jueves, 24 de septiembre de 2009

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis de maxilares por el tratamiento con bifosfonatos es una complicación poco frecuente, de origen desconocido (inhibición de la osteoblastogénesis y/o incremento de la apoptosis de los osteocitos, por falta de aporte sanguíneo, toxicidad de los bifosfonatos en el hueso o tejidos blandos, alteración de la inmunidad...), que empezó a asociarse al uso de los bifosfonatos en el año 2003 (Marx et al, 36 casos), 2004 (Ruggero et al, 63 casos), en pacientes neoplásicos –95%- a los que se les prescribió dosis altas de estos fármacos y fundamentalmente por vía endovenosa.
Este tema se encuentra de actualidad desde hace algunos años por las distintas revisiones al respecto, recomendaciones, consensos*, alarmas, y últimamente por la demanda interpuesta al respecto de un gran número de pacientes contra una gran compañía farmacéutica en EEUU. Este tema ha sido comentado de un tiempo a esta parte por distintos blogs, entre el que entresaco el de Blog d´un metge de familia
Históricamente la mayoría de los casos de esta complicación se han asociado al uso del zoledronato. Un bifosfonato de 3ª generación, que por vía EV, es el bifosfonato más potente que tenemos actualmente, y que habitualmente se utiliza en pacientes neoplásicos con metástasis óseas o riesgo de hipercalcemia (mieloma, cáncer de próstata, mama, linfomas)
No obstante, según explica el consenso publicado*, en una revisión de la ASBMR de 57 casos de osteonecrosis de maxilar la mayoría habían recibido alendronato, dos risedronato y 2 pamidronato y/o zoledronato EV. El riesgo asociado de tener una osteonecrosis de mandíbula en tratamiento con bifosfonatos estuvo entre 1/10.000 –1/100.000 pacientes/tratamiento y año. En un estudio australiano de 154 casos, se detectó una prevalencia de osteonecrosis entre 0.04 y 0.01 %, que llegaba al 0.09%-0.34% en aquellos pacientes que se habían realizado exodoncia previamente. Si bien es cierto que en el único estudio aleatorizado (HORIZON) realizado en 7736 mujeres no se pudo constatar este riesgo en el grupo que recibieron bifosfonatos por via EV (ac zolesdronico a 5 mg)
El consenso reseñado* nos concluye que el riesgo de tener una osteonecrosis de mandíbula en pacientes que reciben bifosfonatos para la osteoporosis es del 1 cada 100.000 prescripciónes de estos medicamentos.
La Sociedad Española de Cirugía oral y maxilofacial (Secom) el año pasado, dio una serie de recomendaciones, apuntando unos factores de riesgo, de entresaco y creo importantes tener en cuenta a la hora de prescribir bifosfonatos:
“1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM). El riesgo se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis
4. Si se han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteonecrosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 año
5.Los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican por siete la
posibilidad de presentación de OMRB. La patología inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad, en bisfosfonatos intravenosos
6. En las osteonecrosis producidas por aminobisfosfonatos orales, el 50% de los casos se presentan espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar).
7. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco,
Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden suponer un incremento
en el riesgo.” (modificado del original)
Con todo, el consenso comentado*, concluye que existe escasa evidencia para relacionar una cosa con otra o cuanto menos el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula es estremadamente bajo. Con todo, se insiste en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de llegar a presentar esta complicación.
Se recomienda suspender los bifosfonatos si además se toman corticoides, tres meses antes de una cirugía oral, con la excepción si el riesgo de fractura es alto (T score> -2). Si se toman los bifosfonatos más de 3 años debe considerarse también la suspensión de tratamiento 3 meses antes de la cirugía, salvo que el riesgo de fractura sea alto (T score> -3). ver tabla adjunta .* En una alerta posterior se hacen variar estos criterios

-Osteonecrosis de los maxilares. Documento de consenso de la Sociedad de Investigación Ósea y del Metabolismo (SEIOMM) conjuntamente con: ...Ed Edicomplet. Madrid 2009