domingo, 8 de junio de 2014

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

A raíz de unos comentarios en medscape y de unos datos que se dieron en una reunión entre primaria y especializada de mi área de salud al respecto del cáncer de próstata (CP), en la que se señaló con sorpresa como existían hasta diferencias de más de 5 veces en las peticiones de PSA (prostate-specific–antigen) por centros de salud , retomo este manido tema. ¿Cómo es posible tanta variación en una misma área de salud?. Las peticiones iban de 2400 a 400 anuales, del que más al que menos. ¿Cuál es el centro que lo hacía mejor, el que más peticiones generaba o el que  menos?
El problema es que, por un lado el CP un tumor de alta prevalencia (240,000 CP en el 2012 en EEUU y 28,170 muertes por este motivo), el segundo cáncer tras el cáncer de pulmón en dicho país; y por otro, que según la edad su evolución es lenta lo que no siempre condicionará su mortalidad. O sea, que su detección precoz no siempre aumentará la esperanza de vida por esta causa.
Como vimos en los macro estudios diseñados para considerar a la PSA en el cribado poblacional con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa dieron resultados dispares. El Prostate, Lung, Colon, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no lo pudo demostrar que se disminuyera la mortalidad, aunque si (un 20%) el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Los análisis posteriores han señalado que no se recomienda la utilización del PSA rutinariamente como cribado en personas varones asintomáticos.
Como vimos,  la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) se hizo eco de los  beneficios de la detección precoz del CP pero señaló que la utilización de la PSA indiscriminada causaría más daños que beneficios (nivel D de recomendación, o de expertos). La Cochrane tampoco encontró beneficios. Con todo, delante al disyuntiva de solicitar esta prueba en los pacientes asintomáticos se les debe informar los posibles resultados para compartir las consecuencias.
El PSA sería útil en el cribado de CP en personas de riesgo, como en varones de raza negra, o historia familiar precoz de CP.
También vimos, a raíz de un estudio sueco, como se podrían realizar PSA periódicos en la edad media de la vida y a partir de esta valorar si es conveniente su repetición posterior.  O sea una determinación de PSA a la edad de 60 años  ≤ 1 ug/l, sería suficiente en la mayoría de varones. Por encima de  ≥2 ng/ml ,según dicho estudio, la realización de la PSA se relacionó con una reducción de la mortalidad por CP. El NNT  fue de solo 23 varones  cribados y 6 diagnosticados para evitar una muerte por CP durante un período de 15 años.
En este aspecto, según el  ERSPC, el valor predictivo de la PSA aumentaba con la edad, el NNT durante una media de 12 años se seguimiento cayó de 565 entre los 55-74 años a 392 cuando se ajustaba entre 65-69 años,  algo que no habían señalado en los análisis iniciales. Con todo, el  PLCO continua contradiciendo al  ERSPC y no demuestra que su determinación mejore la mortalidad.

Por ello, no queda más remedio que identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar CP y es donde entraría la historia familiar y la determinación del a PSA a los 60 años, como hemos señalado al inicio del post. Según este el 71,7% de los varones a esta edad tendrían valores de PSA inferiores a  2 ng/ml. Realizando la determinación por encima de este valor solo se necesitarían a 23 varones para prevenir una muerte por CP, no que no es un dato baladí. 

Prostate Cancer Screening: It Ain't Dead Yet-  Charles P. Vega, 

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-1319.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-1328.

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.

Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157:120-134. Abstract

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD004720.

Carlsson S1, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.