Nueva contaminación por nitrosaminas

Nueva contaminación por nitrosaminas 

Volvemos a tener una nueva alerta, esta viene de EEUU, sobre niveles de nitrosaminas (o, N-Nitrosodimetilamina) intolerables en un medicamento, en este caso  en un anticoagulante no dependientes de la vitamina K ("novel oral anticoagulants" -NOAC) o también llamados anticoagulantes directos (DOAC), el etexilato de dabigatran (capsulas de 75 y 150 mg).

De vez en cuando hemos asistido a retirada de lotes de medicamentos con este contaminante, sea la ranitidina en su día, el valsartan (2017) y más recientemente (2021) la retirada del mercado nacional a instancias de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  de la vareniclina (Champix) para el tratamiento de la deshabituación al tabaco.

Al parecer se producen, leemos, al reaccionar una amina con nitritos en un medio muy ácido y temperatura elevada... De ahí que también se puedan producir esta situación en nuestras cocinas, al freir,  e incluso en nuestro organismo (en medio gástrico) y en los productos en los que se utilizan los nitritos como conservantes (derivados cárnicos..). Las nitrosaminas también se encuentran en el tabaco. 

La relación entre las nitrosaminas y el cáncer viene de lejos; desde el 1956 en que se demostró que estas sustancias eran capaces de producir  tumores en ratas de laboratorio, hasta resultados de estudios caso control que mostraban que las  nitrosaminas podrían causar  cáncer gástrico. En principio sería una sustancia clasificada como carcinógeno en animales y probable carcinógeno en humanos según la  Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, leemos.

En este caso nos llegó la noticia por medscape de que se habían retirado lotes de etexilato de dabigatran  (cápsulas de 75 mg y de 150 mg) por presentar niveles inaceptables de esta sustancia en EEUU.

Desconocemos si esta situación es puntual, afecta a todo EEUU o si a su vez puede afectar a nuestro país.

Esperar y ver

Megan Brooks. Dabigatran Recalled Over Potential Carcinogen. News -Medscape Medical News- News Alerts. March 23, 2023

Ascend Laboratories LLC. Issues Voluntary Nationwide Recall of Dabigatran Etexilate Capsules, USP 75 mg and 150 mg, Due to the Detection of N-Nitroso-dabigatran (NDAB) Impurity | FDA

Los análogos GLP-1 y el cáncer medular de tiroides

Los análogos GLP-1 y el cáncer medular de tiroides 

En ocasiones al autorizarse un nuevo fármaco se dejan en el aire advertencias sobre futuros efectos secundarios que en dicho momento al no haber suficientes evidencias no permite a  las agencias reguladoras dar una recomendación clara. 

Ocurrió con el liraglutide (ya lo  comentamos en el 2010) cuando la US Food and Drug Administration (FDA) lo aprobó (2014), un análogo del glucagon-like peptide 1 (aGLP 1), al haberse observado en modelos animales (roedores)  hiperplasia de células C tiroideas y de tumores C dependientes, como el cáncer medular de tiroides (CMT). Un cáncer muy infrecuente, diríamos que excepcional en los seres humanos; y comentamos, que se detecta por niveles elevados de calcitonina (pues se segregan por las células C). La ausencia de ésta (inferior a  10 pg/ml) se interpreta como que no se ha desarrollado ningún CMT y si por el contrario se eleva por encima de 100 pg sería sugestivo de este. 

Entonces la FDA no asoció mayor riesgo de presentación de CMT en humanos por el hecho de que si lo hiciera en roedores, y aconsejo el seguimiento de la molécula durante un período de 15 años. Aunque advirtió, según lo visto en animales, del hecho de no utilizarlos por precaución en pacientes con antecedentes familiares de CMT o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

¿Como está la cuestión en la actualidad?

Para ello hemos utilizado un comentario en medscape de Rachel Pessah-Pollack de hace escasos días que ha revisado la cuestión, y que nos ha permitido a acceder a diversas publicaciones recientes al respecto.  Un tema que preocupa máxime en este momento cuando la generalización, o el tremendo  éxito de ventas de estos tratamientos a base de semaglutide semanal  o oral diario en el tratamiento de la obesidad con o sin DM2,  haya provocado  el desabastecimiento de las mismas en ciertas zonas de nuestro país. 

Y es que como sabemos los receptores de los GLP-1 no solo se encuentran en las células de la cabeza del páncreas  si no en otros tejidos como  en las células parafoliculares (células C) del tiroides que secretan calcitonina que serían las relacionadas con el CMT. Sin embargo, al parecer el ser humano tiene muchas menos células C que los roedores con una expresión muy inferior de receptores GLP-1.

Hace alrededor de diez años los datos de la FDA (según dicha fuente) sugirieron un aumento del riesgo del cáncer de tiroides en pacientes tratados con exenatide (el primero comercializado), aunque sin poder distinguir subtipos cáncer y que ningún estudio posterior pudiera corroborar esta sospecha.

La realidad es que los estudios de no inferioridad cardiovascular previos a la comercialización de estos fármacos como el LEADER con liraglutide en pacientes con DM2 no encontraron efectos de la activación de los receptores GLP-1 con proliferación de las células C o niveles de calcitonina elevados. Tampoco metaanálisis a partir de estos estudios hasta el momento habían demostrado mayor riesgo. Ni tampoco seguimientos en grandes bases poblacionales (cohortes retrospectivas o estudios caso-control anidados) con exenatide.

Sin embargo, un reciente metaanálisis publicado en Front Endocrinol  el año pasado  por  Weiting Hu et al  que estudió específicamente este aspecto en 6 tipo de alteraciones tiroideas en 45 ensayos clínicos (ECA) mostró como en comparación con otras intervenciones los aGLP-1 se asociarían con un  aumento de las alteraciones tiroideas, tasa de riesgo según hazard ratio (RR) de 1,28 (IC 95% 1,03-1,60), aunque no con mayor riesgo de cáncer de tiroides  RR 1,30 (IC 95% 0,86-1,97).

Si bien es cierto, como contrapunto, que un análisis caso-control anidado de  Julien Bezin et al el mes pasado en Diabetes Care utilizando la base de datos del “French national health care insurance system (SNDS)” en individuos en tratamiento en segundo escalón entre 2006-18, identificó 2.562 pacientes con casos de cáncer de tiroides  que fueron aparejado para el análisis con 45.184  individuos controles, mostrando con ello que la utilización de los aGLP-1 llevaba a un mayor  riesgo de cáncer de tiroides  HR 1,58 (IC 95% 1,27–1,95) y de CMT HR 1,78 (IC 95% 1,04–3,05) sobre todo tras 1-3 años de tratamiento. 

Unas conclusiones criticada en el diseño caso-control, en el posible sesgo de selección en los pacientes en tratamiento con aGLP-1, falta de antecedentes familiares, peso  y problemas de clasificacion el tipo de tumor …

Quedan por tanto, otra vez,  dudas razonables que exigirían más estudios al respecto. 

Si que es cierto que si los pacientes tiene una historia familiar de CMT o un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 deben evitar utilizar esta familia de fármacos.

Weiting Hu, Rui Song, Rui Cheng, Caihong Liu, Rui Guo, Wei Tang, et al.Use of GLP-1 Receptor Agonists and Occurrence of Thyroid Disorders: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Endocrinol (Lausanne) . 2022 Jul 11;13:927859. doi: 10.3389/fendo.2022.927859. ECollection 2022. PMID: 35898463 PMCID: PMC9309474 DOI: 10.3389/fendo.2022.927859

Julien Bezin, Amandine Gouverneur, Marine Pénichon, Clément Mathieu, Renaud Garrel, Dominique Hillaire-Buys, et al. GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer.Diabetes Care . 2023 Feb 1;46(2):384-390. doi: 10.2337/dc22-1148. PMID: 36356111 DOI: 10.2337/dc22-1148

Rachel Pessah-Pollack. TikTok's Fave Weight Loss Drugs: Link to Thyroid Cancer?. Medscape. Perspective - American Thyroid Association- March 15, 2023

Weighing Risks and Benefits of Liraglutide — The FDA’s Review of a New Antidiabetic Therapy Mary Parks, M.D., and Curtis Rosebraugh.

Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento

Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento

No hace mucho hablamos del estreñimiento y comentamos que existirían factores predictores del mismo relacionados con la baja ingesta de líquido, una alimentación baja en  fibra y el hecho de mantener una escasa actividad física. Y es que el concepto de estreñimiento tiene que ver con una defecación infrecuente, y sobre todo con una defecación dificultosa por presentar heces duras. 

Vimos en el anterior escrito (Es Diari 07-11-2022) como una encuesta poblacional americana  mediante entrevistas directas, la National Health and Nutrition Examination Survey en 10.914 individuos mayores de 20 años hace algunos años (2013) encontró como con  tasas de estreñimiento de un 10,2%, las mujeres doblaban en el padecimiento de esta molestia a los hombres (4,0%).  
Apuntamos como la ingesta de líquido es casi tan importante como la cantidad de fibra alimentaria que comemos, y que a más distancia el hecho de mantener una actividad física diaria también contribuiría en la prevención de esta molestia.
Ahora bien, queda claro, que la definición del estreñimiento en este estudio puede haber condicionado los resultados. Con todo, concluyeron que el estreñimiento es más común entre las mujeres que entre los hombres y que la primera medida para su tratamiento sería la ingesta de líquido, aunque tras ello se recomendara a la fibra dietética (25-30 gramos al día) y siendo el ejercicio físico como muy útil para este propósito.

Dentro los alimentos que popularmente se utilizan para remediar esta situación se encuentran los cereales integrales (salvado de trigo, avena), los vegetales de hojas (espinacas..), legumbres (lentejas, garbanzos..) y las frutas (ciruelas, uvas, piña, kiwi..). Y son estas últimas, y en concreto el kiwi, tras la publicación de un artículo al respecto en American Journal of Gastroenterology el mes pasado y recogido por algunas agencias de noticias médicas, el que da pie a este escrito.

Así, el kiwi es una fruta de la planta “Actinidia deliciosa” inicialmente oriunda de China (conocida como "Chinese gooseberry") con alto contenido de vitamina C (alrededor de  100 mg por cada 100 g de alimento), luteina y fibra alimentaria además de otros micronutrientes esenciales. 
Tras introducirse en Nueva Zelanda en 1904 y de ahí viene su nombre, se extendió su cultivo por múltiples países de clima templado, incluso en España.

La relación entre esta fruta y la constipación intestinal es conocida y existen estudios al respecto.
 En este caso, específicamente se evaluó el efecto del consumo del kiwi verde sobre en la función gastrointestinal. Así Richard Gearry et al realizaron un ensayo clínico entre el 2014 y el 2017, en 184 participantes (136 mujeres) de Nueva Zelanda, Italia y del Japón; unos sanos (63), otros con estreñimiento funcional (60) y por último, otros con el conocido como síndrome del intestino irritable con estreñimiento (61). 

Todos ellos fueron asignados al azar a consumir o dos piezas de Kiwi verde sin piel, o  7,5 gr de psyllium por día durante 4 semanas; seguido de 4 semanas sin éstos (período de lavado) y tras ello un segundo tratamiento distinto  durante otras 4 semanas.

El “psyllium”se refiere a un mucílago (fibra dietética), que prescribimos habitualmente los médicos, que está extraído de las semillas de una planta del género Plantago (Plantago psyllium) que se utiliza habitualmente para tratar el estreñimiento y que tiene un contenido de fibra semejante al Kiwi; en Menorca es una planta parecida al llantén de nuestros campos (plantatge, en menorquín).

El objetivo inicial fue determinar el número de evacuaciones intestinales espontáneas por semana y secundariamente el grado de confort gastrointestinal (síntomas gastrointestinales, reflujo, consistencia de las heces, ventosidades..) medidos por una escala validada al efecto.

Según este estudio el consumo de kiwis verdes estuvo asociado con un incremento clínicamente relevante de  evacuaciones espontáneas por semana tanto en pacientes con constipación funcional como con intestino irritable y mejoría en el confort gastrointestinal según la puntuación al efecto en personas con estreñimiento funcional.

No hubo efectos adversos según su consumo.
Se explican estos resultados porque la fibra de las paredes celulares de esta fruta retendría agua que ablandarían las heces y que otros componentes como los ráfidos del mismo incidirían sobre la producción de mucina que ayudaría a aumentar la frecuencia evacuatoria.

Se trata de un estudio más que demuestra que comer frutas (unas más que otras) o vegetales, mejora el tránsito intestinal y con ello ayuda a evitar el estreñimiento, sin embargo, no significa que el kiwi sea superior a otras frutas (uva, ciruelas...); pero es un dato a tener en cuenta.
Se concluye que ingerir dos piezas de kiwis al día mejoraría nuestro bienestar intestinal. Otra cosa, sea la economía, pues no es la fruta más barata.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento. Es Diari MENORCA. 03-02-2023: 32. https://www.menorca.info/

Richard Gearry, Shin Fukudo, Giovanni Barbara, Barbara Kuhn-Sherlock, Juliet Ansell, Paul Blatchford, et al. Consumption of two green kiwifruit daily improves constipation and abdominal comfort - results of an international multicentre randomised controlled trial. Am J Gastroenterol . 2022 Dec 20. doi: 10.14309/ajg.0000000000002124. Online ahead of print. PMID: 36537785 DOI: 10.14309/ajg.0000000000002124

Laird Harrison. Kiwifruit Found Effective for Constipation. News-Medscape Medical News. December 29, 2022

Seguí Díaz, M. ¿Como atacar el estreñimiento?. Es Diari MENORCA. 07-10-2022: 30 https://www.menorca.info/

Ruitong Gao  Icon,Yujia Tao  Icon,Changli Zhou  Icon,Jinwei Li  Icon,Xige Wang  Icon,Lei Chen  Icon. Exercise therapy in patients with constipation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Scandinavian Journal of Gastroenterology  Volume 54, 2019 - Issue 2 https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1568544

Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the national health and nutrition examination survey. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):796-803. doi: 10.1038/ajg.2013.73. Epub 2013 Apr 9.

Geranios en el balcón, de Carolina Pobla

Geranios en el balcón, de Carolina Pobla

Se trata de uno de esos libros que te dejan un buen sabor de boca.

De autora desconocida para mi, escogido en una librería del aeropuerto de Madrid, al azar.
Me sorprendió y gustó. Pues, disfrutas leyéndolo y no lo dejas hasta el final. 
 Para mi tiene un argumento atractivo, bien tratado, con descripciones de las personas y del entorno de estos bien realizadas, y con sensibilidad.  

Narra, con un cierto componente biográfico, al parecer, lo que siempre le da un plus a la hora de plasmar sentimientos y emociones, el devenir de unos españoles antes, durante y después de nuestra guerra, en España y al otro lado del atlántico. Algún elemento extemporáneo ( parir en el hospital en el 1936), pero en general te transporta a entonces.
 En fin, una novela a recomendar.

EMBOLSILLO 2020

 

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) se ha redescubierto como una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a prevalencias del 37,1 (Núria Farré  et al, PLoS One 2017) en nuestro país en dichos enfermos y algo de menos de la mitad como complicación en  la vida del paciente con DM.  

Las causas son variables, yendo de la coexistencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica,  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en dichos pacientes (hipertensión arterial –HTA-, dislipemia, obesidad), a intrínsecos de la DM, como la conocida como miocardiomiopatía diabética, la neuropatía autonómica cardíaca a los trastornos microangiopáticos producidos en el devenir de la misma.

