatos; de tal modo que apuntan que no existen pruebas de que la interrupción del tratamiento durante un tiempo antes o después de las intervenciones odontológicas tenga ningún beneficio en la prevención de la ONM. La conclusión que se extrae de esta alerta es que hemos de extremar las condiciones de los pacientes a los que damos esta medicación preventiva (riesgo de fractura del paciente), “sopesando los beneficios y riesgos”, habida cuenta que ya no vale aquello de interrumpir el tratamiento delante de una posible intervención dental.

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?
Un reciente documento sobre la alimentación infantil editado por la Generalitat de Catalunya vuelve a poner el dedo en la llaga sobre un tema sobre el que se habla, se recomienda, pero sobre del que se sabe mas bien poco. Son pocas las cosas con una evidencia clara y en las que se ponen de acuerdo las distintas agencias, y que ya comentamos en una entrada anterior al respecto. Sin embargo, a la hora de hacer un documento de consenso y de dar consejos a la población, la profusión de recomendaciones son importantes, como se pueden leer en este documento. A nivel general es sabido que las conferencias o los documentos de consenso no siempre reflejan toda la evidencia de la que se dispone, sin embargo en este tema hay mucho de cosecha propia.
En este documento se está de acuerdo que de diversificación alimentaria se haga a partir de los 6 meses con una introducción progresiva, por la que se marca un profuso calendario hasta los 3 años, “dependiendo de la edad, del desarrollo psicomotor y del interés por experimentar nuevos gustos y texturas..”.Sin embargo, como señalamos en el anterior comentario, el año pasado la ESPGHAN , consideró que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); a la vez que destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias; y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema. Y pocas cosas mas...

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

Sami Naïr es un escritor habitual del diario el PAIS, sale alguna vez por televisión, y tal vez por ello ha cogido una cierta fama en España. Catedrático de ciencias políticas que se debate en este libro entre la macroeconomía y la política mundial, dejando un poso de inevitabilidad, de determinismo delante un mundo donde el liberalismo económico lo impregna todo y todo lo controla.
Un libro interesante, con capítulos cortos que compensan -para facilitar su lectura-, su prosa, más bien técnica, que aún así la hace entretenida para los que no somos de ramo.
Como digo, nos plantea el gran determinismo económico del capitalismo que todo lo condiciona enmarcado en un mundo de divergencias, de multiplicidad de ideas y culturas. Un mundo que siguiendo el modelo liberal anglosajón (del “laissez faire”), se ha globalizado fruto de la expansión de “la civilización mercantil”, con su imperialismo económico y EEUU a la cabeza. Donde la internacionalización de los capitales hace que el “sistema-mundo” (F Braudel, pag 19) conduzca a que la economía no sea más que comercio y que este no se circunscriba a un país, si no al mundo entero (globalización). A partir de aquí, existe un imperialismo económico, que no es más que el control político que unos países (ricos) imponen a otros (pobres) en base a unas fuerzas globales en forma de multinacionales, organizaciones internacionales, y gobiernos poderosos.
A partir de aquí, se da muchos datos, por ejemplo, los países poderosos produce más del 70% del PIB mundial, donde EEUU el 26% -16% de las exportaciones mundiales-, Unión Europea el 29%, con el 20% de las exportaciones, y Japón con el 18% de PIB genera el 12% de las exportaciones. Es decir que a grandes rasgos, un 13% de la población mundial genera más del ¾% de la riqueza mundial.
Por otro lado, se habla del poder de las multinacionales, que es inmenso. La General Motors –por ejemplo- es la 23 potencia económica, por delante de estados como Noruega, Dinamarca...(pag 28), de ahí la importancia de la influencia que estas compañías pueden tener sobre los países en vías de desarrollo.
Se habla de los instrumentos, organismos, creados para mantener el sistema imperial mercantil contemporáneo, tal es el caso de la OMC (organización mundial de comercio), el Banco Mundial, el FMI, estos dos últimos complementos necesarios de la OMC. Y últimamente, el G7/G8..G20 que reune a los países más ricos del planeta con el objetivo de regular el sistema-mundo en base a los intereses económicos.
Se trata de la posición hegemónica de la economía estadounidense, con el dólar, el patrón dólar-oro, los petrodólares, y su crecimiento parasitario a través del crecimiento de los demás países, al absorber el 80% del ahorro mundial, creciendo en base a las rentas del resto de los países del planeta.
Se habla del endeudamiento de los países pobres, -más de dos billones de dólares- , del drama del mundo árabe, de América latina como un laboratorio del imperio mercantil, de Europa, en donde los criterios de convergencia nos llevan cada vez más a la privatización de los servicios públicos, de la educación, sanidad... , haciendo del Estado un instrumento con el que garantizar los intereses privados, y por último las relaciones con la olvidada Africa, que en “clarificadoras” palabras de Bill Clinton, debían basarse en “trade, not-aid” (pag 234).
En fin, un repaso general a la economía mundial, que deja pocas salidas. Pocas esperanzas, y dentro de estas, si pueden interpretarse así, el hecho que la liberalización producida en todo este proceso, vacuna de laguna manera de -las ya históricas- “huidas utópicas hacia delante” –totalitarismos- que tanto daño han hecho a la humanidad (pag 276).
Ed A&M Gráfic, SL. Barcelona 2003

