En alguna ocasión hemos hablado de los estudios European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP. Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0 µg/L el 80% de los PSA cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente.
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.
*El estudio que comentamos, el Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) evaluó los efectos de una determinación de cribado simple del PSA con un procedimiento diagnóstico al respecto en un seguimiento medio de 10 años sobre la mortalidad debida al CP.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en forma grupos (“clusters”) que incluyó a 419.582 varones entre 50 y 69 años de edad de 573 consultas médicas de Atención Primaria (AP) del Reino Unido (UK), con una edad media de 59 ±.5,6 años, de los que 189.386 estuvieron en el grupo de intervención y 219.439 en el grupo control.
La aleatorización de las consultas (“practices”) se hizo entre el 2001 y el 2009, y los pacientes fueron seguidos hasta marzo del 2016. La intervención consistió en invitar a practicarse una prueba de PSA (en una clínica al respecto) frente a seguir con la práctica habitual (no cribado del PSA). Los objetivos primarios fueron la mortalidad por CP durante un seguimiento medio de 10 años. Y los secundarios, el diagnóstico de CP según los grados de Gleason (rango entre 2-10, de mayor o menor pronóstico), mortalidad por cualquier causa (MCC), y un análisis sobre variables instrumental que estimó el efecto causal de asistir a una clínica de cribado del PSA.
En el grupo de intervención el 40% (75.707) acudieron a la clínica de cribado de PSA y el 36% (67.313) se hicieron el PSA. De los que tuvieron un PSA considerado válido, el 11% (6.857) su nivel estuvo entre 3 y 19,9 ng/ml y al 85% (5.850) se le realizó una biopsia de próstata.
Tras una media de seguimiento de 10 años, 549 persona (0,3 por 1000 personas/año) del grupo de intervención fallecieron por CP frente a 647 (0,31 por 1000 personas/año) del grupo control. Una diferencia de tasas de −0,013 por1000 personas/año (IC 95% −0.047 a 0,022) o un tasa de riesgo (RR) de 0,96 (IC 95% 0,85 a 1,08; p 0,50).
Según el número de CP diagnosticados fue mayor en el grupo de intervención, n = 8.054 (4,3%) que en el grupo control n =7.853 (3,6%) RR, 1,19 (IC 95% 1,14 a 1,25; p inferior a 0,001). A la vez que más CP se diagnosticaron con un grado de Gleason menor de 6 en el grupo de intervención n = 3.263/189. 386 (1,7%) que en el grupo control n = 2440/219 439 (1,1%), diferencia de 6,11 (IC 95% 5,38 a 6,84) por 1000 varones (p inferior a 0,001).
Según la MCC hubo 25.459 muertes en el grupo de intervención frente a 28.306 en el grupo control
RR, 0.99 (IC 95% 0,94 a 1,03; p 0,49).
Concluyen que según el análisis según consultas de AP el cribado simple del PSA frente a utilizar un comportamiento habitual sin cribado, no mostró una diferencia significativa en la mortalidad por CP tras un seguimiento de 10 años, si bien es cierto que la detección de CP de bajo grado aumentó.
Se necesita, con todo, más tiempo (dado el tiempo de latencia del CP, y que más de la mitad de las muertes por CP ocurrieron tras 7 años de seguimiento) para poder extraer recomendaciones. Pero según este análisis el cribado del CP mediante PSA en varones asintomáticos durante 10 años no estaría recomendado para la reducción de la mortalidad por esta patología (0,30 frente a 0,31 del grupo de intervención por mil personas y año).
Estos resultados complementarían los aportados por los estudios clásicos ERSPC y PLCO en este tema, con la ventaja que en éste el cribado por PSA fue menos intenso que en los dos estudios mencionados con lo que se evitaría la sobredetección del CP, pero suficiente para detectar los CP de bajo riesgo que no harían variar la mortalidad por esta causa.
Como diferencia con respecto a los ERSPC y PLCO apuntar que solo hubo un 40% de adherencia en el grupo de intervención frente al 59 y 69% de estos estudios.
Martin RM, Donovan JL, Turner EL, Metcalfe C, Young GJ1, Walsh EI, Lane JA1, et al; CAP Trial Group. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.
Nick Mulcahy. Major Trial: No Mortality Benefit With 'One-Off' PSA Test. MedscapeMarch 06, 2018
Kenneth W. Lin. A New Prostate Cancer Screening Trial--Anything to See Here?. Medscape, March 16, 2018
USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1
Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.
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