Es interesante conocer por tanto la asociación entre la duración de la DM el control de metabólico de la misma y el riesgo de debutar con IC.

Se estudiaron para ello a 23.754 individuos con DM fueran DM1 o DM2 con un seguimiento medio de 11,7 años pero sin IC al inicio del estudio de una base de datos poblacional sanitaria del Reino Unido la UK Biobank. Durante este tiempo 2.081 pacientes desarrollaron una IC incipiente.

Se determinó la duración de la misma según autodeclaración de los pacientes y el nivel de HbA1c que se evaluaron según un sistema estadístico multivariante Cox ajustado según factores tradicionales.
Según éste la duración de la DM2 y los niveles de HbA1c estuvieron positivamente asociados con el riesgo de presentar IC.

Las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) para la duración de la DM frente a menos de 5 años de duración,  entre 5 y 10 años fue de 1,09 (IC 95% 0,97-1,23), entre 10-15 años de 1,13 (IC 95% 0,97-1,30) y más de 15 años de 1,32 (IC 95% 1,15-1,53).
Por cada año en la duración de la DM se incrementaría el riesgo relativo en un 17% de presentar IC.

Y en cuanto a la HbA1c frente a tener una HbA1c inferior a 7%,  entre de 7 y 7,5% fue de 1,15 (IC 95% 1,02-1,31), entre 7,5- 8, 0% de 1,07 (IC 95% 0,91-1,26) y por encima de 8 % de 1,46 (IC 95% 1,30-1,65).
Lógicamente los individuos con una duración de la enfermedad mayor o superior a 15 años con un pobre control metabólico (superior a 8%) tuvieron un altor riesgo de debutar con IC (p por interacción de 0,026).

Concluyen que el riesgo de presentar IC en individuos con DM se incrementa con la duración de la enfermedad y con el mal control metabólico; en concreto el mal control glucémico o HbA1c superiores al 8% se relacionan con un 46% de mayor riesgo de presentar una IC frente a  tener un buen control o HbA1c inferiores a 7%.

Existiría un efecto aditivo entre ambos factores que llegaría a un incremento del 98% de riesgo de debutar con IC en duraciones mayores de 15 años con un mal control. Algo, afirman, independiente de la edad, sexo o raza. Algo por otra parte que no nos sorprende.

El por qué de esta evolución no queda clara como hemos comentado al inicio de este post, aunque podría deberse a un efecto acumulativo de varios procesos concomitantes relacionados con el devenir de la DM.

Factores como la hiperglucemia con la glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la hiperinsulinemia o la glicosilación de productos finales, el estres oxidativo, la disfunción mitocondrial, la neuropatía autonómica cardíaca o la disfunción coronaria microvascular. Todo ello imbrincado con los efectos del deterioro de la función renal y los FRCV. Un buen coktel explicativo.

Huan-Huan Yang, Fu-Rong Li, Ze-Kun Chen, Meng-Ge Zhou, Li-Feng Xie, Yuan-Yuan Jin, Zhi-Hui Li, Guo-Chong Chen. Duration of Diabetes, Glycemic Control, and Risk of Heart Failure Among Adults With Diabetes: A Cohort Study  Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac642, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac642

Mitchel L. Zoler. Longer Diabetes Duration Links With Increased Heart Failure. News  Medscape Medical News. February 03, 2023

El ejercicio físico en la prevención de la migraña

El ejercicio físico en la prevención de la migraña

Hoy comentamos una investigación sobre la migraña, una patología frecuente que al ser aguda, invalidante y molesta y sobre todo en muchas ocasiones impredecible y con difícil tratamiento, lleva de cabeza (nunca mejor dicho) a muchos de nuestros pacientes.

La migraña, de todos conocida, es una especie de dolor de cabeza episódico, pulsátil (notamos el pulso en la cabeza), muy intenso y hemicraneal (en un lado de la cabeza) que con frecuencia incluye el área que rodea al ojo de ese lado y que pueden durar desde horas a algunos días (4-72 horas). A veces se presenta con hipersensibilidad a la luz (fotofobia) y a los ruidos (nosofobia),  sensación nauseosa con o sin vómitos. Esta experiencia con frecuencia incapacita al paciente a realizar sus labores habituales.

En algunas ocasiones existen síntomas visuales previos a la migraña en forma de luces o destellos que nos advierten de que está a punto de empezar el dolor de cabeza; en estas ocasiones  a veces pueden añadirse hormigueos en la mitad de  la cara o en el brazo o la pierna.., síntomas conocidos como “áura”.
El tratamiento de las crisis no siempre las resuelve y su prevención mediante medicamentos no siempre es efectivo.
Al margen de que existen medicamentos para la prevención de las crisis, el hecho que hayan desencadenantes de éstas relacionados con nuestro estilo de vida, sea la falta o exceso de sueño, el stress en el trabajo, en la familia, el agotamiento, algunos alimentos (alcohol, conservantes, chocolate, queso curado..), utilización de pantallas de ordenador..; la modificación de éstos, lo que conocemos como “instaurar rutinas saludables”  puede ser útil en la prevención de estos ataques.

Dentro de éstas los cambios en la práctica del ejercicio físico ha sido bien estudiados como una forma de prevenir las crisis de migraña. 

Una revisión sistemática con metaanálisis de hace 3 años (Lemmens J et al, 2019) publicada en J Headache Pain con el objetivo de evaluar los efectos del ejercicio aeróbico sobre la cantidad de crisis de migraña, intensidad y su duración, y sobre todo lo publicado hasta ese momento, mostró como practicar ejercicio físico dinámico de manera rutinaria era capaz de reducir el número de crisis de migraña. Los ejercicios introducidos en este análisis fueron muy variados (aeróbicos, de fuerza, flexibilidad, de alta moderada intensidad..). Como contrapunto el mismo análisis mostró como tras el ejercicio físico  no se alteraba la duración ni la intensidad del dolor de la migraña.

Faltaba en este sentido un análisis que comparara los diferentes ejercicios entre ellos y sobre todo con el tratamiento farmacológico utilizado en su prevención para dejarnos una idea clara del alcance de la práctica del ejercicio físico en la prevención de esta patología.

Para ello se realizó un estudio (Woldeamanuel et al), publicado el octubre pasado en el Journal of Headache and Pain,  en forma de red de metaanálisis (múltiples comparaciones) que incluyó a todas las investigaciones publicadas hasta el momento (julio del 2022) y que determinara la eficacia de cada uno de los tipos de ejercicio físico (fueran aeróbicos o de fuerza/resistencia) y todos ellos frente a la medicación habitual utilizada en su prevención (el topiramato o la amitriptilina) en forma de reducción de la frecuencia mensual de la aparición de las crisis.

Para ello se procesaron los  resultados de  21 ensayos clínicos en los que se incluía la frecuencia mensual de crisis de migraña al inicio y al finalizar el estudio y el tipo de ejercicio físico utilizado (fuerza, resistencia, aeróbicos…). En total fueron  1.195 pacientes afectos de esta patología (edad media de 35 años)  en los que se hicieron 27 comparaciones por pares y 8 comparaciones indirectas.

La conclusión del mismo, y aunque nos parezca sorprendente, fue que los ejercicios de fuerza son los tuvieron más eficacia en reducir la migraña, y tras  ello los ejercicios aeróbicos de alta intensidad, y después los de moderada intensidad, y tras ellos  el topiramato, el placebo y la amitriptilina, por este orden. Visto de otra manera el ejercicio fue superior a la medicación en la prevención de la migraña.

Queda claro, por tanto, que la introducción de la actividad física, cualquier tipo de ejercicio físico,  en nuestra rutina diaria, al margen de mejorar nuestra condición psico-física puede ser un remedio eficaz para reducir las crisis de las migrañas en aquellos que las padezcan. 