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis de maxilares por el tratamiento con bifosfonatos es una complicación poco frecuente, de origen desconocido (inhibición de la osteoblastogénesis y/o incremento de la apoptosis de los osteocitos, por falta de aporte sanguíneo, toxicidad de los bifosfonatos en el hueso o tejidos blandos, alteración de la inmunidad...), que empezó a asociarse al uso de los bifosfonatos en el año 2003 (Marx et al, 36 casos), 2004 (Ruggero et al, 63 casos), en pacientes neoplásicos –95%- a los que se les prescribió dosis altas de estos fármacos y fundamentalmente por vía endovenosa.
Este tema se encuentra de actualidad desde hace algunos años por las distintas revisiones al respecto, recomendaciones, consensos*, alarmas, y últimamente por la demanda interpuesta al respecto de un gran número de pacientes contra una gran compañía farmacéutica en EEUU. Este tema ha sido comentado de un tiempo a esta parte por distintos blogs, entre el que entresaco el de Blog d´un metge de familia
Históricamente la mayoría de los casos de esta complicación se han asociado al uso del zoledronato. Un bifosfonato de 3ª generación, que por vía EV, es el bifosfonato más potente que tenemos actualmente, y que habitualmente se utiliza en pacientes neoplásicos con metástasis óseas o riesgo de hipercalcemia (mieloma, cáncer de próstata, mama, linfomas)
No obstante, según explica el consenso publicado*, en una revisión de la ASBMR de 57 casos de osteonecrosis de maxilar la mayoría habían recibido alendronato, dos risedronato y 2 pamidronato y/o zoledronato EV. El riesgo asociado de tener una osteonecrosis de mandíbula en tratamiento con bifosfonatos estuvo entre 1/10.000 –1/100.000 pacientes/tratamiento y año. En un estudio australiano de 154 casos, se detectó una prevalencia de osteonecrosis entre 0.04 y 0.01 %, que llegaba al 0.09%-0.34% en aquellos pacientes que se habían realizado exodoncia previamente. Si bien es cierto que en el único estudio aleatorizado (HORIZON) realizado en 7736 mujeres no se pudo constatar este riesgo en el grupo que recibieron bifosfonatos por via EV (ac zolesdronico a 5 mg)
El consenso reseñado* nos concluye que el riesgo de tener una osteonecrosis de mandíbula en pacientes que reciben bifosfonatos para la osteoporosis es del 1 cada 100.000 prescripciónes de estos medicamentos.
La Sociedad Española de Cirugía oral y maxilofacial (Secom) el año pasado, dio una serie de recomendaciones, apuntando unos factores de riesgo, de entresaco y creo importantes tener en cuenta a la hora de prescribir bifosfonatos:
“1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM). El riesgo se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis
4. Si se han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteonecrosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 año
5.Los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican por siete la
posibilidad de presentación de OMRB. La patología inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad, en bisfosfonatos intravenosos
6. En las osteonecrosis producidas por aminobisfosfonatos orales, el 50% de los casos se presentan espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar).
7. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco,
Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden suponer un incremento
en el riesgo.” (modificado del original)
Con todo, el consenso comentado*, concluye que existe escasa evidencia para relacionar una cosa con otra o cuanto menos el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula es estremadamente bajo. Con todo, se insiste en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de llegar a presentar esta complicación.
Se recomienda suspender los bifosfonatos si además se toman corticoides, tres meses antes de una cirugía oral, con la excepción si el riesgo de fractura es alto (T score> -2). Si se toman los bifosfonatos más de 3 años debe considerarse también la suspensión de tratamiento 3 meses antes de la cirugía, salvo que el riesgo de fractura sea alto (T score> -3). ver tabla adjunta .* En una alerta posterior se hacen variar estos criterios

-Osteonecrosis de los maxilares. Documento de consenso de la Sociedad de Investigación Ósea y del Metabolismo (SEIOMM) conjuntamente con: ...Ed Edicomplet. Madrid 2009

Teléfono, autodiagnóstico, visita domiciliar y gripe A

Teléfono, autodiagnóstico, visita domiciliar y gripe A

“La inteligencia fracasa cuando es incapaz de ajustarse a la realidad, de comprender lo que pasa o lo que nos pasa, de solucionar los problemas afectivos o sociales o políticos; cuando se equivoca sistemáticamente , emprende metas disparatadas, o se empeña en usar medios ineficaces; cuando desaprovecha las ocasiones...” (pag 11, La inteligencia fracasada, Jose Antonio Marina)

