domingo, 6 de abril de 2014

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.
Aprovechando el estudio sueco  Malmö Preventive Project, que ya comentamos el año pasado,  se recabó muestra sanguínea a varones de 60 años (1981-2) y estos fueron seguidos hasta los 85 años. En este los valores de PSA fueron predictivos de muerte por CP. De manera que el 90% de las muertes ocurrieron en varones con un PSA por encima del 25% su valor (superior a 2 ng/ml), y fueron extremadamente raras (0,2%) con PSA por debajo del  1 ng/ml. Esto sugirió que la determinación de la PSA a los 60 años nos permitiría valorar la pertinencia de un cribado posterior.
Sin embargo, las recomendaciones del cribado se basan en las diferencias de riesgo entre grupos de cribado y de no cribado, aún presentando PSA bajos.
Por ello, intentaron conocer como los niveles basales de PSA puede modificar los efectos del cribado por PSA, en términos de reducir la mortalidad, y de evitar el sobre-diagnóstico. Para ello se compararon dos cohortes, una con determinación PSA basal (no cribado) la  Malmö Preventive Project, ya comentada, frente a otra de cribado del PSA del  Gothenburg group ambas en Suecia, determinando el riesgo relativo (RR) de incidencia de CP, metástasis y mortalidad asociado al cribado por niveles de PSA a los 60 años de edad.
El grupo de cribado (Gothenburg) consistió en 1.756 varones (57,5-62,5 años) de un estudio aleatorizado de cribado de CP a partir del 1995. El grupo de no cribado consistió en 1.162 varones nacidos el 1921 del Malmö Preventive Project, cuyos valores de PSA fueron medidos retrospectivamente de sangre almacenada desde 1981.
La distribución de los niveles de PSA fue similar en ambas cohortes.
Se detectaron diferencias según los niveles basales de PSA, de modo que los varones de 60 años con niveles basales inferiores a 2 ng/ml hubo un incremento de la incidencia de CP de 768 casos por
100,000 sin descender la mortalidad por CP. El 71,7% de los varones (1646/2295) tenían un PSA en ese nivel, es por tanto lo más común.
En los varones con niveles de PSA  ≥2 ng/ml hubo una reducción de la mortalidad por CP, de modo que solo 23 varones necesitaron ser cribados y 6 diagnosticados para evitar una muerte por CP durante un período de 15 años. 
Concluyen, que el ratio entre beneficios y daños del cribado mediante PSA varía enormemente según los niveles basales de PSA a los 60 años de edad. De modo que si el PSA a los 60 años es inferior a 1 ng/ml no ser recomienda practicar el cribado del CP. Si el PSA es mayor de 2 ng/ml a los 60 años, el cribado es beneficiosos puesto que el número necesario cribar y tratar es muy favorable.
Entre 1-2 mg ng/ml, no queda claro y la decisión es personal del paciente según pros y contras.


Carlsson S1, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2296