Mateo Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El ejercicio físico en la prevención de la migraña . Es Diari MENORCA. 27-01-2023: 32. http://menorca.info/

Yohannes W. Woldeamanuel & Arão B. D. Oliveira. What is the efficacy of aerobic exercise versus strength training in the treatment of migraine? A systematic review and network meta-analysis of clinical trials. The Journal of Headache and Pain volume 23, Article number: 134 (2022)- Published: 13 October 2022 

Pauline Anderson. Recommending Exercise for Migraine: Just Do It. Medscape November 22, 2022

The findings were published online October 13 in The Journal of Headache and Pain

Lemmens J, de Pauw J, van Soom T, et al. The effect of aerobic exercise on the number of migraine days, duration and pain intensity in migraine: a systematic literature review and meta-analysis. J Headache Pain. 2019;20 (1):16. doi: 10.1186/s10194-019-0961-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Fernando Prieto Peres M, Prieto Peres Mercante J, Belitardo de Oliveira A. Non-pharmacological treatment for primary headaches prevention and lifestyle changes in a low-income community of Brazil: a randomized clinical trial. Headache. 2019;59(1):86–96. doi: 10.1111/head.13457. 

La pioglitazona y el riesgo de demencia en pacientes con diabetes

La pioglitazona y el riesgo de demencia en pacientes con diabetes

La demencia es una patología frecuente en la diabetes tipo 2 (DM2) llegando según algunos autores a duplicar su prevalencia frente a individuos sin esta anormalidad metabólica. En este sentido, el año pasado en el blog de la redGDPS comentamos un estudio de Tang X et al sobre la relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y la demencia, fuera vascular o tipo enfermedad de Alzheimer (EA) y su relación o no con la utilización de antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este caso se trataba de un estudio prospectivo observacional sobre individuos mayores de la Veterans Health Administration (VHA) entre 2001 y 2017 y los fármacos analizados fueron las sulfonilurea (SU) o las glitazonas (GTZ, en EEUU también esta comercializada la rosiglitazona) frente a pacientes tratados con metformina (MET), como comparador activo.
Del seguimiento de 559.106 individuos (edad media de 65 años, y HbA1c media de 6,8%), se destaco un mayor riesgo en los grupos de SU y de GTZ (13,4 casos por 1000 personas-año) frente a la MET (6,2 casos por 1000 personas-año). Sin embargo, al año las GTZ en monoterapia generaron una reducción de riesgo del 22% de demencia (Hazard ratio (HR) 0,78,IC del 95% 0,75 a 0,81),  un 11% menos de riesgo de EA  (HR 0,89, IC del 95% 0,79% a 0,99%) y un 57% menos de riesgo de demencia vascular (HR 0,43, IC del 95% 0,37% a 0,51%). 

*Hoy comentamos un artículo publicado hace escasos días en Neurology por en Junghee Ha et al sobre la pioglitazona (PIO), la única GTZ comercializada en Europa, en pacientes con historia de accidente cerebrovascular (AVC) y su comportamiento en la reducción o no del riesgo de demencia. La PIO por su parte tiene un buen comportamiento en la prevención del AVC, como conocemos.

Se trata de un estudio longitudinal sobre individuos con DM provenientes de una cohorte del Korean National Health Insurance Service (KNHIS) entre el 2002-2017 en los que se investigó la posible asociación entre la utilización de PIO y los casos incidentes de demencia en pacientes nuevamente diagnosticados de DM2. Para ello se aplicó un modelo estadístico multiestado que evaluó los efectos de un AVC incidente en la asociación entre la utilización de la PIO y la demencia.

En total se identificaron a 91.218 individuos mayores de 50 años con un diagnóstico reciente de DM2 que no presentaban demencia. De éstos 3.467 estaban en tratamiento con PIO.

Durante una media de 10 años el 8,3% de los pacientes tratados con PIO desarrollaron demencia frente a un 10% de los que no. Así la utilización de la PIO se asoció con una reducción del riesgo de demencia cuando se lo compara con la no utilización, siendo la tasa de riesgo aleatoria en forma de hazard ratio (HR) de 0,84 (IC 95% 0,75-0,95). 

La reducción del riesgo de demencia fue mayor entre los pacientes con una historia de enfermedad coronaria, HR 0,46 (IC 95% 0,24-0,90, o AVC HR  0,57 (IC 95% 0,38-0,86), antes de debutar con DM. 
La incidencia de AVC, como era conocido, también se redujo con la PIO, HR 0,81 (IC 95%  0,66-1,00). 

Sin embargo, si el AVC se desarrolló durante el período de utilización de la PIO no se observó una reducción del riesgo demencia HR 1,27 (IC 95% 0,80-2,04).

Según este estudio la utilización de la PIO reduce el riesgo de demencia alrededor de un 16% en un período medio de 10 años en pacientes con DM2 reciente frente a aquellos que no tomaban este ADNI, pero con una potencia superior si existiera una patología cardiovascular previa, fuera  una historia de AVC o coronaria previa en los que esta reducción subiría a 43 y 54% respectivamente.
La dosis respuesta se demostró en aquellos pacientes que los que la dosis acumulada fue mayor pues se relacionó con un menor riesgo de demencia HR 0,72 (IC 95% 0,55 – 0,94).

Con todo, aunque ya son diversos los datos que demuestran las bondades de la PIO en el AVC isquémico y la demencia, este estudio es observacional con lo que se necesitarían más datos para establecer recomendaciones sobre su uso habida cuenta sus remotos pero comprobados efectos secundarios en forma de aumento de peso,  insuficiencia cardíaca, fracturas o cáncer de vejiga.

En este sentido, se ha apuntado que  la irrupción de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) podría contrarrestar estos inconvenientes al tener un buen comportamiento CV y un bajo riesgo de demencia. Fármacos que podrían utilizarse asociados aunque faltan datos al respecto. 

Junghee Ha, Dong Woo Choi, Kim, Keun You Kim, Chung Mo Nam, Eosu Kim. Pioglitazone Use and Reduced Risk of Dementia in Patients With Diabetes Mellitus With a History of Ischemic Stroke.  Neurology . 2023 Feb 15;10.1212/WNL.0000000000207069. doi: 10.1212/WNL.0000000000207069. Online ahead of print.

Megan Brooks. Diabetes Drug Tied to Lower Dementia Risk. News- Medscape Medical News. February 16, 2023

Tang X, Brinton RD, Chen Z, Farland LV, Klimentidis Y, Migrino R, Reaven P, Rodgers K, Zhou JJ. Use of oral diabetes medications and the risk of incident dementia in US veterans aged ≥60 years with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022 Sep;10(5):e002894. doi: 10.1136/bmjdrc-2022-002894. PMID: 36220195; PMCID: PMC9472121. 

Sobre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer cáncer

Sobre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer cáncer 

Tal vez no lo sepan pero el alcohol es el tercer factor de riesgo modificable del cáncer, tras el tabaco y el sobrepeso/obesidad. Su consumo se le ha relacionado con al menos 7 tipos de cánceres. 

No hace mucho (Es Diari 29-08-2022:32 ) ya hablamos de la influencia del alcohol en la enfermedades neurodegenerativas (cerebro) pero  como recordamos se le relaciona además con las  enfermedades hepáticas (cirrosis), con algunas cardiovasculares (accidente vásculo-cerebral,…) y también con el cáncer, entre otras. En este sentido, al consumo de alcohol se le ha relacionado fundamentalmente con cánceres digestivos, del tipo colo-rectal, de la cavidad oral, del hígado, del esófago, cáncer de estómago, del páncreas; pero también otros, como el de mama en mujeres, de laringe, de pulmón y de vejiga urinaria. Por lo que vemos que  su influencia en nuestro organismo es general. Sea por ello que en el World Cancer Report de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC) del 1988  ya consideró al alcohol como un carcinógeno (sustancia que produce cáncer).