No he podido evitar sacar esta frase de un libro que próximamente os comentaré y que viene al pelo en todo este lío mediático en que se está convirtiendo la mal llamada gripe A. Un fracaso de la inteligencia llevado a su máxima expresión al dar más importancia al miedo, a las emociones, que a la razón. El miedo y los de “la ganancia de pescadores” está perpetuando una situación kafquiana donde la realidad se olvida (aprender de situaciones pasadas) y se actua pensando en riesgos remotos (angustia).
Y es que a estas alturas, como comentó jocosamente el presidente Obama, “cuando el caballo se ha escapado, para qué cerrar el cercado” (no textual, publicado en el New York Times, hace algún tiempo), las medidas que eviten la transmisión de la enfermedad tienen una eficacia más que moderada, pues al fin y al cabo de una manera u otra la gripe A está entre nosotros y se extenderá por toda la población, presentado unas formas clínicas leves con puntuales complicaciones, como estamos viendo. Y por lo visto inferiores a la gripe estacional.
Entonces para que mantener y difundir recomendaciones y poner en marcha mecanismos con la que intentar poner “puertas al campo” cuando la epidemia esta totalmente extendida, generando inquietud y sobrecargando innecesariamente a los servicios sanitarios.
Medidas excesivas en mi opinión, que se ponen en marcha, “por si acaso”, que neurotizan si cabe más a la población. Así, se han puesto en marcha sistemas –webs, correo electrónico, teléfonos- para que la población se autodiagnostique, se autofiltre o se autotrate con antivíricos –afortunamente fuera de España- ante los síntomas probables de esta enfermedad, como si de una grave pandemia se tratara. O evite acudir a los servicios sanitarios instando a que los médicos vean en sus domicilios aquellos que pudieran tener un diagnóstico de sospecha, lo que con gran probabilidad llevará al colapso del sistema.
En este aspecto, yendo a mi experiencia particular, recuerdo las epidemias de gripe de final de los años 80 principios de los 90 en mi municipio, en una época donde la mayorías de gripes de atendían en los domicilios; podían generarse perfectamente entre 20-30 avisos domiciliares diarios –para una población de alrededor de 4.000 habitantes- con una duración al menos dos meses. En las actuales circunstancias en las que los médicos de AP disponen de una hora diaria para este menester lo veo prácticamente inviable, a la par que inútil.

“El maestro de almas”, de Irene Némirovsky, más que un libro de médicos

“El maestro de almas”, de Irene Némirovsky, más que un libro de médicos

“-¿Cuánto, doctor?- murmuró la paciente.
-Quinientos francos –respondió Dario Asfar.
La mujer de mediana edad entreabrió el bolso y le dio el dinero con los labios apretados y una mirada entre indignación y desesperanza que parecía decir:
“¡Qué cara vendes la esperanza, charlatán!”” (pag 161)

Tras la lectura de “Suite Francesa” tal vez esperaba algo distinto de este libro, que recientemente se ha editado en español por Ed Salamandra, y que corresponde a una obra editada por entregas en una revista francesa a principios del siglo pasado.
Un libro en el que se entremezclan varios temas que nos interesan. Temas que van desde, la inmigración y el afán, independientemente de los medios utilizados, por salir de la pobreza; al ejercicio privado de la profesión médica con sus riesgos de charlatanería; y relacionado con esto, la aplicación de un incipiente psicoanálisis (en ausencia de medicación en aquel entonces), que en manos del protagonista lo lleva a convertirse en un “Charcutero del alma” (pag 210). Todos estos temas, según se explica, estaban inspirados en situaciones reales de la época.
De todo ello encontramos en nuestra época actual...
Ed Salamandra 2009

Que enseñanzas sacamos de la gripe A en el hemisferio sur (2)

Que enseñanzas sacamos de la gripe A en el hemisferio sur (2)

A medida que van pasando los días las negras previsiones van clarificándose y ya se puede asegurar con un amplio margen de certeza que el virus A H1N1, es estable y que este está desplazando al virus estacional en las zonas donde este por motivos de estacionalidad (invierno) debería haber sido prevalente. Esto nos plantea el tema de la pertinencia de vacunar prematuramente contra un virus que con gran probabilidad no será el que cause la epidemia de gripe este año; y cuya prevalencia, que en un principio se cuantificó que llegaría al 30-50%, se cree no afectará a más que al 5-10% de la población . Un virus tal vez más contagioso pero menos grave, de tal modo que en Argentina que habitualmente tiene tienen entre 3.500-4.000 muertos, este año solo han contabilizado 512. Habida cuenta que los mayores de 50 años (nacidos antes del 57) tienen inmunidad adquirida en anteriores contactos, la mayor incidencia y mortalidad se está dando en personas más jóvenes. Este hecho genera una falsa inquietud, pues al afectar a personas más sanas su morbilidad/ mortalidad es menor a nivel poblacional que si incidiera en mayor proporción en personas mayores.
En cuanto a los antivíricos no sirven para la profilaxis de la enfermedad y su uso en la gripe instaurada tiene una escasa eficacia para la resolución de la enfermedad. No obstante, puede tener algún papel en la prevención de complicaciones dado que disminuye el riesgo de presentar una neumonía en un 31% , algo que no es baladí, si consideramos la alta mortalidad de estas.

