viernes, 29 de octubre de 2010

La enfermedad metal severa y la diabetes

La enfermedad metal severa y la diabetes

Es conocido que la enfermedad mental severa (EMS) afecta no solo a la salud psicológica del paciente si no a su estado somático, de tal modo que existe una reducción de su expectativa de vida en comparación con la población libre de estas enfermedades. Las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces superiores a la población general. Estas tasas no se deben solamente a los suicidios si no que estos enfermos de por si tienen una riesgo cardiovascular (RCV) incrementado. La causa del exceso de riesgo es variada e incluye desde alteraciones genéticas a factores ambientales, como de efectos secundarios de las medicaciones. Los EMS suelen tener mayor proporción de sobrepeso, diabetes (DM), hipertensión (HTA) y dislipemia (DLP) y además el hábito tabáquico es más prevalente. Los antipsicóticos, por su parte, son causa de aumento de peso y alteraciones de otros FRCV. A pesar de ello, y para más inri, se tiene constancia que estos pacientes no están mejor tratados que los pacientes normales
Por ello el año pasado el European Psychiatric Association (EPA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Society of Cardiology (ESC) consensuaron un documento de como mejorar el control metabólico, el RCV y la salud en general de los enfermos afectos de EMS. Este esta desglosado en preguntas con sus correspondientes respuestas, desde
¿Cúal es el RCV de los ESC?. En la esquizofrenia, según un reciente metanálisis, las tasas de mortalidad -TM- sería 2,58, y de mortalidad CV 1,78. En los trastornos afectivos la TM por ECV sería de 1,61, por ejemplo. En el The Baltimore Maryland Epidemiological Catchment Area Study, por ejemplo, la odds ratios (OR) de IAM sería 4-5 veces en pacientes con depresión.
Este exceso de mortalidad está asociado a los factores apuntados anteriormente, de tal modo que en el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study el 68% de los esquizofrénicos era fumadores (35% de los controles), 13% diabéticos (3% controles), 27% HTA (17% controles); y en este mismo se demostró que a pesar de la prevalencia aumentada de los FRCV estos enfermos están escasamente tratados, así, el 88% de las dislipemias no se trataban, el 38% de los diabéticos estaban sin medicación ...
En cuanto a los fármacos, esta ampliamente admitido que los cambios en el humor de ciertos antidepresivos y de los fármacos antipsicóticos conducen al aumento de peso. Un incremento que en los antipsicóticos afecta hasta el 15-72% de los pacientes, si bien es cierto que es muy variables según los fármacos, llegando a las 10 semanas de tomar la clozapina (4.45 kg), la olanzapina (4.15 kg), y la risperidona (2.1 kg). Entre los antidepresivos los tricíclicos (amitriptilina, doxepina), la mitrazapina, y la paroxetina estarían asociados a menor riesgo de ganancia ponderal
Por otro lado, se ha observado una asociación entre el incremento de las LDL-c y la utilización de antipsicóticos, o el incremento de triglicéridos y la utilización de clozapina y olanzapina. La asosciación con HTA prácticamente no existe salvo la derivada del aumento de peso, pero por lo general producen hipotensión.
En cuanto a la diabetes, varios estudios demuestran una prevalencia de DM de dos a tres veces superior entre los pacientes con esquizofrenia frente a la población general, cuantificándolo algunos estudios entre un 10-15%. La prevalencia se incrementa desde un 3% en el diagnóstico hasta un 16,5% a los 20 años de la evolución de la EMS (llegando a quintuplicarse la prevalencia). Las razones de todo ello, como hemos apuntado, son multifactoriales. Se plantea la asociación entre depresión y diabetes, algo que es bidireccional, y se achaca al stress psicológico del diagnóstico que genera depresión, y al revés la alteraciones humorales que general diabetes...
El riesgo de diabetes en la esquizofrenia tratada con ciertos antipsicóticos, según un reciente metanálasis, fue el 1,32, y se postula que pudiera existir un efecto sobre la resistencia a la insulina e incluso sobre la secreción de insulina en los enfermos tratados con estos fármacos.
Un reciente estudio* relacionando 345 937 pacientes que tomaban antipsicóticos con 1 426 488 sin exponer (controles) se produjeron 50 379 casos incidentes de diabetes, la RR de casos incidentes de DM con respecto a los antipsicóticos fue, en los de la primera generación RR = 1.53 (IC 95% CI 1.49–1.56) y los de la segunda generación RR = 1.32 (IC 95, 1.22–1.42)
Como un diabético más, al EMS debería ser estratificados según sus FRCV, y tratados según su riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo las tablas de RCV están confeccionadas para mayores de 50 o 55 años, cuando los EMS son habitualmente más jóvenes, fuman más, tiene una TA mayor...de modo que se precisa tener tablas validadas para este tipo de población.
A partir de aquí el documento que recomendamos y referenciamos abajo da una serie de indicaciones sobre las prueba a realizar, controles de los FRCV, control metabólico, fármacos y seguimiento de estos pacientes.
No cabe duda que los EMS son un colectivo olvidado e infratratado en cuanto a su RCV, tal vez por que el médico de familia considere que su manejo corresponda al Psiquiatra, un especialista que poco sabe de RCV.

De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RIG, H.Möller J. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

*Kessing LV, Thomsen AF .Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 266-271