El anillo, la herencia de último templario, de Jorge Molist

El anillo, la herencia de último templario, de Jorge Molist

Se trata de un libro de hace algunos años. Novela histórica muy bien trabajada, con todo tipo de detalles y un argumento atrayente. Tuvo mucho éxito al parecer y es muy entretenida, si bien es cierto que abusa de los detalles históricos para redondear y crear un final atrayente.

Una trama actual en la Barcelona del tiempo de los templarios. Para pasar el rato.

 

mr . ediciones 2004

 

El requisito del catalán en los médicos

El requisito del catalán en los médicos*

Siempre he pensado que este tema del catalán en general, y en el ámbito sanitario en nuestras islas en particular, es algo importado. Nuestro carácter no es así, la lengua la  tenemos para comunicarnos de la mejor manera posible sin hacer de ella ningún signo identitario, aunque en la actualidad lo hagamos a regañadientes viendo como desaparece delante de nuestros ojos el Balear (el menorquin) sin que nadie, o pocos,  hagan algo.

Está claro que influencias externas nos están haciendo cambiar nuestra idiosincrasia natural.
Recuerdo una situación en la que una médica hispanoamericana recién llegada a la isla que se había dedicado a la docencia, y por tanto no tenía experiencia en nuestra labor asistencial, me solicitó estar conmigo en la consulta para con ello ver como trabajaba por  si podía aprender algo; y como en la consulta se quedó sorprendida con la rapidez que cambiaba de idioma, del español al balear, dependiendo de  quien tuviera en frente y a veces en una misma consulta.  

Los análogos de los agonistas del receptor GLP-1 y el riesgo de retinopatía

Los análogos de los agonistas del receptor GLP-1 y el riesgo de retinopatía

En ocasiones en el blog de la redGDPS hemos hablado del efecto secundario del tratamiento de un agonista del receptor GLP-1(aGLP-1), el semaglutide (SEMA) y el riesgo de exacerbar la retinopatía diabética (RD); algo que a distancia se ha supuesto en el dulaglutide y que ha hecho que, o en ambas, o al utilizar los aGLP-1 en general, se recomiende, aunque no se haga, tener una exploración de la retina previa. La relación con el descenso de la HbA1c brusco (similar al tratamiento con insulina –INS- en el Diabetes Control and Complications Trial -DCCT- en pacientes con diabetes tipo 1 –DM1) también se le ha relacionado con la posible causa de este efecto secundario.

El SEMA (subcutáneo) en el estudio SUSTAIN mostró ser capaz de reducir el riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) HR: 0,74 (IC del 95%: 0,58-0,95). Del mismo modo, en el PIONEER (Peptide Inn OvatioN for Early DiabEtes TReatment) la SEMA oral lo demostró frente a placebo y diversos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) (empagliflozina, sitagliptina y liraglutida respectivamente).
Y en este como en aquel se evaluaron los eventos adversos dentro los que se incluían a la RD. Así tanto en este como con el SUSTAIN-6 se demostró como la SEMA aumentaba el riesgo de RD en general detectadas al principio del tratamiento y que relacionaron con el grado de descenso del HbA1c y con la rapidez en su reducción en pacientes que ya tenían RD previa. De ahí la recomendación de conocer el estado de la retina antes de iniciar el tratamiento.

En este sentido van  los resultados de un metaanálisis de Stewart G  et al recientemente publicado. Un metaanálisis con metaregresión  sobre  los siete ensayos clínicos no aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) en aGLP1 que estudió a 56.004 pacientes, en los cuales la prevalencia de RD iba del 9 al 31%; al tiempo que un segundo análisis de 11 ECA (11.894) con SEMA que documentaron el seguimiento de casos con RD.

De éstos, 6 de los ECA de no inferioridad CV que evaluaron la RD no encontraron evidencias que los aGLP1 incrementaran el riesgo relativo (RR) de RD, 1,09 (IC 95% 0,925 a 1,289, p = 0,30), pero hubo uno con SEMA parenteral (SUSTAIN-6) que sí RR 1,73 (IC 95% 1,10 a 2,71, p = 0,02).
Los cambios en la RD se detectaron, por tanto, en la SEMA subcutánea más allá de un año de tratamiento RR 1,559 (IC 95% 1,068 a 2,276, p = 0,022) y cuando la HbA1c se reducía más de 1% RR 1,59 (IC 95% 1,092 a 2,316, p = 0,016).

En cuanto a  la comparación riesgo adverso o posible beneficio de los aGLP1 en general la tasa de diferencia para el empeoramiento de la RD fue de 0,001 o un número de pacientes necesario para tratar (NNT) para un caso de RD de 1000 en comparación con prevenir un evento CV (EvCV) – 0,013, o un NNT de 77.
En cuanto al SEMA exclusivamente el NNT para la RD fue de 77 y el NNT para un EvCV de 43. Lo que nos hace sopesar los riesgos de RD de esta molécula antes de prescribirla y la recomendación de un examen oftalmológico previo, habida cuenta que este riesgo aumenta si se tiene una RD previa, algo que advierte el prospecto del producto.

El subanálisis de los 11 ECA con SEMA, o 11.894 pacientes, en los que 6 (n= 5.610) eran de SEMA oral  y 5 ECA de SEMA subcutáneo (n= 6.284) el incremento global de las tasas relativas de empeoramiento de la RD o nuevos casos de RD  fueron RR 1,218 (p = 0,049). Siendo los cambios en las tasas de RD básicamente debidos a la SEMA subcutánea y al cabo de un año RR 1,559 (p= 0,022) y cuando el descenso del HbA1c fue superior al 1% RR 1,590 (p =0,016). 

No hubo diferencias con el SEMA oral y no se obtuvieron efectos si el análisis se hacía sin el SUSTAIN 6 (falta de potencia del análisis).

Stewart G, Albert Emily M Wood, Vaishaliben Ahir. Glucagon-like peptide 1-receptor agonists and A1c: Good for the heart but less so for the eyes?.Diabetes Metab Syndr. 2022 Dec 28;17(1):102696. doi: 10.1016/j.dsx.2022.102696.

Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz FG, Franco DR; PIONEER 6 Investigators.  Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):841-851. doi: 10.1056/NEJMoa1901118. Epub 2019 Jun 11.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print].

Miriam E. Tucker. Eye Check Important Before Starting Semaglutide for Diabetes. News - Medscape Medical News. January 24, 2023

Los alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de cáncer de colon

Los alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de cáncer de colon

Sobre los  alimentos ultraprocesados, o industriales, he escrito en diversas ocasiones pues un tema que preocupa en general y sobre el que van saliendo continuamente estudios sobre su repercusión sobre la salud. Y es que estos alimentos se  están imponiendo en  los hábitos dietéticos de la población occidental cada vez más acostumbrada a comer productos precocinados o ya preparados y menos a cocinar por ellos mismos.

Los  alimentos industriales actualmente suponen el 57% del total de calorías ingeridas por un adulto medio de EEUU (va en aumento, si repasan mis escritos anteriores). Alimentos tan variados que van desde la panadería industrial (panes, bollería, pastelería...),  las patatas fritas (chips), los aperitivos, las sopas instantáneas, los productos animales procesados (los embutidos, ahumados,…), los postres industriales, las bebidas gaseosas edulcoradas…, a los platos precocinados, las pizzas,..

Transbordo en Moscú, de Eduardo Mendoza

Transbordo en Moscú, de Eduardo Mendoza

Tercera parte de una trilogía, al parecer, que leída sin conocer los anteriores libros sorprende en su trama, pues el argumento es cambiante, algo disparatado dentro una estructura sin capítulos que te hace perder el hilo. Disfrutas de la narrativa de este autor pero este libro en mi caso hubiera sido prescindible. Desconozco si tras haber leído los anteriores mi impresión sería distinta, aunque creo que no. Una cierta decepción. 