Es muy interesante la intervención en este aspecto y réplicas en el blog http://blogs.publico.es/ del menorquín, el Dr Ildefonso Hernández Aguado, Director General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social.

Decálogo de propuestas organizativas de los centros sanitarios ante la Gripe A

Escrito difundido a partir de hoy en diversos blogs médicos.
Continuación del anterior.

Decálogo de propuestas organizativas de los centros sanitarios ante la Gripe A

Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:
- En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.
- Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento… todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello, se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores y otras instituciones
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.
Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.
Más información en:
http://gripeycalma.wordpress.com/
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Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

¿Qué es la gripe A/H1N1? La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea). La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.

¿Cómo se contagia? Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio. Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.

¿Cómo se diagnostica? Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A. Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.

¿Cómo puede evolucionar la gripe A? Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).

¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio? Las recomendaciones básicas son dos: 1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio). 2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes). No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso. La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.

¿Qué hacer si aparecen síntomas? Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”. Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica. Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud. Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene. Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento? Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia. Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.

¿Y en el caso de embarazo? Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.

Conclusión Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud. El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.
Más información en
http://gripeycalma.wordpress.com/

Este blog publicará próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

Hemos colaborado inicialmente (luego vendrán, seguro, muchos más) en la elaboración de la campaña divulgativa y los documentos informativos los siguientes blogs:
Amantea: http://amantea.blogia.com/
ATensión Primaria: http://atensionprimaria.wordpress.com/
Bloc d´un Metge de Familia: http://metgedefamilia.blogspot.com/
Blog de los farmacéuticos rurales: http://www.farmaceuticosrurales.blogspot.com/
Crónicas de Mil en Uno: http://milenuno.blogspot.com/
Docencia en Plasencia: http://docenciaenplasencia.blogspot.com/
Desde mi balcon http://jjbila.blogspot.com/
El blog de saname: http://elblogdesaname.blogspot.com/
El consultorio : http://ccbaxter.wordpress.com/
El cuaderno de Epidauro: http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/
El Gerente de Mediado: http://gerentedemediado.blogspot.com/
El Supositorio: http://vicentebaos.blogspot.com/
Equipo CESCA: http://www.equipocesca.org/
GIPI http://www.infodoctor.org/gipi/
Humana: http://medicablogs.diariomedico.com/humana/
Inquietudes en Primaria: http://medicablogs.diariomedico.com/inquietudesap/
Medicina y Melodía: http://medymel.blogspot.com/
Médico Crítico: http://medicocritico.blogspot.com/
Mi Pediatra: http://mipediatra.tk/
Miles de piedras pequeñas: http://megasalva.blogspot.com/
Mondo Medico: http://mondomedico.wordpress.com/
Museo de la Ciencia: http://museodelaciencia.blogspot.com/
Nemo Contra: http://nemocontra.blogspot.com/
Pediatra de cabecera: http://pediatradecabecera.com/
Pediatría basada en pruebas: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/
Pella de Gofio del Dr Bonis : http://pelladegofio.blogspot.com/
Pharmacoserias http://pharmacoserias.blogspot.com/
Polimedicado: http://polimedicado.blogspot.com/
Primum non nocere: http://rafabravo.wordpress.com/
Quid pro quo: http://borinot-mseguid.blogspot.com/
rqgb’s point of view: http://rqgb.wordpress.com/
Salud Comunitaria: https://saludcomunitaria.wordpress.com/
Salud con cosas: http://saludconcosas.blogspot.com/
Saludyotrascosasdecomer: http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/
Saludyotrascosasdevivir: http://www.proyectonets.org/
Sinestesia Digital: http://sinestesiadigital.blogspot/

Que enseñanzas sacamos de la gripe A en el hemisferio sur

Cuando aquí se está iniciando tímidamente la “epidemia” por gripe A, la primera gran onda epidémica de este virus va desapareciendo en otros lugares del mundo como es Argentina, Chile, o Australia... Según el comportamiento en estos lugares se espera –como ya estamos viendo- una dispersión generalizada de la gripe en todas las regiones del país y con una afectación de gripe superior a lo esperado para la época del año, pero paradójicamente un impacto superior pero moderado de esta sobre el sistema sanitario que no se ve desbordado por la epidemia, como al parecer nuestras autoridades preveen para nuestro país.
Según estas fuentes, de los casos confirmados el 6.3% requirieron hospitalización (existe el sesgo de que el paciente confirmado es el más grave o el que acude al centro hospitalario, pues hay gran cantidad de pacientes con formas clínicas menores o asintomaticos) con una letalidad del 0.6% de los casos confirmados (mucho menor si contáramos todos los casos).
El problema que se plantea es el solapamiento y desplazamiento de la gripe estacional por la A H1N1, con lo que se plantea un interrogante a la hora de la vacunación al final de este año, y la posibilidad de que exista más de una onda epidémica.
La paradoja de esta nueva gripe se encuentra en que es más leve que la estacional con gran cantidad de casos asintomaticos, pero que a la vez y puntualmente, aumenta la mortalidad en personas de mediana edad (50-59 años), con algunos factores de riesgo, se habla del sobrepeso o mujeres gestantes.

Entre tanto, EEUU va poniendo sus barbas a remojar, esperándose entre 30.000 y 90.000 fallecimientos por esta causa, algo superior a la gripe estacional anual.

El libro del verano: la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson

El libro del verano: la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson

“La reina en el palacio de las corrientes de aire”, o la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson, sigue como en las dos anteriores partes con su cautivadora narrativa y su suspense de novela negra, que en mi caso le ha convertido en el libro de evasión de este caluroso agosto. Libro que sigue el argumento de los anteriores, fundamentalmente del segundo, y que por la profusión de personajes y tramas inacabadas es difícil leerlo si no se ha leído el anterior. En este caso (con leerse el segundo basta), es sumamente recomendable, aunque hasta la mitad del libro no arranca el argumento como tal, quedándote la sensación hasta ese punto, que esta tercera parte era totalmente innecesaria. Sin embargo, pasadas las 400 paginas, coge el arranque narrativo de la segunda parte (la mejor para mi) y te sumerge en la lectura hasta el final de libro. Un buen libro de verano para antes de la siesta. Y con este punto y final, pues su autor falleció. Ed Destino 2009.

El diabético musulmán y el Ramadán

El diabético musulmán y el Ramadán
El Ramadán tiene lugar en el noveno mes del calendario lunar y dura entre 29-30 días. Se trata del mes sagrado de la religión islámica y por contarse con el calendario lunar va cambiando sus fechas al empezar cada año 11 días antes. De tal modo que si en el año 2007 empezó el 11 de septiembre, en el 2008 fue el 2 septiembre y en el actual empezará del 22 de agosto y finalizará el 21 de septiembre. Cada 9 años, por tanto, se da en una estación distinta.
Como quiera que en este mes el creyente del islam deben mantenerse en ayuno completo (sólido y líquido), y de medicamentos desde la salida del sol hasta la puesta, debemos tener en cuenta este hecho cara a controlar y dar consejos a nuestros pacientes diabéticos musulmanes.
Con todo el Corán libera de este precepto a los niños menores de 12 años, a las mujeres embarazadas, a las personas mayores y a los individuos con alguna enfermedad. Por ello en sensu estricto el diabético estaría exento de cumplir esta norma, aunque es conocido que muchos de ellos la practican.
En los diabéticos que la practican. el ayuno, como es sabido, incrementa los riesgos metabólicos al estimularse excesivamente la glucogenolisis y la lipólisis dando lugar a la creación de cuerpos cetónicos. Cuerpos cetónicos que al margen de actuar sobre la lipoproteínlipasa aumentando las LDL , aumentar del catabolismo proteico, aumentan el riesgo de cetoacidosis.
No obstante en el Ramadán, al margen del ayuno, se ingieren abundantes alimentos ricos en azúcares de absorción rápida, o un aumento superior de grasas, fuera de las horas del ayuno, dando lugar que el computo total en calorías no varía, pues el peso por regla general no se modifican en esta época.
La relación del Ramadán con el control metabólico, y el perfil lipídico, no ha sido bien establecida, pues existen conclusiones divergentes, aún así el riesgo del ayuno queda bien establecido en las posibles hipoglucemias, cetoacidosis , deshidratación y riesgo de trombosis.
Por todo ello debemos, asegurarnos del tipo de tratamiento farmacológico que hacen para evitar estas complicaciones. En los diabéticos tratados con dieta, es recomendable asegurar la hidratación y realizar el ejercicio físico dos horas tras la ingesta. Si se tratan con metformina no cabría hacer nada, o si acaso administrar 2/3 de la dosis total por la noche y 1/3 por la mañana. Las sulfonilureas plantean un problema dada su potencialidad de hipoglucemias, y por tanto se aconseja, administrarlas por la noche, o no utilizar la glibenclamida, o reducir la dosis de esta al menos a un 75% de la dosis total. Las glinidas (repaglinidas) al no tener una acción hipoglucemiante mantenida daría menores problemas en este aspecto pero le sería más difícil mantener la normoglucemia en el ayuno (comparada con una SU, la glimeperida). Con las glitazonas no hay que hacer cambios o ajustes especiales.
En el caso de la insulina en DM1 en tratamiento combinado 30/70 se recomienda invertir las dosis, dando la dosis del desayuno por la noche y la nocturna por la mañana reduciéndola a la mitad, para evitar la hipoglucemia durante el ayuno diurno. En la DM2 el riesgo de hipoglucemia es menor que con la DM1, y se aceptan bien la dosis única de glargina o dos de NPH o detemir, reduciendo en un 50% la dosis matutina. La utilización de insulina regular o análogos rápidos es en muchas ocasiones necesario dado el gran aporte calórico fuera de las horas de ayuno.
Lo que queda claro con todo ello, es que el manejo del DM en esta época debe individualizarse, y empezar su control antes de empezar este período con la ayuda en muchos casos de un mediador cultural que ayude a adaptar las creencias a los consejos que le da el profesional.