 SEIX BARRAL, 2022 (ed Planeta) 

Labels: Libros, Mendoza Eduardo, Novela

 

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina 

Hace algo más de un año comenté en el blog de la redGDPS un artículo de los Drs Zaccardi,  Khunti,  Marx, Davies sobre si la metformina (MET) siempre debe ser la primera en el tratamiento, pues es el primer antidiabético no insulínico (ADNI) recomendado por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), concluyendo en éste con  la idea de que faltan datos sobre todo de estudios "head-to-head" con otros ADNI para pronunciarnos.

La realidad es que la  metformina (MET) es el primer ADNI a utilizar, pues además de ser el fármaco hipoglucemiante con mayor experiencia de uso (se generalizó a partir del UK Prospective Diabetes Study -UKPDS-, final del siglo pasado), sin riesgo de hipoglucemias ni de aumento de peso, tiene un comportamiento cardiovascular (CV) o neutro o ligeramente capaz de mejorar los eventos cardiovasculares (EvCV). Este hecho, sin embargo, no ha sido demostrado con metaanálisis de los estudios hasta el momento publicados (Griffin et al, 2017) ni en mortalidad por cualquier causa (MCC), muerte cardiovascular (MCV) o en el infarto agudo de miocardio (IAM).

Y es que la irrumpción de los últimos ADNI desde hace 10 años hasta a ahora en forma de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (SGLT2) en personas con DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular (RCV) que, o no han recibido tratamiento anterior, o están en tratamiento con MET, la haría cuestionable. 

La realidad es que la publicación en el 2015 del  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), mostró como la empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) tanto si los pacientes tomaban MET como si no, aunque los objetivos renales empeoraron en el grupo de con MET. Algo distinto con otro iSGLT2, la canagliflozina, en el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en la que se aumentó ingreso por  IC cuando se utilizaba la MET pero sin diferencias a nivel renal. 

Hoy hablamos de un artículo reciente de Suzette J Bielinski et al en Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sobre aquellos factores predictivos de fallo primario de la MET en base a una cohorte extraída de una gran base de datos electrónica poblacional sobre pacientes con al menos una determinación que permitiera diagnosticarlos de DM e iniciar un tratamiento con MET en EEUU (Arizona, Mississippi, y Minnesota).
Así se identificaron a 22.047 individuos que iniciaron un tratamiento con MET (edad media de  57 ± 14 años, 48% mujeres).
Se definió como fallo primario del tratamiento con MET cuando no se alcazó un objetivo de HbA1c de menos de un 7% dentro los 18 meses del comienzo o del inicio de la terapia dual.
Para el análisis del mismo se utilizaron modelos tipo  árboles de evaluación del riesgo (XGBoost).
Según este análisis se determinó una gran tasa de fallos de la MET ( alrededor del 33%) en alcanzar el objetivo fijado. Entre éstos el tiempo medio de fallo de la MET fue de 3,9 meses.

 De 150 factores clínicos analizados según el modelo de XGBoost el nivel de HbA1c al inicio fue el más potente predictor, aumentando su riesgo de fallo rápidamente entre 7,5 al 8%.  Tras este, otros como presentar una DM con complicaciones, una  edad avanzada, unos niveles elevados de potasio, de triglicéridos, de frecuencia cardíaca , la hemoglobina media, los triglicéridos, y la raza con un alto indice de discriminación de fallo de la MET (C-index de 0,731; IC 95% 0,722 a 0,740).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el nivel de partida de la HbA1c según la raza fue distinto lo que pudo alterar los resultado, pues si la media en general fue de  7,7%, en los Africoamericanos fue de 8,1%, de  7,9% en los asiaticos, de 8,2%  en los hispanos, frente a un  7,6% de los de raza blanca no hispana, que fueron los mayoritarios .

Hubo 3 variables, el índice de masa corporal (IMC), el colesterol y la creatinina que tuvieron un comportamiento en “U” en su relación con el fallo de la MET, así tanto valores altos como bajos aumentaron el riesgo.
De todos ellos el mayor nivel de HbA1c inicial fue el factor que dio mayor rendimiento asociado al fallo de la MET. Detrás de este los otros factores mejoraron el modelo predictivo 0,745 (IC 95% 0,737 a 0,754, p inferior a 0,0001).
Tal vez sea por ésto que en los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) del 2019 ya se introdujera la terapia dual (opinión de expertos) en pacientes recién diagnosticados de DM2 cuya HbA1c fuera superior a un 1,5% (12,5 mmol/mol) de los objetivos fijados (E). (nuevo  en SMC 2019). 

Dejan claro, por tanto, algo que ya sospechábamos, que el nivel de partida de la HbA1c condiciona el fallo primario de la MET, aunque existirían factores  que harían variar este riesgo y que identificados nos permitirían actuar con mayor prontitud y plantearían la cuestión de empezar con otros fármacos o en asociación (terapia dual) desde el inicio .

Suzette J Bielinski, Licy L Yanes Cardozo, Paul Y Takahashi, Nicholas B Larson, Alexandra Castillo, Alana Podwika, Eleanna De Filippis, Valentina Hernandez, Gouri J Mahajan, Crystal Gonzalez et al. Predictors of Metformin Failure: Repurposing Electronic Health Record Data to Identify High-Risk Patients Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac759, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac759 Published: 07 January 2023 

Francesco Zaccardi, Kamlesh Khunti, Nikolaus Marx, Melanie J Davies First-line treatment for type 2 diabetes: is it too early to abandon metformin?. Lancet . 2020 Nov 28;396(10264):1705-1707. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X. PMID: 33248483 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X

Griffin, S.J., Leaver, J.K. & Irving, G.J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 60, 1620–1629 (2017). https://doi.org/10.1007/s00125-017-4337-9

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019.Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo

Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo

Toda la polémica que se ha generado a raíz de proponer a las mujeres que optan a una interrupción voluntaria del embarazo en la Comunidad Autónoma de Castilla y León a escuchar el latido fetal y a ver al embrión/feto mediante ecografía de alta resolución, para así tener más elementos con los que tomar su trascendental decisión; y con ello, lógicamente convencerlas   que el producto de su concepción es un ser vivo, un ser humano, me ha hecho recordar mi propia crisis personal en este sentido.

Y es que tiene algo de semejante, pues el hecho de tener un conocimiento directo del embrión/feto humano puede hacerte cambiar de opinión. 

En mi caso particular se trató del estudio de una materia a partir del libro de Embriología Clínica (K L More) recomendado en su día por uno de los mejores profesores que he tenido nunca en la carrera de medicina, el  catedrático de embriología y anatomía del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la UAB, el Dr Josep Maria Domènech (fallecido hace 3 años).
En mi caso personal, pasé de una situación de indiferencia sobre lo que pudiera hacer la mujer con el producto de su concepción a considerar a éste un ser humano, no viable (un concepto variable y dependiente de la ciencia y que cada vez se acorta más) en dicho momento, pero un ser humano al fin que necesita protección. 

Pues, tal como relata dicha obra a partir del período fetal (al final de la 7º semana, que es cuando la mujer se plantea la IVE)  se produce un fase de de crecimiento y maduración de los tejidos; es decir el feto  ya tiene una forma humana (algo más cabezudo, esto es mio)  y sus tejidos se encuentra ya diferenciados. Es decir es un niño pequeñito, en miniatura, pero un niño que precisa del útero materno para vivir. 

Y es esto, probablemente, lo que la madre que solicita el IVE verá con sus ojos con la ecografía de alta resolución. De ahí la polémica. Pues ella misma, como yo lo hice en mis primeros cursos de medicina, se convencerá de que lo que lleva dentro es un ser humano que vive, que siente; y puede que a partir de esta experiencia rechace el procedimiento del IVE.

Y es que entiendo que para  poder ejercer su derecho legal a decidir sobre la vida del no nacido precisa tener el máximo de información.
¿Cuál es el miedo que tienen los políticos, me pregunto? 