*Salti I, Benard E, Detournay B, Binachi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)study. Diabetes Care. 2004;27:2306-11.
*Benaji, Mounib, Roky, Aadil N, Houti, Moussamih, Maliki, Gressier, Ghomari. El Diabetes and Ramadan: Review of the literature Diabetes Research and Clinical Practice 73 (2006) 117–125
*Fernández Miró M,Goday A, Cano JF. Tratamiento de la diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc).2007;129(8):303-8

Mil y una voces, de Jordi Esteva

Mil y una voces, de Jordi Esteva

Este es un libro de opiniones. De opiniones sobre el Islam, su pasado y su futuro. Cual es nuestra noción del mismo y cual es la realidad desde la opinión de fundamentados expertos. Expertos estudiosos del mismo, musulmanes y europeos y personas destacadas por su obra intelectual (escritores, directores de cine...), y expertos en la vida misma que han pagado en su propia persona el hecho de pensar y hacer de manera distinta a sus culturas de origen.
Un libro interesante pero tal vez un poco desigual en su interés, dependiendo del tema tratado y del entrevistado.
Un libro que releí motivado al informarme sobre el Ramadán, que ahora se inicia, y que de alguna manera influye en la salud de nuestro pacientes. De todo el libro me quedo con dos ideas:
“El problema del mundo musulmán actual no radica en lo que dice el islam, sino en quien está diciendo qué es lo que dice el islam” -pag 224
“ En el mundo musulmán, las luchas y reinvindicaciones de las mujeres y las minorías por sus derechos implican necesariamente el fin del despotismo” -pag 216
Se plantea la diferencia entre el islamismo y el cristianismo. Sus orígenes y evolución. De cómo en el cristianismo el individuo como tal tiene un papel fundamental, de cómo Dios se reencarna en el hombre, de tal modo que dé pie al individualismo, y al laicismo en el devenir histórico en las sociedades cristianas; mientras, marcan la diferencia con el islam y el judaísmo donde Dios es completamente lejano.
Se cuenta que el laicismo en el cristianismo empezó tan pronto como con los postulados de Santo Tomás de Aquino en el siglo XVI, evolucionando con el tiempo al absolutismo estatal, con la máxima de “Tu religión será la de tu príncipe, la de tu rey” - “ Cuyus regio eius religio”- (siglo XVI), y de aquí tras la revolución francesa a la democracia con la separación de la iglesia y el estado...Paralelamente esta evolución en el Islam no se ha producido, de tal modo que siguiendo los postulados ortodoxos si el estado hace la ley, significa que se niega la ley de Dios. La idea de que el estado pueda legislar va en contra del modelo clásico, el musulmán integrista exige que el Estado se rija por la Sharîa (normas recogidas en las tradiciones proféticas y en la biografía del profeta), entendiendo que el derecho es algo revelado. Por ello, para los integristas el Estado –legislador- y la mujer – símbolo de la moral- son dos símbolos que deben preservarse, deben estar encerrados.
Se habla del islamismo como una reacción a la dominación occidental en el siglo XIX, a la traición de los colonizadores, y a la consiguiente frustración. Una reacción al fracaso económico, político y cultural de las ideologías occidentales; y se habla del surgimiento del islamismo como una reacción a la desaparición del marxismo y la falta de alternativas del neoliberalismo actual. Con todo, se habla del islamimo como un movimiento vinculado a la nueva generación, a la juventud con gran aspiración paradogicamente de cambio.
Se habla de la mujer como depositaria de los valores y de la tradición. El sacrificio de alguna manera pasivo de la mujer en la salvaguarda de la cultura y que por ello no sea de extrañar que el analfabetismo en la mujer musulmana (pag 217) sea mayor que el que se encuentra en las mujeres del resto del mundo (75% en Arabia Saudí, 50% Argel, 80% Sudanesas, Somalies...)
El papel de velo – hijab- como regulador social, y como modo de autoafirmación cultural, pues las identifica pero las distingue al llevar un velo distinto a la de sus madres. Como la utilización del velo les permite paradójicamente libertad, al poder estar en la calle y tener un valor disuasorio frente a los hombres. Pero también el velo en ciertas sociedades como uniformador de la mujer..
Y, por último, como aspecto destacable, el problema de la inmigración como una respuesta a la política económica de Europa, al condicionar que la agricultura –marroquí, por ejemplo- no sea competitiva, obligando a un proceso de desruralización que junto a la explosión demográfica obliga a estas gentes a cruzar el estrecho...
En fin, un libro interesante, ameno y que deja poso. Distinto y a la vez entretenido en un tema que visto desde fuera puede pensarse que sea un tostón. Aunque lleva algunos años, lo escrito no creo que se aparte un ápice de la realidad actual. Ed. Santillana. Madrid 1998

Se cumplieron 100 años del descubrimiento por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas de la enfermedad que lleva su nombre

Se cumplieron 100 años del descubrimiento por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas de la enfermedad que lleva su nombre

El abril pasado se cumplieron los 100 años del descubrimiento por el Dr Chagas del mecanismo de trasmisión de la enfermedad que lleva su nombre. Una fecha que pasó sin pena ni gloria, pero de la que nos hemos percatado por una reseña del OMS y recogida por algunos medios de comunicación, cuando se trata creo a mi entender un hito en la historia de la medicina, pues el Dr Chagas describió la enfermedad y todas las fases del ciclo vital del protozoo -Trypanosoma cruzi - y del vector que la trasmite esta dolencia. Un chinche hematófago (triatoma infestans) que pica a los humanos cuando duermen, pero que, al contrario de lo que inicialmente pensó Carlos Chagas, no lo trasmite por la picadura si no por las heces que contaminan la sangre del huésped cuando este se rasca.
Justo es hacerle un hueco a quien sin ser del mundo anglosajón ha hecho tanto por mejorar la salud de los que le rodean, pues el Chagas es una verdadera plaga en Hispanoamérica dado que actualmente se estima que 10-15 millones de personas están infectadas, y 10.000 mueren anualmente por esta enfermedad.
Hace escasos días hablamos de esta enfermedad a propósito de algunos casos importados de chagas vertical que se habían dado en mujeres provenientes del otro lado del atlántico. Sin embargo, hay que recordar al margen de por la trasmisión directa por rascado, y la vertical madre /hijo, puede trasmitirse por transfusiones de sangre, trasplante de órganos, y alimentos .
A grandes rasgos se trata de una enfermedad con una fase aguda prácticamente asintomática de alrededor de 2 meses, y una fase crónica que dura de por vida, y que cursa con complicaciones cardíacas (30%) que suelen causar la muerte, intestinales o mixtas (5-10%)
El control de esta enfermedad se basa en actuar sobre los reservorios del vector, las viviendas, en la desinsectación, el cribado y el tratamiento de las personas asintomáticas (evitando la trasmisión vertical, por trasfusión, o por trasplantes) y el tratamiento de las formas agudas y crónicas.
En este aspecto no existen tratamientos completamente eficaces, de tal modo que actualmente existen varias líneas de investigación que incluyen la investigación de nuevos tripanocidas que puedan ser efectivos en la fase crónica de la enfermedad.

La vertebroplastia, otra prueba más de cómo la cirugía no es siempre la panacea en las lumbalgias

La vertebroplastia, otra prueba más de cómo la cirugía no es siempre la panacea en las lumbalgias.

La guia COST13 ya nos apuntó que la cirugía de la lumbalgia inespecífica no tenía resultados superiores a los tratamientos cognitivos-conductuales, o como la fusión de más de dos segmentos vertebrales no era superior a fijar exclusivamente dos. Así, en este sentido se da una vuelta de tuerca más en lo que parece evidente: que si existe un aplastamiento vertebral –osteoporosis-, lo lógico sería rellenar el cuerpo vertebral con cemento manteniendo así su estructura y evitando la compresión nerviosa y con ello mejorando el dolor. Pues, al parecer no es así, no existe diferencia con el placebo (intervenciones simuladas), según indica un reciente estudio publicado en el NEJM.