¿Qué la mujer no interrumpa su embarazo al tener conocimiento de lo que realmente va a hacer y lo que ello significa?
Tal vez no sepan, remitiéndonos  a dicha obra que ““al final de la duodécima semana un golpe sobre los labios hace que el feto responda con el reflejo de succión y si se le golpea los párpados hay una respuesta refleja” (capitulo 6. Período fetal).

No salgo de mi asombro.

Mateo Seguí Díaz
médico de familia

*Continua la discusión en el blog hermano "Opinión sanitaria"

Seguí Díaz M. Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo. Es Diari 20-01-2023: 20

La infiltración con corticoides en la artrosis de rodilla

La infiltración con corticoides en la artrosis de rodilla

Una articulación clásica para la infiltración con corticoides es la rodilla. Hoy traemos otras comunicaciones de la Radiological Society of North America (RSNA) 2022 Annual Meeting de final del año pasado que viene a poner los puntos sobre las “ies” de esta cada vez más popular técnica terapéutica en Atención Primaria. Y es que en nuestro nivel cada vez más se cumple aquello de que “quien tiene un martillo todos los problemas les parecen clavos” con el riesgo que dada la escasa casuística de nuestro nivel en pacientes tributarios en la que aplicar estas técnicas generemos más daño que beneficio.

Ya comentamos hace años un trabajo de  Coombes BK et al estudiando la infiltración con corticosteroides en el codo del tenista (epicondilitis), una patología típica para esta técnica, y en este trabajo la inyección de corticosteroides no superaba al placebo. Las infiltraciones con corticoides en pacientes con epicondilitis unilateral frente a inyecciones de placebo no mejoró o incluso empeoró los resultados clínicos al año, pues un 77%  tuvo mayor riesgo  de volver a tener una epicondilitis al año, frente a los que recibieron placebo. 

Algo parecido con la la infiltración en el síndrome del túnel carpiano que comentamos en el blog hermano “Opinión sanitaria” a partir de una comunicación del RSNA 2022 en el que los pacientes de los tres grupos estudiados (con corticoides o sin ellos) a las 4  semanas mostraron una reducción del dolor. Sin embargo, a partir de las 12 semanas y hasta los 6 meses de seguimiento en aquellos con infiltración ecoguiada con corticosteroides recurrieron en sus síntomas según las escalas de BCTQ y EVA y no los que se les había aplicado la técnica de hidrodisección guiada por ultrasonidos.

En este caso traemos aquí otras comunicaciones del RSNA 2022 en la que muestran como la infiltración con corticosteroides puede empeorar la progresión de la artrosis de rodilla, algo, por otra parte conocido hasta el momento según datos extraídos de imágenes radiográficas o por resonancia magnetica nuclear (RMN). En sentido contrario la infiltración con ácido hialurónico (AH) podría preservar la estructura del cartílago, apuntan. En ambos casos las evidencias provienen de estudios de cohortes observacionales, transversales y no aleatorizados, muchos de ellos en base a grandes bases de datos como los aportados del estudio longitudinal, observacional y multicéntrico americano, el Osteoarthritis Initiative (OAI) realizado sobre 4.796 individuos en edades comprendidas entre los 45-79 años afectos de osteoartrosis de rodilla entre febrero del 2004 y mayo del 2006.

El OAI recabó información sobre la evaluación clínica, RX, resonancia magnética nuclear (RMN) y muestras biológicas de los pacientes. De esta se realizaron los dos estudios que comentamos.

**Dentro de las comunicaciones el  estudio de Bharadwaj et al mostró como las inyecciones de AH parecen reducir la progresión de la artrosis de rodilla a nivel óseo confrontando los datos de  8 pacientes que recibieron infiltraciones de corticosteroides, 12 una infiltración de AH y 40  controles sin ningún tipo de tratamiento. Estos aparejados según sistema de “propensity-score” por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y diversos índices como el grado de ”Kellgren-Lawrence (KL)”, los índices del “Western Ontario y McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)”, y la escala del  Physical Activity Scale for the Elderly (PASE).

Se evaluaron semicuantitamente las imágenes de las RMN obtenidas al inicio del estudio, dos años antes de la infiltración y dos años tras la inyección utilizando la puntuación suministrada por el sistema “whole-organ MRI score (WORMS)” para los meniscos, lesiones de la médula ósea, cartílago, derrame articular y ligamentos.

A los dos años se encontró una asociación significativa ente las inyecciones intraarticulares de corticoides en la progresión de la puntuación del WORMS en la rodilla en general, menisco lateral y cartílagos. En sentido contrario no hubo relación entre las inyecciones de AH y la progresión posterior en la WORMS.
En general no hubo relación significativa entre el tipo de sustancia inyectada y la progresión del dolor según la WOMAC. O sea que clínicamente no se modificó la principal molestia de la artrosis de rodilla.

**Otra comunicación, esta vez de Azad Darbandi et al del Chicago Medical School of Rosalind Franklin University of Medicine and Science sobre 210 rodillas con imágenes sugerentes de artrosis de rodilla al inicio  y a los 48 meses y en las que se les infiltró con corticoides, 59 con AH y 6.827 rodillas que sirvieron como controles. También se hicieron 50 parejas según el sistema de “propensity-score” según IMC, sexo, edad, comorbilidades, imágenes al inicio… Se analizó el grado de artrosis de rodilla, el estrechamiento del espacio articular, esclerosis, formación de osteofitos… 

A los cuatro años el índice Kellgren-Lawrence (KL) con el que evaluar los cambios producidos fue de 2,79 en el grupo de la infiltración por corticosteroides, de 2,11 en el grupo del AH y de 2,37 en los controles, lo que fue más que elocuente.

En cuanto a las diferencias en el estrechamiento del espacio articular fue de 1,56 en el grupo del corticoide, de 1,11 en el grupo del AH y de 1,18 en los controles, mostrando diferencias significativas entre el grupo de la infiltración con corticosteroides y AH o controles, lo que sugeriría que los corticosteroides intraarticulares acelerarían la progresión de la artrosis de rodilla, al contrario que el AH.
Por ello se apunta a no utilizar las infiltraciones de corticoides en la artrosis de rodilla más que en casos muy evolucionados con dolor intratable y pendientes de recambio articular.

Como limitaciones en ambos estudios se apunta el no conocer el grado de actividad de los pacientes antes y después de las infiltraciones, pues aquellos con corticoides pudieran aumentar ésta incrementando con ello los efectos adversos sobre las articulaciones. 

Radiological Society of North America (RSNA) 2022 Annual Meeting.

Lorraine L. Janeczko. Corticosteroid Injections May Worsen Knee OA Progression, News - Medscape Medical News - Conference News - RSNA 2022. December 19, 2022

 Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 Feb 6;309(5):461-9. doi: 10.1001/jama.2013.129.

Seguí Díaz M, El valor de la hidrodisección en las infiltraciones. Blog Opinión sanitaria

 

¿Cuál es la causa del COVID persistente?

¿Cuál es la causa del COVID persistente?

El “long COVID” o “COVID persistente” o  “COVID-19 crónico” es una dolencia, ahora vuelta a poner de moda tras conocer las cifras de mortalidad de este año que finaliza,  que se crea a partir de padecer la infección por coronavirus de 2019 (COVID-19); una secuela que aparece, o una forma de cronificación tras haber padecido esta infección.

Se habló de que son síntomas que se establecen a partir de padecer una forma grave del COVID-19, aunque en la actualidad se admite cualquier forma de esta infección y a cualquier edad.

Sin embargo se trata de una entidad clínica difícil de definir y que en octubre del 2021 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la describía como:

- Una historia o probable historia de infección por el virus  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)

- Que tuviera una sintomatología que se manifestara a los 3 meses tras la infección

- Y que dicha sintomatología no pudiera explicarse con un diagnostico alternativo y que persistiera al menos dos meses.

Los síntomas incluidos son muchos e inespecíficos entre los que se incluye la astenia, la dificultad respiratoria, la alteración de la atención,  la turbación mental, el dolor abdominal, palpitaciones, ansiedad, …hasta 200 síntomas diferentes que afectan a la vida diaria.

Por lo que se ve es una entidad clínica difícil de acotar pero que puede afectar o puede haber afectado al 10-20%  de los infectados por este virus, a más de 17 millones de personas en Europa, según la OMS en los primeros años de la pandemia (2020-21). Con todo, en mi opinión  puede llegar a ser un cajón de sastre de muchas otras patologías concomitantes o psicosomáticas relacionadas con el estrés producido por la enfermedad y  partir de su repercusión mediática.

Así un estudio francés de hace un año (Matta et al, JAMA Intern Med 11-2021) sobre 200.000 individuos (18-69 años) y teniendo en cuenta la sensación autoreferenciada de haber padecido la COVID-19, los test serológicos confirmatorios y  la sintomatología clínica persistente como astenia, dificultad respiratoria, falta de atención.. en la población general durante la pandemia, la infección autoinformada (la creencia de padecer esta infección) se asoció positivamente con síntomas físicos persistentes, con tasas aleatorias de riesgo variables según la sintomatología;  pero cuando la serología fue positiva al virus COVID-19, estuvo fuertemente asociada con la anosmia (falta de olfato) persistente, síntomas inequívocos de esta enfermedad.  

Según esta cohorte francesa la persistencia de síntomas físicos tras la infección por la COVID-19 se asoció más con el convencimiento de estar infectado por el virus COVID-19 que con el hecho cierto de haber padecido esta infección demostrado por serología; algo que da que pensar.

Así  que, según este estudio, como en el manicomio de Sevilla “No están todos los que son ni son todos los que están”  dentro el diagnóstico del “Long COVID”.

Con todo, el “long COVID” está admitido como una patología e incluso como vimos (Es Diari 23-11-2022:37) se le ha achacado parte de la culpa del exceso de mortalidad que hemos padecido este año, de ahí que sea importante conocer cuál es la causa de la misma, conocer cuál es la explicación a estos síntomas. 

Se han argüido teorías sobre acúmulos de deshechos virales, respuestas hiperinmunes de anticuerpos hiperactivos…pero nada claro hasta el momento.

Y de esto va este escrito, de la demostración en el laboratorio de la hipótesis de que la producción de microcoágulos en el cuerpo podría ser la causa de esta entidad. 
La relación de la infección COVID con la coagulación, con la formación de coágulos a partir de la inflamación sistémica que produce este virus está bien documentada al producir esta infección eventos cardiovasculares,  accidentes vásculocerebrales (AVC), fallos renales.. pero no que la sintomatología posterior, al cabo de 3 meses, se debiera a éstos, era algo que no se había demostrado.

Estos días leemos (Sibonney, WebMD Health News. 12-2022) como en muestras analizadas de pacientes de diversas partes del mundo (Reino Unido, Alemania, Sud África…) por el hospital de Mount Sinai (Nueva York) de pacientes con COVID persistente, se ha encontrado microcoágulos en éstas que sugerirían su relación con los síntomas del long COVID.

El daño de la pared de los vasos sanguíneos tras la inflamación por el virus de la COVID-19 al alterar las proteínas (red de fibrina) de la pared y el aumento en la agregación plaquetaria que provoca son capaces de inducir la producción de coágulos a nivel de pequeños vasos, a nivel capilar, que bloqueen éstos, señalan; impidiendo con ello la entrada de oxígeno a los tejidos irrigados, generando síntomas respiratorios, mentales, generales (astenia)…

El problema es que al ser tan pequeños serían indetectables con las pruebas habituales y que el tratamiento habitual de éstos a estos niveles (anticoagulantes) no serían del todo efectivos. Los datos que en este momento se anuncian tienen que ver con imágenes a partir de microscopía electrónica de muestras de tejidos.

Se comenta que la asociación con la persistencia en el tiempo del antígeno S (spike) del virus SARS-CoV-2  más allá de los 12 meses de la infección podría estar detrás de estos microcoágulos, pero aún faltan datos. Esta explicación, sin embargo, nos supondría una complicación pues aún encontrando un medicamento que pudiera eliminar estos coágulos estos podrían volver a formarse. 

En este sentido existen varias líneas de investigación en marcha, pero, comentan que los primeros resultados de un estudio con anticoagulantes junto con antiagregantes (Pretorius& Kell et al)  muestran que mejoran esta sintomatología. Esperar y ver.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Cuál es la causa del COVID persistente?. Es Diari MENORCA. 08-01-2023: 30. http://menorca.info/

Joane Matta; Emmanuel Wiernik; Olivier Robineau; et al Fabrice Carrat, MD; Mathilde Touvier; Gianluca Severi; et al; for the Santé, Pratiques, Relations et Inégalités Sociales en Population Générale Pendant la Crise COVID-19–Sérologie (SAPRIS-SERO) Study Group. Association of Self-reported COVID-19 Infection and SARS-CoV-2 Serology Test Results With Persistent Physical Symptoms Among French Adults During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. Published online November 8, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6454

https://www.webmd.com/covid/news/20221207/microclots-may-explain-long-covid-symptoms

https://www.who.int/teams/health-care-readiness/post-covid-19-condition

Los episodios depresivos son más frecuentes entre los vegetarianos

Los episodios depresivos son más frecuentes entre los vegetarianos

Hoy comentamos un artículo sobre un tema que no es fácil de alcanzar un consenso, es el de la posible relación entre la dieta y nuestro humor, en este caso la  depresión. ¿Puede influir una dieta exenta de carne en nuestro humor? ¿Tienen más o menos riesgo de depresión los individuos vegetarianos estrictos –veganos?. Y de esto va este posthoc del estudio Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)  de Ingrid S. Koh en Brasil. 

Y es que las causas ambientales, biológicas, sociales, psicológicas como sustrato de esta alteración de humor no están del todo claras. El peso de cada una de ellas en la génesis de esta alteración psicológica no queda claro.
La relación entre la alimentación y la depresión ha sido estudiado en ocasiones (Barros et al., 2017; Wang et al., 2019; Secretti et al., 2019) sin llegar a conclusiones definitivas.

La hermandad de la buena suerte, de Fernando Sabater

La hermandad de la buena suerte, de Fernando Sabater

Se trata de un libro mediano de lectura fácil, estructura cómoda (capítulos de tamaño correcto) y con un argumento algo distinto. Tiene que ver con una de las pasiones del autor, la hípica, con una trama algo surrealista y un cierto suspense. 
Fue premio Planeta en el 2008

Se deja leer, entretiene, pero poco más.
Lo leí como eBook en la pantalla de mi móvil

Editorial PLANETA 2011

 

“Que hay de lo mío”

 “Que hay de lo mío”

Nos hemos enterado por la prensa de los acuerdos -señalan que históricos”- entre todos los sindicatos de la Mesa Sectorial y el IB-Salut (23-12-2022), ante la amenaza de movilizaciones de los  médicos. Un logro aplaudido por el Foro de Médicos de Atención Primaria”, al conseguir con ello  toda una serie de mejoras para los médicos del IB-SALUT en general y sobre todo para la Atención Primaria (AP) en particular. 

Las reacciones en la prensa local de Menorca,  de algún periodista, de algún columnista, aunque escasas hasta el momento, han sido en opinión de este médico, reveladoras. 

Pues tras de haber convencido las Sociedades que representan a los médicos de AP  a la opinión pública de que el problema de la AP era el exceso de demanda asistencial por médico, unas agendas desproporcionadas  y un tiempo por consulta insuficiente, lo conseguido los ha sorprendido, yo diría yo, que confundido.  Pues no entienden cómo se pueden llegar a solucionar el actual estado asistencial en AP aumentando básicamente las retribuciones de los médicos. 

“¿Pero de que vamos, de “setas o de rolex?” como en el chiste de los vascos, se pregunta más de un paciente.