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/08/06/tecnologiamedica/1249574843.html

Nuestra felicidad, de Luis Rojas Marcos

Nuestra felicidad, de Luis Rojas Marcos

Según Sigmud Freud decía “la felicidad es algo esencialmente subjetivo”, de manera que lo que llamamos “felicidad”, que no es más que un sentimiento de bien estar, de satisfacción, una sensación de estado de ánimo positivo, ...cada uno lo vive y define de una manera distinta. Así, cambia con la edad, de tal modo que las personas mayores valoran más la salud y la seguridad económica, que los jóvenes; con la situación cultural o económica, con la satisfacción de las necesidades elementales. Y es que “interpretamos el mundo a través de nuestros deseos” según el aforismo de Friedrich Nietzsche (pag 97), y recogido en este libro.
Si bien los psicólogos cuantifican la población feliz en un 20% (David Myers, pag 93) las encuestas sobre la satisfacción personal con la vida dan porcentajes entre un 65-85% de los encuestados; y es que si bien es cierto que el 40% de la felicidad viene condicionado por la genética del individuo (Lykken, pag 151) existen otros condicionantes como las experiencias que hayamos tenido, la personalidad, el temperamento, la convivencia en un ambiente familiar estable, y afectuoso...que forjarían este sentimiento. Si bien es cierto que la sensación de dicha, ventura o fortuna, de satisfacción con al vida dependería menos de nuestra posesiones que de la actitud que mostramos hacia ellas, de ahí que las personas con mayor confianza en si mismas, seguridad o autonomía sean por ende más felices.
Con todo, la felicidad no es un sentimiento absoluto, pues solo sentimos lo que cambia no lo que se mantiene igual y por tanto es una sensación percibida al contrastar nuestra situación con las personas de nuestro entorno. Circunstancias que van modulando nuestros deseos, de manera que consistiría en un equilibrio entre los deseos que experimentamos y los recursos que tenemos.
Son más felices las personas religiosas, según indican varios estudios (pag 140), y los individuos que viven en países desarrollados, democráticos con libertades personales. El dinero no da la felicidad, pero la pobreza es causa de infelicidad. No son más felices los hombres que las mujeres, los de raza blanca o negra, los propios ciudadanos o los inmigrantes venidos de afuera, los jóvenes o viejos, los guapos o feos, o los más o menos inteligentes...así, ya apuntó Daniel Goleman, en su best seller “La Inteligencia Emocional”, que el coeficiente de inteligencia no aportaría más del 20% a los factores determinantes en la satisfacción de la vida.
Habla de las amenazas a la felicidad, como el dolor, el miedo, el odio, la depresión, los sentimientos negativos de animadversión hacia los demás, el odio, la venganza,..

Un libro en el sentido del ya comentado de “la fuerza del optimismo” sobre un tema sobre el que todo filósofo o escritor que se precie sobre temas humanos alguna vez llega a escribir. Como el anterior, es entretenido y aporta algunos datos interesantes. Si bien es cierto que para mi gusto en los últimos capítulos abusa algo de los tópicos. Ed Espasa Calpe. Madrid 2000

La difícil disquisición en la profilaxis de la Endocarditis infecciosa

La difícil disquisición en la profilaxis de la Endocarditis infecciosa

A veces la falta de evidencia no es razón para no dar recomendaciones. La falta de pruebas científicas delante una entidad grave hace que la simple opinión de expertos se convierta en suficiente evidencia para aplicar una terapia ad hoc. El sentido común, aún a costa de ser ineficiente a veces se convierte en la única razón para aplicar tal o cual medida. Algo de esto se habló cuando tratamos el tema de la alimentación del lactante (pocas evidencias y cada vez menos recomendaciones) y ahora un tema radicalmente diferente, el de la profilaxis de la endocarditis infecciosa. Un tema que me impactó cuando tras semanas de una fiebre de origen desconocido una amiga mía fue diagnosticada de esta afección teniendo como único antecedente un implante dental días antes del inicio del proceso. Pero, la heurística es mala consejera, aunque a veces es la única que tenemos cuando la estadística nos falla.
En el tema que nos ocupa las grandes sociedades, American Heart Association (AHA), Sociedad Europea de Cardiología (ESC), National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), no opinan de una manera unánime, si bien es cierto que coinciden en lo importante, en aplicar medidas en solo pacientes de muy alto riesgo: prótesis valvulares cardíacas, prótesis biológicas y homoinjertos, EB previa, cardiopatías congenitas cianógenas, cortocircuitos pulmonares sistémicos, prolapsos válvula mitral con regurgitación valvular, miocardiopatías hipertrófica, malformaciones congénitas no cianógenas (estos tres últimos no aceptados por la AHA).
Y es que la bacteriemia tras cualquier actuación odontológica es muy frecuente, así se da en el 10-100% de las extracciones dentarias, limpiezas dentarias (40%), cirugía periodontal (36-88%), pero también existen tras la limpieza dental habitual (20-68%); de tal modo que es difícil determinar el riesgo de infección y que medidas instaurar en cada una de ellas, habida cuenta que no existe ningún estudio aleatorizado que nos aporte una luz suficiente al respecto. Sea por ello que en un plano ecléptico se acaben posicionando las recomendaciones no tanto en el riesgo de bacteriemia como en el tipo de persona en la que se aplica el procedimiento diagnóstico o terapéutico, con el fin de evitar la colonización bacteriana de las estructuras cardíacas.
Muy interesante en este sentido la revisión de Sánchez García et al. En la revista Sistema Nacional de Salud: 2009(33);2: 39-48